急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗课件

急性急性STST段抬高心肌梗死溶栓治疗段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识（中国专家共识（20092009年版）年版）辽宁医学院第一附属医院辽宁医学院第一附属医院心内科心内科 陶贵周陶贵周 急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗辽宁医学院第一附属医院1 1主要内容主要内容pp 相关背景相关背景pp 溶栓药物及分类溶栓药物及分类pp 溶栓治疗溶栓治疗pp 疗效评估疗效评估pp 溶栓的辅助治疗溶栓的辅助治疗pp 出血并发症及其处理出血并发症及其处理pp 溶栓治疗后的溶栓治疗后的PCIPCIpp 再次溶栓治疗再次溶栓治疗主要内容 相关背景2 2主要内容主要内容pp 相关背景相关背景pp 溶栓药物及分类溶栓药物及分类pp 溶栓治疗溶栓治疗pp 疗效评估疗效评估pp 溶栓的辅助治疗溶栓的辅助治疗pp 出血并发症及其处理出血并发症及其处理pp 溶栓治疗后的溶栓治疗后的PCIPCIpp 再次溶栓治疗再次溶栓治疗主要内容 相关背景3 3急性心肌梗死的病理生理急性心肌梗死的病理生理急性心肌梗死的病理生理4 4UANo ST ElevationST ElevationNSTEMIUnstable AnginaQWMINQMIWorking DxECGCardiac BiomarkerFinal DxThe Lancet 2001;358:1533-1538 and Heart 2000;83:361-366.Presentation急性心肌梗死的病理生理急性心肌梗死的病理生理UANo ST ElevationST ElevationN5 5STEMI 治疗目标治疗目标恢复心肌水平再灌注尽早、完全、持续限制梗死面积限制梗死面积保护保护LVLV功能功能避免心力衰竭避免心力衰竭和心源性休克和心源性休克解决残余狭窄解决残余狭窄降低死亡率改善预后Yusuf S,et al.Circulation.1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R,et al.J Am Coll Cardiol.1995;26:1657-1664.STEMI 治疗目标恢复心肌水平再灌注限制梗死面积保护LV功6 6R.B.Jennings et al.,Circulation 68-1(1983)25-3640 minutes3 hours96 hours正常正常缺血缺血坏死坏死AP=anterior papillary musclePP=posterior papillary muscleAPAPAPPPPPPP时间就是心肌时间就是心肌 ，时间就是生命，时间就是生命R.B.Jennings et al.,Circulat7 7如何实现治疗目标如何实现治疗目标尽早尽早完全完全持续持续如何实现治疗目标尽早?8 8STEMI 患者治疗现状患者治疗现状STEMI 患者治疗现状9 9VIENNA STEMIVIENNA STEMI登记研究登记研究:治疗延误治疗延误 PCI治疗 溶栓治疗VIENNA STEMI登记研究:治疗延误 1010360 D-B时间分布（分钟）35302520151050中位数139 分钟19%北京地区北京地区STEMISTEMI直接直接PCIPCI的延迟的延迟仅仅19%19%达到指南要求达到指南要求百分比30 30-60 60-90 90-1201111再灌注治疗的变化趋势再灌注治疗的变化趋势Heart 2005;91;882-888再灌注治疗的变化趋势Heart 2005;91;882-881212CREATE 中国研究中国研究l l20012001年年7 7月月-2004-2004年年7 7月月,症状症状1212小时内小时内STEMISTEMI我国溶栓治疗的患者中绝大多数（我国溶栓治疗的患者中绝大多数（90%90%）应用非选择性溶栓药物）应用非选择性溶栓药物,应用组织应用组织型纤溶酶原激活剂（型纤溶酶原激活剂（t-PAt-PA）者仅占）者仅占2.7%2.7%。