颅脑疾病病人的护理1课件

颅内压的生成及调节颅内压增高的概念、健康史颅内压增高的身体状况、护理诊断颅内压增高的治疗原则颅内压增高的护理措施第一节颅内压增高病人的护理颅内压增高()概念 是许多颅脑疾病所共有的综合症（如颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血和脑积水等）使颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过代偿的容量，导致颅内压持续高1.96(200),并出现头痛、呕吐和视神经盘水肿三大综合症,称为颅内压增高。颅内压颅内压增高增高颅内压持续颅内压持续地超过地超过2002O2002O脑疝脑疝1.颅内压（）的形成颅腔内容物对颅腔的压力颅腔内容物对颅腔的压力（1 1）颅腔颅骨围成颅缝闭合后，容积是固定的容积：成人1400140015001500（2 2）颅腔内容物脑组织：80 8090%90%脑脊液：10%10%血液：2 211%11%颅内压（）2.颅内压的调节脑组织：几乎无调节作用脑脊液：重要因素（调节能力10%10%）血液：通过血管舒、缩，调节迅速临界点约5 5：容积增加超过5 5 ，【健康史】：l颅腔内容物的体积增大颅腔内容物的体积增大 l脑组织脑组织(脑水肿脑水肿)l脑脊液脑脊液(脑积水脑积水)l血液（回流受阻或过度灌注）血液（回流受阻或过度灌注）l颅内占位性病变颅内占位性病变:血肿、肿瘤、脓肿等血肿、肿瘤、脓肿等l颅腔的容积变小颅腔的容积变小:先天性畸形，如狭颅症等先天性畸形，如狭颅症等l 或凹陷性骨折或凹陷性骨折颅内压增高颅内压增高颅内静脉颅内静脉压升高压升高脑血流脑血流量减少量减少脑组织缺血缺氧脑组织缺血缺氧脑血流脑血流量调节量调节呼吸及心血管呼吸及心血管运动中枢衰竭运动中枢衰竭脑水肿脑水肿脑组织移位脑组织移位脑脊液脑脊液置换容置换容积代偿积代偿脑疝脑疝脑干受压脑干受压血管自动调节反应血管自动调节反应全身血管加压反应全身血管加压反应根据病因不同弥漫性颅内压增高：多由于颅腔狭小弥漫性颅内压增高：多由于颅腔狭小或全面性脑实质的体积增加所引起或全面性脑实质的体积增加所引起局灶性颅内压增高：多因颅内有局限局灶性颅内压增高：多因颅内有局限的扩张性病变引起的扩张性病变引起如：弥漫性脑膜脑炎、弥漫如：弥漫性脑膜脑炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水性脑水肿、交通性脑积水如：如：颅内颅内肿瘤肿瘤病变发展快慢急性颅内压增高：如颅内出血、高急性颅内压增高：如颅内出血、高血压脑内出血血压脑内出血亚急性颅内压增高：如颅内恶性肿瘤亚急性颅内压增高：如颅内恶性肿瘤慢性颅内压增高：如颅内良性肿瘤慢性颅内压增高：如颅内良性肿瘤头痛最早最最早最主要的主要的症状症状原因是颅内压增高原因是颅内压增高使脑膜血管和神经使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致受刺激与牵拉所致在清晨和夜间加重，在清晨和夜间加重，多位于前额及颞部多位于前额及颞部呕吐喷射喷射状状视神经乳头水肿因视神经受压、因视神经受压、眼底静脉回流眼底静脉回流受阻引起受阻引起意识障碍急性病人急性病人进行性意识障碍进行性意识障碍慢性病人慢性病人神志淡漠、反应迟钝神志淡漠、反应迟钝生命体征变化（库欣）综合征（库欣）综合征颅内压增高后先出现血压升高，脉搏缓慢有力和呼吸加深变慢，继之出现血压下降，脉搏细速，呼吸浅快不规则，终于呼吸停止，最后心脏停搏而死亡多见于急性多见于急性颅内压增高颅内压增高n 脑脑 疝疝l颅内压增高（颅内某分腔）l分腔两侧有压力差l脑组织移位，重要结构受压l （高压侧 向低压侧 ）l 可引起严重后果或死亡1.