运动障碍性疾病-课件

运动障碍性疾病运动障碍性疾病（锥体外系统疾病）定义：指由于随意运动的调节受损，而肌力、感觉或小脑功能并无障碍的一类疾病。基底核：尾状核、豆状核（苍白球、解剖结构 壳核）等 脑脚核：红核、黑质、丘脑底核等 脑干网状结构、大脑皮质4、6区等 新纹状体：壳核和尾状核组织结构纹状体 相同发生学上较新 旧纹状体：苍白球发生学上较老（早）基底节组成 壳核壳核 尾核尾核 苍白球苍白球 丘脑底核 黑质新纹状体:壳核和尾核 旧纹状体:苍白球 皮质联系环路皮质皮质环路 大脑皮质 尾状核、壳核 苍白球 丘脑 级状体环路苍白球底丘脑环路 苍白球 底丘脑核级状体黑质环路 级状体 黑质丘脑 苍白球苍白球 丘脑级状体 神经递质多巴胺（DA）：LDA 脱羧 DA 作用于新级状体的突触后DA受体，为抑制性。乙酰胆碱（Ach）：Ach 降解 对新纹状体的作用与DA相反，Ach为兴奋性，两者保持功能平衡。帕金森氏病由于DA 、Ach作用功能相对 所致。R氨基丁酸（GABA）：具有抑制效应 旧纹状体中GABA 运动 ，如舞蹈动作。其它递质：5-羟色胺（5-HT）和组胺等。DA脱羧酶B6乙酰胆碱酯酶突触间隙 临床表现 肌张力变化：增高、减低或游走性增主要表现 高和减低 不自主运动：震颤、舞蹈样运动、手 足徐动、扭转痉挛、投 掷动作和抽动等。肌张力增高运动减少综合征：旧纹状病状群 体系统病变，如PD。肌张力降低运动增多综合征：新纹状 体病变，如舞蹈病、手足 徐动症、扭转痉挛等。常伴有：情感障碍、各种精神症状、伴随症状 痴呆。少数有：植物神经系统症状，如汗腺 分泌异常、大小便困难、直 立性低血压等。帕金森病（Parkinsons disease,PD）定义：又称震颤麻痹（Paralysis agitans），是一种好发于中老年的中枢神经系统的变性疾病。发病率：20/10万/年，65岁患病率为1000/10万，随年龄增高。病因及发病机制遗传：阳性家族史占10%15%，多呈常染色体显性遗传。a触发核蛋白（a-synuclein），为PARK1基因突变；Parkin，为PARK2基因突变；基因突变 泛素蛋白C末端羟化酶L1，为 PARK5基因突变；不断有新的基因突变被发现遗传的易感性：可能与黑质中线粒体复合物基因缺陷有关。环境因素可能的危险因素：长期接触杀虫剂、除草剂、某些化学品等；食用坚果者发病数增多，吸烟者发病率降低；海洛因的副产品MPTP易致帕金森样症状成功建立了PD的动物模型。年龄老化正常人每20年约13%黑质DA能神经元死亡，80%的神经元死亡就可能发生PD。60岁发病率占30%80-89岁发病率50%主要是黑质致密部 DA减少80%路易小体（LB）苍白体（PB）蓝斑、迷走神经脊核、丘脑下部也可见类似改变。基底节组成 壳核 尾核 苍白球 丘脑底核 黑质黑质基底节组成 壳核 尾核 苍白球 丘脑底核 黑质黑质基底节组成 壳核 尾核 苍白球 丘脑底核丘脑底核 黑质 生化病理黑质DA神经 元自血涉入左旋酪氨酸 LDopaDDCB6DATH作用新纹状体突触后神经元降解MAO-BCOMT二羟苯乙酸3-O-甲基多巴注：TH酪氨酸氢化酶 MAO-BB型单胺氧化酶 DDC多巴胺脱羧酶 COMT儿茶酚-O-甲基转移酶（2）PD病人TH和DDC DA生成（3）DA（抑制性）纹状体两种递质系统，互 Ach（兴奋性）相拮抗，保持平衡。