抗生素临床合理应用泰能课件

抗菌抗菌药物的物的临床合理床合理应用用浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科感染性疾病科感染性疾病科感染性疾病科 刘刘刘刘 进进抗菌药物的临床合理应用浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病抗菌药物的临床合理应用浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病抗生素临床合理应用泰能课件抗生素临床合理应用泰能课件我国抗菌我国抗菌药物耐物耐药性性严重重MRSA70%、MRCNS80%，居全球前列居全球前列红霉素耐霉素耐药肺炎肺炎链球菌球菌70%以上全球前列以上全球前列喹诺酮类耐耐药大大肠埃希菌埃希菌60%全球首位全球首位产超广超广谱内内酰胺胺酶大大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌埃希菌、肺炎克雷伯菌40%耐耐亚胺培南胺培南铜绿假假单胞菌胞菌20%30%泛耐泛耐铜绿假假单胞菌、胞菌、鲍曼不曼不动杆菌杆菌5%10%我国抗菌我国抗菌抗生素抗生素应用用带来的耐来的耐药问题未来抗微生物感染治未来抗微生物感染治疗的关的关键在于控制致病原的在于控制致病原的进化化而不是只而不是只针对病原体的治病原体的治疗药物本身！物本身！HobanDJ.Clinicalcornerstone200319thCentury:No antibiotics21stCentury:The endof antibiotics?20thCentury:Antibiotics as“miracle drugs”抗生素应用带来的耐药问题未来抗微生物感染治疗的关键在于控制致抗生素应用带来的耐药问题未来抗微生物感染治疗的关键在于控制致抗生素临床合理应用泰能课件抗生素临床合理应用泰能课件合理使用抗菌合理使用抗菌药物的定物的定义 是指医是指医务人人员在在预防、治防、治疗感染性疾病的感染性疾病的过程中，程中，针对具体患者具体患者选用用适宜适宜的抗菌的抗菌药物，采取物，采取适当适当的的剂量与量与疗程，程，在在适当适当的的时间，通，通过适当适当的的给药途径用于人体，途径用于人体，达到达到有效有效预防防和和治治疗感染性疾病的目的，同感染性疾病的目的，同时减少减少细菌耐菌耐药、保保护患者不受或少受用患者不受或少受用药有关的有关的损害。害。合理使用抗菌药物的定义合理使用抗菌药物的定义是指医务人员在预防、治疗感染是指医务人员在预防、治疗感染一、抗菌一、抗菌药物物临床床应用基本原用基本原则(一一)诊断断为细菌菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病感染性疾病时方有指征方有指征应用抗菌用抗菌药物物。包括。包括临床初步床初步诊断断和和病原学病原学诊断。住院病人抗菌断。住院病人抗菌药物使用率，三物使用率，三级医院力争控制医院力争控制在在65%以下，二以下，二级医院力争控制在医院力争控制在50%以下。以下。(二二)力求做到力求做到有有样必采必采，住院病人有，住院病人有样可采送可采送检率力争达到率力争达到60%以上，并及以上，并及时送病原学送病原学检查及及药敏敏试验，以期，以期获得用得用药的科学依据。的科学依据。一、抗菌药物临床应用一、抗菌药物临床应用病原学病原学检验标本收集的要求本收集的要求尿液：新尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分中段尿，离心沉淀部分进行培养行培养胸水、腹水和关胸水、腹水和关节腔腔积液：肝素抗凝液：肝素抗凝下呼吸道下呼吸道标本：清晨、新本：清晨、新鲜的痰或支气管肺泡灌洗液。推荐的痰或支气管肺泡灌洗液。推荐3次次以上痰以上痰标本送本送检和培养。和培养。经皮皮针吸活吸活检技技术脓：不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集：不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒粒骨髓：骨髓：35ml组织：放入：放入灭菌生理菌生理盐水中水中血真菌培养（每次血真菌培养（每次20ml，每日次，共天），每日次，共天）病原学检验标本收集的要求尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培病原学检验标本收集的要求尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培(三三)一般一般先先进行行经验治治疗，一旦，一旦获得培养得培养结果果则进行目行目标治治疗。半定量半定量细菌培养法菌培养法四区划种四区划种+(三三)一般先进行经验治疗，一旦获得培养结果则进行目标治半定一般先进行经验治疗，一旦获得培养结果则进行目标治半定半定量培养半定量培养结果的果的临床意床意义半定量半定量（致病菌或条件致（致病菌或条件致病菌病菌浓度）度）相相对定量定量(CFU/ml)临床意床意义+104多多为污染菌染菌+105污染菌可能性大染菌可能性大，重复培养，重复培养1+：污染菌染菌2+：难以确定以确定3+：感染菌：感染菌+106感染菌可能性大感染菌可能性大，重复培养：，重复培养：2+3+：感染菌：感染菌+107多多为感染菌感染菌半定量培养结果的临床意义半定量培养结果的临床意义半定量相对定量半定量相对定量(四四)临床医生在使用抗菌床医生在使用抗菌药物物时，应严格掌握抗菌格掌握抗菌药物的适物的适应症、毒副反症、毒副反应和和给药剂量、用法，量、用法，制制订个体个体化的化的给药方案。方案。