房颤的现代治疗课件

房颤现代治疗房颤现代治疗2024/7/291 房颤现代治疗2023/8/171一一.定义定义房颤（AF）：1.心房失去整体收缩2.失去窦性P波，代之不规则快速F 波3.RR绝对不齐2024/7/292一.定义房颤（AF）：2023/8/1722024/7/293房颤的临床特点：脉律绝对不齐心音绝对不等脉搏短绌2023/8/173房颤的临床特点：二二.分类分类AF按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命名，但无统一界定的名称，见于文献的命名有名，但无统一界定的名称，见于文献的命名有病因分类病因分类*70%的房颤病因明确高血压瓣膜性心脏病冠心病心肌病先天性心脏病*30%的房颤病因不明确,称特发性或孤立性房颤 (1)年龄1次发作/1月内称为频发2024/7/295临床分类2023/8/1752.持续性AF(Persistent)(1)AF持续1年以内(2)用药物或电可转成窦性3.永久性AF(Permanent)(1)1年以上的AF (2)已没有复律指征(3)患者终生维持AF2024/7/2962.持续性AF(Persistent)2023/8/176三三.流行病学流行病学1.AF意义(1)AF是最普遍的临床有意义的心律失常(2)AF占心律失常住院病例的34.5%(3)AF后心功能下降，栓塞机率上升2024/7/297三.流行病学1.AF意义2023/8/1772.流行病调查(1)在一般人群中AF发生率占0.4%(2)随年龄增长，AF发生率上升60岁以上者，AF发生率2%4%80岁以上者，AF发生率10%(3)儿童极少发生AF，除非心脏手术术后(4)AF男性多于女性(5)有报导孤立性AF占AF的12%，也有认为30%以上(6)CHF和瓣膜病中AF发生率上升2024/7/2982.流行病调查2023/8/178四四.预后预后(脑卒中发生率脑卒中发生率)1.非风心病AF中中风发生率平均5%/年，2-7倍于无AF者2.每6个中风病人中有一个病人是AF3.如果包括一过性脑缺血(TIA)和仅影像学证据无症状的中风，则非瓣膜病AF脑缺血发生率7%/年4.Framingham 心脏研究，风心病AF，脑卒中发生率17倍于年龄相当的对照者，比非风心病脑卒中危险性高出5倍2024/7/299四.预后(脑卒中发生率)1.非风心病AF中中风发生率平均5%5.法国ALFA 研究，AF平均随访8.6月栓塞发生率2.4%6.Framingham心脏研究，AF脑卒中危险性，从年龄50-59岁为1.5%上升为80-89岁为23.5%7.AF总死亡率为正常窦性心律的2倍2024/7/29105.法国ALFA 研究，AF平均随访8.6月栓塞发生率2.五五.病理生理机制病理生理机制1.AF病人心房病理解剖(1)持续性AF的心房显出有结构异常(2)正常与疾病肌纤维间有灶性纤维分布，形成不应期非均质性(3)心房肌纤维肥大有时是唯一的组织学特征(4)心房扩大也见于AF，它与AF互为因果(5)肌纤维间也见有脂肪浸润，纤维增生它们可能是退行性变或炎症的结果2024/7/2911五.病理生理机制1.AF病人心房病理解剖2023/8/1712.AF机制(1)灶性起源AF 常见于左上或右上肺静脉入口也见于RA，偶见于上腔V、冠状V窦口发放快速除极脉冲常引起阵发性AF2024/7/29122.AF机制2023/8/1712(2)多波阵学说心房除极波阵经心房传布分成自我维持的几个子波子波数取决于心房不同部位不应期、传导速度和心肌数量这种不规则AF电活性活动方式传统上看作是无次序、随机的，现证明在空间是有序的2024/7/2913(2)多波阵学说2023/8/17133.AF心室反应(1)AF经AVN传导AVN有自身传导限制，心室率不至于太快(2)AF经旁道传导旁道为心肌组织，对洋地黄、CCBs(钙离子拮抗剂)、BBs无反应，不减慢心室率，快速心室率构成低血压、致命性室律异常2024/7/29143.AF心室反应2023/8/17144.AF对血液动力学影响(1)失去心房协调收缩，损伤心室充盈(2)不规则心室反应，影响SV(每搏量)(3)快速心室率，SV减少因此AF者CO(心输出量)、BP2024/7/29154.AF对血液动力学影响2023/8/1715六六.治疗治疗*节律控制节律控制*频率控制频率控制*并发症控制并发症控制.节律控制节律控制1.目的：缓解症状预防栓塞避免发生心肌病2024/7/2916六.治疗 *节律控制2023/8/17162.AF转复(1)常用电复律(2)立即转律的指征急性心衰低血压CAD心绞痛(3)转复可带来栓塞的危险，故一般情况在复律前做抗凝预防(4)当AF维持48h，栓塞危险性已增加2024/7/29172.AF转复2023/8/17173.药物转律与电转律(1)二者都有效，电转律比药物转律有效(2)血栓栓塞、脑卒中的危险性与转律方式无关(3)电转律需镇静、麻醉、药物转律无需麻醉(4)通常先选用药物转律，它的缺点有促心律失常作用2024/7/29183.