抗菌药物临床应用的基本原则、病原治疗和管理课件

抗菌药物临床应用的基本抗菌药物临床应用的基本原原则、则、病原治疗病原治疗和管理和管理抗菌抗菌药药物物临临床床应应用的基本原用的基本原则则、病原治、病原治疗疗和管理和管理1指导原则颁布意义指导原则颁布意义u我国首次颁布的关于合理应用抗菌药物的指导性文件u对指导我国临床抗菌药物的合理应用将产生深远的影响：规范医疗机构的用药行为规范医疗机构的用药行为提高抗菌药物的治疗效果提高抗菌药物的治疗效果 降低不良反应降低不良反应减缓细菌耐药性的产生减缓细菌耐药性的产生提高医疗质量和医疗安全提高医疗质量和医疗安全指指导导原原则则颁颁布意布意义义我国首次我国首次颁颁布的关于合理布的关于合理应应用抗菌用抗菌药药物的指物的指导导2第一部分第一部分 ：抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则基本原则 第二部分：第二部分：抗菌药物临床应用中的管理抗菌药物临床应用中的管理第三部分：第三部分：各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分：第四部分：各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗指导原则内容指导原则内容第一部分第一部分：抗菌：抗菌药药物物临临床床应应用的基本原用的基本原则则指指导导原原则则内容内容3抗菌药物使用现状抗菌药物使用现状细菌耐药现状细菌耐药现状常用抗菌药物的抗菌谱及作用特点常用抗菌药物的抗菌谱及作用特点抗菌药物的不良反应抗菌药物的不良反应抗菌药物使用原则抗菌药物使用原则 经验治疗及目标治疗经验治疗及目标治疗 抗菌药物预防性应用抗菌药物预防性应用 特殊生理及病理状态抗菌药物应用特殊生理及病理状态抗菌药物应用 抗菌药物抗菌药物PK/PDPK/PD运用运用 抗菌药物使用方案抗菌药物使用方案抗菌抗菌药药物使用物使用现现状状4我我国国抗抗菌菌药药物物应应用用现现状状1.抗菌药物应用指征太松抗菌药物应用指征太松2.过度应用为主要倾向过度应用为主要倾向 重复使用重复使用 过大剂量使用过大剂量使用 过长时间使用过长时间使用 过多联合使用过多联合使用3对抗菌药物了解不足对抗菌药物了解不足 抗菌活性抗菌活性 抗菌谱抗菌谱 药代药效特征药代药效特征 毒副反应毒副反应4.利益驱使利益驱使5.抗生素自由购买抗生素自由购买6.人用抗生素的广泛使用人用抗生素的广泛使用我国抗菌我国抗菌药药物物应应用用现现状状1.抗菌抗菌药药物物应应用指征太松用指征太松5 住院患者的抗菌药物使用率住院患者的抗菌药物使用率60%-90%60%-90%广谱抗生素和联合用药广谱抗生素和联合用药58%58%住院药费占总额比例住院药费占总额比例50%50%我国我国ADR ADR 死亡率死亡率2020万人万人/年年 其中其中40%40%抗菌药物抗菌药物 我国我国3 3万儿童万儿童/年药物性耳聋年药物性耳聋 其中其中95%95%氨基糖苷类氨基糖苷类指导原则出台前临床抗菌药物状况调查指导原则出台前临床抗菌药物状况调查住院患者的抗菌住院患者的抗菌药药物使用率物使用率60%-90%指指导导原原则则出台前出台前6 国内临床各类抗感染药物应用比例国内临床各类抗感染药物应用比例抗菌药物抗菌药物 比例比例(%)国内国内临临床各床各类类抗感染抗感染药药7 调查范围调查范围 患者使用频率患者使用频率 占药品总经费比占药品总经费比例例 （%）（%）WHO 20 30 15 30 国内国内 50 80 25 45 医院内抗感染药物使用频率及经费比医院内抗感染药物使用频率及经费比销售额前销售额前10位药物位药物 WHO：降脂类等药物。没有抗感染药物。：降脂类等药物。没有抗感染药物。国内：有国内：有4种抗生素（多为头孢类）排名第种抗生素（多为头孢类）排名第1、2、4、5位位医院内抗感染医院内抗感染药药物使用物使用频频率及率及经费经费比比销销售售额额前前10位位药药物物8抗菌抗菌药药物物临临床床应应用的基本原用的基本原则则、病原治、病原治疗疗和管理和管理课课件件9 医生们获得了抗菌药物这个奇妙的礼物，但是由于他们医生们获得了抗菌药物这个奇妙的礼物，但是由于他们不加节制地使用而导致这份礼物即将不加节制地使用而导致这份礼物即将毁灭毁灭.Noman Simmos Noman Simmos 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如不良不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等，反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响给患者健康乃至生命造成重大影响 !