重症肌无力--温群课件

重症肌无力重症肌无力（Myasthenia GravisMyasthenia Gravis）n nMGMG是一种是一种神经神经-肌肉接头肌肉接头部位因乙酰胆碱受体部位因乙酰胆碱受体（AChRAChR）减少而出现传递障碍的自身免疫性疾病。）减少而出现传递障碍的自身免疫性疾病。是是T T细胞依赖的、抗细胞依赖的、抗AChRAChR抗体介导的。抗体介导的。n n临床主要特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲临床主要特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，经休息或用抗胆碱酯酶药物后可以缓解。劳无力，经休息或用抗胆碱酯酶药物后可以缓解。也可累及心肌与平滑肌，表现出相应的内脏症状。也可累及心肌与平滑肌，表现出相应的内脏症状。n nMGMG可发生于可发生于任何年龄。女为男的两倍。发病高峰，年龄。女为男的两倍。发病高峰，女为女为20203030岁，男为岁，男为50507070岁。岁。2525病人于病人于2121岁岁前起病。前起病。n 发病机理（一）（一）AChR Ab起重要作用起重要作用，作用机理如下：作用机理如下：n85MG病人血中有AChRAb，其与AChR和Ach结合部位相结合，竞争性地直接抑制Ach的结合；n与AChR上非Ach结合部位结合，通过空间妨碍作用，间接抑制Ach的结合；n通过Ab介导的细胞毒作用，而破坏AChR。n也有可能抗AChR周围突触后膜的Ab，通过激活补体，破坏该部突触后膜，结果AChR脱落。（二）细胞免疫参与（二）细胞免疫参与（三）补体参与（三）补体参与（四）自身免疫的起动（四）自身免疫的起动首发症状首发症状n5060患者首先眼外肌受累，1981年Grob报道首发眼睑下垂25，复视25。n首发为肢体无力如下：下肢无力13，上肢无力3。n首发为延髓肌受累如下：表情呆板、面颊无力3，构音困难、进食呛咳1。临床表现：肌无力临床表现：肌无力特征：骨骼肌的病理性易疲劳现象。病理性肌疲劳：肌无力在长时间休息后消失或明显改善，活动后出现或加重。波动性：病程中：缓解和复发。50有自发缓解，但很少持续超过1-2月。一天中：肌无力在夜间睡眠休息后消失，下午加重称为朝轻夕重。（少数在晨起时重，尤其夜间未服药者）加重常由上呼吸道感染诱发 肌无力的分布：某些肌肉易感肌无力的分布：某些肌肉易感首发：眼外肌面、咀嚼、咽喉、颈部肌肢体近端肌眼外肌：n首发：为50，最终为85-90%。n眼睑下垂，单独发生或并发复视，可双侧不对称。n复视可不按神经分布n持续向上凝视常诱导或加重上睑下垂n常伴闭眼无力（也见于肌营养不良）n成人单侧无痛性上睑下垂，无复视和瞳孔异常，常提示为MGn眩光下加重，冷刺激减轻肌无力肌无力表情表情肌、舌肌、咽喉肌和咀嚼肌肌、舌肌、咽喉肌和咀嚼肌 ：n8080受累及，受累及，5-105-10为首发或唯一受累处。为首发或唯一受累处。n表现：谈话声音逐渐变弱、带鼻音，食肉困难、饮水表现：谈话声音逐渐变弱、带鼻音，食肉困难、饮水呛咳，进食时间延长，常伴体重下降呛咳，进食时间延长，常伴体重下降。四肢或躯干肌：四肢或躯干肌：n常常受累，仅极少数为首发受累，仅极少数为首发n四肢：四肢：近端重于远端，双侧同时受累多于一侧近端重于远端，双侧同时受累多于一侧，很少很少单独受累。单独受累。