顽固性高血压的联合用药课件

顽固性高血固性高血压的的联合用合用药二、二、血压测量方法在诊断顽固性高血压中血压测量方法在诊断顽固性高血压中 的重要性的重要性常用的三种血压测量方法：常用的三种血压测量方法：1.1.诊所测压诊所测压 140/90mmhg140/90mmhg；2.2.自己测压自己测压 135/85mmhg135/85mmhg；3.243.24小时动态血压小时动态血压(ABPM)(ABPM)日间正常日间正常100135/6585100135/6585（135/85)135/85)；夜间正常；夜间正常91120/517091120/5170（120/70)120/70)。平均平均24h24h血压血压125/80mmhg10/5mmHg10/5mmHg才能使用才能使用 是评价治疗效果很有价值的辅助方法。是评价治疗效果很有价值的辅助方法。3.3.2424小时动态血压监测小时动态血压监测(ABPM)(ABPM)：更全面了解病人一日的血压变化（有效读数不更全面了解病人一日的血压变化（有效读数不70%95mmHgDBP95mmHg。按按ABPMABPM病人分病人分3 3组：平均组：平均DBP DBP 88mmHg(n=29)97mmHg(n=28)97mmHg(n=28)。而诊所测压而诊所测压3 3组之间无差别。但心血管事件发生率分别为组之间无差别。但心血管事件发生率分别为2.2%2.2%、9.5%9.5%、13.6%13.6%。证实证实ABPMABPM比诊所测压对预后评价更强。比诊所测压对预后评价更强。二、二、继发性高血压中的继发性高血压中的顽固性高血压顽固性高血压顽固性高血压中顽固性高血压中10%10%为为“继高继高”，包括肾实质性病、肾大小血管病、盐皮质激素增多症，包括肾实质性病、肾大小血管病、盐皮质激素增多症(“(“原醛原醛”)、糖皮质激、糖皮质激素增多症素增多症(“(“库欣库欣”)、嗜铬细胞瘤等。、嗜铬细胞瘤等。1.1.缩容可治性顽固性高血压缩容可治性顽固性高血压肾实质性病变晚期均为容量依赖性高血压。肾实质性病变晚期均为容量依赖性高血压。治疗治疗(1)(1)利尿剂：利尿剂：Scr133mmol/LScr177mmol/LScr177mmol/L或大量蛋白尿时，则上述或大量蛋白尿时，则上述2 2药疗药疗 效不佳，可改用襻利尿剂，如：速尿效不佳，可改用襻利尿剂，如：速尿tid(320mg/tid(320mg/天天)。(2)(2)利尿剂利尿剂+ACEI+ACEI，CCBCCB，1-block1-block，中枢，中枢 22激动剂或硝酸脂类扩血管剂：大多有激动剂或硝酸脂类扩血管剂：大多有 效，必要时开效，必要时开2 2路静滴。路静滴。(3)(3)透析治疗。透析治疗。(4)(4)切除病肾。切除病肾。Scr354mmol/LScr354mmol/L，双侧，双侧GFRGFR，残余肾单位已，残余肾单位已 不多，且对不多，且对A A调节维持球内压依赖性调节维持球内压依赖性，当服，当服 ACEIACEI时阻断时阻断RAS RAS，尤其与利尿剂同服使，尤其与利尿剂同服使RAS RAS 激发激发 状态，易状态，易加重肾衰。透析时可用加重肾衰。透析时可用ACEI(ACEI(双通道双通道)及及 ARB(ARB(替米沙坦替米沙坦)，主要从胆道排泄。，主要从胆道排泄。CCBCCB：非双氢吡啶类：非双氢吡啶类CCB(CCB(异搏定、恬尔心异搏定、恬尔心)，长效，长效 双氢吡啶类双氢吡啶类CCBCCB均对肾有保护作用。短效心痛定均对肾有保护作用。短效心痛定 慎用。慎用。2.2.原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症(原醛原醛)概述：顽固性高血压中约概述：顽固性高血压中约5%5%为原醛，而原醛中有为原醛，而原醛中有 30%30%为顽固性高血压。