肾性贫血的临床实践指南课件

CKDCKD患者患者肾性性贫血的管理血的管理广州市第一人民医院广州市第一人民医院 肾肾内科内科 陈陈敢敢1精选版CKD患者肾性贫血的管理广州市第一人民医院患者肾性贫血的管理广州市第一人民医院肾内科肾内科陈陈主要内容主要内容1.肾性性贫血的定血的定义2.透析患者透析患者肾性性贫血血纠正的正的靶目靶目标值3.肾性性贫血的血的临床床实践指南践指南4.CKD贫血主要治血主要治疗措施措施ESA治治疗铁剂治治疗2精选版主要内容肾性贫血的定义主要内容肾性贫血的定义2精选版精选版贫血的定义1贫血的定血的定义：KDOQIKDOQI（20062006）的）的）的）的贫贫血血血血诊诊断断断断标标准：准：准：准：外周血中外周血中血血红蛋白蛋白（Hb）低于正常低于正常值的下限，可伴有的下限，可伴有红细胞胞计数（数（RBC），），血球血球压积（Hct）的下降。）的下降。贫血的血的诊断：断：男性：男性：Hb13.5g/dL女性：女性：Hb8.8g/dlP=0.03N=432Hgb8.8g/dl06121824303642485460Time(months)CumulativeProportionSurviving血色素水平影响血色素水平影响ESRD病人的死亡率病人的死亡率Foley RN，AJKD 1996；28：5311精选版EBPG2004Hgb8.8g/dlP=0.03Hgb8.8g/dl纠正正贫血改善血改善ESRDESRD病人的死亡率病人的死亡率*透析病人的前瞻性研究透析病人的前瞻性研究显示生存率改示生存率改善与血球善与血球压积的持的持续增加有关。增加有关。Ma JZ.J Am Soc Nephrol 1999Ma JZ.J Am Soc Nephrol 1999；1010：610610*意大利意大利5,0005,000透析病人的登透析病人的登记资料示料示EPOEPO治治疗使相使相对死亡率降低死亡率降低30%30%。Locatelli F.Nephrol Dial Transplant 1998Locatelli F.Nephrol Dial Transplant 1998；1313：1642164212精选版EBPG2004纠正贫血改善纠正贫血改善ESRD病人的死亡率透析病人的前瞻性研究显示生存病人的死亡率透析病人的前瞻性研究显示生存EPO与肾性贫血治疗1906年Carnot首先发现促红细胞生成素1986年rHuEPO开始应用于临床1997年美国NKF-K/DOQI发布1999年 欧洲EBPG发布2004年 欧洲新版EBPG发布2006年 新版NKF-K/DOQI发布13精选版EBPG2004EPO与肾性贫血治疗与肾性贫血治疗1906年年Carnot首先发现促首先发现促EPO治疗指征及靶目标值指征：指征：原原则则上出上出现肾现肾性性贫贫血即血即应应开始治开始治疗疗，国内往往，国内往往开始开始较较晚，常在晚，常在b b达达9090100g100g/L/L才用。才用。靶目靶目标值标值：DOQIDOQI指南指南(2001)(2001):Hb110:Hb110120g/L,Hct0.33120g/L,Hct0.330.360.36欧洲指南:Hb110Hb110/,Hct0.33,Hct0.33DOQIDOQI指南指南(2006):(2006):Hb110Hb110/,不超不超130130/国内多数病人仅维持Hb100g及Hct0.3014精选版EBPG2004EPO治疗指征及靶目标值治疗指征及靶目标值指征：指征：14精选版精选版EBPG2004EPO的使用方法初始用量：初始用量：美国美国DOQIDOQI指南：皮下注射每周指南：皮下注射每周8080120IU/kg120IU/kg欧洲指南：每周欧洲指南：每周5050 150IU/kg150IU/kg。