药物转律与电转律2023/8/17184.药物转律(1)AF发生7天内药物转律有效率较高.AF48小时药物转复成功率下降,电转复成功率高.(2)一般自发复律发生在24-48h，超过7天者很少能自动复律(3)推荐用于AF转律的药物在不同的国家有区别(后祥)(4)药物转律宜在医院后进行2024/7/29194.药物转律2023/8/17195.电转复律(1)前后位电极板(胸骨-左肩胛)所用电量小，成功率高(87%)于前侧电极(心尖-右锁下)(76%)(2)采用短效麻醉剂(3)单相波形输出，建议150j，双相波形输出建议100j2024/7/29205.电转复律2023/8/1720(4)3天内首次成功率86%，1年后保持窦性者仅占23%，2年者16%，复发病例用抗心律失常药物重复转律，1-2年维持窦性分别40%、33%，再复发第三次转律，1-2年维持窦律分别54%、41%，可见电复律后很大一部分病人可维持窦律，但复发率高，除非加用抗心律失常药物(5)持续性AF，一次电击成功，不用药物预防，4年保持窦性者小于10%2024/7/2921(4)3天内首次成功率86%，1年后保持窦性者仅占2023/推荐用于推荐用于AF复律有效药物和剂量复律有效药物和剂量(1)药物给药途径剂量不良反应胺碘酮口服住院病人，1.2-1.8g/d分次低血压、心动过缓直到总量10g后0.2-0.4/d QT延长，TdP(少)维持或30mg/kg，单剂消化道症状门诊病人0.6-0.8/d，分次直到总量10g后0.2-0.4/d 静脉5-7mg/kg，30-60min，1.2-1.8/d 连续静滴，或分次口服，到总量10g，0.2-0.4/d维持2024/7/2922推荐用于AF复律有效药物和剂量(1)2023/8/1722 皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、心、肺、肾等多脏器严重损害的，全身性疾病，而且不少患者同时伴有恶性肿瘤。它的1症状表现如下：1、早期皮肌炎患者，还往往伴有全身不适症状，如-全身肌肉酸痛，软弱无力，上楼梯时感觉两腿费力；举手梳理头发时，举高手臂很吃力；抬头转头缓慢而费力。皮肌炎图片皮肌炎的症状表现 皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、心、肺、肾等多脏器严重药物给药途径剂量不良反应心律平口服450-600mg/kg 10-20min 低血压，AFL时加快AV 静脉1.5-2.0mg/kg 10-20min 传导奎尼丁口服0.75-1.5分次大于6-12h QT延长，TdP、消化道症状、低血压2024/7/2924药物 给药途径 (2)AF病人用于维持窦律药物剂量胺碘酮100-400mg/d 光敏、肺纤维化、甲功异常心律平450-900mg/d VT、CHF、加强AVN传导奎尼丁600-1500mg/d Tdp、CHF、SB(AF-AFL)无器质性心脏病AF,可首选1类药.有器质性心脏病AF伴心功能不全者,可首选胺碘酮.2024/7/2925(2)AF病人用于维持窦律药物剂量2023/8/1725阵发性、持续性阵发性、持续性AF病人维持窦律病人维持窦律心脏病？无有氟尼卡心力衰竭冠心病高血压 普罗帕酮索他洛尔胺碘酮索他洛尔LVH(+)LVH(-)多非利特无效胺碘酮胺碘酮氟尼卡胺碘酮多非利特普罗帕酮多非利特双异丙吡胺胺碘酮普酰胺多非利特奎尼丁索他洛尔双异丙吡胺普酰胺非药物治疗双异丙吡胺奎尼丁普酰胺奎尼丁2024/7/2926阵发性、持续性AF病人维持窦律 WPW综合征消融旁道，可预防AF复发2024/7/2927 WPW综合征2023/8/1727(3)抗心律失常药物应用监测应用IC类药物，QRS波宽增加不超过用前15%监测QRS波宽可做运动试验，提高HR显示QRS波增宽IA、III类药物，校正QT间期不超过520ms 间断检测K+、Mg2+和肾功能，肾功能不全，引起药物蓄积2024/7/2928(3)抗心律失常药物应用监测2023/8/1728II.频率控制频率控制1.目标不能维持窦律者控制心室率AF控制心室率者体力耐量低于窦律维持者心室率休息时控制在60-80bpm之间，中度体力活动控制在90-110之间2024/7/2929II.频率控制2023/8/17292.AFFIRM 试验：(Atrial Fibrillation Follow up Investigation of Rhythm Management)目的：比心律与心率控制对AF治疗影响方法：药物、随机控制心律和心率入选65岁4060例结果：随访3.5年心率控制组死亡306例心率控制组死亡365例P=0.058 结论：心率控制与心律控制等效2024/7/29302.AFFIRM 试验：2023/8/17303.