腺瘤：增生为顽固性高血压。腺瘤：增生=1=1：5 5。诊断方面难点：诊断方面难点：7-38%7-38%为正常血钾性原醛；为正常血钾性原醛；10-12%10-12%盐负荷盐负荷(短期短期)不引起低血钾；不引起低血钾；原醛原醛35%35%在正常钠饮食在正常钠饮食PRAPRA不不；原高原高40%PRA40%PRA不能激发。不能激发。原醛：低血容量、正常血容量、高血容量。血压原醛：低血容量、正常血容量、高血容量。血压 和容量不相关。容量和和容量不相关。容量和TPRTPR明显负相关。明显负相关。高血容量者常伴降压药物的抵抗。高血容量者常伴降压药物的抵抗。BrowoBrowo等：原醛伴顽固性高血压者等：原醛伴顽固性高血压者(n=28)(n=28)，血容量血容量TPRTPR。加安替舒通加安替舒通200200mg/mg/天及天及HCT(50-100mg/HCT(50-100mg/天天)到原有三种降压药物治疗中，结果发现到原有三种降压药物治疗中，结果发现2828人血压全部正常人血压全部正常(MAP(MAP：1382mmHg1039mmHg)1382mmHg1039mmHg)，血容量，血容量(1143(1143972972)(P0.01)(P200-320mmol/L200-320mmol/L。立即减量，。立即减量，ScrScr，应监测肾功能。，应监测肾功能。阿米洛列降压作用较弱，但不良反应较轻。阿米洛列降压作用较弱，但不良反应较轻。CCBCCB与安替舒通合用对原醛无明显协同降压作用与安替舒通合用对原醛无明显协同降压作用原醛与低肾素性原高的比较：血钾原醛与低肾素性原高的比较：血钾 原醛原醛(n=80)(n=80)原高原高(n=70)(n=70)n=58(73%)n=22(27%)n=66(94%)n=4(6%)血钾3.5mmol/L2.0血钾3.5mmol/L原醛与低肾素性原高的比较：原醛与低肾素性原高的比较：PRA(PRA(激发后激发后)原醛原醛(n=80)(n=80)原高原高(n=70)(n=70)n=29(36%)n=51(64%)n=12(17%)n=58(83%)0.1PRA800Aldo/PRA800，12.3%12.3%；同时服安替舒通同时服安替舒通(50mg/(50mg/天天)1)1月有反应者月有反应者(平均平均 32.3/12.7mmHg)32.3/12.7mmHg)。+：9.2%9.2%。目前有争论。低目前有争论。低PRAPRA原高与原醛鉴别诊断困难！原高与原醛鉴别诊断困难！证实为腺瘤后首选利尿剂证实为腺瘤后首选利尿剂3 3月，对纠正血钾等代谢异常，常无需服多种其它类降压药物。切除术中不会月，对纠正血钾等代谢异常，常无需服多种其它类降压药物。切除术中不会引起血压升高，术后引起血压升高，术后3 3月月AldoAldo，注意术后高血钾，必要时速尿，注意术后高血钾，必要时速尿80-160mg/80-160mg/天。天。肾上腺增生与微腺瘤：肾上腺增生与微腺瘤：Omura M etalOmura M etal：高血压病高血压病(95-99(95-99年，年，n=1020)PRA1.0ng/ml/hn=1020)PRA12mg/dl(n=119)PAC 12mg/dl(n=119)速尿速尿+立位激发立位激发 PRA1.0(n=83)ACTH-AVS PRA1.0(n=36)EH(n=18)PRA1.0(n=36)EH(n=18)另一项研究：另一项研究：速尿速尿+立位激发试验立位激发试验(+)(+)，卡托普利试验，卡托普利试验(+)(+)，(n=72)(n=72)ACTH-AVSACTH-AVS双侧双侧AldoAldo增生增生(n=16)(n=16)单侧单侧Aldo(n=56)Aldo(n=56)异常异常CT(n=27)CT(n=27)单侧肾上腺切除单侧肾上腺切除 病理学病理学APAP腺瘤腺瘤(n=27)(n=27)正常正常CT(n=29)CT(n=29)单侧肾上腺切除单侧肾上腺切除病理学病理学 APAP腺瘤腺瘤(n=25)(n=25)其它其它(n=4)(n=4)小小 结结1.1.