贫贫血重、高血血重、高血压压不重不重剂剂量宜偏大，反之偏小量宜偏大，反之偏小根据根据HbHb与与HctHct调调整用量整用量，每月，每月HbHb上升速度以上升速度以101020g/L20g/L为为宜宜维维持持剂剂量：量：因人而异因人而异,一般一般约为约为起始量的起始量的2/32/33/43/4。15精选版EBPG2004EPO的使用方法的使用方法初始用量：初始用量：15精选版精选版EBPG2004EPO抵抗原因及处理每周皮下注射每周皮下注射300IU/kg(300IU/kg(每周每周20000IU)20000IU)以上以上仍不能达仍不能达到或到或维维持持HbHb目目标值时标值时，即，即为为EPOEPO抵抗。抵抗。EPOEPO抵抵抗抗原原因因甚甚多多，以以铁铁缺缺乏乏最最常常见见，分分为为绝绝对对铁铁缺乏及功能缺乏及功能铁铁缺乏。缺乏。补补铁铁治治疗疗后后，最最适适SFSF为为200200500500gg/，不不超超过过800800/；最适；最适TASTTAST为为0.30.30.40.4，不超不超过过0.50.5。静静脉脉补补铁铁优优于于口口服服补补铁铁，蔗蔗糖糖铁铁罕罕见见过过敏敏反反应应，也也不易引起急性不易引起急性铁铁中毒，最安全。中毒，最安全。16精选版EBPG2004EPO抵抗原因及处理抵抗原因及处理每周皮下注射每周皮下注射300IU/kg(每周每周20EPO治疗中的副作用 约20%患者在治疗过程中出现高血压，若高血压控制不佳还可能发生癫痫。此时应及时给予或增加降压药物治疗。适当减少用量，透析患者增加透析超滤量,均有助于降压。17精选版EBPG2004EPO治疗中的副作用治疗中的副作用约约20%患者在治疗过程中出现高患者在治疗过程中出现高最佳最佳临床床实践指南目的：践指南目的：为大多数患者达到大多数患者达到临床最佳床最佳结果提供循果提供循证的推荐的推荐18精选版最佳临床实践指南目的：最佳临床实践指南目的：18精选版精选版19精选版EBPG200419精选版精选版EBPG2004表1证据分类类别类别 证证据来源据来源 从从多个多个设计设计良好的良好的RCTRCTRCTRCT通通过过荟荟萃分析萃分析获获得；或来自得；或来自把握度高的随机把握度高的随机对对照照临临床床实验实验 至少有一至少有一项设计项设计良好的良好的RCTRCT；或来自；或来自把握度把握度较较低的低的随机随机对对照照实验实验 来自来自设计设计良好的良好的非随机非随机对对照、前后照、前后对对照、照、队队列研列研究或配究或配对对的病例的病例对对照照研究（半研究（半实验实验性）性）来自来自设计设计良好的非良好的非实验实验性研究，如性研究，如对对比性和相关比性和相关性描述性研究和病例分析性描述性研究和病例分析 来自来自病例病例报报道和道和临临床床实实例例20精选版EBPG2004表表1证据分类证据分类类别类别证据来源证据来源20精选版精选版EBPG2004表1证据分类分分级级 证证据来源据来源A A 类证类证据或据或多个多个、类证类证据且据且结结果均一致果均一致B B 来自来自、类证类证据且据且结结果果基本一致基本一致C C 来自来自、类证类证据但据但结结果不一致果不一致D D 缺乏缺乏证证据或据或证证据甚少据甚少21精选版EBPG2004表表1证据分类证据分类21精选版精选版EBPG2004治治疗CKDCKD及及ESRDESRD患者患者贫血指南血指南欧洲欧洲EBPGEBPG NDT 1999 NDT 1999 NDT 2004 NDT 2004美国美国NKF-K/DOQINKF-K/DOQI 1997 2000 2006 2007 1997 2000 2006 200722精选版治疗治疗CKD及及ESRD患者贫血指南欧洲患者贫血指南欧洲EBPG22精选版精选版欧洲欧洲EBPGEBPG EuropeanDialysisandTransplantAssociation