重症肺炎的诊治课件

南昌大学第一附属医院张伟重症肺炎重症肺炎诊诊断与治断与治疗疗编辑ppt提提 纲纲n重症肺炎概述重症肺炎概述n重症肺炎的重症肺炎的诊诊断断难难点点n重症肺炎抗菌治重症肺炎抗菌治疗疗的几个的几个问题问题n重症肺炎的其他治重症肺炎的其他治疗疗措施措施编辑ppt一、重症肺炎的界定u顾名思义，重症肺炎就是临床表现严重的肺炎；u但有时重症肺炎的准确界定还有困难。编辑ppt2006年中华医学会呼吸病分会n重症肺炎重症肺炎诊诊断断标标准：准：(1)意识障碍。(2)呼吸频率30次/min。(3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压90mmHg，(5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%。(7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。n满足项或以上者可诊断为重症肺炎编辑ppt二、重症肺炎的危害nCAP：美国每年有300万CAP患者，其中约有4.5万人死亡，是导致死亡的第6大病因，每年的医疗花费高达21亿美元。nHAP：美国每年有近2百万HAP患者，导致9万多人死亡，占院内感染的第二位，增加医疗费用支出达4557亿美元。编辑ppt重症肺炎引起的呼吸与其他器官功能衰竭是许多疾病的直接死因：n脑卒中吸入性肺炎n血液病、肿瘤HAPn外科手术、麻醉、肺切除、上腹手术、术后卧床编辑ppt三、影响重症肺炎患者三、影响重症肺炎患者严严重程度的因素重程度的因素n年年龄龄65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的重要预期因素n居住在护理之家或养老院编辑ppt影响重症肺炎患者严重程度的因素n患有基基础础疾病疾病或相关因素：46-75%有各种伴随疾病wCOPDwDMw慢性心、肾功能不全w吸入或易致吸入因素w近1年内有CAP住院史w精神状态改变w脾切除术后状态w慢性酗酒或营养不良w恶性肿瘤w免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者编辑ppt影响重症肺炎患者严重程度的因素n体征异常体征异常q呼吸30次/分q脉搏120次/分q血压90/60mmHgq体温400C或350Cq意识障碍q存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎编辑ppt影响重症肺炎患者严重程度的因素n实验实验室和影像学异常室和影像学异常qWBC20109/L或4 109/L或中性粒细胞计数1109/Lq呼吸空气时PaO2/FiO2 300或PaCO2 50mmHgq血肌酐（Cr）106mol/L或血尿素氮（BUN）7.1mmol/LqHb 90g/L或HCT 30%q血清蛋白2.5g/Lq败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶时间（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少q胸部影像学检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液编辑ppt影响重症肺炎患者严重程度的因素n治疗对预后的影响q最初的治疗反应不佳q出现与肺炎无关的并发症q需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高浓度的吸氧编辑ppt重症重症CAPCAP患者患者6 6周死亡率中的相关危周死亡率中的相关危险险因素因素n年龄65岁n合并恶性肿瘤n无胸膜疼痛n精神神志改变n生命体征异常：收缩压小于90mmHg或心率120次/分n高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染n吸入性或阻塞性肺炎编辑ppt影响重症肺炎患者影响重症肺炎患者严严重性的危重性的危险险因素因素nSHAP 气管插管或气管切开 鼻插管：经鼻插管防碍鼻窦引流，易导致感染甚至败血症 机械通气 鼻胃管留置 抗酸药物或H2受体抑制药物的应用 胸部和上腹部手术等 编辑ppt提提 纲纲n重症肺炎的界定重症肺炎的界定n重症肺炎的重症肺炎的诊诊断断难难点点n重症肺炎抗菌治重症肺炎抗菌治疗疗的几个的几个问题问题n重症肺炎的其他治重症肺炎的其他治疗疗措施措施n病例分享病例分享编辑ppt诊诊断断难难点点n重症肺炎病原体分布的流行病学重症肺炎病原体分布的流行病学资资料料对临对临床估床估计计病原学病原学诊诊断参考价断参考价值值如何？