原醛在高血压人群发病率为原醛在高血压人群发病率为65/1020=6.4%65/1020=6.4%。2.ACTH 0.25mg iv(2.ACTH 0.25mg iv(注射前及后注射前及后3030分钟取血分钟取血)，测分，测分 肾上腺血肾上腺血Aldo/cortisol5Aldo/cortisol5倍，为微腺瘤。倍，为微腺瘤。双侧均双侧均为特发性增生型原醛。为特发性增生型原醛。3.CT3.CT阳性率阳性率48.2%48.2%，约有，约有1/21/2因瘤因瘤6mm6565岁的顽固性高血压中岁的顽固性高血压中30%30%为肾动脉狭窄。为肾动脉狭窄。DSADSA确诊。确诊。治疗：早期血管成形术放置支架疗效不肯定；晚期治疗：早期血管成形术放置支架疗效不肯定；晚期(肾萎缩肾萎缩)做分侧肾静脉取血测做分侧肾静脉取血测PRAPRA。降压药物：单侧肾动脉狭窄，对侧代偿性降压药物：单侧肾动脉狭窄，对侧代偿性 用用ACEI+ACEI+利尿剂疗效好，利尿剂疗效好，CCBCCB，利尿剂，利尿剂，+，22受体激动受体激动剂等。剂等。(2)(2)嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 B B超（超（90%)90%)，CTCT，PETPET，131131I-MIBGI-MIBG，测定尿儿茶酚胺，测定尿儿茶酚胺。药物：对常规降压治疗抵抗者，服药物：对常规降压治疗抵抗者，服 受体受体 阻滞剂有特效阻滞剂有特效(Regitin 5mg(Regitin 5mg 试验试验)，+阻滞剂阻滞剂(如：柳胺苄心定如：柳胺苄心定)有效。有效。必要时必要时+ACEI+ACEI或或CCBCCB。(3)(3)弥漫性系统硬化弥漫性系统硬化 结缔组织病结缔组织病肾内动脉、小球坏死、硬化肾内动脉、小球坏死、硬化肾衰，血肾衰，血PRAPRA，血，血AldoAldo，表现顽固性高血压。，表现顽固性高血压。ACEIACEI：5 5年有效由年有效由1865%1865%，但总体预后不佳，但总体预后不佳四、四、原发性高血压诊断顽固性高血压必须排除的因素原发性高血压诊断顽固性高血压必须排除的因素医患关系顺应性差，占医患关系顺应性差，占70%70%。医生：药物剂量不足，使用不合理，随访不及时医生：药物剂量不足，使用不合理，随访不及时 病人：不遵医嘱；出现不良反应，不及时就医，病人：不遵医嘱；出现不良反应，不及时就医，文化程度低。文化程度低。其次考虑影响原高顽固性的因素并对因处理。其次考虑影响原高顽固性的因素并对因处理。五、五、造成原发性高血压中顽固性高血压的因素及处理对策造成原发性高血压中顽固性高血压的因素及处理对策1.1.肥胖肥胖：全球性疾病：全球性疾病 心脑血管事件心脑血管事件 肾病变肾病变高血压高血压瘦素瘦素 高胰岛素血症高胰岛素血症 糖耐量异常糖耐量异常 血脂异常血脂异常肥胖性肾小球肥胖性肾小球硬化，巨大肾硬化，巨大肾小球，尿小球，尿Alb NEAlb NE，交感激活，交感激活 腹型肥胖腹型肥胖(BMI25-30)(BMI25-30)高血压伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心血管因素互相连锁的根本基础是肥胖。高血压伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心血管因素互相连锁的根本基础是肥胖。