抗生素临床合理应用泰能课件抗生素临床合理应用泰能课件特殊情况下的抗菌特殊情况下的抗菌药应用用肾功能功能损伤者感染者感染时抗菌抗菌药物的物的选用用放心用，按原治放心用，按原治疗剂量量阿阿齐霉素、霉素、氯霉素、多西霉素、多西环素、米素、米诺环素、克林霉素、素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素、两性霉素B、莫西沙星、伏立康莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康片、伊曲康唑口服液、卡泊芬口服液、卡泊芬净可可选用，用，轻中度中度肾功能减退功能减退时无无须减量，重度减退减量，重度减退时减少减少剂量量红霉素、氨霉素、氨苄西林、阿莫西林、西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯拉西林、美洛西林、苯唑西林、西林、头孢曲松、曲松、SMZ+TMP*、异烟、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康康唑、利奈、利奈唑烷小心用，小心用，轻中重中重肾功能减退功能减退时均需减量均需减量应用用青霉素、替卡西林、阿洛西林、青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉素、大霉素、头孢氨氨苄、头孢唑啉、啉、头孢拉定、拉定、头孢呋辛、辛、头孢西丁、西丁、头孢唑肟、头孢孟多、孟多、头孢噻肟、头孢他他啶、拉氧、拉氧头孢、氨、氨曲南、曲南、头孢吡吡肟、亚胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韦、不宜用，确有指征不宜用，确有指征应用用时在血在血药浓度度监测下下显著减量著减量应用用氨基糖苷氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康氟康唑、利巴、利巴韦林、更昔洛林、更昔洛韦、伊曲康伊曲康唑和伏立康和伏立康唑静脉注射液静脉注射液不能用：不能用：四四环素素类、呋喃妥因、喃妥因、萘啶酸酸特殊情况下的抗菌药应用特殊情况下的抗菌药应用肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用放肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用放肝功能减退肝功能减退时抗菌抗菌药物的物的应用用肝功能减退时抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的应用妊娠早期妊娠早期避免避免应用用妊娠后期妊娠后期避免避免应用用妊娠全妊娠全程避免程避免权衡利弊衡利弊后慎用后慎用妊娠期均妊娠期均可可应用用TMP磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类氟胞嘧啶其他内酰胺类利福平喹诺酮类氟康唑磷霉素金刚烷胺万古(去甲万古)异烟肼磺胺药+TMP呋喃妥因阿糖腺苷妊娠期患者抗菌妊娠期患者抗菌药物的物的选用用妊娠早期妊娠后期妊娠全权衡利弊妊娠期均妊娠早期妊娠后期妊娠全权衡利弊妊娠期均TMP磺胺药四环素氨基磺胺药四环素氨基儿童用儿童用药新生儿新生儿：四：四环素素类、喹诺酮类禁用禁用，氨基糖苷，氨基糖苷类、万古霉、万古霉素、去甲万古霉素、素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺霉素、磺胺类和和呋喃喃类药避免避免应用用小儿小儿：氨基糖苷：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应尽尽量避免量避免应用，用，临床有明确床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗用指征且又无其他毒性低的抗菌菌药物可供物可供选用用时，方可，方可选用用该类药物，并物，并应进行血行血药浓度度监测，根据其，根据其结果个体化果个体化给药。四四环素素类抗生素不可用于抗生素不可用于8岁以下小儿以下小儿，喹诺酮类抗菌抗菌药避避免用于免用于18岁以下未成年人以下未成年人，替硝替硝替硝替硝唑唑不可用于不可用于小于小于小于小于1212岁岁的病的病的病的病人人人人，哌哌拉西林拉西林拉西林拉西林/他他他他唑唑巴坦巴坦巴坦巴坦不可用于不可用于小于小于小于小于1212岁岁病人病人病人病人。儿童用药新生儿：四环素类、喹诺酮类禁用，氨基糖苷类、万古霉素儿童用药新生儿：四环素类、喹诺酮类禁用，氨基糖苷类、万古霉素抗菌抗菌药物物对乳儿的潜在不良反乳儿的潜在不良反应潜在不良反潜在不良反应抗生素抗生素过敏反敏反应内内酰胺胺类，磺胺，磺胺药肠道菌群改道菌群改变(腹泻腹泻)全部抗生素，尤其在乳儿中全部抗生素，尤其在乳儿中生物利用度低者生物利用度低者骨髓抑制骨髓抑制氯霉素霉素肠蠕蠕动增加增加大大环内内酯类假膜性假膜性结肠炎炎克林霉素克林霉素听力减退听力减退氨基糖苷氨基糖苷类乳乳齿黄染，牙釉黄染，牙釉质损害害四四环素素类核黄疸、溶血性核黄疸、溶血性贫血血(G-b-PD缺乏者缺乏者)磺胺磺胺药抗菌药物对乳儿的潜在不良反应潜在不良反应抗生素过敏反应抗菌药物对乳儿的潜在不良反应潜在不良反应抗生素过敏反应内酰内酰(五五)联合合：一般一般细菌的菌的单一感染不主一感染不主张联合用合用药，下述情况才考，下述情况才考虑联合用合用药：非非发酵菌感染；酵菌感染；经验性治性治疗；混合感染、复数菌感染；混合感染、复数菌感染；单一用一用药不能有效控制的重症感染（不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎）血症、心内膜炎）需需长期治期治疗易易产生耐生耐药的感染（的感染（结核病）核病）(五五)联合：联合：(六六)更更换：一般感染患者用：一般感染患者用药72小小时(重症感染重症感染48小小时)后，后，可根据可根据临床反床反应或或临床微生物床微生物检查结果，决定是否需要更果，决定是否需要更换所用抗菌所用抗菌药物。物。(七七)疗程程：一般感染待体温、症状体征及：一般感染待体温、症状体征及实验室室检查明明显好好转或恢复正常后再或恢复正常后再继续用用药34h，共，共为78天天；扁桃体炎；扁桃体炎10天；天；非非发酵菌、酵菌、严重感染和重感染和特殊感染特殊感染1421天；肺天；肺脓肿2842天；感染性心内膜炎天；感染性心内膜炎46周或更周或更长；伤寒在寒在热退后至退后至少少继续用用药710天。天。(六六)更换：一般感染患者用药更换：一般感染患者用药72小时小时(重症感染重症感染48小时小时)预防用抗生素的正确使用防用抗生素的正确使用1.无菌手无菌手术术前前应用：用：1次，在麻醉次，在麻醉诱导时使用使用2.肿瘤或化瘤或化疗后：后：WBC2109/L3.老年患者老年患者脑血管病后，排痰不血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷或神志不清、昏迷4.器官移植前后器官移植前后5.