EuropeanBestPracticeGuidelines 美国美国NKF-K/DOQINKF-K/DOQI TheNationalKidneyFoundationKidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative 治治疗CKDCKD及及ESRDESRD患者患者贫血指南血指南23精选版EBPG2004欧洲欧洲EBPG治疗治疗CKD及及ESRD患者贫血指南患者贫血指南23精选版精选版EBKEYDIFFERENCEBETWEENK/DOQI2006ANDK/DOQI2002、EBPG200424精选版EBPG2004KEYDIFFERENCEBETWEENK/DOQI2 1 1、哪些患者、哪些患者应该被被评估和什么估和什么时候候应该开始开始检查？2 2、什么是、什么是检查CKDCKD患者患者贫血的适当方法？血的适当方法？3 3、肾性性贫血的血的诊断断 1 1、什么是、什么是贫血治血治疗的适当的血的适当的血红蛋白目蛋白目标值？2 2、什么是、什么是贫血治血治疗时适当的适当的铁目目标值？1 1、用刺激、用刺激红细胞生成胞生成药物治物治疗贫血血 2 2、贫血的血的铁剂治治疗 3 3、贫血治血治疗应提供最佳的透析提供最佳的透析 4 4、贫血治血治疗除了除了铁剂外用外用维生素和生素和辅助助剂治治疗 5 5、通、通过改善改善营养治养治疗贫血血 6 6、贫血的血的输血治血治疗 1 1、不能达到或、不能达到或维持血持血红蛋白目蛋白目标水平水平 2 2、抗体介、抗体介导的的纯红细胞再生障碍性胞再生障碍性贫血血 贫血的血的评估估 贫血治血治疗的目的目标值 肾性性贫血的治血的治疗 对治治疗反反应未如愿未如愿 25精选版EBPG2004贫血的评估贫血的评估贫血治疗的目标值贫血治疗的目标值肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗对对 贫血的血的评估估26精选版EBPG2004贫血的评估贫血的评估26精选版精选版EBPG2004指南指南1 1 哪些患者哪些患者应该被被评估和什么估和什么时候候应该开始开始检查？贫血的血的评估估推荐推荐I.所有与慢性所有与慢性肾脏疾病疾病(CKD)(CKD)相关的慢性相关的慢性贫血患者血患者,不管不管是是肾脏病哪一期，也不管是否要病哪一期，也不管是否要肾替代治替代治疗都都应该检查治治疗的可能性。的可能性。CKDCKD的的患者，当血患者，当血红蛋白（蛋白（HbHb）浓度度经过年年龄和性和性别校正后低于正常人校正后低于正常人HbHb水平的平均水平的平均值两个两个标准差（即准差（即95%95%）时应该进行行贫血的血的检查：-成年女性患者成年女性患者HbHb11.5g/dl 11.5g/dl 11g/dl(Hct33%)11g/dl(Hct33%)-成年男性患者成年男性患者Hb13.5g/dl Hb13.5g/dl 12g/dl(Hct37%)12g/dl(Hct7070岁的男性患者的男性患者12.0g/dl 110g/LHb110g/L血血细胞胞比容（比容（HctHct）33%-33%-或在开始治或在开始治疗的的4 4个月内个月内达到达到这个目个目标值。DOQIDOQI指南指南(2006):(2006):Hb110Hb110/,不超不超130130/-33精选版EBPG2004指南指南-1什么是贫血治疗的适当的血红蛋白目标值？什么是贫血治疗的适当的血红蛋白目标值？指南指南-1-1 什么是什么是贫血治血治疗适当适当的血的血红蛋白目蛋白目标值？贫血的治血的治疗目目标推荐推荐.确切的确切的HbHb浓度度11g/dl11g/dl的定的定义应该结合合 每个患者，考每个患者，考虑性性别，年，年龄，种族，疾病，种族，疾病活活动性和合并症。在性和合并症。