n躯干：竖脊肌易受累，常有抬头困难；还可累及膈肌、躯干：竖脊肌易受累，常有抬头困难；还可累及膈肌、腹直肌、肋间肌、膀胱和直肠外括约肌腹直肌、肋间肌、膀胱和直肠外括约肌n呼吸肌受累及出现呼吸困难为呼吸肌受累及出现呼吸困难为重症肌无力危象重症肌无力危象其它表现n肌萎缩轻微或无肌萎缩轻微或无n腱反射正常，偶有活跃，罕见锥体束征，共济腱反射正常，偶有活跃，罕见锥体束征，共济正常正常n眼和颈后肌可有痛感，手、足或面部麻木感，眼和颈后肌可有痛感，手、足或面部麻木感，但无客观感觉异常但无客观感觉异常n心肌受累达心肌受累达4040其它表现其它表现n神经系统：神经系统：850例患者发现锥体束征者例患者发现锥体束征者15例。例。360例患者伴有癫例患者伴有癫痫痫12例（例（3.3%）。发作类型：全身性强直阵挛发作）。发作类型：全身性强直阵挛发作4例，肌阵例，肌阵挛发作挛发作1例，部分复杂性发作例，部分复杂性发作4例，部分简单性发作例，部分简单性发作3例。还可有例。还可有自主神经功能障碍、周围神经功能障碍等。机制可能均与泛化自自主神经功能障碍、周围神经功能障碍等。机制可能均与泛化自身免疫应答产生针对相应部位抗体有关。身免疫应答产生针对相应部位抗体有关。n心脏受损表现：心脏受损表现：ECG可表现为可表现为T波平坦、倒置，波平坦、倒置，ST段压低、窦性段压低、窦性心动过速、过缓伴不齐，少数有二联律和心动过速、过缓伴不齐，少数有二联律和Q波，心肌酶可升高，波，心肌酶可升高，用新斯的明后，这些异常完全恢复。用新斯的明后，这些异常完全恢复。n平滑肌受损表现：可出现眼内肌受累，另有报道伴发麻痹性肠梗平滑肌受损表现：可出现眼内肌受累，另有报道伴发麻痹性肠梗阻、动力性梗阻性肾盂积水，经用糖皮质激素治疗，随阻、动力性梗阻性肾盂积水，经用糖皮质激素治疗，随MG的好的好转而改善。转而改善。n10-19的病人合并甲状腺疾病，或其他结缔组织病。的病人合并甲状腺疾病，或其他结缔组织病。眼肌型oMGn任何年龄均可起病，相对高峰是任何年龄均可起病，相对高峰是 10岁和岁和 40岁的男性岁的男性n 50的患者以的患者以oMG起病，其中起病，其中10-20可以自愈、可以自愈、20-30始终局限于眼外肌、而在剩下的始终局限于眼外肌、而在剩下的50-70中，绝大多中，绝大多数（数（80）可能在起病）可能在起病2年内发展成为年内发展成为gMG。n上睑下垂最常见，可累及单侧或双侧，多不对称且时有波上睑下垂最常见，可累及单侧或双侧，多不对称且时有波动，其次为眼球活动障碍和复视动，其次为眼球活动障碍和复视nCNS能通过额外增加神经元刺激以代偿无力的一侧，可导能通过额外增加神经元刺激以代偿无力的一侧，可导致健侧肌肉的过度收缩致健侧肌肉的过度收缩(hering法则法则)，如用手将下垂眼睑，如用手将下垂眼睑上抬，健侧眼裂变小；双眼侧视时，健侧出现分离性眼震；上抬，健侧眼裂变小；双眼侧视时，健侧出现分离性眼震；可合并眼轮匝肌无力。可合并眼轮匝肌无力。