自身免疫病用大自身免疫病用大剂量糖皮量糖皮质激素冲激素冲击治治疗二抗菌二抗菌药物物预防性使用原防性使用原则预防用抗生素的正确使用无菌手术术前应用：预防用抗生素的正确使用无菌手术术前应用：1次，在麻醉诱导次，在麻醉诱导下述情况下述情况不常不常规应用用抗菌抗菌药物来物来预防感染防感染病毒性疾病（普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等）病毒性疾病（普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等）伴伴发热者、昏迷、休克、心衰、免疫抑制者、昏迷、休克、心衰、免疫抑制剂应用等。用等。下述情况不常规应用抗菌药物来预防感染病毒性疾病（普通感冒、麻下述情况不常规应用抗菌药物来预防感染病毒性疾病（普通感冒、麻外科外科围手手术期期预防防应用抗菌用抗菌药物物1、适、适应证：（1）类（清（清洁-污染）切口及部分染）切口及部分类（污染）切口手染）切口手术，主要是，主要是进入消化道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道等的手入消化道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道等的手术；（2）使用人工材料使用人工材料或人工装置的手或人工装置的手术，如心，如心脏人工瓣膜置人工瓣膜置换术、人、人工血管移植工血管移植术、人工关、人工关节置置换术等；等；（3）清清洁大手大手术和重要和重要赃器手器手术，手，手术时间长、创伤较大，或一旦大，或一旦发生感染后果生感染后果严重者，如开重者，如开颅手手术、心、心脏和大血管手和大血管手术、门体静脉体静脉分流分流术或断流或断流术、脾切除、脾切除术等；等；（4）病人有感染高危因素病人有感染高危因素如高如高龄、糖尿病、免疫功能低下、糖尿病、免疫功能低下、营养不养不良等。良等。已有已有严重重污染的多数染的多数类（污染）切口及染）切口及类（污秽-感染）切口手感染）切口手术（如开放（如开放创伤、消化道穿孔等），、消化道穿孔等），应在手在手术前即开始治前即开始治疗性性应用抗菌用抗菌药物，物，术中及中及术后后继续应用，不列用，不列为预防性防性应用。用。外科围手术期预防应用外科围手术期预防应用2、围手手术期期预防用防用药方法方法（1）给药方法：方法：术前前0.5-2小小时内内（通常在麻醉（通常在麻醉诱导期）使期）使用抗菌用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（物一次，静脉推注或快速滴注（20-30min内滴完）内滴完），以保，以保证在在发生生污染前血清和染前血清和组织中的抗生素达到有效中的抗生素达到有效药物物浓度（度（MIC90），如），如手手术超超过3小小时或失血量大于或失血量大于1500ml，术中追加一次中追加一次（长半衰期抗生素半衰期抗生素头孢曲松不需追曲松不需追加加剂量）。量）。总预防用防用药时间一般不超一般不超过24小小时，个，个别情况情况可延可延长至至48小小时。（2）预防用抗生素的防用抗生素的选择：2、围手术期预防用药方法、围手术期预防用药方法常常见手手术预防用抗菌防用抗菌药物表物表 2009 38号号手手术名称名称抗菌抗菌药物物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表200938号号手术名称抗菌手术名称抗菌三、三、内内酰胺胺类三、三、内酰胺类内酰胺类青霉素青霉素类特点特点q繁殖期繁殖期杀菌菌剂，杀菌作用菌作用强，对敏感菌感染敏感菌感染疗效肯定效肯定。q水溶性好，水溶性好，组织分布广，分布广，大大剂量量CSF浓度高。度高。q毒性低。毒性低。q价廉。价廉。q过敏反敏反应率高。率高。1.青霉素青霉素类青霉素类特点繁殖期杀菌剂，杀菌作用强，青霉素类特点繁殖期杀菌剂，杀菌作用强，1.青霉素类青霉素类溶血性溶血性溶血性溶血性链链球菌球菌球菌球菌 肺炎肺炎肺炎肺炎链链球菌球菌球菌球菌草草草草绿绿色色色色链链球菌球菌球菌球菌肠肠球菌球菌球菌球菌 消化球菌消化球菌消化球菌消化球菌消化消化消化消化链链球菌等球菌等球菌等球菌等白喉、炭疽、破白喉、炭疽、破白喉、炭疽、破白喉、炭疽、破伤风伤风、气性坏疽、鼠咬、气性坏疽、鼠咬、气性坏疽、鼠咬、气性坏疽、鼠咬热热、钩钩端螺旋体病、流端螺旋体病、流端螺旋体病、流端螺旋体病、流脑脑、梅毒等、梅毒等、梅毒等、梅毒等溶血性链球菌溶血性链球菌白喉、炭疽、破伤风、气性白喉、炭疽、破伤风、气性2.耐耐酶青霉素青霉素苯苯唑西林、西林、氯唑西林等西林等用于用于产青霉素青霉素酶的葡萄球菌感染的葡萄球菌感染3.广广谱青霉素青霉素药理特点理特点（1）氨氨苄西林、阿莫西林西林、阿莫西林对革革兰阳性球菌：上述各阳性球菌：上述各类链球菌球菌部分革部分革兰阴性杆菌：阴性杆菌：流感杆菌流感杆菌沙沙门菌属菌属大大肠埃希菌（耐埃希菌（耐药株株85%）2.耐酶青霉素耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林等苯唑西林、氯唑西林等（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林铜绿假假单胞菌胞菌肠杆菌科杆菌科细菌菌革革兰阳性球菌阳性球菌（2）哌拉西林、美洛西林、阿）哌拉西林、美洛西林、阿青霉素青霉素类应用注意事用注意事项1无无论采用何种采用何种给药途径，用青霉素途径，用青霉素类药物前必物前必须详细询问患者有无青霉素患者有无青霉素类过敏史、其他敏史、其他药物物过敏史及敏史及过敏性疾病史，敏性疾病史，并并须先做先做青霉素皮肤青霉素皮肤试验。2过敏性休克一旦敏性休克一旦发生，必生，必须就地就地抢救救，并立即，并立即给病人注射病人注射肾上腺素，并上腺素，并给予吸氧、予吸氧、应用升用升压药、肾上腺皮上腺皮质激素等抗激素等抗休克治休克治疗。3全身全身应用大用大剂量青霉素可引起腱反射增量青霉素可引起腱反射增强、肌肉、肌肉痉挛、抽、抽搐、昏迷等中枢神搐、昏迷等中枢神经系系统反反应（青霉素（青霉素脑病），此反病），此反应易出易出现于老年和于老年和肾功能减退患者。功能减退患者。4青霉素不用于鞘内注射。青霉素不用于鞘内注射。5青霉素青霉素钾盐不可快速静脉注射。不可快速静脉注射。6时间依依赖性，每天性，每天34次次给药。2.头孢菌素菌素类第一代第一代头孢菌素菌素特点：特点：主要适用于主要适用于MSSA、溶血性、溶血性链球菌和肺球菌和肺链所致的感染；所致的感染；亦可用于流感、奇异、大亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以及敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。