在HDHD患者中，透析前患者中，透析前HbHb浓度不要超度不要超过14g/dl14g/dl，因，因为会引起透析后会引起透析后血液血液浓缩相关的不良后果。相关的不良后果。(证据水平据水平C C级)34精选版EBPG2004指南指南-1什么是贫血治疗适当什么是贫血治疗适当的血红蛋白目标值？的血红蛋白目标值？贫血贫血指南指南-1-1 什么是什么是贫血治血治疗的适的适当的血当的血红蛋白目蛋白目标值？贫血的治血的治疗目目标推荐推荐.有明有明显合并症的患者的最适合并症的患者的最适HbHb浓度可能不同：度可能不同：-有有严重心血管疾病重心血管疾病 定定义为纽约心心脏协会充血性心衰分会充血性心衰分级中的中的级或或级以上以上(表表2,2,附附录C)C)的患者不推荐的患者不推荐HbHb浓度度12g/dl,12g/dl,除非有持除非有持续严重的症状重的症状(如心如心绞痛痛)另当另当别论。(证据水平据水平A A级)-除非有新的除非有新的资料，糖尿病，特料，糖尿病，特别是同是同时合并外周血管疾病的患合并外周血管疾病的患者中，推荐者中，推荐谨慎小心升高患者慎小心升高患者HbHb浓度到度到12g/dl12g/dl的水平。的水平。（证据水平据水平C C级）-在慢性低氧性肺部疾病的患者，可能从更高的在慢性低氧性肺部疾病的患者，可能从更高的HbHb目目标值获益。益。（证据水平据水平C C级）35精选版EBPG2004指南指南-1什么是贫血治疗的适当的血红蛋白目标值？什么是贫血治疗的适当的血红蛋白目标值？贫血的贫血的指南指南 2 2 什么是什么是贫血治血治疗时适当的适当的铁目目标值？贫血的治血的治疗目目标推荐推荐.应该使使CKDCKD患者患者处于于铁平衡中或有足平衡中或有足够的的铁 储备来来维持持(或达到或达到)血血红蛋白蛋白浓度度11g/dl11g/dl 血血细胞比容胞比容(Hct)33%(Hct)33%(证据水平据水平B B级).36精选版EBPG2004指南指南2什么是贫血治疗时适当的铁目标值？什么是贫血治疗时适当的铁目标值？贫血的治贫血的治指南指南2 2 什么是什么是贫血治血治疗时适当的适当的铁目目标值？贫血的治血的治疗目目标推荐推荐.为了达到和了达到和维持持HbHb浓度的目度的目标值，应该给予所有予所有 的患者足的患者足够的的铁剂以达到以下目以达到以下目标值：.-血清血清铁蛋白蛋白100ug/l100ug/l-低色素性低色素性红细胞胞10%20%,(TSAT)20%,或网或网织红细胞血胞血红蛋白量蛋白量(CHr)29pg/cell(CHr)29pg/cell。（证据水平据水平B B级）在在实践中，践中，为了达到了达到这些推荐的最低些推荐的最低标准准,有必要使有必要使所有接受治所有接受治疗者达到以下目者达到以下目标值：-血清血清铁蛋白蛋白200-500ug/l200-500ug/l-低色素性低色素性红细胞胞2.5%(2.5%(或或TSAT30-40%,TSAT30-40%,或或CHr35pg/cell)CHr35pg/cell)（证据水平据水平C C级）37精选版EBPG2004指南指南2什么是贫血治疗时什么是贫血治疗时适当的铁目标值？适当的铁目标值？贫血的治贫血的治 肾性性贫血的治血的治疗38精选版EBPG2004肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗38精选版精选版EBPG2004指南指南1 1 用刺激用刺激红细胞生成胞生成药物治物治疗贫血血 肾性性贫血的治血的治疗推荐推荐I.I.对所有血所有血红蛋白（蛋白（HbHb）水平持）水平持续(即至少即至少间隔两隔两周周测两次两次)低于低于11g/l11g/l血血细胞比容胞比容33%,33%,已排除已排除贫血其他原因血其他原因(见指南指南I.2)I.2)的的CKDCKD患者，都患者，都应该给予予刺激刺激红细胞生成胞生成药物（物（ESAsESAs）。）