如何？n怎怎样选择样选择病原学病原学诊诊断方法？断方法？n生物生物标标志物的价志物的价值值如何？如何？编辑ppt鹦鹉热鹦鹉热Q Q热热土拉菌属土拉菌属(兔兔热热病病)CAP临临床床诊诊断程序和断程序和临临床床线线索索临临床肺炎床肺炎(X线线确确认认)无肺外表无肺外表现现有肺外表有肺外表现现 典型典型细细菌性肺炎菌性肺炎(肺肺链链、流感、莫拉、流感、莫拉、A链链、吸入性、吸入性)肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体军团军团菌等菌等相相对缓对缓脉脉(-)(-)(+)(+)支、衣原体支、衣原体军团军团菌菌土拉菌病土拉菌病鹦鹉热鹦鹉热Q热热(-)(+)动动物接触史物接触史临临床肺炎床肺炎(X线线确确认认)无肺外表无肺外表现现有肺外表有肺外表现现 典型典型细细菌性肺炎菌性肺炎(肺肺链链、流感、莫拉、流感、莫拉、A链链、吸入性、吸入性)肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体军团军团菌等菌等相相对缓对缓脉脉(-)(-)(+)(+)支、衣原体支、衣原体军团军团菌菌土拉菌病土拉菌病鹦鹉热鹦鹉热Q热热(-)(+)动动物接触史物接触史编辑ppt17 CAP CAP常常见见病原体病原体 注意：注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒门诊患者住院患者（非ICU）住院患者（ICU）病原肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒a肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌属口咽部定植菌呼吸道病毒a肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌属革兰阴性菌流感嗜血杆菌发生频率依次降低Mandell LA,et,al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S2772.Mandell LA,et,al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S2772.SCAP编辑ppt重症肺炎的病原体重症肺炎的病原体Organisms总计(n=457)非ICU病人(n=365)ICU 病人(n=92)阳性的数阳性的数2032031391396464肺炎肺炎链链球菌球菌101(49.7)101(49.7)71(51.1)71(51.1)30(46.8)30(46.8)铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌24(11.8)24(11.8)14(10.1)14(10.1)10(15.6)10(15.6)流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌22(10.8)22(10.8)16(11.5)16(11.5)6(9.3)6(9.3)嗜肺嗜肺军团军团菌菌10(4.9)10(4.9)7(5)7(5)3(4.6)3(4.6)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌6(2.9)6(2.9)2(1.4)2(1.4)4(6.2)4(6.2)大大肠肠杆菌杆菌13(6.4)13