肺炎等。头孢唑林常用于林常用于预防手防手术后切口感染。后切口感染。对-内内酰胺胺酶（b）稳定性差；不易定性差；不易进入入CSF，有一，有一定的定的肾毒性。毒性。头孢氨氨苄（）头孢唑林（林（）头孢拉定（拉定（）Bush头孢菌素菌素酶染色体染色体AmpC肠杆菌属杆菌属拘拘橼酸杆菌属酸杆菌属沙沙雷氏菌雷氏菌质粒粒肺克肺克大大肠铜绿志志贺菌菌Busha青霉素青霉素酶质粒粒PC1G+球菌（金葡菌）球菌（金葡菌）极少极少见于大于大肠b广广谱酶质粒粒TEM-1、2大大肠克雷白克雷白嗜血杆菌嗜血杆菌（ROB-1）SHV-1奈瑟菌奈瑟菌沙沙门菌菌志志贺菌菌假假单胞菌胞菌be超广超广谱酶质粒粒TEM-329大大肠杆菌杆菌克雷白菌克雷白菌（ESBLS）SHV-26铜绿假假单胞菌（胞菌（PER-1）CTX-M染色体染色体KI、PER-1产酸克雷白菌酸克雷白菌铜绿假假单胞菌胞菌br耐耐酶抑制抑制剂染色体染色体TEM-3041大大肠杆菌杆菌广广谱酶TEM-44、45f碳青霉碳青霉烯酶染色体染色体IMI-1、NMC-A肠杆菌属杆菌属假假单胞菌胞菌Sme-1粘粘质沙雷菌沙雷菌Bush金属金属酶染色体染色体L1嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌胞菌铜绿假假单胞菌胞菌IMP-1嗜水气嗜水气单胞菌胞菌芳香黄杆菌芳香黄杆菌CcrA脆弱脆弱拟杆菌杆菌Bush青霉素青霉素酶染色体染色体Zinc-Lam洋葱假洋葱假单胞菌胞菌2.头孢菌素类头孢菌素类Bush头孢菌素酶头孢菌素酶染色体染色体 第二代第二代头孢菌素菌素特点：特点：主要用于主要用于MSSA、链球菌属、肺球菌属、肺链等等G+球菌，以及流球菌，以及流感、大感、大肠、奇异杆菌等敏感株所致、奇异杆菌等敏感株所致敏呼吸、尿路、腹敏呼吸、尿路、腹敏呼吸、尿路、腹敏呼吸、尿路、腹腔和中枢感染腔和中枢感染腔和中枢感染腔和中枢感染感染。感染。用于腹腔感染和盆腔感染用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗需与抗厌氧菌氧菌药合用。合用。对内内酰胺胺酶（b）比第一代）比第一代稳定。定。肾毒性第一代低。毒性第一代低。部分品种可穿透部分品种可穿透进入炎症入炎症CSF中。中。第二代头孢菌素第二代头孢菌素头孢克克罗（希克（希克劳）头孢呋新（西力欣）新（西力欣）尚可用于尚可用于对磺胺磺胺药、青霉素或氨、青霉素或氨苄西林西林耐耐药的的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治膜炎的治疗，也用，也用于手于手术前前预防用防用药。头孢呋辛辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括（包括产青霉素青霉素酶及非及非产青霉素青霉素酶菌株）所致菌株）所致单纯性淋菌性性淋菌性尿道炎、尿道炎、宫颈炎、直炎、直肠肛肛门感染。感染。头孢丙丙烯（施复捷）（施复捷）头孢美美唑（先（先锋美他醇）美他醇）抗菌活性抗菌活性较强，骨和，骨和软组织浓度高，度高，对部分部分ESBLs稳定，很定，很强抗抗厌氧菌作用。氧菌作用。头孢西丁（美福仙）西丁（美福仙）同同头孢美美唑头孢克罗（希克劳）头孢克罗（希克劳）头霉素霉素类品种：品种：头孢西丁、西丁、头孢美美唑、头孢替坦等替坦等药理特点：理特点：1.抗菌抗菌谱与抗菌作用与第二代与抗菌作用与第二代头孢同；同；2.对肠杆菌科杆菌科ESBLs株有效；株有效；3.对厌氧菌（包括脆弱氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；杆菌）有效；4.对铜绿假假单胞菌耐胞菌耐药；5.适宜于外科，适宜于外科，妇产科手科手术预防用防用药。头霉素类头霉素类第三代第三代头孢菌素菌素特点：特点：适用于敏感适用于敏感肠杆菌科等杆菌科等G杆菌所致杆菌所致严重感染等。重感染等。治治疗腹腔、盆腔感染腹腔、盆腔感染时需与抗需与抗厌氧菌氧菌药如甲硝如甲硝唑合用。合用。本本类药物物对化化链、肺、肺链、MSSA所致的各种感染亦所致的各种感染亦有效，但并非首有效，但并非首选用用药。头孢他他啶、头孢哌酮可用于可用于铜绿假假单胞菌所致的各种胞菌所致的各种感染。感染。对-内内酰胺胺酶（b）高度）高度稳定，定，对ESBLs不不稳定。定。基本无基本无肾毒性。毒性。部分品种可通部分品种可通过BBB。Bush头孢菌素菌素酶染色体染色体AmpC肠杆菌属杆菌属拘拘橼酸杆菌属酸杆菌属沙沙雷氏菌雷氏菌质粒粒肺克肺克大大肠铜绿志志贺菌菌Busha青霉素青霉素酶质粒粒PC1G+球菌（金葡菌）球菌（金葡菌）极少极少见于大于大肠b广广谱酶质粒粒TEM-1、2大大肠克雷白克雷白嗜血杆菌嗜血杆菌（ROB-1）SHV-1奈瑟菌奈瑟菌沙沙门菌菌志志贺菌菌假假单胞菌胞菌be超广超广谱酶质粒粒TEM-329大大肠杆菌杆菌克雷白菌克雷白菌（ESBLS）SHV-26铜绿假假单胞菌（胞菌（PER-1）CTX-M染色体染色体KI、PER-1产酸克雷白菌酸克雷白菌铜绿假假单胞菌胞菌br耐耐酶抑制抑制剂染色体染色体TEM-3041大大肠杆菌杆菌广广谱酶TEM-44、45f碳青霉碳青霉烯酶染色体染色体IMI-1、NMC-A肠杆菌属杆菌属假假单胞菌胞菌Sme-1粘粘质沙雷菌沙雷菌Bush金属金属酶染色体染色体L1嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌胞菌铜绿假假单胞菌胞菌IMP-1嗜水气嗜水气单胞菌胞菌芳香黄杆菌芳香黄杆菌CcrA脆弱脆弱拟杆菌杆菌Bush青霉素青霉素酶染色体染色体Zinc-Lam洋葱假洋葱假单胞菌胞菌 第三代头孢菌素第三代头孢菌素Bush头孢菌素酶头孢菌素酶染色染色头孢噻肟（凯福隆）福隆）,头孢三三嗪（罗氏芬、氏芬、头孢曲松）曲松）头孢哌酮（先（先锋必）必）,头孢他他啶（复达欣、（复达欣、凯复定）复定）肠杆菌科杆菌科绿脓耐耐酶排泄排泄其它其它头孢噻肟耐耐肾肝内代肝内代谢头孢哌酮不耐不耐肝胆肝胆出血出血倾向向头孢曲松曲松耐耐肝胆肝胆半减期半减期长CSF高高头孢他他啶耐耐肝肝免疫缺陷者感免疫缺陷者感染染头孢噻肟（头孢噻肟（凯福隆）凯福隆）,头孢三嗪（罗氏芬、头孢曲松）头孢三嗪（罗氏芬、头孢曲松）口服三代口服三代头孢菌素菌素头孢地尼地尼Cefdinir全全泽复复头孢布布烯Cefibuten先力先力腾头孢特特仑酯CefteramPivoxil富山富山龙头孢妥妥仑匹匹酯CefditorenPivoxil美美爱克克头孢克克肟Cefixime世福素世福素头孢泊泊肟酯CefpodoximeProxetil搏拿搏拿第三代口服第三代口服头孢菌素主要用于治菌素主要用于治疗敏感菌所致敏感菌所致轻、中度感染，、中度感染，也可用于也可用于经第三代第三代头孢菌素注射菌素注射剂治治疗病情已基本好病情已基本好转后的后的病例；但需注意第三代口服病例；但需注意第三代口服头孢菌素菌素均不宜用于均不宜用于铜绿假假单胞胞菌和其他非菌和其他非发酵菌的感染酵菌的感染。