抗菌抗菌药药物物临临床床应应用的基本原用的基本原则则、病原治、病原治疗疗和管理和管理课课件件10临床常见耐药菌变迁临床常见耐药菌变迁 近年来临床上发现耐药细菌变迁：近年来临床上发现耐药细菌变迁：A A耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）感染率增高；）感染率增高；凝固酶阴性葡萄球菌（凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCNMRSCN）引起感染增多；）引起感染增多；B B耐青霉素肺炎球菌（耐青霉素肺炎球菌（PRPPRP）在世界范围传播；）在世界范围传播；C C耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）感染出现；）感染出现；D D超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLESBL）耐药细菌显著增多）耐药细菌显著增多 肺炎克雷白菌和大肠埃希菌等肺炎克雷白菌和大肠埃希菌等E E头孢菌素酶（头孢菌素酶（AmpCAmpC酶）耐药细菌感染出现。酶）耐药细菌感染出现。阴沟、产气肠杆菌和弗劳地枸椽酸杆菌等。阴沟、产气肠杆菌和弗劳地枸椽酸杆菌等。F FMDRMDR铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌。铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌。临临床常床常见见耐耐药药菌菌变变迁迁近年来近年来临临床上床上发现发现耐耐药细药细菌菌变变迁：迁：A11图图 细菌耐药机制示意图细菌耐药机制示意图图图细细菌耐菌耐药药机制示意机制示意图图12 耐药机制耐药机制 有关抗菌药物有关抗菌药物 产生的主要细产生的主要细菌菌产生各种灭活酶产生各种灭活酶 -内酰胺酶 -内酰胺类内酰胺类 GNR、葡萄球菌、葡萄球菌、淋球菌淋球菌氨基糖苷钝化酶 氨基糖苷类 GNR、葡萄球菌、肠球菌氯霉素乙酰转移酶 氯霉素 GNR、葡萄球菌靶位改变靶位改变PBPs改变 -内酰胺类内酰胺类 MRSA、PRSPDNA旋转酶改变 喹诺酮类 GNRRNA多聚酶改变 利福平 GNR、葡萄球菌、链球菌、奈瑟菌 合成D丙氨酸 D-乳酸，阻结合 万古霉素 VRE泵出增多泵出增多 -内酰胺类 GNR、葡萄球菌、链球菌、喹诺酮类 支原体膜通透性减少膜通透性减少 喹诺酮类 GNR 氨基糖苷类生物膜形成生物膜形成 多数抗菌药 铜绿假单胞菌等耐耐药药机制机制有关抗菌有关抗菌药药物物13抗菌药物与附加损害的相关性抗菌药物与附加损害的相关性MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮抗菌抗菌药药物与附加物与附加损损害的相关性害的相关性MRSAVRE产产ESBLs菌株菌株M14 常用抗菌药物的特点及应用常用抗菌药物的特点及应用一、一、-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素（一）青霉素类青霉素类 1.青霉素青霉素G G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V 等。多种G+菌感染，如溶血性链球菌、肺炎链球菌、厌氧球菌、白喉杆菌、百日咳杆菌、梭状芽胞杆菌、放线菌属和螺旋体等感染，脑膜炎奈瑟球菌、敏感淋病奈瑟球菌等所致的感染。支原体、衣原体、立克次体、分枝杆菌、奴卡菌和真菌等耐药耐药。2.耐青霉素酶青霉素类耐青霉素酶青霉素类 甲氧西林、苯唑西林苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林双氯西林、氟氯西林。对葡萄球菌(金葡和凝固酶阴性葡球)不产酶和产青霉素酶株有作用 限用于产青霉素酶产青霉素酶 并对甲氧西林敏感敏感的葡萄球菌感染。常用抗菌常用抗菌药药物的特点及物的特点及应应用一、用一、-内内酰酰15 3.广谱青霉素类广谱青霉素类 氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林、巴氨西林等。对肠杆菌科细菌也有抗菌作用。阿莫西林作用较强。4.抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：1)羧基青霉素如羧苄西林、替卡西林。2)脲基青霉素如哌拉西林哌拉西林(piperacillin)3)苯咪唑类青霉素，如阿洛西林、美洛西林对肠杆菌科作用更广更强，铜绿假单胞菌有良好作用。用于铜绿假单胞菌和多数肠杆菌科细菌和厌氧菌混合感染。