(6.4)10(7.2)10(7.2)3(4.6)3(4.6)卡他莫拉菌卡他莫拉菌2(1)2(1)1(1)1(1)1(1.5)1(1.5)肺炎衣原体肺炎衣原体5(2.4)5(2.4)4(2.9)4(2.9)1(1.5)1(1.5)肺炎支原体肺炎支原体3(1.5)3(1.5)3(2.1)3(2.1)考克斯体考克斯体2(1)2(1)1(1)1(1)1(1.5)1(1.5)病毒病毒10(4.9)10(4.9)7(5)7(5)3(4.6)3(4.6)其他其他7(3.4)7(3.4)3(2.1)3(2.1)4(6.2)4(6.2)混合感染混合感染22(10.8)22(10.8)10(7.2)10(7.2)12(18.7)12(18.7)Chest.2007;132:515-522编辑ppt 199 199 例入例入ICUICU的的CAP24hCAP24h内内经经气管吸引物病原体气管吸引物病原体OrganismsNo.(%)肺炎链球菌55(44.7)流感嗜血杆菌13(10.6)嗜肺军团菌11(8.9)金黄色葡萄球菌11(8.9)铜绿假单胞6(4.9)其他GNB8(6.5)结核分枝杆菌3(2.4)其他病原体16(13.0)19Chest.2006;130:93-100编辑ppt肺炎的病原学肺炎的病原学诊诊断方法断方法q痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌培养q治疗前血培养（2次）q对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌q军团菌检查：尤其是对内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎q肺炎支原体和衣原体相关检查q有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞计数和涂片检查编辑ppt肺炎的病原学肺炎的病原学诊诊断方法断方法n获获取气道分泌物的其他方法：取气道分泌物的其他方法：q从气管插管、气管切开套管吸出从气管插管、气管切开套管吸出q诱导诱导痰（作痰（作结结核分枝杆菌或卡氏肺核分枝杆菌或卡氏肺孢孢子虫病的子虫病的检查检查）q支气管支气管镜镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作（推荐用于不能咯出痰液的患者作结结核分枝杆菌核分枝杆菌检检查查、卡氏肺、卡氏肺孢孢子虫子虫检查检查以及某些以及某些诊诊断不明确的病例）断不明确的病例）q支气管肺泡灌洗液或保支气管肺泡灌洗液或保护护性毛刷作定量培养性毛刷作定量培养编辑ppt有有创诊创诊断技断技术术的的应应用指征用指征n特殊宿主的肺炎特殊宿主的肺炎n疑及特殊病原体感染而呼吸道疑及特殊病原体感染而呼吸道标标本很本很难发现难发现者者n已已经经用多种抗生素治用多种抗生素治疗疗无效者无效者n需要与非感染性肺病需要与非感染性肺病鉴别鉴别者者编辑ppt有有创创或无或无创细创细菌学菌学检验对临检验对临床用床用药药的意的意义义有有创创定量培定量培养养组组无无创创非定量非定量培养培养组组P值值28天病死率天病死率18.9%18.4%0.94目目标标抗生素比抗生素比例例74.2%74.6%0.90不用抗生素天不用抗生素天数数10.4 7.510.6 7.90.86New Engl J Med 2006;355:2619-2630前瞻双盲随机前瞻双盲随机对对照研究，包括了：美国、加拿大照研究，包括了：美国、加拿大27家家ICUs，740例例VAP两两组组：纤维纤维支气管支气管镜镜定量培养定量培养经经气管插管吸痰，非定量培养气管插管吸痰，非定量培养有有创诊创诊断方法可以安全的减少可疑断方法可以安全的减少可疑VAP患者的抗生素使用？患者的抗生素使用？