口服三代头孢菌素头孢地尼口服三代头孢菌素头孢地尼 第四代第四代头孢菌素菌素特点：特点：对G+球菌作用球菌作用强于于第三代第三代（MRSA、肠球菌）。球菌）。对型型酶（AmpC）稳定、定、对ESBLs部分部分稳定。定。对铜绿对铜绿假假假假单单胞菌有活性。胞菌有活性。胞菌有活性。胞菌有活性。适用于适用于多重耐多重耐多重耐多重耐药药菌所致的医院内感染、菌所致的医院内感染、菌所致的医院内感染、菌所致的医院内感染、中性粒中性粒中性粒中性粒细细胞胞胞胞减少致减少致减少致减少致难难治性感染和耐治性感染和耐治性感染和耐治性感染和耐药药肺肺肺肺链链炎球菌等感染。炎球菌等感染。炎球菌等感染。炎球菌等感染。头孢匹匹罗 头孢吡吡肟（马斯平）斯平）头孢唑兰 头孢瑟利瑟利Bush头孢菌素菌素酶染色体染色体AmpC肠杆菌属杆菌属拘拘橼酸杆菌属酸杆菌属沙沙雷氏菌雷氏菌质粒粒肺克肺克大大肠铜绿志志贺菌菌Busha青霉素青霉素酶质粒粒PC1G+球菌（金葡菌）球菌（金葡菌）极少极少见于大于大肠b广广谱酶质粒粒TEM-1、2大大肠克雷白克雷白嗜血杆菌嗜血杆菌（ROB-1）SHV-1奈瑟菌奈瑟菌沙沙门菌菌志志贺菌菌假假单胞菌胞菌be超广超广谱酶质粒粒TEM-329大大肠杆菌杆菌克雷白菌克雷白菌（ESBLS）SHV-26铜绿假假单胞菌（胞菌（PER-1）CTX-M染色体染色体KI、PER-1产酸克雷白菌酸克雷白菌铜绿假假单胞菌胞菌br耐耐酶抑制抑制剂染色体染色体TEM-3041大大肠杆菌杆菌广广谱酶TEM-44、45f碳青霉碳青霉烯酶染色体染色体IMI-1、NMC-A肠杆菌属杆菌属假假单胞菌胞菌Sme-1粘粘质沙雷菌沙雷菌Bush金属金属酶染色体染色体L1嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌胞菌铜绿假假单胞菌胞菌IMP-1嗜水气嗜水气单胞菌胞菌芳香黄杆菌芳香黄杆菌CcrA脆弱脆弱拟杆菌杆菌Bush青霉素青霉素酶染色体染色体Zinc-Lam洋葱假洋葱假单胞菌胞菌 第四代头孢菌素第四代头孢菌素Bush头孢菌素酶头孢菌素酶头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（）头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）各代各代头孢特点特点头孢菌素类头孢菌素类抗抗G+球菌球菌头孢菌素菌素应用注意事用注意事项1.禁用于禁用于对任何一种任何一种头孢菌素菌素类抗生素有抗生素有过敏史敏史及及有青霉素有青霉素过敏性休克敏性休克史史的患者。的患者。2.用用药前必前必须详细询问患者先前有否患者先前有否对头孢菌素菌素类、青霉素、青霉素类或其他或其他药物的物的过敏史。有青霉素敏史。有青霉素类、其他、其他内内酰胺胺类及其他及其他药物物过敏史的患者，有敏史的患者，有明确明确应用指征用指征时应谨慎使用本慎使用本类药物。在用物。在用药过程中一旦程中一旦发生生过敏反敏反应，须立即停立即停药。如。如发生生过敏性休克，敏性休克，须立即就地立即就地抢救并予以救并予以肾上腺素等相上腺素等相关治关治疗。3.本本类药物多数主要物多数主要经肾脏排泄，中度以上排泄，中度以上肾功能不全患者功能不全患者应根据根据肾功功能适当能适当调整整剂量。中度以上肝功能减退量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需曲松可能需要要调整整剂量。量。4.氨基糖苷氨基糖苷类和第一代和第一代头孢菌素注射菌素注射剂合用可能加重前者的合用可能加重前者的肾毒性，毒性，应注意注意监测肾功能。功能。5.头孢哌酮可可导致低凝血致低凝血酶原血症或出血，合用原血症或出血，合用维生素生素K可可预防出血；本防出血；本药亦可引起戒酒硫亦可引起戒酒硫样反反应。用。用药期期间及治及治疗结束后束后72小小时内内应避免避免摄入入含酒精含酒精饮料。料。广广谱和和强大的抗菌活性（大的抗菌活性（、和和厌氧菌）；氧菌）；迅速迅速杀菌和减少内毒素的菌和减少内毒素的释放；放；对临床常床常见内内酰胺胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br）高度高度稳定；定；对肠杆菌科杆菌科细菌（大菌（大肠、肺克、肺克、肠杆菌）高度敏感；杆菌）高度敏感；对碳青霉碳青霉烯类耐耐药的的肠杆菌极罕杆菌极罕见；接种物反接种物反应极小；极小；临床床疗效肯定；效肯定；安全性和耐受性良好。安全性和耐受性良好。3.碳青霉碳青霉烯类特点特点广谱和强大的抗菌活性（、和厌氧菌）；广谱和强大的抗菌活性（、和厌氧菌）；3.碳碳碳青霉碳青霉烯类药物的分物的分类1类广广谱碳青霉碳青霉烯类，对非非发酵革酵革兰氏阴性杆菌（如假氏阴性杆菌（如假单胞胞菌、不菌、不动杆菌）活性杆菌）活性较弱，弱，一般适用于社区一般适用于社区获得性感染得性感染（如（如厄他培南厄他培南）2类广广谱碳青霉碳青霉烯类，对非非发酵革酵革兰氏阴性杆菌有效，氏阴性杆菌有效，尤适尤适用于院内感染用于院内感染（如（如亚胺培南胺培南、美美罗培南、帕尼培南和比培南、帕尼培南和比阿培南）阿培南）3类对甲氧西林耐甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉葡萄球菌有活性的碳青霉烯类（Doripenem，目前尚未上市），目前尚未上市）碳青霉烯类药物的分类碳青霉烯类药物的分类1类广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰氏阴性杆类广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰氏阴性杆对大大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括ESBL、SSBL菌株）菌株）几乎几乎100%敏感；敏感；对肠杆菌属、枸杆菌属、枸橼酸杆菌属（包括酸杆菌属（包括产AmpC菌株）菌株）几乎几乎100%敏感；敏感；对铜绿假假单胞菌胞菌比阿培南、美洛培南、比阿培南、美洛培南、亚胺培南、胺培南、帕尼培南；帕尼培南；对鲍曼不曼不动杆菌杆菌亚胺培南、美洛培南、比阿培南、胺培南、美洛培南、比阿培南、帕尼培南帕尼培南；抗葡萄球菌、抗葡萄球菌、肠球菌等活性球菌等活性厄他培南、帕尼培南、厄他培南、帕尼培南、亚胺培南、美胺培南、美罗培南培南对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括ESBL、SSBL菌株）菌株）亚胺培南特点胺培南特点亚胺培南胺培南属于起始快速属于起始快速杀菌菌类药物物起始起始杀菌菌活性活性(%)Evaluation of antibiotics by the method of initial bactericidal activity.Jpn J Antibiot.2000 Dec;53(12):667-71.1.