CREATE 中国研究2001年7月-2004年7月,症状22分钟分钟是是无无中度中度83836060替奈普酶替奈普酶303050mg50mg根据体重根据体重*是是无无极小极小75756363注：*体重60 kg，剂量为30 mg；每增加10 kg，剂量增加5 mg；直至体重 90kg，最大剂量为50 mg；#不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同不同溶栓药物主要特点的比较溶栓药物常规剂量纤维蛋白特异性抗原1818Rt-PARt-PA常用剂量和用法常用剂量和用法n n90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30min持续静脉滴注50mg，剩余的35mg于60min持续滴注最大计量100mgn n3小时给药法：首先静脉推注10mg,随后1h持续静脉滴注50mg,剩余剂量按10mg/30min静脉滴注，至3h末滴完，最大剂量100mg。Rt-PA常用剂量和用法90min加速给药法：首先静脉推注11919n nTUCCTUCC研究比较了研究比较了rt-PA 50mg 90minrt-PA 50mg 90min给药方法给药方法（8mg8mg静脉推注，随后静脉推注，随后42mg42mg静脉滴注）与尿静脉滴注）与尿激酶（激酶（150150万单位）万单位）30min30min给药直接对照的小给药直接对照的小样本研究样本研究n n结论：结论：结论：结论：显示显示rt-PArt-PA组的再通率明显较高，但其组的再通率明显较高，但其（TIMITIMI）血流达到）血流达到3 3级的比例仅级的比例仅48%48%，逊于，逊于100mg rt-PA100mg rt-PA研究中研究中TIMI3TIMI3级的比例。级的比例。n n但目前没有但目前没有rt-PA 50mgrt-PA 50mg与与100mg100mg直接比较的直接比较的前瞻性随机对照研究。前瞻性随机对照研究。TUCC研究比较了rt-PA 50mg 90min给药方法（2020主要内容主要内容pp 相关背景相关背景pp 溶栓药物及分类溶栓药物及分类pp 溶栓治疗溶栓治疗pp 疗效评估疗效评估pp 溶栓的辅助治疗溶栓的辅助治疗pp 出血并发症及其处理出血并发症及其处理pp 溶栓治疗后的溶栓治疗后的PCIPCIpp 再次溶栓治疗再次溶栓治疗主要内容 相关背景2121溶栓治疗开始的时间溶栓治疗开始的时间l l溶栓的获益取决于开始溶栓的时间。血管开通越溶栓的获益取决于开始溶栓的时间。血管开通越早，被挽救的心肌就越多，早，被挽救的心肌就越多，溶栓治疗越早越好溶栓治疗越早越好。l l院内溶栓治疗应该在患者院内溶栓治疗应该在患者到达医院的到达医院的30 min30 min内内进进行。如有条件可进行院前溶栓，但院前溶栓需要行。如有条件可进行院前溶栓，但院前溶栓需要具备以下条件：具备以下条件：（1 1）急救车上有内科医生；）急救车上有内科医生；（2 2）良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，能够解）良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，能够解读心电图的全天候一线医务人员；读心电图的全天候一线医务人员；（3 3）有能负责远程的医疗指挥负责医生）有能负责远程的医疗指挥负责医生l l目前国内还均为医院内溶栓治疗。目前国内还均为医院内溶栓治疗。溶栓治疗开始的时间溶栓的获益取决于开始溶栓的时间。血管开通越2222溶栓的适应征溶栓的适应征 STEMISTEMI症状出现症状出现1212小时内小时内，心电图两个胸前相，心电图两个胸前相邻导联邻导联STST段抬高段抬高0.2mV0.2mV或肢体导联或肢体导联STST段抬高段抬高0.1mV0.1mV或新出现的或可能新出现的左束支传或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者。