重症心肌炎课件

重症心肌炎重症心肌炎温州医科大学附属第二医院温州医科大学附属第二医院儿童心血管内科儿童心血管内科1心心 肌肌 病病 2定义定义 除除心脏瓣膜病、冠状动脉性心脏病、心脏瓣膜病、冠状动脉性心脏病、高血压性心脏病、肺源性心脏病和先天高血压性心脏病、肺源性心脏病和先天性心脏病性心脏病以外以外的以的以心肌病变心肌病变为主要表现为主要表现的的一组一组疾病。疾病。1心肌病的定义及分类心肌病的定义及分类(WHO/ISFCWHO/ISFC工作组工作组19961996年公布年公布)心肌病的定义心肌病的定义 伴有心功能障碍的心肌疾病伴有心功能障碍的心肌疾病1心肌病的分类心肌病的分类n n扩张型心肌病扩张型心肌病n n肥厚型心肌病肥厚型心肌病 n n限制性心肌病限制性心肌病n n致心律失常型右室心肌病（致心律失常型右室心肌病（ARVD/CARVD/C）n n未分类心肌病未分类心肌病1 特特异异性性心心肌肌疾疾病病（specfic specfic heart diseaseheart disease）特异性心肌病特异性心肌病 （specfic specfic cardiomyopathycardiomyopathy）1第一节第一节 原发性心肌病原发性心肌病7扩张性心肌病扩张性心肌病（dilated cardiomyopathy,DCMdilated cardiomyopathy,DCMdilated cardiomyopathy,DCMdilated cardiomyopathy,DCM）发病率较高发病率较高发病率较高发病率较高,发病率为发病率为发病率为发病率为5-10/105-10/105-10/105-10/10万。男多万。男多万。男多万。男多于女于女于女于女(2.5:1)(2.5:1)(2.5:1)(2.5:1)8 一主要特征一主要特征:心腔扩大心腔扩大,收缩功能障碍。收缩功能障碍。二病因二病因:尚不清楚尚不清楚 有三种可能的机制：有三种可能的机制：家族性及遗传性因素家族性及遗传性因素 病毒感染病毒感染 免疫学异常免疫学异常1三病理：三病理：1 1、尸体解剖（图、尸体解剖（图1 1）1 1 四个心腔扩张。四个心腔扩张。2 2 心腔内附壁血栓心腔内附壁血栓3 3 二尖瓣及三尖瓣关闭二尖瓣及三尖瓣关闭不全。不全。图图1扩张型心肌病扩张型心肌病两侧心室扩张（采自Becker和Anderson）12 2、组织学检查、组织学检查n n心肌细胞肥大、肌浆变性，失去收缩成分。心肌细胞肥大、肌浆变性，失去收缩成分。n n心肌间质纤维化心肌间质纤维化最常见最常见1四临床表现：四临床表现：1 1、病史、病史:可在数月甚至数年无症状。可在数月甚至数年无症状。突出的症状：突出的症状：左心衰竭的症状左心衰竭的症状 疲劳、乏力疲劳、乏力心输出量减少心输出量减少 气急、端坐呼吸气急、端坐呼吸肺淤血肺淤血右心衰是疾病晚期的表现，与预后差有关。右心衰是疾病晚期的表现，与预后差有关。1 2 2、体格检查、体格检查n n心脏扩大心脏扩大n n可闻及可闻及S3S3、S4S4n n肺部干、湿罗音；浮肿、肝大等肺部干、湿罗音；浮肿、肝大等1五、实验室检查：五、实验室检查：a a胸部胸部X-RayX-Rayb b心电图心电图 c c超声心动图超声心动图d d心导管检查心导管检查e e放射性核素检查放射性核素检查1六诊断及鉴别诊断：六诊断及鉴别诊断：临床临床 心脏增大、心律失常、心力衰竭心脏增大、心律失常、心力衰竭超声心动图超声心动图 心腔扩大、弥漫性室壁运动减弱心腔扩大、弥漫性室壁运动减弱 1 鉴别诊断鉴别诊断应除外各种病因明确的器质性心应除外各种病因明确的器质性心脏病。脏病。