非静脉曲张性上消化道出血-文档

概 述2010年制定了“非曲张静脉出血处理的国际共识（ICON-UGIB）”2010年亚太地区国家/地区的共识2009年中国共识消化道出血的部位上消化道出血上消化道出血-食管静脉曲张出血食管静脉曲张出血-非食管静脉曲张出血非食管静脉曲张出血下消化道出血下消化道出血中消化道出血中消化道出血消消化化道道出出血血急性非静脉曲张性上消化道出血：急性非静脉曲张性上消化道出血：l 屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾病引起的出血屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾病引起的出血l 包括胰管出血、胆管出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾包括胰管出血、胆管出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血患引起的出血l 年发病率年发病率50-150/1050-150/10万，病死率万，病死率6%-10%6%-10%急性非静脉曲张性上消化道出血的定义急性非静脉曲张性上消化道出血的定义1 11.1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-42009.48(10):891-43 3屈氏韧带屈氏韧带屈氏韧带屈氏韧带1.1.邹多武等邹多武等.中华消化杂志中华消化杂志;2010;30(12):902-903;2010;30(12):902-903 胆胰疾病胆胰疾病急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血消化性溃疡消化性溃疡上消化道肿瘤上消化道肿瘤应激性溃疡应激性溃疡服用服用NSAIDs服用阿司匹林及服用阿司匹林及其他抗血小板药其他抗血小板药消化性溃疡仍然是中国急性消化性溃疡仍然是中国急性非静脉曲张性上消化道出血的主要原因非静脉曲张性上消化道出血的主要原因1 15 5对非静脉曲张性上消化道出血治疗需要注意：对非静脉曲张性上消化道出血治疗需要注意：l评估出血的严重程度，实行个体化的分级治疗评估出血的严重程度，实行个体化的分级治疗 l早期内镜检查，根据病变特征选择治疗方法早期内镜检查，根据病变特征选择治疗方法l升高胃内升高胃内pH并维持并维持6是止血的关键是止血的关键l积极治疗原发病，预防再出血积极治疗原发病，预防再出血非静脉曲张性上消化道出血需要规范化治疗非静脉曲张性上消化道出血需要规范化治疗指南推荐上消化道出血诊治要点11.1.李兆申李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治.中华内科杂志中华内科杂志.2005.2005；4444（1 1）：）：3 34 46 6上消化道出血的治疗评估出血的严重程度评估出血的严重程度共共识意意见 1内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者是否需行内镜治疗（同意率：86.6%；证据等级：中）“共识意见-1”的说明内镜检查前的预后评分系统(Rockall score;Blatchford score)，为综合性评分系统，包含临床表现和实验室参数；以往用于再出血、病死率等的预后评估；将Blatchford 评分用于UGIB内镜干预标准；Blatchford评分分为0分者可不行内分者可不行内镜治治疗 内镜前内镜前BlatchfordBlatchford评分评分可用于预测患者是否需要行内镜治疗可用于预测患者是否需要行内镜治疗1.1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-4.2009.48(10):891-4.1111急性上消化道出血患者的急性上消化道出血患者的Blatchford评分评分项目项目检测结果检测结果评分评分收缩压(mmHg)100109909990123血尿素氮(mmol/L)6.57.98.09.910.024.925.02346血红蛋白(g/L)男性 女性12012910011910010011910013616其他表现脉搏100次/min黑便晕厥肝脏疾病心力衰竭11222Blatchford 评分自2000年建立范围：023积分6分为中高危，100mmHg100mmHg，心率心率100100mmHg100mmHg，心率心率100100次次/分；分；：收缩压：收缩压100mmHg100100次次/分分中华内科杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）.