导阻滞的患者。STEMISTEMI症状出现症状出现1212至至2424小时内小时内，而且仍然有缺，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有血症状以及心电图仍然有STST段抬高。段抬高。患者应首先明确诊断为STEMI，并符合下列情况：溶栓的适应征 STEMI症状出现12小时内，心电图两个胸前相2323溶栓的禁忌证及注意事项溶栓的禁忌证及注意事项pp 出血性卒中或原因不明的卒中出血性卒中或原因不明的卒中pp缺血性卒中缺血性卒中(不包括不包括3h)3h)pp脑血管结构异常（动静脉畸形）脑血管结构异常（动静脉畸形）pp 中枢神经系统创伤或肿瘤中枢神经系统创伤或肿瘤pp 近期的严重创伤、手术、头部损伤（近期的严重创伤、手术、头部损伤（3 3周内）周内）pp 活动性出血或出血素质（包括月经来潮）活动性出血或出血素质（包括月经来潮）pp三个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤三个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤pp 主动脉夹层主动脉夹层pp 出血性疾病出血性疾病pp 痴呆者或已知其他颅内疾病痴呆者或已知其他颅内疾病 溶栓的禁忌证及注意事项 出血性卒中或原因不明的卒中2424溶栓的禁忌证及注意事项溶栓的禁忌证及注意事项pp 血管穿刺后不能压迫止血者血管穿刺后不能压迫止血者pp5d5d前应用过链激酶或有链激酶过敏史前应用过链激酶或有链激酶过敏史pp 目前正在应用抗凝药物；目前正在应用抗凝药物；pp 血压控制不良收缩压血压控制不良收缩压180 mmHg180 mmHg或者舒张压或者舒张压110 mmHg110 mmHg；pp 妊娠；妊娠；pp 活动性消化系统溃疡；活动性消化系统溃疡；pp 创伤三周内或大于创伤三周内或大于20min20min的心肺复苏无效或的心肺复苏无效或三周内进行大手术三周内进行大手术pp近期近期2-42-4周内胃肠道出血周内胃肠道出血溶栓的禁忌证及注意事项 血管穿刺后不能压迫止血者2525溶栓注意事项溶栓注意事项有发生致命性出血风险的患者（严重肝肾疾病、恶液质、有发生致命性出血风险的患者（严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤）终末期肿瘤）应选择应选择PCIPCI而非溶栓治疗。而非溶栓治疗。年龄年龄7575岁的患者岁的患者建议首选建议首选PCIPCI，如选择溶栓治疗，应慎，如选择溶栓治疗，应慎重选择剂量并密切注意出血并发症。重选择剂量并密切注意出血并发症。合并心源性休克的患者合并心源性休克的患者应该紧急进行血运重建治疗，如应该紧急进行血运重建治疗，如PCIPCI或或CABGCABG。如无条件或上述治疗明显延迟，可考虑进行。如无条件或上述治疗明显延迟，可考虑进行溶栓治疗。溶栓治疗。右室心肌梗死的患者右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓疗效不确常常合并低血压，尽管溶栓疗效不确切，但如不能行切，但如不能行PCIPCI，仍可考虑溶栓治疗。，仍可考虑溶栓治疗。心肺复苏过程中心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。进行溶栓可能无效。溶栓前，应了解患者是否存在溶栓禁忌证。溶栓前，应了解患者是否存在溶栓禁忌证。下列特殊情况需注意：下列特殊情况需注意：溶栓注意事项有发生致命性出血风险的患者（严重肝肾疾病、恶液质2626溶栓与溶栓与PCIPCI的选择的选择n n直接直接PCIPCI优于溶栓，但是如果优于溶栓，但是如果PCIPCI相关延误超相关延误超过过6060分钟分钟110110分钟，分钟，PCIPCI的优势消失，国际的优势消失，国际指南建议直接指南建议直接PCIPCI应该在应该在首次医疗接触首次医疗接触9090分钟分钟内进行球囊扩张内进行球囊扩张。