控制心室率静脉给药方法(急诊)药物负荷量起效维持量主要副作用推荐级别硫氮卓酮0.25mg/kg iv 2min 2-7min 5-15mg/h 低血压、AVB、HF I 艾司洛尔0.5mg/kg 1min 5min 0.05-0.2mg/kg/min 低血压、AVB、SB、HF I美多洛尔 2.5-5mg/kg2min 5min NA 低血压、AVB、SB、HF I普萘洛尔0.15mg/Kg 5min NA 低血压、AVB、SB、HF I异搏定0.075-0.15mg/kg 2min 3-5min NA 低血压、AVB、SB、HF I地高辛0.25mg/2h1.5mg 2h 0.15-0.25mg/d AVB、SB IIb *可给到3剂NA=not applicable2024/7/29313.控制心室率静脉给药方法(急诊)2023/8/17314.AF控制心室率口服用药药物负荷量起效维持量主要副作用推荐级别地高辛0.25mg q.2.h.po.到1.5mg 2h 0.125-0.375mg/d 洋中毒、AVB、SB I 硫氮卓酮NA 2-4h 120-360mg/d 低血压、AVB、SB I美托洛尔NA 4-6h 25-100mg Bid 低血压、AVB、SB I普萘洛尔NA 60-90min 80-240mg/d 分次低血压、AVB、SB I异搏定NA 1-2h 120-360mg/d 分次低血压、AVB、SB I胺碘酮600mg/d 7天1-3周200mg/d 光敏、甲状腺、肺纤维化IIb 400mg/d72024/7/29324.AF控制心室率口服用药2023/8/17322024/7/2933药物控制心室率洋地黄类药物与其他减慢心率药物相比，其独特优点是能改善心功能洋地黄能较好地控制静息时的心室率，但对活动后心室率改善效果差AF合并心功能不全首选洋地黄类药物2023/8/1733药物控制心室率2024/7/2934受体阻滞剂不适宜有器质性心脏病者伴明显心功能不全口服能减慢心室率，尤其是运动时的心室率能明显提高患者的运动耐量钙拮抗剂维拉帕米和地尔硫卓静脉给药能快速减慢心室率，有一定的负性肌力作用，但可被血管扩张作用取消AF无心功能不全首选钙拮抗剂2023/8/17345.非药物AF控制心室率AVN消融+起搏治疗2024/7/29355.非药物AF控制心室率2023/8/1735III.并发症控制并发症控制(血栓栓塞治疗血栓栓塞治疗)1.流行病学调查(1)AF中风发生率与并存心血管病有关(2)孤立性AF中风发生率1.3%/年(3)Framingham 研究，孤立性AF随访11年其中有高血压、心脏扩大者，中风发生率28.2%无高血压、心脏扩大者、中风发生率6.8%(4)SPAF研究反复发作和持久性AF中风年发生率分别为3.2%、3.3%(5)非瓣膜AF脑卒中独立危险因素包括：HF、年龄、高血压、糖尿病(6)既往有过中风或一过性脑卒中发作，随后中风发生率10-12%，即使应用抗血栓治疗2024/7/2936III.并发症控制(血栓栓塞治疗)2023/8/17362.非瓣膜病AF血栓栓塞一级预防危险分层资料来源高危指标中危指标低危指标美国胸部医师学会年龄75岁年龄65-75年龄160mmHg 无高危指标无高血压病史AF研究65岁65岁高血压史无高危因素冠心病糖尿病*Stroke Prevention in Atrial Fibrillation 2024/7/29372.非瓣膜病AF血栓栓塞一级预防危险分层2023/8/1733.3.基于栓塞危险分层基于栓塞危险分层AF病人抗血栓治疗病人抗血栓治疗病人特征抗血栓治疗推荐级别60岁，无心脏病(Lone AF)阿司匹林325mg/d，或不治疗70岁者谨慎应用抗凝剂(2)INR限在3.5以内(3)颅内出血与INR关系2024/7/29404.大出血预防2023/8/17405.肝素替代(1)AF病人，血栓非高危者，停止抗凝一周不需肝素替代(2)AF病人血栓高危者，停止抗凝一周以上，需肝素或低分子肝素(LMWH)替代2024/7/29415.肝素替代2023/8/1741总结总结AF治疗方案选择，应综合考虑AF类型、症状轻重、心脏病有无。1、阵发性AF，早期、易达节律控制的持续AF：节律控制，首选电复律，首次发作AF，可选药物复律。持久性AF，部分持续性AF：频率控制+抗凝；2、症状明显者，迅速电复律，或尽快控制心室率；2024/7/2942总结AF治疗方案选择，应综合考虑AF类型、症状轻重、心脏病有2024/7/29433、心律失常药物选择应视心脏病有无及其严重程度而定；无或较轻者，首选Ic或索他洛尔，次选Ia类，最后选胺碘酮。严重（尤其是心衰）者，首选胺碘酮；4、预激综合征合并AF，血流动力学不稳定，急诊电复律；血流动力学稳定，可用普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮.2023/8/17433、心律失常药物选择应视心脏病有无及其2024/7/29442023/8/1744谢谢!