编辑ppt各种生物各种生物标记标记物的比物的比较较意意义义标记标记物物 脓脓毒症毒症诊诊断断 脓脓毒症毒症严严重性重性 脓脓毒症毒症预预后后降降钙钙素原素原 5+4+3+CRP 4+3+3+IL-6 4+4+3+IL-8 2+3+3+TNF-2+-Sepsis Handbook 2008编辑pptCRP的的诊诊断价断价值值诊诊 断断 临临界界值值 敏感性敏感性 特异性特异性 阳性阳性预测值预测值 阴性阴性预测值预测值 （）（%）（%）（%）（%）脓脓毒症毒症 50 99 75 91 95脓脓毒症毒症 79 72 67 75 63脓脓毒症毒症 100 71-74 74-78 75-90 47-74脓脓毒症毒症 150 68 73 89 41脓脓毒症休克毒症休克 100 93 40 64 85胰腺胰腺脓脓毒症毒症 300 86 75 64 90Sepsis Handbook 2008编辑pptPCTPCT的的诊诊断价断价值值诊诊 断断 临临界界值值（）敏感性（敏感性（%）特异性（）特异性（%）阳性）阳性预测值预测值（%）阴性）阴性预测值预测值（%）败败血症血症 0.35-1 80-100 60-100 65-100 55-100感染感染 0.1-2 75-97 60-100 75-100 60-97脓脓毒症毒症 1-8.1 56-100 87-100 59-100 33-100脓脓毒症毒症休克休克 0.1-1.0 76-100 65-83 70-100 45-91Sepsis Handbook 2008编辑ppt提提 纲纲n重症肺炎的界定重症肺炎的界定n重症肺炎的重症肺炎的诊诊断断难难点点n重症肺炎抗菌治重症肺炎抗菌治疗疗的几个的几个问题问题n重症肺炎的其他治重症肺炎的其他治疗疗措施措施n病例示范病例示范编辑ppt抗菌治抗菌治疗疗有关有关问题问题n怎怎样选择药样选择药物？指南、危物？指南、危险险因素、当因素、当地耐地耐药药状况状况n如何确定如何确定给药给药方案？方案？PK/PD，不良反，不良反应应n单药单药治治疗还疗还是是联联合治合治疗疗？n初始治初始治疗疗效果效果评评价和抗菌治价和抗菌治疗疗无反无反应应性肺炎如何性肺炎如何处处理？理？编辑ppt重症重症CAPCAP的起始治的起始治疗疗（2007 IDSA/ATS2007 IDSA/ATS）病人情况病人情况优选优选抗菌治抗菌治疗疗意意见见ICU 通常情况通常情况 特殊考特殊考虑虑 铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌 CA+MRSA-内内酰酰胺胺类类(噻肟噻肟、曲松、氨、曲松、氨苄苄西林西林/舒巴坦舒巴坦)+阿奇霉阿奇霉素素/呼吸呼吸喹诺酮类喹诺酮类呼吸呼吸喹诺酮喹诺酮+氨曲南氨曲南(青霉素青霉素过过敏敏)A.抗假抗假单单胞菌胞菌-内内酰酰胺胺类类+环环丙沙星丙沙星B.抗假抗假单单胞菌胞菌-内内酰酰胺胺类类+氨基糖苷氨基糖苷类类（老年人慎用）（老年人慎用）+阿奇霉素阿奇霉素C.抗假抗假单单胞菌胞菌-内内酰酰胺胺类类+氨基糖苷氨基糖苷类类+抗肺球抗肺球喹诺喹诺酮类酮类。青霉素。青霉素过过敏者以氨曲南代替上述敏者以氨曲南代替上述-lact万古霉素或利奈万古霉素或利奈唑唑胺胺编辑pptATS&IDSA 指南治指南治疗疗建建议议 针对针对具有具有MDR 菌株感染危菌株感染危险险因素的患者的初始因素的患者的初始经验经验性治性治疗疗可能致病菌可能致病菌抗菌抗菌药药物治物治疗疗MDR MDR 致病菌致病菌 -铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌 -肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)(ESBL+)-不不动动杆菌属杆菌属或或MRSAMRSA军团军团菌菌 头孢头孢吡吡肟肟,头孢头孢他他啶啶 或或亚亚胺培南胺培南,美美罗罗培南培南 或或哌哌拉西林拉西林/他他唑唑巴坦巴坦 加加环环丙沙星或左氧氟沙星丙沙星或左氧氟沙星 或或氨基糖氨基糖甙类药甙类药物物(阿米卡星阿米卡星,庆庆大霉素大霉素 或妥布霉素或妥布霉素)加加(怀怀疑疑MRSA)MRSA)利奈利奈唑唑胺或万古霉素胺或万古霉素(怀怀疑疑军团军团菌）大菌）大环环内内酯类酯类或或FQsFQs ATS&IDSA.