n n如果首诊医院不能进行直接如果首诊医院不能进行直接PCIPCI，也不能在，也不能在9090分钟内转运分钟内转运PCIPCI，若没有溶栓禁忌证应在，若没有溶栓禁忌证应在3030分分钟内钟内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑可考虑转运转运PCIPCI。溶栓与PCI的选择直接PCI优于溶栓，但是如果PCI相关延误2727溶栓溶栓 vs 直接直接 PCI PCI溶栓溶栓溶栓溶栓血流血流TIMI 3 比例比例60%再梗死发生率再梗死发生率 4%卒中总发生率卒中总发生率 2%ICH发生率发生率 1%任何地点任何地点(院前院前)任何时间任何时间所有医生所有医生无时间延迟无时间延迟大规模临床试验证实大规模临床试验证实直接直接直接直接PCIPCI血流血流TIMI 3 比例比例80-90%再梗死发生率再梗死发生率 1h)溶栓 vs 直接 PCI直接PCI2828应该根据：应该根据：患者症状发作的患者症状发作的时间、心肌梗死时间、心肌梗死的危险性、出血的危险性、出血并发症的危险和并发症的危险和转运至导管室所转运至导管室所需时间，需时间，综合考综合考虑虑选择恰当的血选择恰当的血管开通策略管开通策略。STEMI STEMI 再灌注治疗策略再灌注治疗策略应该根据：STEMI 再灌注治疗策略29291.1.不具备不具备24h24h急诊急诊PCIPCI治疗条件的医院。治疗条件的医院。2.2.不具备不具备24h24h急诊急诊PCIPCI治疗条件也不具备迅速转运治疗条件也不具备迅速转运条件的医院。条件的医院。3.3.具备具备24h24h急诊急诊PCIPCI治疗条件，患者就诊早（症状治疗条件，患者就诊早（症状持续持续3h3h）；）；4.4.具备具备24h24h急诊急诊PCIPCI治疗条件，患者就诊时症状持治疗条件，患者就诊时症状持续大于续大于3 3小时，但小时，但就诊就诊-球囊扩张球囊扩张与与就诊就诊-溶栓溶栓时时间相差（间相差（PCIPCI相关的延误）超过相关的延误）超过60min60min或或就诊就诊-球球囊扩张囊扩张时间超过时间超过90min90min（新指南的建议为：（新指南的建议为：FMCFMC（首次医疗接触）到球囊扩张的时间）。（首次医疗接触）到球囊扩张的时间）。溶栓治疗首选条件溶栓治疗首选条件不具备24h急诊PCI治疗条件的医院。溶栓治疗首选条件3030总之总之 无论采取何种再灌注策略，关键是尽量缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治疗的时间。时间就是心肌！时间就是心肌！总之 无论采取何种再灌注策略，关键是尽量缩短心肌3131主要内容主要内容pp 相关背景相关背景pp 溶栓药物及分类溶栓药物及分类pp 溶栓治疗溶栓治疗pp 疗效评估疗效评估pp 溶栓的辅助治疗溶栓的辅助治疗pp 出血并发症及其处理出血并发症及其处理pp 溶栓治疗后的溶栓治疗后的PCIPCIpp 再次溶栓治疗再次溶栓治疗主要内容 相关背景3232溶栓疗效评估溶栓疗效评估1.1.溶栓治疗开始后溶栓治疗开始后60906090分钟分钟 内内STST段抬高至少降段抬高至少降低低50%50%（新指南推荐（新指南推荐90 min90 min进行临床评价）进行临床评价）2.2.患者在溶栓后患者在溶栓后2 2小时内胸痛症状明显缓解小时内胸痛症状明显缓解3.3.心肌损伤标志物的峰值前移心肌损伤标志物的峰值前移 血清心肌型肌酸激酶同工酶（血清心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）酶峰提前到发病）酶峰提前到发病12181218小小时内，肌钙蛋白峰值提前到时内，肌钙蛋白峰值提前到1212小时内。小时内。4.4.溶栓后的溶栓后的2323小时内出现再灌注心律失常小时内出现再灌注心律失常 如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失,下壁梗死患者出现一过性窦缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。下壁梗死患者出现一过性窦缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。