重症肺炎的诊治1课件

重症肺炎的诊治1 1编辑版编辑版pptppt一、重症肺炎的界定u顾名思义，重症肺炎就是临床表现严重的肺炎；u但有时重症肺炎的准确界定还有困难。2 2编辑版编辑版pptpptn n肺炎严重度常用的评分方法有：肺炎严重度指数（肺炎严重度指数（PSIPSI）意识、尿素、呼吸率和血压评分（意识、尿素、呼吸率和血压评分（CURBCURB）年龄年龄6565岁岁CURBCURB（CURBCURB6565）临床肺部感染评分临床肺部感染评分(CPIS)(CPIS)其他其他3 3编辑版编辑版pptpptCAPCAP的肺炎预后研究小组（的肺炎预后研究小组（PORTPORT）评分系统）评分系统PSI分级分级Fine MJ,Auble TE,Yealy DM,et al.The New England Journal of Medicine 1997(January 23);336:243-250PORTPORT积分积分4 4编辑版编辑版pptpptCURB65CURB-65CURB-65由欧洲人制定，包括五项标准，每项得由欧洲人制定，包括五项标准，每项得1 1分：分：1.1.意识障碍（意识障碍（ConfusionConfusion，新出现的对人、地点、时间的，新出现的对人、地点、时间的定向力障碍）定向力障碍）2.2.氮质血症（氮质血症（UremiaUremia，尿素氮，尿素氮7mmol/l7mmol/l）3.3.呼吸频率（呼吸频率（Respiratory rateRespiratory rate，3030次次/分）分）4.4.低血压（低血压（Blood pressureBlood pressure，收缩压，收缩压90mmHg90mmHg，舒张，舒张压压60mmHg60mmHg）5.5.年龄（年龄（6565岁）岁）0-10-1分患者可以在门诊治疗，分患者可以在门诊治疗，2 2分以上的患者需要住院，而对分以上的患者需要住院，而对于于3 3分以上的患者需要分以上的患者需要ICUICU治疗。治疗。5 5编辑版编辑版pptppt2001 ATS2001 ATS重症重症CAPCAP诊断标准诊断标准 主要标准主要标准主要标准主要标准1.1.1.1.需要机械通气需要机械通气需要机械通气需要机械通气2.48h2.48h2.48h2.48h内肺部浸润内肺部浸润内肺部浸润内肺部浸润增大增大增大增大 50%50%50%50%3.3.3.3.脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克4.4.4.4.急性肾衰急性肾衰急性肾衰急性肾衰 次要标准次要标准次要标准次要标准1.1.1.1.呼吸呼吸呼吸呼吸 30/min30/min30/min30/min2.PaO2.PaO2.PaO2.PaO2 2 2 2/FiO/FiO/FiO/FiO2 2 2 22502502502503.3.3.3.双肺或多叶受累双肺或多叶受累双肺或多叶受累双肺或多叶受累4.4.4.4.收缩压收缩压收缩压收缩压90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg5.5.5.5.舒张压舒张压舒张压舒张压60mmHg60mmHg60mmHg60mmHg诊断：诊断：诊断：诊断：1 1 1 1条主要标准或条主要标准或条主要标准或条主要标准或2 2 2 2条次要标准条次要标准条次要标准条次要标准AJRCCM 2001;163:1770AJRCCM 2001;163:17706 6编辑版编辑版pptppt2001 ATS2001 ATS重症重症HAPHAP诊断标准诊断标准ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼吸频率呼吸频率一项改为需要入住需要入住ICUICU。7 7编辑版编辑版pptppt2007 ATS/IDSA严重社区获得性肺炎的标准严重社区获得性肺炎的标准主要标准主要标准主要标准主要标准有创性机械通气有创性机械通气感染性休克，须使用血管升压类药物感染性休克，须使用血管升压类药物次要标准次要标准次要标准次要标准呼吸频率呼吸频率3030次次/min/minPaO2/FiO2 b 250PaO2/FiO2 b 250多肺段浸润多肺段浸润意识模糊意识模糊/定向障碍定向障碍尿毒血症（尿毒血症（BUN20 mg/dLBUN20 mg/dL）白细胞减少白细胞减少c c（白细胞计数（白细胞计数40004000个个/mm3/mm3）血小板减少（血小板计数血小板减少（血小板计数100 000100 000个个/mm3/mm3）低体温（深部体温低体温（深部体温3636）低血压，须进行积极的液体复苏低血压，须进行积极的液体复苏满足满足1 1条主要标准或条主要标准或3 3条次要标准条次要标准Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,et al.Clinical Infectious Diseases,2007,44:S27-S44.Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,et al.Clinical Infectious Diseases,2007,44:S27-S44.8 8编辑版编辑版pptppt2006年中华医学会呼吸病分会n n重症肺炎诊断标准：重症肺炎诊断标准：(1)(1)意识障碍。意识障碍。(2)(2)呼吸频率呼吸频率3030次次/min/min。(3)Pa0260mmHg(3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300Pa02/Fi02 300，需行机械通，需行机械通气治疗。气治疗。(4)(4)动脉收缩压动脉收缩压90mmHg90mmHg，(5)(5)并发脓毒性休克。并发脓毒性休克。(6)X(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h48h内病变扩内病变扩大大50%50%。(7)(7)少尿：尿量少尿：尿量20ml/h20ml/h，或，或80ml/4h80ml/4h，或并发急性肾，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。功能衰竭需要透析治疗。n n满足项或以上者可诊断为重症肺炎满足项或以上者可诊断为重症肺炎9 9编辑版编辑版pptppt其他简易判定方法：肺炎脓毒血症肺炎休克肺炎呼衰肺炎意识障碍累及2个以上肺叶，合并胸腔积液特殊致病原：如H5N1，CAMRSA，军团菌等1010编辑版编辑版pptppt二、重症肺炎的危害n nCAP：美国每年有300万CAP患者，其中约有4.5万人死亡，是导致死亡的第6大病因，每年的医疗花费高达21亿美元。n nHAP：美国每年有近2百万HAP患者，导致9万多人死亡，占院内感染的第二位，增加医疗费用支出达4557亿美元。1111编辑版编辑版pptppt重症肺炎引起的呼吸与其他器官功能衰竭是许多疾病的直接死因：n n脑卒中吸入性肺炎n n血液病、肿瘤HAPn n外科手术、麻醉、肺切除、上腹手术、术后卧床1212编辑版编辑版pptppt三、重症肺炎的对策n nCAP：及时入院，必要时收住RICUn nHAP：转入ICU或呼吸、感染病区1313编辑版编辑版pptpptn n经验性早期应用针对性抗感染药最为重要，是决定治疗成败的关键最好在发病最好在发病4 4小时内能应用合适抗感染药。通小时内能应用合适抗感染药。通过急诊入院的病人，抗生素首剂时间应当是在过急诊入院的病人，抗生素首剂时间应当是在急诊急诊 (至少是从急诊送入病房途中至少是从急诊送入病房途中?)?)起始恰当治疗延误（起始恰当治疗延误（DIATDIAT）属于不充分治疗，）属于不充分治疗，病死率明显增高病死率明显增高n nMandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,et al.Clinical Infectious Diseases,Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,et al.Clinical Infectious Diseases,2007,44:S27-S44.2007,44:S27-S44.n nC.M.Luna,P.Aruj,et at.Eur Respir J 2006;27:158-164.C.M.Luna,P.Aruj,et at.Eur Respir J 2006;27:158-164.1414编辑版编辑版pptppt起始充分治疗显著降低死亡率归因死亡定义为院内获得性肺炎为死亡的首要原因或原因之一。Nieves Sopena,Miquel Sabri.Chest 2005;127;213-2191515编辑版编辑版pptppt除抗感染外也要重视全身辅助治疗n n分泌物引流：自主排痰，辅助排痰分泌物引流：自主排痰，辅助排痰n n能量、水电解质平衡能量、水电解质平衡n n避免治疗药物（包括抗感染药）的不良反应避免治疗药物（包括抗感染药）的不良反应n n其他其他1616编辑版编辑版pptpptn n抗感染药是通过抗体免疫来发挥作用的致病原抗感染药宿主1717编辑版编辑版pptppt四、重症肺炎的患病场所分类n nCAPn nHAP（包括VAP）n nHCAP1818编辑版编辑版pptppt五、重症肺炎的病原学分类n n病毒性：流感、禽流感、SARS、CMV等n n非典型性致病原：军团菌、支原体、衣原体等n n细菌：肺炎链球菌、金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯、铜绿假单孢菌、不动杆菌n n真菌：念珠菌、曲霉、肺胞子菌等1919编辑版编辑版pptppt六、重症肺炎值得关注的几个问题2020编辑版编辑版pptppt（一）对三种酿成重大卫生事件病毒性肺炎的回顾与认识2121编辑版编辑版pptpptSARS的名称问题n n国内官方称为“非典”，但与学术界惯用的“非典型性肺炎”称呼截然不同。