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416编辑ppt 早期早期积积极抗生素治极抗生素治疗疗的的临临床益床益处处 阻断疾病阻断疾病进进展展Kreger BE et al.Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al.JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al.Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al.Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al.Crit Care Clin 2000;16:215-31.Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education.Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications(ATC)and Vanderbilt University School of Medicine.All rights reserved.感染感染激活炎症激活炎症/凝血系凝血系统统适当抗生素治适当抗生素治疗疗可使可使50%50%的的患者避免患者避免发发展展为严为严重全身性重全身性感染感染编辑pptKreger BE et al.Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al.JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al.Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al.Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al.Crit Care Clin 2000;16:215-31.严严重全身性感染重全身性感染死亡死亡 早期早期积积极抗生素治极抗生素治疗疗的的临临床益床益处处 降低死亡率降低死亡率感染感染激活炎症激活炎症/凝血系凝血系统统适当的抗生素治适当的抗生素治疗疗使使病死率下降病死率下降10%-15%10%-15%；病死率仍达病死率仍达28%-50%28%-50%编辑ppt何何时时需同需同时时覆盖覆盖MRSA？1.流感、糖尿病、流感、糖尿病、颅脑颅脑外外伤伤、肾肾衰、昏迷并衰、昏迷并发发肺炎；肺炎；2.已接受已接受较长疗较长疗程程头孢头孢菌素治菌素治疗疗；3.已接受多种抗已接受多种抗GNB治治疗疗不效；不效；4.吸毒者；吸毒者；5.所在社区流行所在社区流行MRSA；6.下呼吸道分泌物涂片下呼吸道分泌物涂片发现发现G球菌。球菌。编辑ppt是否需要常是否需要常规规覆盖非典型病原体？覆盖非典型病原体？n社区感染社区感染应应当覆盖；当覆盖；n医院感染中医院感染中军团军团菌目前我国菌目前我国报报道极少，道极少，初始抗菌治初始抗菌治疗疗不一定加以覆盖（不一定加以覆盖（结结合合临临床）床）编辑ppt特殊考特殊考虑虑抗真菌抗真菌预预防和治防和治疗疗1.HSCT、肝、肝脏脏和心肺移植和心肺移植围术围术期抗菌期抗菌药药物物预预防防应应包括包括抗真菌抗真菌药药物；物；2.应应用碳青霉用碳青霉烯类烯类，如患者没有粒减（缺）等特，如患者没有粒减（缺）等特别别危危险险因素，不必因素，不必联联合抗真菌合抗真菌药药物物预预防性防性应应用；用；3.经验经验性抗真菌治性抗真菌治疗疗：具有明确的危具有明确的危险险因素因素广广谱谱抗抗细细菌菌药药物治物治疗疗无效，特无效，特别别是已是已调调整治整治疗疗1次次最好有影像学提示征象（多最好有影像学提示征象（多发发片状浸片状浸润润或或结节结节，伴坏死或，伴坏死或晕晕影）影）4.抗真菌治抗真菌治疗时疗时原原则则上上应应停用抗生素，至少停用抗生素，至少应应尽可能减少。尽可能减少。编辑ppt 抗病毒治抗病毒治疗疗1.ICH肺部肺部间质间质性炎症，性炎症，应应考考虑虑CMV，可使用更昔洛，可使用更昔洛韦韦；2.