1七治疗：七治疗：1 1 1 1、原则：、原则：、原则：、原则：治疗主要针对心力衰竭、心律失常治疗主要针对心力衰竭、心律失常治疗主要针对心力衰竭、心律失常治疗主要针对心力衰竭、心律失常2 2 2 2、治疗常规：、治疗常规：、治疗常规：、治疗常规：1)1)1)1)地高辛、利尿剂、地高辛、利尿剂、地高辛、利尿剂、地高辛、利尿剂、ACEIACEIACEIACEI、-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 2)2)2)2)抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗LVEF30%LVEF30%LVEF30%LVEF1.31.3 3 3）左室流出道狭窄）左室流出道狭窄 4 4）二尖瓣前叶收缩期前向运动）二尖瓣前叶收缩期前向运动 (systolic anterior motion,SAM)systolic anterior motion,SAM)5 5）80%80%病人存在舒张功能异常病人存在舒张功能异常 1 肥厚性心肌病收缩早期产生二尖瓣收缩期前向运动（肥厚性心肌病收缩早期产生二尖瓣收缩期前向运动（肥厚性心肌病收缩早期产生二尖瓣收缩期前向运动（肥厚性心肌病收缩早期产生二尖瓣收缩期前向运动（SAMSAM）的假定机制的假定机制的假定机制的假定机制1六诊断及鉴别诊断：六诊断及鉴别诊断：诊断诊断 家族遗传史、症状、超声心动图家族遗传史、症状、超声心动图1鉴别诊断鉴别诊断n n心绞痛心绞痛 心电图心电图Q Q波、波、ST-TST-T改变改变与冠与冠心病鉴别心病鉴别n n心电图高电压心电图高电压 超声心动图心室肥厚超声心动图心室肥厚与高血压鉴别与高血压鉴别n n胸痛胸痛 心脏杂音心脏杂音与主动脉狭窄鉴别与主动脉狭窄鉴别1七预后：七预后：n n 临床进程变化不一，部分无症状或症临床进程变化不一，部分无症状或症状轻；状轻；n n 成年人年病死率成年人年病死率1-3%,10年存活率年存活率80%；n n 儿童发生猝死的危险儿童发生猝死的危险6%/年年,10年存年存活率活率50%。1与心源性猝死相关的危险因素与心源性猝死相关的危险因素 n n年轻年轻n n有猝死家族史有猝死家族史n n持续性室性或室上性心动过速持续性室性或室上性心动过速n n年轻时反复发作晕厥年轻时反复发作晕厥n n缓慢型心律失常缓慢型心律失常1八治疗八治疗:1 1、原则、原则:缓解症状缓解症状 防止并发症防止并发症 减少死亡危险减少死亡危险1 2 2、目的：、目的：n驰缓肥厚的心肌驰缓肥厚的心肌n防止心动过速及维持正常窦性心率防止心动过速及维持正常窦性心率n减轻左室流出道狭窄减轻左室流出道狭窄n抗心律失常治疗抗心律失常治疗1 3 3、药物：、药物：避免及慎用的药物避免及慎用的药物n洋地黄类药物洋地黄类药物(AfAf或收缩功能不全除或收缩功能不全除外外)n-受体激动剂受体激动剂1 4 4、治疗药物：、治疗药物：受体阻滞剂受体阻滞剂n降低心肌耗氧降低心肌耗氧,减少心绞痛发作减少心绞痛发作n防止因运动而出现的流出道梗阻加重防止因运动而出现的流出道梗阻加重n抗心律失常作用抗心律失常作用n预防猝死预防猝死1 钙拮抗剂钙拮抗剂n减轻钙超负荷减轻钙超负荷n改善舒张功能改善舒张功能n改善冠脉循环改善冠脉循环n治疗心律失常治疗心律失常15 5、非药物治疗：、非药物治疗：1 1）外科手术切除肥厚的室间隔）外科手术切除肥厚的室间隔 1974 1974年应用于临床年应用于临床1有下述情况者可考虑外科手术治疗：有下述情况者可考虑外科手术治疗：n n药物治疗差或无效；药物治疗差或无效；n n左室流出道压力差超过左室流出道压力差超过5050mmHgmmHgn n显著的空间隔肥厚者显著的空间隔肥厚者 有效率可达有效率可达有效率可达有效率可达6060606070707070，与手术相关的死亡率，与手术相关的死亡率，与手术相关的死亡率，与手术相关的死亡率达达达达2-112-112-112-111 2 2）经皮间隔心肌消融术）经皮间隔心肌消融术(Transluminal Septal Myocardial Transluminal Septal Myocardial AblationAblation，PTSMA)PTSMA)nSigwartSigwart于于19951995年首次应用于临床。