。这相当于相当于：-CKD(1-5CKD(1-5期期)发生生贫血的患者血的患者 -CKDCKD第第5 5期接受血透或腹透治期接受血透或腹透治疗的患者的患者-肾移植患者有慢性移植患者有慢性肾功能不全和功能不全和贫血血(证据水平据水平A A级)39精选版EBPG2004指南指南1用刺激红细胞生成用刺激红细胞生成药物治疗贫血药物治疗贫血肾性贫血的治肾性贫血的治指南指南 1 1 用刺激用刺激红细胞生成胞生成药物治物治疗贫血血 肾性性贫血的治血的治疗推荐推荐.给药途径推荐根据被治途径推荐根据被治疗的患者群和使用的的患者群和使用的ESAESA类型而定的型而定的 -对于于HDHD患者来患者来说，静脉内用，静脉内用药（i.v.i.v.）舒适、方便）舒适、方便 可能更可取，但皮下注射可能更可取，但皮下注射(s.c.)(s.c.)能大大减少能大大减少对ESA ESA 的需要量。（的需要量。（证据水平据水平A A级）-未透析治未透析治疗的的CKDCKD患者和患者和肾移植患者，从移植患者，从经济和和实 用的理由，用的理由，倾向皮下注射向皮下注射epoetin beta(epoetin beta(促促红素素)。-因因为经济原因，透析患者皮下注射促原因，透析患者皮下注射促红素素更可取。更可取。（证据水平据水平A A级）40精选版EBPG2004指南指南1用刺激红细胞生成用刺激红细胞生成药物治疗贫血药物治疗贫血肾性贫血的肾性贫血的指南指南 1 1 用刺激用刺激红细胞生成胞生成药物治物治疗贫血血 肾性性贫血的治血的治疗推荐推荐(续)-由于促由于促红素素（(Eprex,Erypo)(Eprex,Erypo)皮下注射有引起皮下注射有引起CKDCKD患患者者纯红细胞再生障碍性胞再生障碍性贫血（血（PRCAPRCA）的危）的危险，在欧洲，在欧洲的很多国家（包括欧盟的所有成的很多国家（包括欧盟的所有成员国）中，不允国）中，不允许皮下皮下注射。（注射。（证据水平据水平B B级）41精选版EBPG2004指南指南1用刺激红细胞生成用刺激红细胞生成药物治疗贫血药物治疗贫血肾性贫血的肾性贫血的指南指南1 1 用刺激用刺激红细胞生成胞生成药物治物治疗贫血血 肾性性贫血的治血的治疗推荐推荐.ESA.ESA的的给药次数受多种因素影响，包括次数受多种因素影响，包括剂量，量，给药途径，治途径，治疗阶段，使用的段，使用的ESAESA类型和被治型和被治疗的患者群。的患者群。-接受促接受促红素素或促或促红素素静脉注射的血透患者，不静脉注射的血透患者，不 论在在纠正或正或维持持阶段，每周段，每周应给药三次。没有三次。没有证据据 支持静脉注射促支持静脉注射促红素素或促或促红素素每周每周给药一次。一次。然而在一些血透患者中，促然而在一些血透患者中，促红素素皮下皮下给药剂量量频 率可以减至每周一或二次。（率可以减至每周一或二次。（证据水平据水平A A级）-对于于CKDCKD腹透和腹透和肾移植患者，促移植患者，促红素素在在纠正正阶段段 每周皮下注射三次，每周皮下注射三次，维持持阶段每周皮下注射一次。段每周皮下注射一次。（证据水平据水平C C级）42精选版EBPG2004指南指南1用刺激红细胞生成用刺激红细胞生成药物治疗贫血药物治疗贫血肾性贫血的治肾性贫血的治指南指南1 1 用刺激用刺激红细胞生成胞生成药物治物治疗贫血血 肾性性贫血的治血的治疗推荐推荐.用来用来纠正正肾性性贫血的血的ESAESA的开始用量与多的开始用量与多 种因素有关，如种因素有关，如贫血的程度和血的程度和贫血的原因。血的原因。-在在纠正正阶段段ESAESA开始的用量通常开始的用量通常应比比维持持阶段用量段用量高高20203030。