常见类型：小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）c c、b b枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）e e颅内压增高：剧烈头痛，进行性加重，伴烦躁不安，频繁呕吐进行性意识障碍：嗜睡、浅昏迷、深昏迷瞳孔改变患侧瞳孔略患侧瞳孔略缩小，光反缩小，光反应迟钝应迟钝患侧瞳孔散大，直患侧瞳孔散大，直接和间接对光反应接和间接对光反应消失，伴上睑下垂消失，伴上睑下垂及眼球外斜及眼球外斜双侧瞳孔双侧瞳孔散大，光散大，光反应消失反应消失运动障碍：病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，继之波及双侧，可出现去大脑强直生命体征变化：紊乱，晚期出现血压骤降，脉搏快弱，呼吸浅而不规则，呼吸心跳相继停止而死亡病情变化快临床表现剧烈头痛、频繁呕吐，颈项强直，生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚，早期可突发呼吸骤停【辅助检查】：扫描：目前门诊的首选检查措施脑血管造影头颅X线摄片（主要用于诊断颅骨骨折）腰椎穿刺（颅内压明显增高时应禁忌，避免出现脑疝）【治疗原则】：病因治疗病因治疗 清除血肿、肿瘤清除血肿、肿瘤减少颅腔内容物体积减少颅腔内容物体积 减少血流量减少血流量 减少脑组织体积（含水量）减少脑组织体积（含水量）减少脑脊液量减少脑脊液量颅内压增高的处理处理原发病因 颅内占位手术切除 脑积水 脑室外引流术 增高造成急性脑疝紧急手术原因不明或一时不能解除病因者 脱水治疗 激素治疗 抗感染治疗 过度换气 冬眠低温治疗 潜在的并发症潜在的并发症 脑疝脑疝清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与意识障碍有关与意识障碍有关有误吸的危险有误吸的危险 与吞咽困难、意识障碍有关与吞咽困难、意识障碍有关疼痛疼痛 与颅内压增高有关与颅内压增高有关有体液不足的危险有体液不足的危险 与长期不能进食、呕吐、用脱水剂与长期不能进食、呕吐、用脱水剂有关有关营养失调营养失调 与频繁呕吐、长期不能进食等有关与频繁呕吐、长期不能进食等有关有外伤的危险有外伤的危险 与意识障碍有关与意识障碍有关便秘便秘 与大量、长期应用脱水剂及限制水摄入量有关与大量、长期应用脱水剂及限制水摄入量有关排尿异常排尿异常 与意识障碍较深致排尿反射障碍有关与意识障碍较深致排尿反射障碍有关排便失禁排便失禁 与意识障碍较深致排便不能自主有关与意识障碍较深致排便不能自主有关思维过程改变思维过程改变 与颅内压增高有关与颅内压增高有关【护理措施】（一）一般护理1.体位：平卧位，抬高床头体位：平卧位，抬高床头15 30 2.饮食与补液：饮食与补液：3.频繁呕吐者应禁食，以防吸入性肺炎频繁呕吐者应禁食，以防吸入性肺炎4.控制液体摄入量，控制液体摄入量，2000日日5.给氧给氧6.4.生活护理生活护理（二）病情观察1.意识：意识：2.意识障碍的程度可以反映脑损伤意识障碍的程度可以反映脑损伤的轻重的轻重3.意识障碍程度的分级：意识障碍程度的分级：4.昏迷评分法昏迷评分法 2.