年首次应用于临床。n目前世界上总例数己超过目前世界上总例数己超过500500例。例。1 3 3）起搏器治疗起搏器治疗 4 4）高危患者，应安置埋藏式心脏复律除高危患者，应安置埋藏式心脏复律除颤器（颤器（AICDAICD）1限制性心肌病限制性心肌病（restrictiverestrictivecardiomyopathycardiomyopathy）47一、特点：一、特点：n心室充盈受限和舒张容量心室充盈受限和舒张容量下降下降n收缩功能和室壁厚度正常收缩功能和室壁厚度正常或接近正常。或接近正常。1二、病理：二、病理：心内膜及心内膜下纤维化，心内膜及心内膜下纤维化，心室壁顺应性降低。心室壁顺应性降低。1三、临床表现：三、临床表现：发热、乏力发热、乏力心力衰竭症状心力衰竭症状（初始）（初始）（晚期）（晚期）1四、治疗：四、治疗：n对症治疗对症治疗 预后差预后差n栓塞并发症多栓塞并发症多抗凝治疗抗凝治疗n手术剥离增厚的心内膜手术剥离增厚的心内膜1致心律失常型右室心肌病致心律失常型右室心肌病（arrhythmogenicarrhythmogenicarrhythmogenicarrhythmogenic right ventricular right ventricular right ventricular right ventricular cardiomyopathy,ARVCcardiomyopathy,ARVCcardiomyopathy,ARVCcardiomyopathy,ARVC）（arrhythmogenicarrhythmogenicarrhythmogenicarrhythmogenic right ventricular right ventricular right ventricular right ventricular dysplasia,ARVDdysplasia,ARVDdysplasia,ARVDdysplasia,ARVD）ARVD/CARVD/C52 特点：特点：n家族性疾病，常染色体显性遗传家族性疾病，常染色体显性遗传n右室心肌被纤维脂肪组织替代右室心肌被纤维脂肪组织替代n临床表现：心律失常、右心扩大和猝死临床表现：心律失常、右心扩大和猝死n治疗：植入埋藏式自动心脏复律除颤器治疗：植入埋藏式自动心脏复律除颤器 （implantable cardioverter defibrillator ICDimplantable cardioverter defibrillator ICDimplantable cardioverter defibrillator ICDimplantable cardioverter defibrillator ICD）1第二节第二节 特异性心肌病特异性心肌病54定义定义 指病因明确或与系统疾病相关指病因明确或与系统疾病相关的心肌疾病。的心肌疾病。