杀菌速度快的特点菌速度快的特点98.286.1亚胺培南特点亚胺培南属于起始快速杀菌类药物起始杀菌活性亚胺培南特点亚胺培南属于起始快速杀菌类药物起始杀菌活性(%抗生素抗生素对不同不同-内内酰胺胺酶的敏感性的敏感性对照照SSBLESBLAmpCCarbapenemasesAmpicillinRRRRPip/TazRS/RRR3rdG.C.RR/S RR4thG.C.RR/SSRAztreonumRRR/SSCarbapenemSSSR2.对多种多种内内酰胺胺酶高度高度稳定的特点定的特点抗生素对不同抗生素对不同-内酰胺酶内酰胺酶2010年年14家医院家医院9225株大株大肠埃希菌耐埃希菌耐药率率（%）2010CHINET2010年年14家医院家医院9225株大肠埃希菌耐药率（株大肠埃希菌耐药率（%2010年年14家医院家医院5529株克雷伯菌属耐株克雷伯菌属耐药率（率（%）2010CHINET2010年年14家医院家医院5529株克雷伯菌属耐药率（株克雷伯菌属耐药率（%重症感染抗生素治重症感染抗生素治疗策略的策略的实践践起始起始经验性性应用用广广谱抗生素，以抗生素，以覆盖所有致病菌覆盖所有致病菌及及时“重重锤猛猛击”迅速起到迅速起到临床床和和细菌学菌学疗效效根据培养根据培养结果和果和临床床疗效，效，采用采用“降降阶梯治梯治疗”方方案案+缩短疗程起始适当的治起始适当的治疗策略策略“降降阶梯梯”治治疗短短疗程程 猛打早停猛打早停Hithardandstopearly重症感染抗生素治疗策略的实践起始经验性应用广谱抗生素，以覆盖重症感染抗生素治疗策略的实践起始经验性应用广谱抗生素，以覆盖大大肠杆菌杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肠杆菌属杆菌属铜绿假假单胞菌胞菌鲍曼不曼不动杆菌杆菌葡萄球菌葡萄球菌厌氧菌氧菌严重或复数菌重或复数菌或多耐或多耐药菌感染菌感染ESBL、AmpCMDRMSSA亚胺培南符合胺培南符合该策略要求策略要求快速起效快速起效良好的良好的PK/PD更高的更高的组织浓度度毒性低毒性低大肠杆菌严重或复数菌大肠杆菌严重或复数菌ESBL、AmpCMDRMSSA1重症感染重症感染包括院内包括院内获得性肺炎、得性肺炎、VAP、败血症、腹膜炎血症、腹膜炎以及以及中性粒中性粒细胞减少的胞减少的发热病人病人，在病原体明确前，在病原体明确前，为了尽了尽量覆盖可能的病原菌，常作量覆盖可能的病原菌，常作为经验性治性治疗的首的首选药物物，病原，病原明确后可明确后可继续使用，也可使用，也可“降降阶梯治梯治疗”。2多重耐多重耐药菌感染菌感染的治的治疗，如，如产ESBLs菌株、菌株、产AmpC酶菌株或同菌株或同时产ESBLs及及AmpC酶菌株的感染。菌株的感染。3第三、四代第三、四代头孢菌素及复合制菌素及复合制剂疗效不理想效不理想的的细菌引起菌引起的腹膜炎、肺炎、的腹膜炎、肺炎、败血症等。血症等。碳青霉碳青霉烯类主要使用于以下三主要使用于以下三类病人病人1重症感染重症感染包括院内获得性肺炎、包括院内获得性肺炎、VAP、败血症、腹膜炎以、败血症、腹膜炎以4.内内酰胺胺类/内内酰胺胺酶抑制抑制剂适适应证本本类药物适用于因物适用于因产内内酰胺胺酶而而对内内酰胺胺类药物耐物耐药的的细菌感染，菌感染，但不推但不推荐用于荐用于对复方制复方制剂中抗生素中抗生素敏感的敏感的细菌感染和非菌感染和非产内内酰胺胺酶的耐的耐药菌感染菌感染。4.内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂阿莫西林阿莫西林/克拉克拉维酸酸 适用于适用于产内内酰胺胺酶的流感、卡他、大的流感、卡他、大肠和和MSSA所致感染。重症感染者或不能口服者所致感染。重症感染者或不能口服者应用本用本药的的注射注射剂，轻症感染或症感染或经静脉静脉给药后病情好后病情好转的患者可予口服的患者可予口服给药。氨氨氨氨苄苄西林西林西林西林/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 静脉静脉给药及其口服制及其口服制剂舒他西林的适舒他西林的适应证与阿莫西林与阿莫西林/克拉克拉维酸同。酸同。头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林/克拉克拉克拉克拉维维酸、酸、酸、酸、哌哌拉西林拉西林拉西林拉西林/三三三三唑唑巴坦巴坦巴坦巴坦仅供静脉使用，适用于供静脉使用，适用于产内内酰胺胺酶的大的大肠、肺克等、肺克等肠杆菌杆菌科科细菌、菌、铜绿和和拟杆菌属等杆菌属等厌氧菌所致的各种氧菌所致的各种严重感染。重感染。阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸适用于产适用于产内酰胺酶的流感、卡他、大肠和内酰胺酶的流感、卡他、大肠和 优力新力新 力百汀力百汀 特美汀特美汀 舒普深舒普深 特治星特治星肠杆菌科杆菌科 +绿脓、沙雷、沙雷 +不不动杆菌杆菌 肠球菌球菌 +嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌胞菌 +中枢感染中枢感染 +氨氨苄西林西林阿莫西林阿莫西林替卡西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林拉西林舒巴坦舒巴坦克拉克拉维酸酸克拉克拉维酸酸舒巴坦舒巴坦三三唑巴坦巴坦优优内内酰胺胺类/内内酰胺胺酶抑制抑制剂应用注意事用注意事项1应用阿莫西林用阿莫西林/克拉克拉维酸、替卡西林酸、替卡西林/克拉克拉维酸、氨酸、氨苄西林西林/舒巴坦和舒巴坦和哌拉西林拉西林/三三唑巴坦前必巴坦前必须详细询问药物物过敏史并敏史并进行青霉素皮肤行青霉素皮肤试验，对青霉素青霉素类药物物过敏者或青霉素皮敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。