近来的研究对肾脏结构的变化在肥胖相关高血压的发生发展中具有重要意义有所了解。近来的研究对肾脏结构的变化在肥胖相关高血压的发生发展中具有重要意义有所了解。脂肪组织已被认为是一个内分泌器官，不仅分泌瘦素，还是许多其它血管活性物质，包括脂肪组织已被认为是一个内分泌器官，不仅分泌瘦素，还是许多其它血管活性物质，包括ATAT、NONO、PGPG及游离及游离脂肪酸的来源，并能分泌与脂肪酸的来源，并能分泌与RIRI有关的物质。有关的物质。肥胖、肥胖、IRIR、BPBP之间关系复杂。之间关系复杂。肥胖者对降压药物抵抗机理肥胖者对降压药物抵抗机理 BMI27BMI27，88%88%有有IRIR，部分，部分HIHI。NaNa潴留潴留周围血管收缩。由于周围血管收缩。由于 BPBP及及IRIR肌肉毛细血管床肌肉毛细血管床。造成降压反应差。造成降压反应差。HIHI交感激活交感激活 药效药效。减肥重要性：早期增加运动，节食减肥。体重减肥重要性：早期增加运动，节食减肥。体重 1KgBP1mmHg1KgBP1mmHg。10Kg10Kg，75%BP75%BP。减肥机理：可能减肥机理：可能 碳水化合物在胃肠道分解；碳水化合物在胃肠道分解；吸收，厌食。吸收，厌食。治胖减压的重要性：治胖减压的重要性：减重减重10%10%可使血压明显可使血压明显，作用甚至比服用降压药物更加显著。，作用甚至比服用降压药物更加显著。(1)(1)一组一组(n=27)BMI30(n=27)BMI30的高血压病人，的高血压病人，7 7个月内体重个月内体重 6.7Kg6.7Kg，血压，血压155/101134/77mmHg155/101134/77mmHg，其中，其中1717例随例随 访访3 3年，体重保持不变，血压仍在正常范围。未减肥年，体重保持不变，血压仍在正常范围。未减肥 对照组由对照组由153/98158/111mmHg153/98158/111mmHg。(2)(2)饮食干预停降压药的一组病人，每年饮食干预停降压药的一组病人，每年 4.5Kg4.5Kg，60%60%不服降压药物，即可使血压不服降压药物，即可使血压。与限盐无关，。与限盐无关，因此肥胖者减肥的重要性因此肥胖者减肥的重要性 限盐。限盐。降压药物选择降压药物选择-block-block：体重；糖耐量体重；糖耐量 及及IRDMIRDM，不，不 适用于无并发症的肥胖病人。适用于无并发症的肥胖病人。对交感激活型：对交感激活型：+阻滞剂；阻滞剂；非双氢吡啶非双氢吡啶 类：地尔硫卓，类：地尔硫卓，SR-SR-异搏定。异搏定。ACEIACEI、ARBARB、11受体阻滞剂、非双氢吡啶类受体阻滞剂、非双氢吡啶类 CCBCCB、长效、长效CCBCCB。小剂量噻嗪类利尿剂：小剂量噻嗪类利尿剂：6.25-12.5mg/6.25-12.5mg/天。吲哒帕胺天。吲哒帕胺(1.5-2.5mg/d)(1.5-2.5mg/d)。*二甲双胍：一组二甲双胍：一组非非DMDM，40/24mmHg40/24mmHg；DMDM者也明显者也明显。常食欲。常食欲减重。减重。减肥药：一项荟萃分析结果，奥利司他减肥药：一项荟萃分析结果，奥利司他(赛尼可赛尼可)，服用，服用1 1年，体重年，体重 5%5%，sbp/dbp=7.1/5.4mmHgsbp/dbp=7.1/5.4mmHg。与其它很多单。与其它很多单种抗高血压药物治疗的降压幅度相当。种抗高血压药物治疗的降压幅度相当。2.2.呼吸睡眠暂停综合征呼吸睡眠暂停综合征(OSA)(OSA)30%30%的高血压病人合并的高血压病人合并“阻塞型阻塞型”OSAOSA，至少，至少50%OSA50%OSA是高血压的独立危险因素。是高血压的独立危险因素。