其中心电图和心肌标志物峰值前移最重要！溶栓疗效评估1.溶栓治疗开始后6090分钟 内ST段抬高3333溶栓疗效评估溶栓疗效评估 应了解，冠状动脉造影TIMI 或级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功。溶栓疗效评估 应了解，冠状动脉造影TIMI 或级血3434主要内容主要内容pp 相关背景相关背景pp 溶栓药物及分类溶栓药物及分类pp 溶栓治疗溶栓治疗pp 疗效评估疗效评估pp 溶栓的辅助治疗溶栓的辅助治疗pp 出血并发症及其处理出血并发症及其处理pp 溶栓治疗后的溶栓治疗后的PCIPCIpp 再次溶栓治疗再次溶栓治疗主要内容 相关背景3535溶栓的辅助治疗溶栓的辅助治疗抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓的疗效。抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓的疗效。抗血小板治疗抗血小板治疗阿司匹林阿司匹林ADPADP受体拮抗剂受体拮抗剂糖蛋白糖蛋白b/ab/a抑制剂抑制剂抗凝治疗抗凝治疗普通肝素（普通肝素（UFHUFH）低分子肝素低分子肝素aa抑制剂抑制剂磺达肝癸钠磺达肝癸钠直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂溶栓的辅助治疗抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓的疗效。抗血小板3636主要内容主要内容pp 相关背景相关背景pp 溶栓药物及分类溶栓药物及分类pp 溶栓治疗溶栓治疗pp 疗效评估疗效评估pp 溶栓的辅助治疗溶栓的辅助治疗pp 出血并发症及其处理出血并发症及其处理pp 溶栓治疗后的溶栓治疗后的PCIPCIpp 再次溶栓治疗再次溶栓治疗主要内容 相关背景3737出血并发症n n溶栓治疗的危险主要是出血，尤其是溶栓治疗的危险主要是出血，尤其是颅内出颅内出血（血（ICHICH），发生率为，发生率为0.90.91.01.0,致死率致死率很高。很高。n n预测危险因素包括：高龄、女性、低体重、预测危险因素包括：高龄、女性、低体重、脑血管疾病史，以及入院时血压升高。脑血管疾病史，以及入院时血压升高。n n降低出血并发症的关键是：降低出血并发症的关键是：除外有严重出血危险的患者除外有严重出血危险的患者 溶栓过程中严密观察出血征象。溶栓过程中严密观察出血征象。出血并发症溶栓治疗的危险主要是出血，尤其是颅内出血（ICH）3838出血并发症的处理轻微出血可对症处理。轻微出血可对症处理。一旦患者在开始治疗后一旦患者在开始治疗后24 h24 h内出现神经系统状内出现神经系统状态变化，应怀疑态变化，应怀疑ICHICH，并应积极采取措施：，并应积极采取措施：（1 1）停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗；）停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗；（2 2）立即进行影像学检查排除）立即进行影像学检查排除ICHICH；（3 3）请神经科和（或）神经外科和血液学专家会诊。）请神经科和（或）神经外科和血液学专家会诊。出血并发症的处理轻微出血可对症处理。3939ICHICH处理处理n n根据临床情况，根据临床情况，ICHICH患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物，白、血小板或冷沉淀物，n n一旦明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血或一旦明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血或硬膜下血肿或硬膜外血肿，给予硬膜下血肿或硬膜外血肿，给予1010单位冷凝蛋白质，单位冷凝蛋白质，新鲜冰冻血浆可以提供新鲜冰冻血浆可以提供因子和因子和因子，并能增加血因子，并能增加血容量。