（证据水平据水平B B级）43精选版EBPG2004指南指南1用刺激红细胞生成用刺激红细胞生成药物治疗贫血药物治疗贫血肾性贫血的治肾性贫血的治指南指南 1 1 用刺激用刺激红细胞生成胞生成药物治物治疗贫血血 肾性性贫血的治血的治疗推荐推荐.ESA.ESA的用量要根据的用量要根据HbHb的水平的水平调整。整。-在在纠正正阶段，段，HbHb水平水平应该每每2 24 4周周检测一次。起一次。起初的初的HbHb水平的增水平的增长率率应为每月每月1 12g/dl,Hb2g/dl,Hb水平改水平改变低于低于1g/dl1g/dl的提示可能需要逐步的提示可能需要逐步调整每周整每周总的的ESAESA量的量的2525（上（上调或下或下调）。如）。如HbHb水平增水平增长速率速率每月超每月超过2g/dl2g/dl是不适宜的，是不适宜的，应该暂时停用停用ESAESA或或每周量减少每周量减少25255050。（。（证据水平据水平C C级）44精选版EBPG2004指南指南1用刺激红细胞生成用刺激红细胞生成药物治疗贫血药物治疗贫血肾性贫血的肾性贫血的指南指南 1 1 用刺激用刺激红细胞生成胞生成药物治物治疗贫血血 肾性性贫血的治血的治疗推荐推荐(续)-在在维持持阶段，当段，当HbHb水平水平稳定定时，每，每1 12 2月月检测一次一次 HbHb水平，水平，对未接受透析治未接受透析治疗的的CKDCKD患者，患者，间隔隔时间还可可更更长一点。一点。HbHb水平水平变化超化超过1g/dl1g/dl提示需要逐步提示需要逐步调整每整每周周总的的ESAESA量的量的2525（上（上调或下或下调）和（或）根）和（或）根 据据ESAESA的的类型型调整用整用药次数。（次数。（证据水平据水平C C级）45精选版EBPG2004指南指南1用刺激红细胞生成用刺激红细胞生成药物治疗贫血药物治疗贫血肾性贫血的肾性贫血的指南指南 1 1 用刺激用刺激红细胞生成胞生成药物治物治疗贫血血 肾性性贫血的治血的治疗推荐推荐.所有的所有的CKD患者都患者都应该严密密监测血血压，特，特别是是刚开开始用始用ESAESA治治疗的患者直到的患者直到HbHb达目达目标值为止。止。CKDCKD患者患者无无论是否接受是否接受ESAESA治治疗，血，血压控制的目控制的目标值应该是一是一样的。与的。与ESAESA治治疗相关的血相关的血压升高，可能需要以下一升高，可能需要以下一项或多或多项策略控制。策略控制。-接受透析治接受透析治疗的患者，增加超的患者，增加超滤以减少以减少细胞外液体胞外液体量。但量。但对于透析前于透析前HbHb浓度在正常范度在正常范围的患者超的患者超滤要要 小心。小心。-对所有的所有的CKDCKD患者，可能需要开始降患者，可能需要开始降压治治疗或增加或增加已有的降已有的降压药物。物。-特特别是如果患者的是如果患者的HbHb浓度迅速增加，度迅速增加，ESAESA的量可能的量可能需要减少。（需要减少。（证据水平据水平B B级）46精选版EBPG2004指南指南1用刺激红细胞生成用刺激红细胞生成药物治疗贫血药物治疗贫血肾性贫血的肾性贫血的由于尿毒症患者口服由于尿毒症患者口服铁铁吸收差，所以在吸收差，所以在ESAESA维维持治持治疗疗期期间补铁间补铁以静脉以静脉给给予予为为最佳。最佳。（证据水平据水平A A级）在最初在最初6 6个月个月ESAESA治治疗疗的的过过程中最佳静脉程中最佳静脉补铁剂补铁剂量是量是 25150mg/week25150mg/week(证据水平据水平B B级)应该规应该规律地律地评评价价CKDCKD患者的患者的铁负铁负荷状荷状态态在达到目在达到目标标HbHb值值前后，前后，应该应该每每1313月月测测定定一次一次铁铁状状态态 (证据水平据水平C C级)指南指南 2 2 铁剂治治疗的建的建议47精选版EBPG2004由于尿毒症患者口服铁吸收差，所以在由于尿毒症患者口服铁吸收差，所以在ESA维持治疗期间补铁以静维持治疗期间补铁以静选择选择耐受性好的耐受性好的铁剂铁剂，一般，一般认为认为蔗糖蔗糖铁铁是静脉用是静脉用铁剂铁剂中最安全的，其次是葡萄中最安全的，其次是葡萄糖酸糖酸铁铁。