女性MG患者的特点n发病高峰发病高峰20-40n胸腺瘤发生率较低胸腺瘤发生率较低n延髓肌型少见，但女性患者明显多于男性延髓肌型少见，但女性患者明显多于男性n儿童和老年，儿童和老年，I型占绝对多数，育龄期女性型占绝对多数，育龄期女性I型和型和IIb型占优型占优n诱发或加重的诱因与男性有差异，月经、妊娠、分娩可使病情加诱发或加重的诱因与男性有差异，月经、妊娠、分娩可使病情加重，甚至出现危象（体内性激素变化大，可使免疫系统受干扰）重，甚至出现危象（体内性激素变化大，可使免疫系统受干扰）n合并其他合并其他AID者多：者多：1.8-17.5%的患者合并甲亢的患者合并甲亢nAChRab滴度明显高于男性：雌激素可促进自身抗体产生，雄激滴度明显高于男性：雌激素可促进自身抗体产生，雄激素作用相反素作用相反n妊娠是否会加重妊娠是否会加重MG存在争论，但许多患者分娩时症状加重、甚存在争论，但许多患者分娩时症状加重、甚至诱发危象，因此在病情未得到有效控制时不应怀孕至诱发危象，因此在病情未得到有效控制时不应怀孕老年病人的特征n常表现为眼睑下垂、吞咽、咀嚼和讲话困难，肌无力持续存在常表现为眼睑下垂、吞咽、咀嚼和讲话困难，肌无力持续存在n构成比例变化：近来发现老年人患构成比例变化：近来发现老年人患MG逐渐增多逐渐增多 n男性患者多：以男性多见，百分率明显高于青壮年男性患者多：以男性多见，百分率明显高于青壮年n以眼肌症状首发多见：老年和青壮年均以眼肌症状首发为最多，但老年以眼肌症状首发多见：老年和青壮年均以眼肌症状首发为最多，但老年者比例明显高于青壮年，且老年以咽喉肌症状为首发者也较多者比例明显高于青壮年，且老年以咽喉肌症状为首发者也较多nI型和型和IIa型多见：老年和青壮年均以型多见：老年和青壮年均以I型为主，但老年型为主，但老年I型和型和IIa型明显型明显多于青壮年，多于青壮年，IIb型少于青壮年，型少于青壮年，III型明显少于青壮年型明显少于青壮年n合并胸腺增生较少，胸腺异常主要为胸腺瘤。老年人胸腺瘤发生率渐增合并胸腺增生较少，胸腺异常主要为胸腺瘤。老年人胸腺瘤发生率渐增加，故主张老年患者均应行胸腺摘除术，研究证明手术者疗效好加，故主张老年患者均应行胸腺摘除术，研究证明手术者疗效好nRNS阳性率较青壮年低阳性率较青壮年低n危象发生率较低危象发生率较低临床分型临床分型（一）（一）Osserman分型分型 型：单纯眼肌型型：单纯眼肌型，始终眼外肌受累。激素等治疗反应佳，预，始终眼外肌受累。激素等治疗反应佳，预后佳。后佳。型：轻、中度全身型型：轻、中度全身型，有四肢受累。早期治疗反应好，预后，有四肢受累。早期治疗反应好，预后好。好。a a型：四肢受累较轻，无球部受累；型：四肢受累较轻，无球部受累；b b：四肢受累较重，有球：四肢受累较重，有球部受累。部受累。型：型：急性进展型急性进展型，病程短于半年发展至延髓、肢带、躯干及，病程短于半年发展至延髓、肢带、躯干及呼吸肌的严重肌无力。治疗反应较差，预后较差。呼吸肌的严重肌无力。治疗反应较差，预后较差。型：晚发重度全身型型：晚发重度全身型，病程长于半年，常由，病程长于半年，常由 、a a、b b型型等经数年数十年发展而来。治疗反应差，预后差。等经数年数十年发展而来。治疗反应差，预后差。型：肌萎缩型型：肌萎缩型 ，即在起病半年内即开始肌萎缩。，即在起病半年内即开始肌萎缩。少年型少年型 ：以单纯眼肌型多见：以单纯眼肌型多见先天型先天型 ：婴儿期发病，有家族史，常染色体隐性遗传，症状严重：婴儿期发病，有家族史，常染色体隐性遗传，症状严重新生儿型新生儿型 ：4848小时出现症状，持续数日数周，逐步改善至痊愈小时出现症状，持续数日数周，逐步改善至痊愈 成人型成人型成人型成人型 儿童型儿童型儿童型儿童型nCOMPSTON分型 型：伴有胸腺瘤的MG 男女发病率相当 型：不伴有胸腺瘤且40岁以下的MG 女性多见 型：不伴有胸腺瘤且40岁以上的MG 男性多见（二）（二）其它分型其它分型n