使用普通肝素的患者，用药容量。使用普通肝素的患者，用药4 h4 h内可给予鱼精内可给予鱼精蛋白（蛋白（1 mg1 mg鱼精蛋白对抗鱼精蛋白对抗100 U100 U普通肝素）；如果出普通肝素）；如果出血时间异常，可输入血时间异常，可输入68 U68 U的血小板。的血小板。n n同时控制血压和血糖；使用甘露醇、气管内插管和高同时控制血压和血糖；使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力；通气降低颅内压力；n n考虑外科抽吸血肿治疗。考虑外科抽吸血肿治疗。ICH处理根据临床情况，ICH患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白4040主要内容主要内容pp 相关背景相关背景pp 溶栓药物及分类溶栓药物及分类pp 溶栓治疗溶栓治疗pp 疗效评估疗效评估pp 溶栓的辅助治疗溶栓的辅助治疗pp 出血并发症及其处理出血并发症及其处理pp 溶栓治疗后的溶栓治疗后的PCIPCIpp 再次溶栓治疗再次溶栓治疗主要内容 相关背景4141溶栓治疗后的溶栓治疗后的PCIPCIl l不建议溶栓后立即进行不建议溶栓后立即进行PCIPCI，即易化，即易化PCIPCI。但。但在某些情况下可以应用半量溶栓药物易化的在某些情况下可以应用半量溶栓药物易化的PCIPCI，如：高危（大面积心肌梗死或血流动力学和电不稳定）如：高危（大面积心肌梗死或血流动力学和电不稳定）而出血风险低的患者，就诊医院不能进行直接而出血风险低的患者，就诊医院不能进行直接PCIPCI，且不能及时，且不能及时转运。转运。l l溶栓治疗失败者，应积极进行补救性溶栓治疗失败者，应积极进行补救性PCIPCI：补补救性救性PCIPCI对高危患者有益，但仍有风险。对高危患者有益，但仍有风险。溶栓治疗后的PCI不建议溶栓后立即进行PCI，即易化PCI。4242溶栓治疗后的溶栓治疗后的PCIPCIl l如果溶栓成功，且无禁忌证，建议进行血管如果溶栓成功，且无禁忌证，建议进行血管造影：造影：近期一些研究结果显示，溶栓治疗后近期一些研究结果显示，溶栓治疗后24 h24 h内进行常规内进行常规PCIPCI获益大于仅在溶栓失败后行获益大于仅在溶栓失败后行PCIPCI的患者，同时风险并未增加。的患者，同时风险并未增加。对于对于PCIPCI明显延迟的患者，可以考虑在尽早溶栓治疗后，明显延迟的患者，可以考虑在尽早溶栓治疗后，324 h324 h内进行血管造影，根据血管造影的结果结合患者的临床内进行血管造影，根据血管造影的结果结合患者的临床情况进一步决定后续的治疗。情况进一步决定后续的治疗。低危患者（如症状缓解且低危患者（如症状缓解且STST段有所改善，局限于段有所改善，局限于3 3个心电个心电图导联的下壁梗死）不建议常规造影。图导联的下壁梗死）不建议常规造影。溶栓治疗后的PCI如果溶栓成功，且无禁忌证，建议进行血管造影4343溶栓后溶栓后PCIPCI的适应证的适应证溶栓后PCI的适应证4444主要内容主要内容pp 相关背景相关背景pp 溶栓药物及分类溶栓药物及分类pp 溶栓治疗溶栓治疗pp 疗效评估疗效评估pp 溶栓的辅助治疗溶栓的辅助治疗pp 出血并发症及其处理出血并发症及其处理pp 溶栓治疗后的溶栓治疗后的PCIPCIpp 再次溶栓治疗再次溶栓治疗主要内容 相关背景4545再次溶栓治疗再次溶栓治疗n n如果有证据显示如果有证据显示梗死相关血管持续闭塞梗死相关血管持续闭塞或或开开通后再闭塞通后再闭塞（如下降的（如下降的STST段再次抬高等提示段再次抬高等提示患者发生再梗死），应血管造影并根据情况患者发生再梗死），应血管造影并根据情况进行血运重建或转运至可行进行血运重建或转运至可行PCIPCI的医院。的医院。n n如不能迅速（症状发作后如不能迅速（症状发作后60 min60 min内）进行内）进行PCIPCI，可考虑进行再次溶栓治疗，并选择无免疫，可考虑进行再次溶栓治疗，并选择无免疫原性的溶栓药物。原性的溶栓药物。再次溶栓治疗如果有证据显示梗死相关血管持续闭塞或开通后再闭塞4646祝大家身体健康谢 谢！4747