中华内科杂志2005；44(1):73-76上消化道恶性疾病无病变，Mallory-Weiss综合征内镜诊断心力衰竭、缺血性心脏病和其它重要伴发病无伴发病低血压心动过速无休克*休克8080606079796060年龄3 32 21 10 0评评 分分变量变量上消化道血液潴流，粘附血凝块，血管显露或喷血无或有黑斑内镜下出血征象肝衰竭、肾衰竭和肿瘤播散溃疡等其他病变9 9上消化道出血病情严重程度分级分分级失血量失血量（ml）血血压（mm Hg）脉搏脉搏（次（次/min）血血红蛋白蛋白（g/L）症状症状休克休克指数指数轻度度10070100晕厥、口厥、口渴、少尿渴、少尿1.0重度重度1500收收缩压120 1.5治疗方法药物治疗介入治疗内镜介入放射介入手术治疗其他治疗：气囊填塞药物治疗补充血容量止血非食管胃底静脉曲张出血的治疗控制胃内酸度食管胃底静脉曲张出血的治疗降低门静脉压力一般性止血药物非食管静脉曲张出血发生关键胃内酸度过高胃酸损伤作用增强共识意见 2内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出院既安全又可节省费用（同意率：100%；证据等级：中-低）溃疡出血Forrest分级IaIbIIbIIaIIIIIcIa 喷射状出血喷射状出血III 基底洁净基底洁净IIc 黑色基底黑色基底IIb 血痂黏附血痂黏附IIa 血管裸露血管裸露Ib 活动性渗血活动性渗血内镜下Forrest 分级有利于判断预后及指导临床治疗1，2，31.1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-4.2009.48(10):891-4.2.Forrest JA et al.Lancet.1974;2:394-7.2.Forrest JA et al.Lancet.1974;2:394-7.3.Gralnek IM et al.NEJM.2008;359(9):928-37.3.Gralnek IM et al.NEJM.2008;359(9):928-37.2121Forrest分分级内内镜图片片定定义内内镜下表下表现与再出血关系与再出血关系%I活动性出血存在活动性出血 Ia喷射样出血出血非常剧烈，呈喷射样55%Ib活动性渗血出血呈渗血状II近期出血病灶近期明显发生过出血的溃疡 IIa血管显露存在没有出血的可见血管43%IIb附着血凝块附着于溃疡基底部的血凝块22%IIc黑色基底存在平坦的色素沉着10%III基底洁净具有清洁基底的溃疡5%Endoscopic findings in peptic ulcer disease as predictors of rebleedingEndoscopic finding and rebleeding rate within 72 hours Spurting artery,90%100%Actively oozing blood,80%Visible vessel,40%60%Adherent clot,20%25%Flat pigmented spots on ulcer,13%Clean ulcer base,5%队列研究：低危病变患者早期出院并不增加再出血发生率和死亡率十二指肠溃疡，十二指肠溃疡，Forrest III，若患者入院时生命，若患者入院时生命体征稳定，在内镜检查当天即可出院体征稳定，在内镜检查当天即可出院 Hsu PI.Gastrointest Endosc 1996Forrest分级分级IIIcbab局部局部治疗后治疗后出院时间出院时间入院当天入院当天留观留观3天天留观留观3天天留观留观4天天留观留观3天天Lai KC.Gastrointest Endosc 1997Forrest 分级与出院时间分级与出院时间 国内多数在内镜诊断或干预后观察国内多数在内镜诊断或干预后观察3-5天出院天出院Sung JJ.Am J Gastroenterol 2010溃疡出血患者死亡原因分析1.1.出血相关出血相关:18.4%出血无法控制出血无法控制内镜治疗后无其他原因内镜治疗后无其他原因48h内死亡内死亡手术中死亡手术中死亡手术后手术后30天内并发症死亡天内并发症死亡内镜并发症内镜并发症2.2.非出血相关非出血相关:79.7%心脏心脏肺肺脑脑恶性肿瘤晚期恶性肿瘤晚期3.3.无法分辨死亡原因无法分辨死亡原因:1.9%低危溃疡(内镜评估)：再出血发生率低低危患者(量表评估)：死亡率低75%以上溃疡出血患者死因为非出血相关性低危溃疡患者可能合并心肺等全身高危因素；出血可以是器官功能衰竭的终末表现 区分（内镜下的）低危溃疡与低危患者 共共识意意见 3若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早（静脉内）使用PPI（同意率：86.7%；证据等级：低）内镜之前静脉使用PPI减少内镜治疗率OmeprazoleN=179安慰剂安慰剂N=190P,OR(95%)內镜治疗 n,%溃疡出血溃疡出血 其它其它28 15.6%19959 31.1%4019.001,2.4(1.5-4).002.08急诊介入231手术止血14.3730天再出血率75.5230天死亡率45.79Lau JY,et al.NEJM 2007;356(16):1631-40荟萃分析结论内内镜前使用前使用PPI可以可以降低降低溃疡分分级和减少内和减少内镜治治疗率率，但并不减少再出血，但并不减少再出血发生率、外科手生率、外科手术和死亡率和死亡率 Sreedharan A,.Gastroenterology 2009内镜前使用PPI可节省医疗成本 