瞳孔：瞳孔：正常瞳孔等大、等圆，在自然光线正常瞳孔等大、等圆，在自然光线下直径下直径34，直接、间接对光，直接、间接对光反应灵敏反应灵敏 肢体功能：肢体功能：肌力、自主活动、阳性病肌力、自主活动、阳性病理征等理征等4.生命体征：生命体征：5.先测先测R、再测、再测P、最后测、最后测6.注意注意T变化：变化：7.伤后早期出现中等程度发热伤后早期出现中等程度发热组织组织创伤反应创伤反应8.伤后即发生高热伤后即发生高热中枢性高热中枢性高热9.伤后数日伤后数日T升高升高合并感染合并感染10.注意注意R节律和深度、节律和深度、P快慢和强弱、快慢和强弱、变化：变化：11.，P缓慢而有力，缓慢而有力，R深慢深慢颅内颅内压升高压升高(三)预防颅内压骤升的护理安静卧床休息保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物舌根后坠者可托起下颌或放置口咽通气管防止颈部过曲、过伸或扭曲对意识不清及咳痰困难者应及早气管切开重视基础护理，定时翻身拍背（三）预防颅内压骤升的护理避免剧烈咳嗽和便秘：避免并及时治疗感冒、咳嗽鼓励多吃蔬菜和水果，并给缓泻剂开塞露或低压小剂量灌肠，必要时戴手套掏出粪块禁忌高位灌肠及时控制癫痫发作 遵医嘱及时或定期给予抗癫痫药物（四）脱水、激素治疗的护理准确记录24h出入液量，定时监测血电解质按医嘱给药的同时加强观察及护理 （应激性溃疡、增加感染机会等不良反应）（五）脑疝的急救与护理v 保持呼吸道通畅并给氧；v 快速静脉输入甘露醇、速尿等；v 密切观察病人的呼吸、心跳及瞳孔的变化；v 紧急做好术前准备；v 呼吸骤停者立即进行气管插管及辅助呼吸（六）脑室引流的护理无菌操作，妥善固定，保持通畅，观察并记录量、颜色、性状引流袋高度高于侧脑室平面10-15，引流量500每日更换引流袋、更换时夹管防逆流引流时间一般12周，开颅手术3-4天拔管前试行抬高或夹闭引流管（七）冬眠低温疗法的护理全身衰竭、休克、年老、幼儿及严重心血管功能不良者禁用单人房间，室温18 20 遵医嘱首先给予冬眠药物（防寒战）每小时降温1，下降至肛温31 34 监测意识、瞳孔、生命体征和神经系统体征变化（P 100）（七）冬眠低温疗法的护理冬眠低温治疗时间为3 35 5天，治疗期间应加强基础护理，以防各种并发症，如肺部并发症、低血压、冻伤、压疮等停用冬眠低温治疗时，应先停物理降温让体温自然回升，复温不可过快，以免出现颅内压“反跳”、体温过高或酸中毒等（八）对症护理 高热病人，给予有效降温，必要时采高热病人，给予有效降温，必要时采用冬眠低温疗法；用冬眠低温疗法；头痛病人，遵医嘱应用止痛剂；头痛病人，遵医嘱应用止痛剂；（禁用吗啡和哌替啶）（禁用吗啡和哌替啶）躁动病人，寻找原因，必要时遵医嘱躁动病人，寻找原因，必要时遵医嘱给予镇静药物，切忌强制约束给予镇静药物，切忌强制约束头皮损伤颅骨骨折脑损伤头皮皮肤皮下组织帽状腱膜帽状腱膜下层骨膜层连接紧密，连接紧密，不易分离不易分离连接疏松，连接疏松，较易分离较易分离头皮血肿皮下血肿皮下血肿常见于产常见于产伤或碰伤伤或碰伤帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿头部受到头部受到斜向暴力斜向暴力骨膜下血肿骨膜下血肿颅骨骨折颅骨骨折头皮裂伤头皮撕脱伤头皮血肿较小血肿，不需特殊处理，较小血肿，不需特殊处理，可加压包扎，早期可冷敷，可加压包扎，早期可冷敷，24482448小时后可热敷小时后可热敷较大血肿，加压包扎，必较大血肿，加压包扎，必要时穿刺抽吸血肿液要时穿刺抽吸血肿液头皮裂伤局部加压包扎止血，争局部加压包扎止血，争取在取在2424小时内清创