阳性患者禁用。对以上合以上合剂中任中任一成分有一成分有过敏史者禁用敏史者禁用该合合剂。2有有头孢菌素或舒巴坦菌素或舒巴坦过敏史者禁用敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素舒巴坦。有青霉素类过敏敏史的患者确有史的患者确有应用用头孢哌酮/舒巴坦的指征舒巴坦的指征时，必，必须在在严密密观察下慎用，察下慎用，但有青霉素但有青霉素过敏性休克史的患者，不可敏性休克史的患者，不可选用用头孢哌酮/舒巴坦。舒巴坦。3应用本用本类药物物时如如发生生过敏反敏反应，须立即停立即停药；一旦；一旦发生生过敏性休克，敏性休克，应就地就地抢救，并救，并给予吸氧及注射予吸氧及注射肾上腺素、上腺素、肾上腺皮上腺皮质激素等抗休克激素等抗休克治治疗。4.中度以上中度以上肾功能不全患者使用本功能不全患者使用本类药物物时应根据根据肾功能减退程度功能减退程度调整整剂量。量。5.本本类药物不推荐用于新生儿和早物不推荐用于新生儿和早产儿；儿；哌拉西林拉西林/三三唑巴也不推荐在儿巴也不推荐在儿童患者中童患者中应用。用。内酰胺类内酰胺类/内酰内酰 16员环大大环内内酯类（7080年代）年代）：无味无味红霉素（霉素（Erythromycinestolatr）乙琥乙琥红霉素（霉素（Erythromycinethylsuccinate）白霉素（白霉素（Leucomycin）A1（3%-12%）、）、A2（5%-25%）、）、A3（40%-70%）交沙霉素（交沙霉素（Josamycin）麦迪霉素（麦迪霉素（Midecamycin）A1、A2A3、A4 醋酸麦迪霉素（米欧卡霉素，醋酸麦迪霉素（米欧卡霉素，Miocamycin）螺旋霉素（螺旋霉素（Spiramycin）乙乙酰螺旋霉素（螺旋霉素（AcetylSpiramycin）麦白霉素（麦白霉素（Meleumycin）白霉素麦迪霉素白霉素麦迪霉素四、大四、大环内内酯类16员环大环内酯类（员环大环内酯类（7080年代年代 14员环大大环内内酯类（80年代以后）年代以后）：罗红霉素（霉素（Roxithromycin）-83年年 甲甲红霉素（克拉霉素，霉素（克拉霉素，Clarithromycin）-90年年 地地红霉素（霉素（Dirithromycin）-93年年 氟氟红霉素（霉素（Flurithromycin）-刚完成完成临床床15员环大大环内内酯类：阿奇霉素（阿奇霉素（Azithromycin）-88年年以上品种称之以上品种称之为新大新大环内内酯类14员环大环内酯类（员环大环内酯类（80年代以后）年代以后）：新大新大环内内酯类（抑菌（抑菌剂）发挥杀菌作用菌作用 与与细菌菌70S核糖体的核糖体的50S亚单位位结合合,抑制抑制细菌蛋白合成；菌蛋白合成；细胞穿透作用和菌体胞穿透作用和菌体细胞内高胞内高浓度作用；度作用；增增强粒粒细胞的吞噬作用；胞的吞噬作用；溶菌作用（破坏胞壁溶菌作用（破坏胞壁层）；）；靶向靶向释放作用；放作用；抗菌素后效抗菌素后效应(PAE)。抑菌抑菌细胞外胞外细菌菌杀菌菌细胞内胞内细菌（不典型病原体）菌（不典型病原体）新大环内酯类（抑菌剂）发挥杀菌作用新大环内酯类（抑菌剂）发挥杀菌作用新大新大环内内酯类抗菌抗菌谱需氧需氧G和和G球菌球菌厌氧球菌氧球菌军团菌菌幽幽门螺杆菌螺杆菌鸟分支杆菌分支杆菌支原体和衣原体支原体和衣原体新大环内酯类抗菌谱需氧新大环内酯类抗菌谱需氧G和和G球菌球菌我国不同人群我国不同人群CAP患者初始患者初始经验性抗感染治性抗感染治疗的建的建议不同人群不同人群常常见病原体病原体抗菌抗菌药物物选择青壮年、无基青壮年、无基础疾病患者疾病患者老年人或有基老年人或有基础疾病患者疾病患者需入院治需入院治疗、但不必收住但不必收住ICU的患者的患者肺肺链、肺炎支原体、流感、肺炎支原体、流感嗜血、肺炎衣原体嗜血、肺炎衣原体肺肺链、流感嗜血、需氧、流感嗜血、需氧G-杆菌、金葡菌、卡他莫拉杆菌、金葡菌、卡他莫拉肺肺链、流感嗜血、混合感、流感嗜血、混合感染（包括染（包括厌氧菌）、需氧氧菌）、需氧G-杆菌、金葡菌、肺炎支杆菌、金葡菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等道病毒等青霉素青霉素类、多西、多西环素、素、大大环内内酯类、第一或、第一或二代二代头孢菌素、呼吸菌素、呼吸喹诺酮类、二代二代头孢单用或用或+大大环内内酯类、-内内酰胺胺类/-内内酰胺胺酶抑制抑制剂单用或用或+大大环内内酯类；呼；呼吸吸喹诺酮类。静脉二代静脉二代头孢单用或用或+静脉大静脉大环内内酯类、静、静脉呼吸脉呼吸喹诺酮类、静脉、静脉-内内酰胺胺类/-内内酰胺胺酶抑制抑制剂单用或用或+静脉大静脉大环内内酯类、头孢塞塞肟、头孢曲松曲松单用或用或+静脉大静脉大环内内酯类中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006,29:651-655 我国不同人群我国不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群喹诺酮类药物的物的发展展历史史五、氟五、氟喹诺酮类喹诺酮类药物的发展历史喹诺酮类药物的发展历史新氟新氟喹诺酮类新氟喹诺酮类新氟喹诺酮类呼吸呼吸喹诺酮类：莫西沙星莫西沙星400mg左氧氟沙星左氧氟沙星750mg、吉米沙星吉米沙星320mg抗抗铜绿假假单胞菌胞菌喹诺酮类：环丙沙星丙沙星0.40.8左氧氟沙星左氧氟沙星500mg功能分功能分类呼吸喹诺酮类：功能分类呼吸喹诺酮类：功能分类喹诺酮类药物抗菌活性的物抗菌活性的变化化主要主要主要主要药药物物物物GG-菌菌菌菌GG+菌菌菌菌厌厌氧菌氧菌氧菌氧菌铜绿铜绿假假假假单单胞菌胞菌胞菌胞菌非典型病原体非典型病原体非典型病原体非典型病原体环环丙沙星丙沙星丙沙星丙沙星+-+氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星+-+左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星+加替沙星加替沙星加替沙星加替沙星+莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星+MaryamBehtaMaryamBehtaetal.etal.TheNewFluoroquinolones:AReviewofTheirPropertiesTheNewFluoroquinolones:AReviewofTheirProperties喹诺酮类药物抗菌活性的变化主要药物喹诺酮类药物抗菌活性的变化主要药物G-菌菌G+菌厌氧菌铜绿假单菌厌氧菌铜绿假单环丙沙星的丙沙星的应用用选择无无效效抗阳性球菌一般均抗阳性球菌一般均不不选用用大大肠杆菌耐杆菌耐药严重重目前不可目前不可选用用鲍曼不曼不动杆菌不可杆菌不可选用用有有效效流感嗜血杆菌可以流感嗜血杆菌可以选用用肺炎克雷伯杆菌可以肺炎克雷伯杆菌可以选用，最用，最好好有有药敏敏结果果肠杆菌属可以杆菌属可以选用用伤寒、痢疾可寒、痢疾可选用用铜绿假假单胞菌、噬麦芽窄食胞菌、噬麦芽窄食单孢菌可以菌可以选用用环丙沙星的应用选择环丙沙星的应用选择无无效效新新喹诺酮药物的特点物的特点 