流行病学提示有流行流行病学提示有流行趋势趋势或流行（如流感、麻疹）或流行（如流感、麻疹）病毒所致病毒所致HAP可可见见于儿童医院或儿科于儿童医院或儿科ICU，流感、，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70。流感。流感应应使用使用Oseltamivir或或Zanamir，或金，或金刚烷刚烷（乙）胺；（乙）胺；3.总总体而言目前缺少高效、广体而言目前缺少高效、广谱谱抗病毒抗病毒药药物，一般情物，一般情况下况下经验经验性抗微生物治性抗微生物治疗疗不需要加用抗真菌不需要加用抗真菌药药物。物。编辑ppt抗抗结结核治核治疗疗1.影像学仍有重要参考意影像学仍有重要参考意义义，需要，需要经验经验；2.ICH或其他器官或其他器官结结核病史患者核病史患者应应更多想到更多想到结结核可能；核可能；3.一般一般说经验说经验性治性治疗疗不需覆盖。不需覆盖。编辑ppt 抗肺抗肺孢孢子虫治子虫治疗疗通常抗菌治通常抗菌治疗疗无效才需考无效才需考虑虑，在移植患者特，在移植患者特别别要参考要参考发发病病时间时间等因素。等因素。编辑ppt单药还单药还是是联联合治合治疗疗：倾倾向性向性观观点点很有争很有争议议。如果病原学。如果病原学诊诊断可靠，有敏断可靠，有敏感感药药物可物可选选，单药单药治治疗疗同同样样有效。而有效。而经验经验治治疗疗或可能或可能为为耐耐药药菌株感染当菌株感染当选择联选择联合治合治疗疗。联联合用合用药药更多地是更多地是为为增加有效覆盖，增加有效覆盖，能否改善能否改善疗疗效和防止耐效和防止耐药药均不能肯定。均不能肯定。如果如果联联合氨基糖苷合氨基糖苷类类要求要求剂剂量足量足够够，疗疗程不超程不超过过5-7天，以减少不良反天，以减少不良反应应。编辑ppt联联合用合用药药可能可能产产生拮抗生拮抗l克林克林+大大环环内内酯类酯类(竞竞争靶位争靶位)l碳青霉碳青霉烯类烯类+-内内酰酰胺胺类类(前者前者为为酶酶诱导诱导剂剂)l?美美罗罗培南培南+FQs(共同耐共同耐药药机制机制:泵泵出出)编辑ppt病理生理学或医源性条件影响病理生理学或医源性条件影响病理生理学或医源性条件影响病理生理学或医源性条件影响药药药药物的分布和代物的分布和代物的分布和代物的分布和代谢谢谢谢Pea D,Viale P.Clinical Infectious Disease 2006;42:1764-71胸水胸水大量大量输输液液腹水腹水纵纵隔炎隔炎 水水肿肿术术后引流后引流低蛋白血症低蛋白血症药药物物滥滥用用增加血流增加血流动动力学的力学的药药物物烧伤烧伤孟孟宪宪民民综综合征合征 白血病白血病低蛋白血症低蛋白血症肾肾功能障碍功能障碍透析透析增加增加增加增加减少减少抗生素稀析或流失抗生素稀析或流失考考虑虑增加增加剂剂量量抗生素抗生素肾肾排泄加快排泄加快考考虑虑增加增加剂剂量量抗生素抗生素肾肾排泄减少排泄减少考考虑虑减少减少剂剂量量危重病人危重病人细细胞外液改胞外液改变变肾脏肾脏清除率清除率编辑ppt晚晚发发或或MDRMDRHAP,VAP,HCAPHAP,VAP,HCAP抗生素抗生素给药剂给药剂量量抗生素抗生素剂剂量量抗生素抗生素剂剂量量抗抗PAPA头孢类头孢类氨基糖苷氨基糖苷类类 CEF CEF1.0-2.0 q8-12h1.0-2.0 q8-12h GM GM7mg/kg7mg/kgd d CTD CTD2.0 q8h2.0 q8h TBM TBM7mg/kg7mg/kgd d碳青霉碳青霉烯烯 AMK AMK20mg/kg20mg/kgd d IMP IMP0.5q6h0.5q6h或或1.0q8h1.0q8h抗抗PA-FQSPA-FQS MEP MEP1.0q8h1.0q8h LVF LVF750mg qd750mg qd CIP CIP400mg q8h400mg q8h-L/-L/-LAI-LAI万古霉素万古霉素15mg/kg q12h15mg/kg q12h PiP/Taz PiP/Taz4.5 q6h4.5 q6h利奈利奈唑烷唑烷600mg