机理：与持续性夜间缺氧有关，夜间呼吸反复暂停机理：与持续性夜间缺氧有关，夜间呼吸反复暂停低氧，高碳酸血症低氧，高碳酸血症CACA，FBP (FBP (浅睡，不易进入浅睡，不易进入快速动眼相，所以交感快速动眼相，所以交感，“非勺形非勺形”)。症状：高血压肥胖，打鼾症状：高血压肥胖，打鼾(有呼吸停顿有呼吸停顿)，过度嗜睡。，过度嗜睡。诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停-低通氧指数可下降低通氧指数可下降26%26%。夜间血压明显升高，高于日间。夜间血压明显升高，高于日间。预后：易发生脑血管病中风猝死，是预测中风的独立危险指标；易发生痴呆。预后：易发生脑血管病中风猝死，是预测中风的独立危险指标；易发生痴呆。OSAOSA的治疗：的治疗：(1)(1)非药物治疗：减重非药物治疗：减重10%10%可改善呼吸暂停状况及可改善呼吸暂停状况及 低通氧指数，尤其轻中度者有效。停用任何中枢抑制剂，低通氧指数，尤其轻中度者有效。停用任何中枢抑制剂，安眠药，戒酒。必要时可用夜间正压通气机。安眠药，戒酒。必要时可用夜间正压通气机。(2)(2)药物治疗：药物治疗：ACEI(ACEI(如：西拉普利、洛汀新如：西拉普利、洛汀新)：快速动眼相快速动眼相 血压，血压，呼吸暂停次数。呼吸暂停次数。+(+(如：阿洛罗尔如：阿洛罗尔)：夜间血压及改善呼吸暂停。夜间血压及改善呼吸暂停。-block-block：，但可增加体重，但可增加体重，2 2型糖尿病发生危险性增加。不适用于无并发症的肥胖高血压病人。型糖尿病发生危险性增加。不适用于无并发症的肥胖高血压病人。噻嗪类利尿剂、双氢吡啶类噻嗪类利尿剂、双氢吡啶类CCBCCB：无显效。：无显效。中枢抑制剂：如降压中枢抑制剂：如降压“0”0”号、可乐啶等，不用。号、可乐啶等，不用。减肥药：减肥药：奥利司他奥利司他(赛尼可赛尼可)，1 1年后体重下降年后体重下降 5%5%，sbp/dbp=7.1/5.4mmHgsbp/dbp=7.1/5.4mmHg。西布曲明西布曲明(曲美曲美)：体重下降，：体重下降，但血压轻度升高，心率轻度加快。但血压轻度升高，心率轻度加快。降糖药：二甲双胍降糖药：二甲双胍(25mg tid)(25mg tid)，抑制食欲而减肥，提高周围组织对糖的利用率，改善有的是敏感性，防止肥胖者，抑制食欲而减肥，提高周围组织对糖的利用率，改善有的是敏感性，防止肥胖者发生糖尿病。发生糖尿病。3.3.高钠饮食高钠饮食药物选择：药物选择：低钠饮食低钠饮食(20mEq/(20mEq/天天)1)1周，在原降压药物基础上血压控制良好。周，在原降压药物基础上血压控制良好。排钾排钾+保钾利尿剂。保钾利尿剂。有有DMDM时，吲哒帕胺时，吲哒帕胺(蛋白尿蛋白尿)。GFR30ml/min GFR30ml/min或大量蛋白尿时选用襻或大量蛋白尿时选用襻 利尿剂。利尿剂。某些双氢吡啶类某些双氢吡啶类CCBCCB如拉西地平有效控制日间血压，老年人加利尿剂可增强其疗效。如拉西地平有效控制日间血压，老年人加利尿剂可增强其疗效。当与当与IR(DN)IR(DN)同存时血压更难控制。同存时血压更难控制。4.4.中枢交感激活、长期应激、缺乏运动的生活方式中枢交感激活、长期应激、缺乏运动的生活方式5.5.酗酒酗酒 慢性酒精中毒是一种常见病，在发展中国家的危慢性酒精中毒是一种常见病，在发展中国家的危 险因素中占首位。险因素中占首位。常饮酒超度常饮酒超度交感交感，RASBPRASBP，影响细胞，影响细胞 膜的通透性，使细胞内游离钙浓度膜的通透性，使细胞内游离钙浓度外周小血外周小血 管收缩。少量饮酒虽能管收缩。少量饮酒虽能 血液中有益的血液中有益的HDL-HDL-C(10%)C(10%)，但，但TGTG。