增增强抗抗G+菌及抗菌及抗厌氧菌活性氧菌活性对支原体、衣原体、支原体、衣原体、军团菌、分支杆菌具有抗菌活性。菌、分支杆菌具有抗菌活性。对革革兰阴性菌的活性没有增加，阴性菌的活性没有增加，对铜绿假假单胞菌的活性胞菌的活性不如不如环丙沙星。丙沙星。降低副作用，提高安全性。降低副作用，提高安全性。新喹诺酮药物的特点新喹诺酮药物的特点增强抗增强抗G+菌及抗厌氧菌活性菌及抗厌氧菌活性我国不同人群我国不同人群CAP患者初始患者初始经验性抗感染治性抗感染治疗的建的建议不同人群不同人群常常见病原体病原体抗菌抗菌药物物选择青壮年、无基青壮年、无基础疾病患者疾病患者老年人或有基老年人或有基础疾病患者疾病患者需入院治需入院治疗、但不必收住但不必收住ICU的患者的患者肺肺链、肺炎支原体、流感、肺炎支原体、流感嗜血、肺炎衣原体嗜血、肺炎衣原体肺肺链、流感嗜血、需氧、流感嗜血、需氧G-杆菌、金葡菌、卡他莫拉杆菌、金葡菌、卡他莫拉肺肺链、流感嗜血、混合感、流感嗜血、混合感染（包括染（包括厌氧菌）、需氧氧菌）、需氧G-杆菌、金葡菌、肺炎支杆菌、金葡菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等道病毒等青霉素青霉素类、多西、多西环素、大素、大环内内酯类、第一或、第一或二代二代头孢菌素、菌素、呼吸呼吸喹诺酮类、二代二代头孢单用或用或+大大环内内酯类、-内内酰胺胺类/-内内酰胺胺酶抑制抑制剂单用或用或+大大环内内酯类；呼呼吸吸喹诺酮类。静脉二代静脉二代头孢单用或用或+静脉大静脉大环内内酯类、静静脉呼吸脉呼吸喹诺酮类、静脉、静脉-内内酰胺胺类/-内内酰胺胺酶抑制抑制剂单用或用或+静脉大静脉大环内内酯类、头孢塞塞肟、头孢曲松曲松单用或用或+静脉大静脉大环内内酯类中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006,29:651-655 我国不同人群我国不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群适适应证1.泌尿生殖系泌尿生殖系统感染：可用于感染：可用于肠杆菌科杆菌科细菌和菌和铜绿所致的尿所致的尿路感染；路感染；细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。炎。诺氟沙星主要用于氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或性下尿路感染或肠道感染。但道感染。但应注意，注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐埃希菌中，耐药株已达半数以上。株已达半数以上。2.呼吸道感染：呼吸道感染：环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺克、丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺克、肠杆菌属、假杆菌属、假单胞菌属等革胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺链和溶血性和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，及肺炎球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、球菌、支原体、衣原体等所致社区支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，此外亦可用于革得性肺炎，此外亦可用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。阴性杆菌所致下呼吸道感染。适应证适应证3.伤寒沙寒沙门菌感染：菌感染：在成人患者中本在成人患者中本类药物可作物可作为首首选。4.志志贺菌属菌属肠道感染。道感染。5.腹腔、胆道感染及盆腔感染：腹腔、胆道感染及盆腔感染：除莫西沙星外除莫西沙星外，需与甲硝，需与甲硝唑等抗等抗厌氧菌氧菌药物合用。物合用。6.甲氧西林敏感葡萄球菌属感染。本甲氧西林敏感葡萄球菌属感染。本类药物物对甲氧西林耐甲氧西林耐药葡葡萄球菌感染无效。萄球菌感染无效。7.部分品种可与其他部分品种可与其他药物物联合合应用，作用，作为治治疗耐耐药结核分枝杆核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二菌和其他分枝杆菌感染的二线用用药。3.伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选。伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选。喹诺酮类应用注意事用注意事项1.对喹诺酮类药物物过敏的患者禁用。敏的患者禁用。2.18岁以下未成年患者避免使用本以下未成年患者避免使用本类药物。物。3.制酸制酸剂和含和含钙、铝、镁等金属离子的等金属离子的药物可减少本物可减少本类药物的吸收，物的吸收，应避免同用。避免同用。4.妊娠期及哺乳期患者避免妊娠期及哺乳期患者避免应用本用本类药物。物。5.本本类药物偶可引起抽搐、物偶可引起抽搐、癫痫、神志改、神志改变、视力力损害等害等严重中枢神重中枢神经系系统不良反不良反应，在，在肾功能减退或有中枢神功能减退或有中枢神经系系统基基础疾病的患者中易疾病的患者中易发生，因此本生，因此本类药物不宜用于有物不宜用于有癫痫或其他中枢神或其他中枢神经系