（证据水平据水平B B级）指南指南 2 2 铁剂治治疗的建的建议48精选版EBPG2004选择耐受性好的铁剂，一般认为蔗糖铁是静脉用铁剂中最安全的，其选择耐受性好的铁剂，一般认为蔗糖铁是静脉用铁剂中最安全的，其 肾性性贫血的治血的治疗推荐推荐.在在CKDCKD患者中，常患者中，常规补充低量的充低量的维生素并不能增生素并不能增加血加血红蛋白（蛋白（HbHb）水平。然而用治）水平。然而用治疗剂量的特量的特定的定的维生素合并生素合并ESAESA治治疗可帮助可帮助贫血的控制。血的控制。指南指南 4 4 贫血治血治疗除了除了铁剂外用外用维生素和生素和辅助助剂治治疗-维生素生素E E治治疗可以减可以减轻氧化氧化应激，激，这和氧化和氧化应激激对ESAsESAs治治疗抵抗相关。抵抗相关。HDHD前前6 6小小时给单次口服次口服维生素生素E E（1200IU1200IU）配合）配合强化静脉注射化静脉注射铁剂，长期可以防止期可以防止氧化氧化应激相关的疾病。（激相关的疾病。（证据水平据水平B B级）-校正受校正受损的的维生素生素C C状状态能减少能减少对ESAESA治治疗的抵抗的抵抗（低反（低反应性）和加性）和加强对维生素生素E E治治疗效效应。高。高剂量量维生素生素C C 静脉注射需要静脉注射需要监测。（。（证据水平据水平B B级）-常常规补充叶酸或充叶酸或维生素生素B B1212对血透患者有充足的混合血透患者有充足的混合饮食者，一般并不必需。（食者，一般并不必需。（证据水平据水平B B级）49精选版EBPG2004肾性贫血的治疗推荐指南肾性贫血的治疗推荐指南4贫血治疗除了铁剂外用贫血治疗除了铁剂外用 肾性性贫血的治血的治疗推荐推荐I.CKDI.CKD患者患者处于于发生蛋白生蛋白质-能量能量营养不良养不良 （PEMPEM）的危）的危险，应监测营养状况，养状况，PEMPEM会会 导致致贫血。血。给与与维持性透析治持性透析治疗的患者足的患者足 够的的营养和透析，是养和透析，是预防和治防和治疗CKDCKD患者患者 PEMPEM的重要的重要组成部分。成部分。（证据水平据水平C C级）指南指南 5 5 通通过改善改善营养治养治疗贫血血50精选版EBPG2004肾性贫血的治疗推荐指南肾性贫血的治疗推荐指南5通过改善营养治疗贫血通过改善营养治疗贫血 肾性性贫血的治血的治疗推荐推荐.CKD.CKD特特别是那些等待是那些等待肾移植的患者，尽可能移植的患者，尽可能避免避免输红细胞。胞。(证据水平据水平B B级)指南指南6 6 贫血的血的输血治血治疗51精选版EBPG2004肾性贫血的治疗推荐指南肾性贫血的治疗推荐指南6贫血的输血治疗贫血的输血治疗51精选精选 对治治疗反反应未如愿未如愿52精选版EBPG2004对治疗反应未如愿对治疗反应未如愿52精选版精选版EBPG2004 对治治疗反反应未如愿未如愿推荐推荐I.I.当接受促当接受促红素超素超过300IU/kg/300IU/kg/周周(20000IU/(20000IU/周周)治治疗仍不能达到血仍不能达到血红蛋白蛋白（HbHb）目）目标浓度，或持度，或持续需要需要这么高的么高的剂量来量来维持目持目标值的患者，的患者，应怀疑疑对刺激刺激红细胞生成胞生成药物（物（ESAsESAs）抵抗。）抵抗。（证据水平据水平B B级）指南指南 1 1 不能达到或不能达到或维持血持血红蛋白目蛋白目标水平水平 53精选版EBPG2004对治疗反应未如愿推荐指南对治疗反应未如愿推荐指南1不能达到或维持血红不能达到或维持血红 对治治疗反反应未如愿未如愿推荐推荐.最常最常见的的对ESAsESAs不完全反不完全反应的原因是的原因是铁缺缺乏，乏，绝对性性铁缺乏或功能性缺乏或功能性铁缺乏和炎症缺乏和炎症性疾病。（性疾病。