内内镜前的大前的大剂量量PPI可以可以降低降低溃疡分分级和和减少内减少内镜治治疗率；率；含含义：PPI使用后有助于使用后有助于溃疡表面血凝表面血凝块的形成、的形成、稳定；降低内定；降低内镜干干预概率概率间接地：接地：缩短住院短住院时间；节省医省医疗成本成本 亚太共识的建议建建议内内镜检查前所有患者使用前所有患者使用PPI；有助于；有助于早期的病情早期的病情稳定定亚洲部分国家洲部分国家/地区受相关因素制地区受相关因素制约，出血，出血24小小时内无法行内内无法行内镜检查或治或治疗-内镜处理能力（设施、医师资质）内镜处理能力（设施、医师资质）-周末、节假日、地缘因素周末、节假日、地缘因素高剂量：高剂量：Ome 40-80mg,iv+8mg/h;Ome 40-80mg,iv+8mg/h;Ome 40mg,iv q6-8hOme 40mg,iv q6-8h常规剂量：常规剂量：Ome 40mg,iv qd-q12hOme 40mg,iv qd-q12h共共识意意见4高危患者出血后24小时内行内镜治疗可改善预后（同意率：100%；证据等级：中）“周末周末”现象象亚洲国家洲国家“周末周末”现象不明象不明显，缘于周末有急于周末有急诊内内镜；国内上血国内上血24小小时内内镜检查率无率无调查结果果共识建议：出血后24h内应行内镜检查，包括周末及节假日；12h内并不具有优势-Dorn SD.Dig Dis Sci 2010.欧美等国家周末欧美等国家周末UGIB死亡率高于工作日死亡率高于工作日紧急内急内镜检查血流血流动力学不力学不稳定（血定（血压 NSAIDs+PPIs Cox-2 NSAIDs+PPIs Cox-2 NSAIDs 何为心血管高危患者？有一种或多种心血管疾病：冠心病、高血压、高血脂、心律失常；同时合并一种或多种其他内科疾病：如糖尿病、代谢紊乱综合征、骨关节退行变；病变有一定的严重程度冠状动脉/心率失常介入/手术治疗后：支架置入、搭桥手术；起搏器植入等需要服用抗凝药物、抗血小板聚集药物需要服用抗凝药物、抗血小板聚集药物共共识意意见 10服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用（同意率：86.6%；证据等级：中）内镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？Sung JJ.Ann Intern Med 2010试验组：阿司匹林试验组：阿司匹林+PPI对照组：安慰剂对照组：安慰剂+PPI再出血率有变化，但无统计学差异再出血率有变化，但无统计学差异心血管高危人群的阿司匹林使用在发生出血后，应立即停止ASP的使用；目前尚无停用多少时间的共识意见；有研究发现，停用时间过长会增加心血管、脑血管不良事件通常认为，内镜下止血成功后数天，即血液动力学稳定3-5天，即应尽快使用ASP；出血后停用阿司匹林是否增加死亡率？停用阿司匹林增加心脑血管等不良事件发生率，停用阿司匹林增加心脑血管等不良事件发生率，从而增加死亡率从而增加死亡率Sung JJ.Ann Intern Med 2010心血管高危人群与氯吡格雷 氯吡格雷的停药与恢复使用情况类似 ASP+氯吡格雷的情形，可遵循上述原则 氯吡格雷的特殊性-使用多于心脏支架植入有关-支架植入30天内停药后极易血栓形成-支架种类：药物洗脱与否共识意见 11溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联用PPI，不推荐单用氯吡格雷（同意率：100%；证据等级：中）有出血史的患者,ASAPPI效果优于氯吡格雷1Chan FK,et al.N Engl J Med 2005;352(3):238-448.60.7*012345678910ClopidogrelASA+EsomeprazoleGI Bleeding in 12 months(%)*P=0.001消化性溃疡出血消化性溃疡出血共共识意意见 12 对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）患者，预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生风险（同意率：81.25%；证据等级：中）阿司匹林和氯吡格雷联用可减少心血管不良事件可减少心血管不良事件发生率生率Mehta SR.Lancet 2001胃肠道出血风险由胃肠道出血风险由 0.7%升高至升高至 1.3%回顾性病例对照和队列研究结论相互矛盾（PPI+氯吡格雷）PPIPPI增加冠脉支架血栓、再发性心肌梗死发生增加冠脉支架血栓、再发性心肌梗死发生率和死亡率率和死亡率PPIPPI不会增加冠脉支架患者的心血管不良事件不会增加冠脉支架患者的心血管不良事件发生率，却可使胃肠道出血发生率降低发生率，却可使胃肠道出血发生率降低50%50%Gaglia MA,Am J Cardiol 2010 Juurlink DN,CMAJ 2009 Huang CC,Am J Cardiol 2010Ray WA.Ann Intern Med 2010原因：原因：回顾性研究回顾性研究 未控制吸烟、高血压等心血管疾病危险因素未控制吸烟、高血压等心血管疾病危险因素谢 谢Thank you谢谢！谢谢！