SARS由一种冠状病毒引起，为何来得突然，消失得迅速、彻底，原因至今未明2222编辑版编辑版pptppt我国有关SARS回顾总结的几点经验n n病死率5%20%，如能得到及时妥当治疗不会超过5%n n肾上腺皮质激素只对已出现肺损伤呼吸功能不全患者有效，滥用的结果非常严重n n氧疗与呼吸支持（主要是无创机械通气）是治疗重症SARS的必要而有效的手段n n儿童较少患SARS，病情轻，传染性弱，无死亡病例2323编辑版编辑版pptppt禽流感n n广义的禽流感可由多种流感病毒亚型引起，其中数种（如H5N1、H9N2、H7N1、H7N2、H7N3、H7N7）可传染给人。但大多数临床表现不严重与普通流感相似，只有首发于香港的H5N1引起者病情凶险，病死率高，称为高致病性禽流感。2424编辑版编辑版pptppt禽流感的几个特点n n100%的患者合并肺炎（但也可能有隐性发病者）n n病死率超过60%（到2009年初，全世界共向WHO报告了404例，死亡254例，其中我国报告了38例，死亡25例）n n早期应用抗病毒药，输入康复者血清，对预后有帮助n n终止妊娠可能提高孕妇生存率n n未能证明肾上腺皮质激素有效2525编辑版编辑版pptppt新甲型H1N1流感n n广义的甲型广义的甲型H1N1H1N1流感已在世界上存在数十年，是流感已在世界上存在数十年，是季节性流感常见致病原之一。本次流行不应称为季节性流感常见致病原之一。本次流行不应称为“甲流甲流”，中华医学会呼吸病学分会建议称为，中华医学会呼吸病学分会建议称为“新甲新甲型型H1N1H1N1”，以区别没有变异的传统甲型，以区别没有变异的传统甲型H1N1H1N1病毒。病毒。n n美国习惯称为猪流感（美国习惯称为猪流感（swine influenzaswine influenza）也没有）也没有错，因该病毒同时含有猪、禽、人的流感病毒基因错，因该病毒同时含有猪、禽、人的流感病毒基因片断。片断。2626编辑版编辑版pptppt新“甲流”的几点经验n n大多临床表现缓和，病死率低于季节性流感大多临床表现缓和，病死率低于季节性流感n n只有少数人来势凶险，早期发生病毒性肺炎、肺只有少数人来势凶险，早期发生病毒性肺炎、肺损伤损伤n n6060岁以上老人可能有一定程度自然免疫岁以上老人可能有一定程度自然免疫n n与季节性流感不同，新与季节性流感不同，新“甲流甲流”所致肺炎与禽流所致肺炎与禽流感有相似之处，早期的病毒性肺炎合并肺损伤，感有相似之处，早期的病毒性肺炎合并肺损伤，是死亡的主要原因。而季节性流感所致肺炎常以是死亡的主要原因。而季节性流感所致肺炎常以病程后期合并细菌感染为主病程后期合并细菌感染为主n n孕妇、肥胖者预后相对不良孕妇、肥胖者预后相对不良2727编辑版编辑版pptppt（二）肺炎链球菌肺炎n n主要见于CAP及HAP早期，是CAP的最重要致病细菌。肺炎链球菌肺炎部分表现凶险，可合并菌血症甚至脑膜炎n n肺炎链球菌是引起重症CAP最主要的病原体 Angus,DC et al.Angus,DC et al.Am J Respir Crit Care Med Vol 166.pp 717Am J Respir Crit Care Med Vol 166.pp 717 723,2002723,20022828编辑版编辑版pptppt欧洲41项CAP病原学研究的荟萃分析致病菌致病菌 门诊门诊住院住院 ICUICU肺炎链球菌肺炎链球菌19.3%19.3%25.9%25.9%21.7%21.7%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 3.3%3.3%4.0%4.0%5.1%5.1%军团菌军团菌 1.9%1.9%4.9%4.9%7.9%7.9%肺炎支原体肺炎支原体 11.1%11.1%7.5%7.5%2.0%2.0%肺炎衣原体肺炎衣原体 8.0%8.0%7.0%7.0%金葡菌金葡菌 0.2%0.2%1.4%1.4%7.6%7.6%卡他莫拉菌卡他莫拉菌 0.5%0.5%2.5%2.5%G G肠杆菌肠杆菌 0.4%0.4%2.7%2.7%7.5%7.5%病毒病毒 11.7%11.7%10.9%10.9%5.1%5.1%不明原因不明原因 49.8%49.8%43.8%43.8%41.5%41.5%Eur Respir J 2002,20:suple 362929编辑版编辑版pptppt我国610例成人CAP的致病原构成情况全国全国12家医院参加的多中心调查结果，家医院参加的多中心调查结果，2003年年12月月1日日 2004年年11月月30日日3030编辑版编辑版pptppt肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病原?！