DA神经元丢失 PD DA通路变性 DA显著下降（4）治疗途径用L-Dopa用DA激动剂 增强DA递质的传递。抗胆碱药阻断AchDA系统功能Ach系统功能肌张力增高动作减少 临床表现（1）起病隐袭，缓慢进展（2）震颤搓丸样动作，静止时出现、运动时减轻、睡眠时消失、激动时加重。多从一侧上肢开始，逐渐波及同侧上下肢，可累及下颌、唇、舌及头部。（3）肌强直屈肌与伸机肌张力同时增高特殊姿势屈曲体态铅管样强直齿轮样强直（合并震颤）静 止 性 震 颤动 作 性 震 颤（4）运动迟缓精细动作困难写字过小症、扣钮穿鞋困难等面运动减少、凝视、瞬眼少面具脸小步前冲、追逐重心慌张步态起步困难、不易起立粘住脚口、舌、咽肌肉运动障碍讲话缓慢、流涎、舌咽困难（5）植物神经症状：皮脂溢出、多汗、怕热、便秘、排尿不畅等（6）精神症状：失眠、情绪不稳、抑郁、智力衰退、痴呆等。面 具 脸碎步、转身慢、启步困难患肢联合动作,下肢拖步/剂末现像 辅助检查生化检测 HPLC 脑脊液及尿中HVA含量基因检测 分子生物学方法 基因突变功能显像检测 PET或SPECT 脑内DAT功能显著 DAD2R疾病早期超敏上调、后期下调正常人脑DAT SPECT显像:双侧对称浓集帕 金 森 病 患 者(单 侧)帕 金 森 病 患 者(双侧)诊断发病年龄：中老年人发病临床表现：震颤、强直、运动迟缓病程：缓慢进行确诊靠死后尸解病理诊断鉴别诊断1.继发性帕金森综合征（1）有明确病因中毒：如CO、锰中毒等药物过量：如利血平、胃复安、抗精神病药等脑炎后遗症外伤脑血管病（2）原发脑损害的临床表现和影像证据2.特发性震颤：多在早年起病、姿势性震颤，无肌张力增高和运动减少，心得安有效。3.神经系统变性疾病 弥散性路易体病 肝豆状核变性 亨廷顿(Huntington)舞蹈病 多系统萎缩:纹状体黑质变性(SND)Shy-Drager综合征(SDS)橄榄桥脑小脑萎缩(OPCA)4.进行性核上麻痹(PSP)5.皮质基底节变性(CBGD)治疗药物治疗:一旦开始,必须终生服药外科治疗细胞移植及基因治疗康复治疗疾病早期:主动运动,无需治疗药物治疗原则 从小剂量开始,缓慢递增,只求有效,不求全效 治疗方案个体化(年龄,症状类型,职业,药价)原理:恢复纹状体DA和ACh两大递质系统平衡生化病理黑质纹状体系统 DA,ACh相对 左旋酪氨酸(血)酪氨酸羟化酶（细胞内）左旋多巴(L-Dopa,可以通过血脑屏障）多巴脱羧酶 DA（不能通过血脑屏障）B型单胺氧化酶(MAOB)儿茶酚胺邻甲基转移酶(COMT)高香草酸(HVA)排出细胞 治疗药物治疗:一旦开始,必须终生服药1.抗胆碱能药物 对震颤和强直有一定效果 适用于震颤突出且年龄较轻的患者 安坦 副作用:口干、视物模糊、二便困难 禁忌症:狭角青光眼、前列腺肥大 慎用:70岁以上的老年患者2.金刚烷胺促进DA在神经末梢的释放 对震颤、强直和少动均有轻度改善作用金刚烷胺 副作用:少见(不宁,神志模糊,下肢网状青斑,踝部水肿)禁用:哺乳期妇女 慎用:肾功不全,癫痫,严重胃溃疡,肝病 3.