1包括：包括：n n缺血性心肌病缺血性心肌病n n瓣膜性心肌病瓣膜性心肌病n n代代谢谢性性心心肌肌病病（包包括括内内分分泌泌性性；营营养养物物质缺乏；淀粉样变等）质缺乏；淀粉样变等）n n全全身身系系统统疾疾病病（包包括括结结缔缔组组织织疾疾病病，结结节病和白血病）节病和白血病）n n高血压性心肌病高血压性心肌病n n炎症性心肌病炎症性心肌病1围生期心肌病围生期心肌病（peripartal cardiomyopathyperipartal cardiomyopathy）n首次发病在围生期的心肌病首次发病在围生期的心肌病n发生率：发生率：1/1300-40001/1300-4000n左室扩大、附壁血栓、栓塞、心力衰竭左室扩大、附壁血栓、栓塞、心力衰竭n治疗：心力衰竭治疗：心力衰竭 抗凝抗凝1酒精性心肌病酒精性心肌病（alcoholic cardiomyopathyalcoholic cardiomyopathy）n临床类似扩张性心肌病临床类似扩张性心肌病n大量饮酒大量饮酒1010年以上年以上1药物性心肌病药物性心肌病（drug-induced cardiomyopathydrug-induced cardiomyopathy）n抗癌药、抗抑郁药抗癌药、抗抑郁药n临床表现：心律失常、心力衰竭、临床表现：心律失常、心力衰竭、传导阻滞、传导阻滞、ST-TST-T改变改变1克山病克山病（Keshan diseaseKeshan disease）地方性心肌病地方性心肌病（endemic cardiomyopathyendemic cardiomyopathy）1935年首先流行于黑龙江省克山县 1一、病因：一、病因：n可能与柯萨奇可能与柯萨奇B B族病毒感染有关族病毒感染有关n头发和血液中硒含量明显减少头发和血液中硒含量明显减少n目前认为可能还有其他因素参与目前认为可能还有其他因素参与1二、临床表现：二、临床表现：心功能不全心功能不全 心律失常心律失常 心源性休克心源性休克1三、预后：三、预后：死亡原因死亡原因 多为心源性休克或猝死多为心源性休克或猝死1心心 肌肌 炎炎 64定义定义 心肌局限性或弥漫性急性或慢性炎症病变。心肌局限性或弥漫性急性或慢性炎症病变。1分类：分类：n感感染染性性 由由细细菌菌、病病毒毒、螺螺旋旋体体、立克次体、霉菌等感染所致。立克次体、霉菌等感染所致。n非非感感染染性性包包括括过过敏敏或或变变态态反反应应所致所致1病因：病因：1 1、最最主主要要为为病病毒毒感感染染（柯柯萨萨奇奇A,B,ECHO,A,B,ECHO,脊髓灰质炎，流感及脊髓灰质炎，流感及HIVHIV病毒等）。病毒等）。2 2、病毒作用于心肌的方式：、病毒作用于心肌的方式：直接侵犯心肌直接侵犯心肌 由免疫机制产生的心肌损害由免疫机制产生的心肌损害1临床表现：临床表现：n n轻者可无自觉症状轻者可无自觉症状n n严严重重者者可可表表现现为为猝猝死死、严严重重心心律律失失常常、心源性休克或心源性休克或(和和)心力衰竭，死亡心力衰竭，死亡 1诊断：诊断：一一病史与体征病史与体征1 1）病病毒毒感感染染后后3 3周周内内出出现现乏乏力力、胸胸闷闷、头头昏昏 2 2）S1S1减减弱弱、舒舒张张期期奔奔马马律律、心心包包摩摩擦擦音音、心心脏脏扩扩大大、心心力力衰衰竭竭或或Admas-stokesAdmas-stokes综综合征等。合征等。1二二 新出现心电图改变新出现心电图改变 1.窦性心动过速、传导阻滞窦性心动过速、传导阻滞2.2.多源、成对室性早搏，心动过速，心房多源、成对室性早搏，心动过速，心房或心室扑动或颤动。或心室扑动或颤动。3.3.二个以上导联二个以上导联STST段呈水平型或下斜型下段呈水平型或下斜型下移移0.01 0.01 mVmV或或STST段异常抬高或出现异常段异常抬高或出现异常Q Q波。波。1三三心肌损伤指标心肌损伤指标 n n肌钙蛋白肌钙蛋白I I或肌钙蛋白或肌钙蛋白T T、CK-MBCK-MB明显增高。明显增高。