n吕传真吕传真吕传真吕传真 单纯眼肌型单纯眼肌型单纯眼肌型单纯眼肌型 延髓肌型延髓肌型延髓肌型延髓肌型 成人型成人型成人型成人型 全身肌无力型全身肌无力型全身肌无力型全身肌无力型 脊髓肌型脊髓肌型脊髓肌型脊髓肌型 肌萎缩型肌萎缩型肌萎缩型肌萎缩型 儿童型儿童型儿童型儿童型 新生儿型新生儿型新生儿型新生儿型 单纯眼肌型单纯眼肌型单纯眼肌型单纯眼肌型 延髓肌型延髓肌型延髓肌型延髓肌型 四肢及躯干型四肢及躯干型四肢及躯干型四肢及躯干型 全身型全身型全身型全身型 肌萎缩型肌萎缩型肌萎缩型肌萎缩型 新生儿一过型新生儿一过型新生儿一过型新生儿一过型成人型成人型成人型成人型蒋雨平蒋雨平蒋雨平蒋雨平伴发疾病伴发疾病 胸腺病变：胸腺瘤和胸腺增生。一般而言，伴胸腺瘤的患者较重。n1960年，发现可伴有其它自身免疫性疾病 如桥本甲状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病、干燥综合征、风湿性关节炎、SLE、自身免疫性胃炎、恶性贫血、多发性肌炎、硬皮病、肾炎、自身免疫性血小板减少等。n心脏病变 1984年，Hofstad发现16MG有心律失常，尸解发现局限性心肌炎，也有报道左心室功能损害。n 其它 MS、胸腺瘤之外的肿瘤、EP等n n实验室检查实验室检查nACHR-Ab检测阳性率7090，伴有胸腺瘤的达7693，全身型达8590，而单纯眼肌型为3654。一般无假阳性。n胸腺CT发现胸腺瘤及胸腺增生，常见于40岁以上者。n电生理发现低频（3或5Hz）衰减阳性，MG病人AChR数目减少，安全系数降低，4090MG病人结果阳性，以全身型明显。n n诊断标准诊断标准n（一）病史及临床表现。n（二）疲劳试验 受累骨骼肌活动后肌无力明显加重。n（三）ACHR-Ab检测 特异性99，敏感性88。但正常者不能排除。n（四）低频（3或5Hz）衰减试验 达1020为阳性，约80的患者出现阳性结果。n（五）纵隔的放射学检查10MG病人，尤为老年病人，伴胸腺瘤。相当一部分病人，尤为青年女病人，伴胸腺增生。协和医院组61例眼型病人中，胸腺放射学所见17例（27.87）正常，12例（19.67）增生，32例（52.46）肿瘤。胸腺瘤病人，62可被正侧位胸片检出。胸腺的CT扫描与病理的符合率高达94。纵隔检查虽无肋于MG诊断，但明确胸腺有肿瘤或增生，早期摘除，对MG治疗也有一定好处。n（六）ChEI试验 1.腾喜龙试验腾喜龙是短效的ChEI，能迅速使肌无力好转，故特别适用于MG的诊断和鉴别诊断。2.甲基硫酸新斯的明0.52.0mg肌内注射。起效较慢，1030min达最高峰，作用持续2h。n（七）局部箭毒试验近年有些MG中心用局部箭毒试验。结果95全身型MG病人可获阳性结果。尽管这较安全，还是应当备用呼吸器等。与癌性肌无力鉴别与癌性肌无力鉴别n鉴别项鉴别项 MG Lambert-Eatonn年龄年龄 青少年，多青少年，多50岁岁n性别性别 女性居多女性居多 男性居多男性居多n伴发疾病伴发疾病 其他自身免疫性疾病其他自身免疫性疾病 2/3伴癌症，尤以肺伴癌症，尤以肺Can患肌分布患肌分布 多有眼外肌受累多有眼外肌受累 下肢下肢上肢，近端上肢，近端远端远端 颅神经支配肌受累颅神经支配肌受累 颅神经支配肌多不受累颅神经支配肌多不受累n疲劳试验疲劳试验 n药物试验药物试验 可以，但多数可以，但多数nACHR-Ab检测检测 80 n电生理试验电生理试验 