n nConventional methods(CM):Conventional methods(CM):50%(54/109)(+);50%(54/109)(+);n nPercutaneous fine needle aspiration of the lung Percutaneous fine needle aspiration of the lung(PFNA):(PFNA):44%(22/54)CM44%(22/54)CM检测阳性病例的致病原获得证实检测阳性病例的致病原获得证实;65%(36/55)CM65%(36/55)CM检测阴性病例找到了致病原检测阴性病例找到了致病原;在在CMCM检测阴性的检测阴性的5555例中例中,32.8%,32.8%（18/5518/55）检出了肺炎链球）检出了肺炎链球菌菌Am J Med 1999;106:385Cases with PFNA(+)Cases with PFNA(+)Cases with PFNACases with PFNA(-)(-)TotalTotalCases with Cases with CM(+)CM(+)222232325454Cases with CM(-Cases with CM(-)3636S.pneumoniae was found in 18 S.pneumoniae was found in 18 patientspatients191955553131编辑版编辑版pptppt肺炎链球菌对各种抗生素产生耐药的速度1st PenicillinPatient Treated 第一例青霉素第一例青霉素 耐药报导耐药报导YearCipro FDA Approved(Bayer)4 yrs 红霉素红霉素 发现发现 第一例红霉素第一例红霉素 耐药报导耐药报导-15 yrs-24 yrs-First LVX-Risolate in US肺炎链球菌耐药性不断升高3232编辑版编辑版pptppt我国肺炎链球菌耐药特点n n对青霉素耐药程度与其他国家相似，大剂量青霉对青霉素耐药程度与其他国家相似，大剂量青霉素静脉注射仍是治疗肺炎链球菌肺炎的可行方案素静脉注射仍是治疗肺炎链球菌肺炎的可行方案n n我国肺炎链球菌不仅对大环内酯耐药率高我国肺炎链球菌不仅对大环内酯耐药率高（70%70%），因基因的原因耐药程度也严重（平），因基因的原因耐药程度也严重（平均均MICMIC可达可达126ug/ml126ug/ml），所以大环内酯在我国），所以大环内酯在我国不适于肺炎链球菌肺炎治疗不适于肺炎链球菌肺炎治疗n n对耐药肺炎链球菌可选用头孢噻肟，头孢曲松及对耐药肺炎链球菌可选用头孢噻肟，头孢曲松及呼吸喹诺酮（左氧、莫西、吉米等）呼吸喹诺酮（左氧、莫西、吉米等）3333编辑版编辑版pptppt我国肺炎链球菌的红霉素耐药表型和基因型赵铁梅，刘又宁赵铁梅，刘又宁.中华内科杂志中华内科杂志.2004.2004；4343（5 5）:329-332/AAC:329-332/AAC，20042004；（；（1010）：）：4040-4041耐药表型耐药表型基因型基因型N=1483434编辑版编辑版pptppt（三）经验性CAP治疗的问题n n只有半数以下CAP可能确定致病原，且病原学确定（痰细菌培养）要耗时72小时，所以经验治疗是根本。所谓经验治疗并不是盲目治疗，而是参照有关指南及本地区致病原流行病学资料与耐药特点来科学选用抗感染药3535编辑版编辑版pptppt几种CAP治疗方案比较n n大剂量青霉素n n大环内酯单用n n呼吸喹诺酮n n-内酰胺（主要是三代头孢）加大环内酯或喹诺酮3636编辑版编辑版pptppt（四）呼吸喹诺酮能否用于经验性治疗CAP3737编辑版编辑版pptppt3838编辑版编辑版pptppt我国大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌所致CAP的困惑n n对喹诺酮药耐问题n n产超广谱酶的问题3939编辑版编辑版pptppt我国各地区肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌中我国各地区肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌中ESBLs的发生率的发生率地地地地 区区区区 肺克肺克肺克肺克 大肠大肠大肠大肠北京地区北京地区北京地区北京地区 301301301301医院（医院（医院（医院（99999999年）年）年）年）16.7%12.4%16.7%12.4%16.7%12.4%16.7%12.4%协和医院协和医院协和医院协和医院 31%31%31%31%27%27%27%27%北京医院北京医院北京医院北京医院 25%25%25%25%22%22%22%22%广州地区广州地区广州地区广州地区 38%38%38%38%30%30%30%30%上海地区上海地区上海地区上海地区 28%28%28%28%26%26%26%26%济南地区济南地区济南地区济南地区 35.7%35.7%35.7%35.7%30%30%30%30%注：除特殊注明外，均为注：除特殊注明外，均为2000年数据年数据4040编辑版编辑版pptppt（五）非典型致病原所致CAPn n非典型致病原肺炎以嗜肺军团菌引起者最为严重，可累及肺外器官（肾、神经系统等），病死率较高n n军团菌的治疗主张用喹诺酮取代以往推荐的大环内酯n n最近发现肺炎支原体在我国对大环内酯耐药严重，但是否会影响到临床疗效尚不清楚4141编辑版编辑版pptppt（六）耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA，MRSE）肺炎n n耐甲氧西林葡萄球菌（也包括肠球菌）肺炎主要见于HAP及个别CAP，大部分表现为重症。