（证据水平据水平B B级）自己注射自己注射ESAESA的患者的患者还应检查依从性。依从性。（证据水平据水平C C级）指南指南 1 1 不能达到或不能达到或维持血持血红蛋白目蛋白目标水平水平 54精选版EBPG2004对治疗反应未如愿推荐指南对治疗反应未如愿推荐指南1不能达到或维持血红不能达到或维持血红 对治治疗反反应未如愿未如愿推荐推荐(续)以下情况会引起以下情况会引起对ESAESA治治疗的明的明显的抵抗。的抵抗。应该评估估和治和治疗（如治（如治疗可逆）：可逆）：指南指南 1 1 不能达到或不能达到或维持血持血红蛋白目蛋白目标水平水平 -慢性失血慢性失血-甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进 /纤维性骨炎性骨炎 -铝中毒中毒 -血血红蛋白病蛋白病(如如和和海洋性海洋性贫血血,镰状状细胞胞贫血血)-维生素缺乏生素缺乏(如叶酸或如叶酸或维生素生素B B1212缺乏缺乏)-多多发性骨髓瘤性骨髓瘤,骨髓骨髓纤维化化-其他其他恶性疾病性疾病-营养不良养不良-溶血溶血-透析不充分透析不充分-某些某些药物的不良反物的不良反应 如如细胞毒和免疫抑制胞毒和免疫抑制剂,血管血管紧张素素转换酶(ACE)(ACE)抑制抑制剂。（证据水平据水平B B级）55精选版EBPG2004对治疗反应未如愿推荐指南对治疗反应未如愿推荐指南1不能达到或维持血红不能达到或维持血红 对治治疗反反应未如愿未如愿由于由于这一事件的性一事件的性质，这个指南没有依据循个指南没有依据循证医学医学分分级推荐推荐I.I.如果一个患者用刺激如果一个患者用刺激红细胞生成胞生成药物（物（ESAsESAs）治治疗4 4周出周出现以下情况，要高度以下情况，要高度怀疑疑纯红 细胞再生障碍性胞再生障碍性贫血血(PRCA)(PRCA)：指南指南2 2 抗体介抗体介导的的纯红细胞再生障碍性胞再生障碍性贫血血 -虽然在然在继续ESAESA治治疗中，突然，快速出中，突然，快速出现血血红蛋白蛋白浓度下降度下降0.5-1g/dl/0.5-1g/dl/周，或需要每周周，或需要每周输红细胞胞1 12 2单位来位来维持持HbHb水平水平 -血小板和白血小板和白细胞胞计数正常数正常-网网织红细胞胞计数数101010109 9/L/L否否则，寻找其他找其他对ESAESA治治疗抵抗的原因。抵抗的原因。56精选版EBPG2004对治疗反应未如愿由于这一事件的性质，这个指南没有依据循对治疗反应未如愿由于这一事件的性质，这个指南没有依据循 对治治疗反反应未如愿未如愿推荐推荐.由于存在抗由于存在抗红细胞生成抗体，要确胞生成抗体，要确诊PRCAPRCA需需 要存在以下各要存在以下各项：指南指南2 2 抗体介抗体介导的的纯红细胞再生障碍性胞再生障碍性贫血血 -严重的非再生性重的非再生性贫血（如推荐血（如推荐中中详细说明的）明的）-骨髓穿刺骨髓穿刺检查有有红细胞系再生不良的胞系再生不良的证据：据：1.1.正常正常细胞构成和胞构成和2.2.成成红细胞胞5%5%和和3.3.幼幼红细胞成熟障碍的胞成熟障碍的证据据-患者血清中患者血清中证明有抗明有抗红细胞生成抗体。胞生成抗体。57精选版EBPG2004对治疗反应未如愿推荐指南对治疗反应未如愿推荐指南2抗体介导的纯红细胞再抗体介导的纯红细胞再 对治治疗反反应未如愿未如愿推荐推荐 .如果明确如果明确为抗体介抗体介导的的纯红细胞再生障碍胞再生障碍 性性贫血，血，应停用所有形式的停用所有形式的ESAESA和考和考虑免疫免疫抑制抑制剂治治疗，应该给有并有并发症和（或）症和（或）严重重贫血的患者血的患者输血。血。指南指南2 2 抗体介抗体介导的的纯红细胞再生障碍性胞再生障碍性贫血血 58精选版EBPG2004对治疗反应未如愿推荐指南对治疗反应未如愿推荐指南2抗体介导的纯红细胞再抗体介导的纯红细胞再