低频、高频下降低频、高频下降10%低频下降低频下降100200n胸腺胸腺CT 肿瘤、增生、退化不良肿瘤、增生、退化不良 n腱反射腱反射 开始正常，迅速减退开始正常，迅速减退/消失消失 开始减退开始减退/消失消失 n小脑功能小脑功能 正常正常 30存在异常存在异常 及感觉异常及感觉异常n治疗治疗 ChEI等等 盐酸胍乙啶、手术等盐酸胍乙啶、手术等与其它疾病鉴别与其它疾病鉴别n多发性肌炎n周期性麻痹n进行性肌营养不良n肉毒杆菌毒素中毒n进行性延髓麻痹危象：危象：由于肌无力致呼吸、吞咽困难由于肌无力致呼吸、吞咽困难而不能维持基本生活及生命体征者。而不能维持基本生活及生命体征者。危象鉴别危象鉴别n鉴别项鉴别项 肌无力危象肌无力危象 胆碱能危象胆碱能危象 反拗性危象反拗性危象 发生率发生率 多多 少少 少少 诱因诱因 感染、分娩、氨基甙、感染、分娩、氨基甙、抗胆碱能药过量抗胆碱能药过量 不明不明 解热消炎药等引起胆碱能不足解热消炎药等引起胆碱能不足 出汗出汗 少少 多多 不定不定 流涎流涎 无无 多多 不定不定 腹痛腹痛 无无 明显明显 无无 肉跳肉跳 无无 明显明显 无无 瞳孔瞳孔 大大 小小 正常正常 ChEI反应反应 改善改善 加重加重 无反应无反应 阿托品阿托品 无效无效/加重加重 改善改善 无效无效（一）对症治疗（一）对症治疗 ChEI药物：新斯的明、吡啶斯的明、酶抑宁等。以吡啶斯的明最常用，副作用较小。30-60mg/次，3-5次/日，溴化新斯的明15-90mg/次，3-5次/日。对心率过慢，心律不齐，机械性肠梗阻以及哮喘患者均忌用或慎用。（二）对因治疗（二）对因治疗 免疫抑制剂：如口服强的松45-80mg次/日，持续3-5个月。静滴环磷酰胺200mg，与VitB6 100-200mg一起加入10%葡萄糖250ml中，1次/2日，10次为一疗程；或50mg口服每日2-3次。硫唑嘌呤25-50mg口服，2-3次/日，并可长期与强的松联合应用。（三）胸腺治疗（三）胸腺治疗 n药物疗效欠佳伴有胸腺肿大和危象发作的病人，可考虑胸腺切除术，但以病程较短（5年以内）青年（35岁以下）女性病人的疗效较佳，完全缓解常在术后2-3年，有效率80%。但单纯眼型疗效差。对有胸腺瘤者，为防恶变，应尽早手术。对不宜手术的年老体弱或恶性胸腺瘤患者，也可以深度X线，有效率约70%左右，病程越短（3年以内），年龄越轻（40岁以下），疗效越好，对儿童应从严掌握。伴胸腺瘤的MG手术缺点 （1）术后AchRab增多，病情恶化，达3 年之久 （2）术后危象高达33%52%（3）术中死亡率4.9%（4）术后远期疗效病不理想，10年 存活率20%48%（四）血液疗法（四）血液疗法n有条件时可使用血浆替换疗法：也可试用高效价丙种球蛋白100-200mg/kg，用生理盐水500ml稀释后静滴，1次/周，共3-5次，但丙球具有抗原性，有肌注丙球引起变态反应性脑炎的报导，故不宜滥用。危象的处理原则危象的处理原则 保持呼吸道通畅。积极控制感染。皮质固醇类激素（地塞米松、泼尼松、甲基强的松龙）：大剂量（DXM：1020mg/d、MP：1020mg/kg.d）逐步递减法，可以大大降低病死率，缩短危象期。在足量抗生素应用的前提下，即使存在肺部感染，仍应给予激素治疗。少用或不用ChEI药物：胸腺切除后出现的危象，可以短期应用5GNS 500ml新斯的明1mg静滴（10D/Min），不可盲目加大剂量或加快滴速，以防心跳骤停。