因其特殊的耐药性，只有有限几种抗感染药有效，必须提高警惕，早期诊断及时治疗4242编辑版编辑版pptppt产生MRSA的危险因素 医院获得性医院获得性MRSA MRSA 感染的感染的危险因素危险因素 当地当地MRSA MRSA 检出率高检出率高 MRSA MRSA 感染或定植病史感染或定植病史 密切接触密切接触MRSA MRSA 感染患者感染患者 长期住院或在护理院生活长期住院或在护理院生活 有创性治疗、透析、插管、有创性治疗、透析、插管、肠道营养肠道营养 近期使用抗生素近期使用抗生素 社区获得性社区获得性MRSA MRSA 感染的感染的危险因素危险因素 当地当地MRSA MRSA 检出率高检出率高 MRSA MRSA 感染或定植病史感染或定植病史 密切接触密切接触MRSA MRSA 感染患者感染患者 不健康生活方式、吸毒不健康生活方式、吸毒 群聚群聚/监狱、军营生活环境监狱、军营生活环境 免疫功能低下免疫功能低下 某些体育运动共用器械某些体育运动共用器械/毛毛巾巾4343编辑版编辑版pptpptMRSA在美国发病率：n n8.9%of CAP cases8.9%of CAP casesn n26.5%of HCAP cases26.5%of HCAP casesn n22.9%of HAP cases 22.9%of HAP cases n n14.6%of VAP cases14.6%of VAP casesKollef MH,Kollef MH,et alet al.Chest.Chest,20052005;128:3854;128:3854 62.62.MRSA在我国发病率：n nHAPHAP占占10%10%n n在在CAPCAP十分少见十分少见4444编辑版编辑版pptpptn n有无感染MRSA危险因素；痰涂片是否见大量G球菌；白细胞、嗜中性细胞是否升高及先前抗感染治疗用药结果等可作经验治疗MRSA感染的参考n n如血培养MRSA生长，又有肺炎的X线表现，则符合病原学诊断4545编辑版编辑版pptpptMRSA的针对性药物治疗n n万古霉素n n替考拉宁n n利奈唑胺n n其他辅助治疗抗感染药：利福霉素、克林霉素、夫西地酸、替加环素、达托霉素、头孢必妥、Dalbavancin n n联合治疗4646编辑版编辑版pptppt（七）非发酵菌铜绿假单胞与不动杆菌致重症肺炎n n非发酵菌肺炎主要见于HAP特别是VAP，在我国教学医院上述两种细菌常表现为多重耐药，给临床治疗带来极大困难。除积极治疗外，采取严格措施减少交叉感染可能更为重要。4747编辑版编辑版pptppt非发酵菌天然耐药的抗菌药物Arch.Immunol.Ther.Exp.,2006,54,1131204848编辑版编辑版pptppt铜绿假单胞菌感染的针对性治疗药物铜绿假单胞菌感染的针对性治疗药物半合成青霉素类半合成青霉素类半合成青霉素类半合成青霉素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类氨基甙类氨基甙类氨基甙类氨基甙类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类多粘菌素类多粘菌素类多粘菌素类多粘菌素类联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗细菌生物被膜问题细菌生物被膜问题细菌生物被膜问题细菌生物被膜问题4949编辑版编辑版pptppt不动杆菌感染的针对性治疗药物不动杆菌感染的针对性治疗药物n n氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类n n碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类n n四环素类四环素类四环素类四环素类n n磺胺磺胺磺胺磺胺n n舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦n n替加环素替加环素替加环素替加环素n n多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素n n联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗5050编辑版编辑版pptppt