左旋多巴(L-Dopa)及复方左旋多巴替代治疗治疗PD的最基本最有效药物对震颤、强直和运动迟缓均有较好疗效复方左旋多巴(L-Dopa:外周脱羧酶抑制剂=4:1)美多巴(Madopar),心宁美(Sinemet)标准片,控释片,水溶片 副作用 周围性恶心、呕吐、低血压、心律失常 中枢性症状波动(剂末,开关)、异动症、精神症状 禁用:狭角型青光眼,精神病 慎用:活动性消化道溃疡4.多巴胺受体激动剂 疗效不如复方多巴 主张合用,可单用(年轻的早期患者)溴隐亭(D1),培高利特(协良行)(D1、D2)泰舒达(D2、D3),克瑞帕(D1、D2)副作用:与复方L-Dopa相似5.单胺氧化酶B抑制剂 阻止DA降解成HVA,增加脑内DA含量 与复方L-Dopa合用有协同作用 延缓“开关现象”的出现,改善运动症状波动 神经保护 丙炔苯丙胺,思吉宁/司来吉兰 副作用:口干,纳差,位置性低血压 慎用:胃溃疡6.儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT)抑制剂 抑制L-Dopa在外周代谢,使血浆L-Dopa浓度稳定 增加L-Dopa进脑量 阻止DA降解成HVA,增加脑内DA含量 与复方L-Dopa合用可增强L-Dopa疗效,单用无效 珂丹(恩他卡朋)答是美(托卡朋)副作用:腹痛,腹泻,头痛,多汗,口干,转氨酶 注意:用药期间监测肝功能外科治疗 利用立体定向手术 细胞刀(苍白球、丘脑毁损术)深部脑刺激术(DBS)适应证:药物治疗失败、不能耐受或异动症者 术后仍需药物治疗细胞移植及基因治疗 细胞移植:供体来源有限,远期疗效不肯定,免疫排斥 骨髓干细胞移植 基因治疗:正在探索,动物实验阶段康复治疗 辅助手段 语言康复及姿势、步态、躯干、四肢各关节锻炼 预后慢性进展性疾病目前尚无根治方法PD不致命死亡的直接原因:肺炎、骨折等并发症小舞蹈病 病因及发病机制1684年Sydenham首先报道1780年Slott提出与风湿病有关；又称风湿性舞蹈病1/3有风湿性心脏病史；多数病前有发热、关节痛、扁桃体肿大部分患者咽拭子培养A型溶血性链球菌阳性自体免疫性疾病：溶血性链球菌感染诱导与尾状核、底丘脑核的神经元胞浆抗原有交叉反应的抗体（IgG）病理黑质、纹状体、丘脑底部和大脑皮质炎性改变，神经元丧失和胶质细胞增生、斑状出血和动脉炎改变等。临床表现和诊断1.多见于5-15岁儿童，女多于男；2.约1/3病前有A型溶血性链球菌感染史；3.多为亚急性或隐匿起病；4.早期表现：情绪不稳、焦虑不安、注意力不集中、学习成绩下降、动作笨拙、步态不稳等；5.不自主舞蹈样运动：变换不定、快速跳跃式的无意义动作，如挤眉弄眼、努嘴伸舌，构音、咀嚼和舌咽困难、手足舞动、躯干扭转，紧张时加重，睡眠时消失；6.肌张力及腱反射减低；7.伴急性风湿热者血沉、抗O增高；8.CT示尾状核低密度灶，MRI示尾状核、壳核 及苍白球增大，PET示纹状体高代谢改变。鉴别诊断1.习惯性痉挛：刻板重复的习惯性动作，局限于肌群或肌肉的收缩，无肌张力减低；2.先天性舞蹈病：多见于脑瘫婴幼儿，常伴智力障碍和痉挛性瘫痪等；3.抽动性秽语综合症：抽动式较刻板，常伴喉头作响、暴发秽语等。治疗1.病因治疗2.（1）抗生素：如青霉素，头孢菌素类3.（2）激素：如强的松、地塞米松4.（3）水杨酸钠：阿司匹林5.2.对症治疗：如哌啶醇、氯丙嗪等，注意锥体外副反应。