q12h600mg q12h编辑ppt无反无反应应CAP的病因和的病因和类类型型无改善无改善早期（治早期（治疗疗72h）：）：正常正常延期：延期：耐耐药药 肺炎旁渗液肺炎旁渗液/脓脓胸胸 医院二重感染（医院二重感染（NP、肺外）肺外）非感染：非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管肺栓塞、充血性心衰、血管类类、药药物物热热恶恶化或化或进进展展早期（治早期（治疗疗72h）：）：病情病情严严重、耐重、耐药药、迁徙性感染、迁徙性感染、误误诊诊延期：延期：医院二重感染、合并症医院二重感染、合并症恶恶化、化、夹杂夹杂非感染性疾病非感染性疾病编辑ppt处处理理区区别别原因：很原因：很难难！微生物学微生物学检测检测CT纤纤支支镜镜或其他活或其他活检检怀怀疑非感染性疾病的相关疑非感染性疾病的相关检查检查更更换换抗生素抗生素IDSA/ATS主主张张：当存在有未：当存在有未获获得治得治疗疗的微生的微生物的危物的危险险因素因素时值时值得得暂时应暂时应用用经验经验性广性广谱谱抗生抗生素素ERS主主张张：如果病情：如果病情稳稳定不定不应应用第二次用第二次经验经验性性抗菌治抗菌治疗疗，而等待，而等待进进一步一步诊诊断断编辑ppt提提 纲纲n重症肺炎的界定重症肺炎的界定n重症肺炎的重症肺炎的诊诊断断难难点点n重症肺炎抗菌治重症肺炎抗菌治疗疗的几个的几个问题问题n重症肺炎的其他治重症肺炎的其他治疗疗措施措施n病例分享病例分享编辑ppt支持治支持治疗疗n一般支持：一般支持：营营养、养、补补液液n各各脏脏器功能的支持器功能的支持q不同不同脏脏器，功能器，功能损损害的机制不同，治害的机制不同，治疗疗各异各异q核心核心为为呼吸支持呼吸支持n纠纠正缺氧和酸中毒正缺氧和酸中毒防防治心治心肾肾功能功能损损害的基害的基础础编辑ppt重症肺炎的机械通气重症肺炎的机械通气n严严重低氧血症及重低氧血症及时时插管和插管和MV非常重要。非常重要。n单侧单侧广泛肺炎可采用患广泛肺炎可采用患侧侧在上的在上的侧侧位位MV,可以附加可以附加PEEP,而不会增加分流而不会增加分流.n继发继发ARDS时时可能需要保可能需要保护护性通气策略性通气策略.nNIV仅对仅对 COPD并并发发肺炎患者可能有效，其他患者无效，肺炎患者可能有效，其他患者无效，还还会延会延误误插管插管时间时间。(AJRCCM 1999;160:1585.Chest1998;113:1339)nCPAP在在PCP显显示有效，但在示有效，但在123例例ARDS(其中其中52例肺例肺炎）没有炎）没有显显示任何益示任何益处处，插管率分，插管率分别为别为34%和和39%，病，病死率亦相似。（死率亦相似。（JAMA 2000;284:2352)编辑ppt机械通气的目机械通气的目标标n使病变区域萎陷的肺泡重新充气n避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀n既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度编辑ppt糖皮糖皮质质激素（激素（GC）的使用）的使用n欧美肺炎指南不主欧美肺炎指南不主张应张应用用GC,特特别别是是HAP,认为认为没有任何裨益，除非出没有任何裨益，除非出现现血流血流动动力学不力学不稳稳定定n日本肺炎指南推荐在日本肺炎指南推荐在选择选择性病例使用性病例使用GC:q肺炎并肺炎并发发呼吸或循呼吸或循环环衰竭衰竭qPaO 60Hgq病毒性肺炎病毒性肺炎n随着肺炎病理生理研究深入，随着肺炎病理生理研究深入，认识认识到炎症反到炎症反应对应对于疾病的于疾病的结结局局较较特定病原体特定病原体或抗生素更具决定性影响抗炎治或抗生素更具决定性影响抗炎治疗疗愈益愈益显显示其重要性示其重要性n传统认为传统认为免疫抑制作用免疫抑制作用对对控制感染不利控制感染不利现现在在认为认为高高剂剂量量GC具有免疫抑制具有免疫抑制作用；而低作用；而低剂剂量量则则呈呈现现免疫免疫调节调节作用作用n目前研究目前研究还还是初步的，有待深入是初步的，有待深入编辑pptGCGC：重症：重症细细菌性肺炎菌性肺炎研究者研究者GC方案方案诊诊断断安慰安慰剂对剂对照照N结结果果病死率病死率Wager等等1956氢氢考考240mg/d