乙醇部分抵消降压药物作用，如：可乐定。乙醇部分抵消降压药物作用，如：可乐定。当有脂肪肝，高尿酸血症时应戒酒。当有脂肪肝，高尿酸血症时应戒酒。长期饮酒长期饮酒成瘾成瘾脑脑GSGS利用率利用率，脑功能，脑功能，易发生脑萎缩，神经细胞受损。皮质、皮质下、灰质白质有不同程，易发生脑萎缩，神经细胞受损。皮质、皮质下、灰质白质有不同程度的损害，尤其额叶易受损，度的损害，尤其额叶易受损，CTCT、MRIMRI阴性者，及时戒酒，否则易发生中风、瘫痪。阴性者，及时戒酒，否则易发生中风、瘫痪。6.6.原发性肾损伤透析后所致的高血压原发性肾损伤透析后所致的高血压 机制：恶性循环所致血压机制：恶性循环所致血压，呈顽固性。，呈顽固性。肾衰血透患者的顽固性高血压：长期血透中占肾衰血透患者的顽固性高血压：长期血透中占 50-80%50-80%，易发生心脑血管事件。，易发生心脑血管事件。一项血透后仍一项血透后仍BPBP的患者，服用的患者，服用SR-SR-硝苯地平硝苯地平 (n=31)(n=31)，6 6例服后例服后2 2小时小时 30-40mmHg30-40mmHg，2323例加用例加用 阻滞剂，阻滞剂，3 3例加用例加用ACEIACEI。一日后。一日后2828例血压由例血压由 180/100150/80mmHg180/100150/80mmHg，有效率达，有效率达90.8%90.8%。7.7.高血压病合并糖尿病，尤其糖尿病肾病高血压病合并糖尿病，尤其糖尿病肾病 机制：微量蛋白尿表示机制：微量蛋白尿表示GFRGFR，肾功能损伤，也表示全身血管损伤，肾功能损伤，也表示全身血管损伤 高血压合并糖尿病目标血压高血压合并糖尿病目标血压 130/80mmHg(JNC VII),130/80mmHg(JNC VII),应降到病人耐受低度应降到病人耐受低度8.8.其它其它 与非胆固醇淄体类消炎药与非胆固醇淄体类消炎药(NSAIDS)(NSAIDS)合用，引起合用，引起PGPG、潴钠，造成、潴钠，造成ACEIACEI、利尿剂、利尿剂、阻滞剂等效应降低。阻滞剂等效应降低。长期服用糖皮质激素，终末期肾病服用促红素或肾移植后等。长期服用糖皮质激素，终末期肾病服用促红素或肾移植后等。六、六、顽固性高血压的联合降压用药顽固性高血压的联合降压用药实线相连为临床试验证实为合理有益的药物组合。实线相连为临床试验证实为合理有益的药物组合。以利尿剂为基础的三药组合以利尿剂为基础的三药组合以利尿剂为基础的三药组合以利尿剂为基础的三药组合以利尿剂为基础的三药组合以利尿剂为基础的三药组合以利尿剂为基础的三药组合以利尿剂为基础的三药组合以利尿剂为基础的三药组合以利尿剂为基础的三药组合以利尿剂为基础的三药组合以利尿剂为基础的三药组合以利尿剂为基础的四药组合以利尿剂为基础的四药组合以利尿剂为基础的四药组合以利尿剂为基础的四药组合以利尿剂为基础的四药组合以利尿剂为基础的四药组合以利尿剂为基础的四药组合以利尿剂为基础的四药组合以利尿剂为基础的四药组合以利尿剂为基础的四药组合以非利尿剂为基础的三药组合以非利尿剂为基础的三药组合以非利尿剂为基础的三药组合以非利尿剂为基础的三药组合以非利尿剂为基础的三药组合以非利尿剂为基础的三药组合以非利尿剂为基础的三药组合以非利尿剂为基础的三药组合以非利尿剂为基础的三药组合以非利尿剂为基础的三药组合上述药物组合是有效的上述药物组合是有效的,并且常用到并且常用到3-43-4种合用：种合用：必要时也可加入作用于中枢的降压药必要时也可加入作用于中枢的降压药 顽固性高血压在正确诊断后通过非药物治疗及联合降压治疗，血压是可以得到控制的。顽固性高血压在正确诊断后通过非药物治疗及联合降压治疗，血压是可以得到控制的。谢谢！谢谢！谢谢大家！结结 语语