缝合小时内清创缝合头皮撕脱伤加压包扎止血、防止休克，应保留撕脱的头加压包扎止血、防止休克，应保留撕脱的头皮，避免污染，用无菌敷料包裹，隔水放置皮，避免污染，用无菌敷料包裹，隔水放置于有冰块的容器内，争取于有冰块的容器内，争取6868小时内手术小时内手术直接暴力间接暴力骨折线性骨折线性骨折发生发生率最率最高高局部压痛肿胀凹陷性凹陷性骨折骨折局部可扪及局限性下陷区骨折部位瘀斑部位脑脊液漏可能累及的脑神经颅前窝眶周、球结膜下(“熊猫眼”征、“兔眼”征鼻漏嗅神经、视神经颅中窝乳突区、颞部鼻漏或耳漏面神经、听神经颅后窝乳突部、咽后壁、枕部无舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经头颅头颅X X线线摄片摄片颅盖骨折颅盖骨折可确诊可确诊颅底骨折一般需通过颅底骨折一般需通过临床表现加以诊断临床表现加以诊断护理重点一抗二要三避免四禁一抗：应用抗生素预防感染二要：要头高斜坡卧位；要保持鼻、耳道外面清洁三避免：避免擤鼻涕、打喷嚏、剧烈咳嗽四禁：禁止耳鼻道填塞、冲洗、药液滴入和禁腰穿脑组织是否与外界相通开放性脑损伤开放性脑损伤闭合性脑损伤闭合性脑损伤脑损伤病理改变的先后原发性脑损伤：暴力作用于原发性脑损伤：暴力作用于头部后立即发生的脑损伤头部后立即发生的脑损伤继发性脑损伤：头部受伤一继发性脑损伤：头部受伤一段时间后出现的脑受损病变段时间后出现的脑受损病变开放性脑损伤锐器伤或火器伤直接造成闭合性脑损伤钝性暴力或间接暴力脑震荡是指颅脑外伤后出现一过性脑功能障碍,无肉眼可见的神经病理改变,但显微镜下可见神经组织结构紊乱临床表现立即出现短暂的意识障碍立即出现短暂的意识障碍,一般不超一般不超过过3030分钟分钟逆行性遗忘逆行性遗忘神经系统检查无阳性体征神经系统检查无阳性体征,脑脊液中脑脊液中无红细胞检查亦无阳性发现无红细胞检查亦无阳性发现意识障碍:受伤后立即出现,一般超过30分钟头痛与恶心呕吐局灶症状与体征颅内压增高与脑疝依血肿的来源和部位硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿脑内血肿脑内血肿依时间急性颅内血肿：急性颅内血肿：3 3天以内发生天以内发生亚急性颅内血肿：亚急性颅内血肿：3 3天到天到3 3周以内发生周以内发生慢性颅内血肿：超过慢性颅内血肿：超过3 3周周原发性脑损伤较轻昏迷清醒昏迷中间清醒期原发性脑损伤较重无“中间清醒期”原发性脑损伤很轻或无早期无意识障碍急性无无“中间清醒期中间清醒期”，急性，急性颅内压增高症状明显，脑颅内压增高症状明显，脑疝症状出现较快疝症状出现较快慢性有局灶症状和体征，颅内有局灶症状和体征，颅内压增高症状出现较晚压增高症状出现较晚脑脊液检查头颅X线摄片扫描颅脑超声波脑血管造影硬膜外血肿：双凸镜硬膜外血肿：双凸镜形或弓形密度增高影形或弓形密度增高影硬膜下血肿：硬膜下血肿：新月形或半月新月形或半月形密度增高影形密度增高影开放性脑损伤清创缝合术闭合性脑损伤手术治疗颅内压增高和脑疝脑组织膨出脑组织膨出 纱布卷架空包纱布卷架空包扎扎 体位：斜坡卧位昏迷病人：侧卧或侧俯卧位营养支持：2000保持呼吸道通畅对症处理排尿异常躁动的护理便秘高热的处理五官及皮肤护理外伤性癫痫应激性溃疡关节痉挛、肌萎缩肺部感染意识状态的观察生命体征的观察瞳孔的观察神经系统体征轻度中度重度昏迷评分（昏迷评分（GCS）=睁眼反应睁眼反应 +语言反应语言反应 +运动反应运动反应 （Eye）（Voice）（Move）v 最高15分 表示意识清醒v 8分 昏迷v 最低3分