n n超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常 1四四病原学依据病原学依据 1)1)1)1)急性期检测出病毒、病毒基因片段或病毒急性期检测出病毒、病毒基因片段或病毒急性期检测出病毒、病毒基因片段或病毒急性期检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。蛋白抗原。蛋白抗原。蛋白抗原。2 2 2 2）病毒抗体：第二份血清同型病毒抗体滴度）病毒抗体：第二份血清同型病毒抗体滴度）病毒抗体：第二份血清同型病毒抗体滴度）病毒抗体：第二份血清同型病毒抗体滴度较第一份升高较第一份升高较第一份升高较第一份升高4 4 4 4倍（相隔倍（相隔倍（相隔倍（相隔2 2 2 2周以上）或一次抗体周以上）或一次抗体周以上）或一次抗体周以上）或一次抗体效价效价效价效价640640640640者为阳性，者为阳性，者为阳性，者为阳性，320320320320者为可疑阳性。者为可疑阳性。者为可疑阳性。者为可疑阳性。3 3 3 3）病毒特异性）病毒特异性）病毒特异性）病毒特异性IgMIgMIgMIgM：以以以以1:3201:3201:3201:320者为阳性。如者为阳性。如者为阳性。如者为阳性。如血中肠道病毒核酸阳性更支持近期病毒感染。血中肠道病毒核酸阳性更支持近期病毒感染。血中肠道病毒核酸阳性更支持近期病毒感染。血中肠道病毒核酸阳性更支持近期病毒感染。1判定标准判定标准 同同时时具具有有上上述述一一、二二（1.2.3.1.2.3.中中任任何何一一项项）、三三中中任任何何二二项项，在在排排除除其其他他原原因因心心肌肌疾疾病病后后，临临床床上上可可诊诊断断急急性性病病毒毒性性心肌炎。心肌炎。1 重症病毒性心肌炎重症病毒性心肌炎具备：具备：Asmas-Stokes综合症综合症充血性心力衰竭、心源性休克充血性心力衰竭、心源性休克急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭持续性室性心动过速伴低血压持续性室性心动过速伴低血压心肌心包炎心肌心包炎一项或多项表现一项或多项表现1 如仅在病毒感染后如仅在病毒感染后3 3周内出现少周内出现少数早搏或轻度数早搏或轻度T T波改变，波改变，不宜轻易诊不宜轻易诊断断为急性病毒性心肌炎为急性病毒性心肌炎1 治疗治疗n卧床休息、补充营养n治疗心律失常、心力衰竭1晕厥及先兆晕厥晕厥及先兆晕厥 n用用力力 加加重重流流出出道道梗梗阻阻 心排量不足心排量不足n心律失常所致心律失常所致1心绞痛心绞痛冠脉正常时引起缺血的原因冠脉正常时引起缺血的原因n n心肌质量、室壁张力增加心肌质量、室壁张力增加心肌需氧量心肌需氧量n n血管舒张储备力受限血管舒张储备力受限n n舒张期充盈压升高舒张期充盈压升高1呼吸困难呼吸困难 舒舒张张功功能能 左左室室舒舒张张压压左左房压、肺静脉压房压、肺静脉压 1放射性核素检查放射性核素检查 n心血池扫描心血池扫描:左室舒张末期及左室舒张末期及收缩末期容积扩大，收缩末期容积扩大，LVEFLVEFn心肌显像心肌显像:灶性散在的放射性减低灶性散在的放射性减低1心导管检查心导管检查 n右心导管：心室舒张末期压、右心导管：心室舒张末期压、左房压及肺毛压左房压及肺毛压，COCO、CI CI n冠脉造影：冠脉正常冠脉造影：冠脉正常n左室造影：左心室扩大、弥左室造影：左心室扩大、弥漫性室壁运动减弱，漫性室壁运动减弱，LVEFLVEF1超声心动图超声心动图 n心脏四腔均增大，左室流出心脏四腔均增大，左室流出道也扩大；道也扩大；n室壁弥漫性运动减弱。室壁弥漫性运动减弱。1心电图心电图 非特异非特异 可出现可出现AfAf、AVBAVB、ST-T ST-T改变及改变及病理性病理性Q Q波等改变波等改变 1胸部胸部X-Ray 心影增大，心胸比例心影增大，心胸比例0.50.5，肺淤血表现肺淤血表现 1 1