x 5天天,后减量后减量肺球肺炎肺球肺炎Yes112退退热热和症状改和症状改善更快善更快P=NSMarik等等1993在在购买购买抗生素及治抗生素及治疗疗前前单剂氢单剂氢考考10mg/Kg重症肺炎重症肺炎No30血清血清TNF-和和临临床病程无差床病程无差别别P=NSMonton等等 1999甲甲强强龙龙平均平均677508mg x 97天天重症肺炎重症肺炎No回回顾顾性性,11例例GC20GC组组全身和肺全身和肺炎症炎症缓缓解解36%Vs 67%,P=NSGonfalonieri等等,2005氢氢考考200mg iv,随随后滴注后滴注240mg(10mg/h)x 7天天重症肺炎重症肺炎Yes46CRP下降下降,肺和肺和肺外器官功能肺外器官功能紊乱改善紊乱改善,住住ICU和和LOS缩缩短短0%Vs 30%,P=0.009Torres A.et al.Respi Infect2006，P.707-717编辑ppt病例一 患者女，64岁，家庭妇女。于2012年11月26日入院。主 诉：发热、咳嗽5天，进行性呼吸困难1天。现病史：患者5天前受凉后发热，T39c，伴咳嗽，无 痰，乏力，摄胸片未发现异常，在当地县医 院诊断为“上呼吸道感染”给予青霉素+鱼腥草 +感冒片治疗4天无效。1天前出现活动后呼吸 困难，并进行性加重，摄胸片发现“两下肺炎”，改用头孢他定+丁胺卡那霉素治疗1天仍无 效而转我院。有糖尿病史20年。入院时体检：意识模糊，T39.8c，呼吸40次/分，BP 80/40mmHg，唇绀，两肺湿罗音。心率126次 /分，律齐，无病理性杂音。腹部无殊。编辑ppt 痰涂片：革兰氏阴性杆菌血常规：白细胞 24.1109/L，粒细胞 96.6%。动脉血气：PH 7.513,PCO2 18.5,PO2 54mmHg HCO3-14.7mmol/L,SaO2 82.4%(PO2/FiO2=108mmHg)编辑ppt胸胸 片片（2012年年11月月21日）日）编辑ppt胸片胸片（2000年年11月月25日）日）编辑ppt问题问题1：该该病人的病人的诊诊断是什么？断是什么？编辑pptn诊断：重症CAP并发ARDSn诊断依据：1.急性起病，高热伴咳嗽5天，进行性呼 吸困难1天。2.意识模糊，呼吸频率40次/分，两肺湿 罗音，BP 80/40mmHg。3.PaO2 54mmHg,PaO2/FiO2=108 4.胸片：两侧肺炎，多肺叶受累。编辑ppt问题问题2：选选用何种抗生素治用何种抗生素治疗疗？编辑pptn泰能+左氧氟沙星n理由：1.患者系重症肺炎 2.痰涂片检查为革兰氏阴性杆菌 3.曾用头孢他定（第三代头孢）治疗72h 无效，考虑细菌耐药(产ESBL或AmpC 酶）编辑ppt治治疗经过疗经过11月26日：泰能+左氧氟沙星 机械通气+抗休克+营养支持 痰培养、血培养11月30日：神志清，T38.6C左右，咽拭子涂片见白色念 珠菌，考虑嗜麦芽窄食单胞菌感染合并霉菌 感染可能，改用特美汀+氟康唑12月1日：痰培养：嗜麦芽窄食单胞菌12月5日：T37.2C，两肺湿罗音明显减少，撤呼 吸机12月10日：痊愈出院。编辑ppt胸片胸片（2012年年12月月5日）日）编辑ppt胸片胸片（2012年年12月月9日）日）编辑pptn男性，男性，5656岁岁，n干咳、干咳、进进行性呼吸困行性呼吸困难难1 1周，无周，无发热发热、咯血、胸、咯血、胸痛痛nIgAIgA肾肾病，甲基病，甲基强强的松的松龙龙治治疗疗，48mg/d48mg/d治治疗疗2 2个个月，月，现现已减量至已减量至44mg/d44mg/dn查查体：呼吸急促，淋巴体：呼吸急促，淋巴结结未触及，双肺未未触及，双肺未闻闻及及罗罗音音n动动脉血气分析：脉血气分析：型呼吸衰竭型呼吸衰竭病例二病例二 免疫功能低下肺内感染免疫功能低下肺内感染编辑ppt201262胸部CT编辑ppt201262胸部CT编辑ppt201262胸部CT编辑ppt谢谢谢谢编辑ppt