肝豆状核变性（hepato lenticular degeneration,HLD）一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍性疾病。病因及发病机制1.在肝细胞中，铜与a-2球蛋白 铜蛋白（CP），具有氧化酶活性，循环中90%的铜为CP。大部分摄入的铜溶酶体排入胆汁，再经肠道排出体外，小部分经肾排出，保持铜代谢平衡。结合2.HLD时，体内铜经胆汁的转运能力降低和铜蓝蛋白形成障碍 过多的游离铜 大量沉积在肝、脑、肾、角膜、红细胞中等。3.HLD属常染色体隐性遗传病，突变基因位于13号染色体长臂，在肝、肾表达的铜转运P型ATP酶。病理肝细胞脂肪变性、灶性坏死、纤维增生 结节坏死性肝硬化；脑部壳核、苍白球、尾状核、大脑皮质等部位神经元脱失、轴突变性和星形胶质细胞增生；角膜后弹力层内皮细胞浆中有棕黄色细小铜颗粒沉积，称Kayser-Fleischer环。临床表现和诊断1.多发生于青少年2.起病缓慢3.震颤、肌张力增高、少动-强直和小脑共济失调、肢体舞蹈神经症状和手足徐动等4.精神症状：记忆力减退、注意力不集中、痴呆、情感、行为及人格异常5.角膜K-F环6.肝、肾功能损害7.血清铜蓝蛋白降低：占96%，200mg/L 8.血清铜氧化酶1.6 mol/24h8.CT示双侧豆状核区低密度，MRI可见T1低信号，T2高信号9.鉴别诊断临床表现复杂多样，注意与肝、肾疾病、精神病、小舞蹈病、扭转痉挛、帕金森病等鉴别。治疗1.限制含铜多的食物：如玉米、蚕豆、巧克力、动物肝和血等2.D青霉胺：铜的螯合剂，促使铜自沉积部位清除，应作青霉素皮试3.硫酸锌：可减少铜吸收4.对症处理：强直震颤可用安坦或金刚烷胺、美多巴；精神症状明显予抗精神病药等肌张力障碍定义：是协同肌与拮抗肌不协调或过度收缩引起的以肌张力异常动作和姿势为特征的运动障碍疾病。（一）扭转痉挛主要表现为躯干和四肢的不自主痉挛和扭转，最具特征性的是以躯干为轴的扭转或螺旋运动，手臂过度旋前伴屈腕及手指伸屈，腿伸直和足趾屈内翻，可出现扮鬼脸、痉挛性斜颈等，发作时肌张力增高。特发性与遗传有关继发性见于脑炎、CO中毒等（二）局限性扭转肌张力障碍为特发性扭转性肌张力障碍的某些特征孤立出现：痉挛性斜颈、睑痉挛、手足徐动、口-下颌肌张力障碍、书写痉挛 治疗1.药物：L-dopa、安坦、氟哌啶醇、苯二卓类等2.外伤治疗其他运动障碍性疾病一.特发性震颤姿势性和动作性震颤精神紧张时加剧，饮酒后可暂时缓解心得安等有效二.亨廷顿病（Huntinglon）为常染色体显性遗传机理为基底节内氨基丁酸、谷氨酸脱酸酶及胆碱乙基转移酶减少、使多巴胺能系统作用相对增强以持续舞蹈样运动、进行性智力衰退、痴呆为特征三.抽动秽语综合征四.Shapiro等1978年提出抽动秽语综合症的诊断标准包括：起病年龄在2-15岁；同时伴有动作性和发生性抽动，特点为多发、快 速、刻板、和不随意；病情波动、时轻时重、缓慢变化；主观抑制随可短期内减轻或甚至完全控制症状、但导致内在情绪的紧张，最终症状释放加重；全神贯注于其他事情可减轻症状；睡眠或过度兴奋时症状通常消失；病程至少1年，有慢性迁延至终身倾向；以下几项症状如果出现有助于诊断为抽动秽语综合症，但并不是确诊抽动秽语综合症的必要条件，秽语；秽亵行为；模仿言行；重复言语。