5.主要作用于G-杆菌的青霉素类：美西林、匹美西林。对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用，对G+菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属多无抗菌活性3.广广谱谱青霉素青霉素类类氨氨苄苄西林、阿莫西林、西林、阿莫西林、16(二二)头孢菌素类头孢菌素类（Cephalosporins）抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少等第第1代头孢菌素代头孢菌素 头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定。对青霉素酶稳定，G+球菌（包括产青霉素酶MSSA）和某些G-菌所致感染。可被G-杆菌内酰胺酶所破坏，第第2代头孢菌素代头孢菌素 头孢呋辛（酯）、头孢克洛、头孢替安、头孢丙烯等 抗G-杆菌 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等抗菌活性差。(二二)头孢头孢菌素菌素类类（Cephalosporins）17第第3代头孢菌素代头孢菌素 对多种-内酰胺酶稳定 头孢哌酮、头孢他啶、头孢地嗪、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢他啶、头孢地嗪、头孢三嗪、头孢唑肟、头孢噻肟头孢吡兰、头孢克肟、头孢泊肟、头孢布烯、头孢米诺、头孢唑兰G-杆菌、肠杆菌科细菌引起的严重全身感染，病原菌尚未查明的严重感染作为经验用药头孢哌酮、头孢他啶治疗铜绿假单胞菌感染 头孢地嗪增强免疫力，头孢米诺对厌氧菌作用强，头孢三嗪、地嗪长半衰期对球菌、对厌氧菌的作用仍不理想，难辨梭状芽胞杆菌无效。第第3代代头孢头孢菌素菌素对对多种多种-内内酰酰胺胺酶酶稳稳定定头孢哌酮头孢哌酮18第第4代头孢菌素代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗、头孢立定等抗菌谱和活性适应证与第3代基本相似，对G+球菌作用增强，对 MRSA 和厌氧菌作用仍不理想；对-内酰胺酶比3代头孢菌素更稳定，对TEM-4、SHV-2、SHV-3、SHV-4等 ESBLs 仍不稳定肠杆菌属等产生1型内酰胺酶稳定性好！AmpC基因(1型内酰胺酶)：G-菌的编码-内酰胺酶的结构基因。肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌、铜绿假单胞菌的AmpC基因表达可被-内酰胺酶类抗菌药物诱导，引起酶水平千百倍升高，对多种对多种-内酰胺酶类药物（包括第内酰胺酶类药物（包括第3 3代头孢菌素）的交叉耐药代头孢菌素）的交叉耐药。第第4代代头孢头孢菌素菌素头孢头孢吡吡肟肟、头孢头孢匹匹罗罗、头孢头孢立定等立定等19头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较 头孢菌素分类抗菌活性抗菌活性对对-内酰胺酶的稳定性内酰胺酶的稳定性对对G+菌菌对对G菌菌金葡菌金葡菌G杆菌杆菌第第1代代+第第2代代+第第3代代+*第第4代代+*+*部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性头孢头孢菌素抗菌活性和菌素抗菌活性和酶酶稳稳定性的比定性的比较较头孢头孢菌素分菌素分类类抗菌活性抗菌活性对对-20 其他其他内酰胺类内酰胺类头霉素类（类二代）头霉素类（类二代）头孢西丁、头孢西丁、头孢美唑头孢美唑 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类（类三代）氧头孢烯类（类三代）拉氧头孢拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效 不宜用于铜绿假单胞菌感染不宜用于铜绿假单胞菌感染单环类单环类 氨曲南（君刻单）氨曲南（君刻单）抗铜绿假单胞菌等抗铜绿假单胞菌等G G-杆菌，窄谱，耐酶杆菌，窄谱，耐酶碳青霉素烯类碳青霉素烯类 亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁 超广谱超广谱 多重耐药菌引起的严重感染多重耐药菌引起的严重感染 （泰能）（泰能）对酶稳定对酶稳定 （但对（但对MRSAMRSA、屎肠球菌、屎肠球菌、美罗培南（美平）美罗培南（美平）洋葱假单胞菌及嗜麦芽洋葱假单胞菌及嗜麦芽 帕尼培南帕尼培南(克倍宁克倍宁)窄食单胞菌效差）窄食单胞菌效差）厄他培南厄他培南(怡万之怡万之)比阿培南比阿培南(安信安信)其他其他内内酰酰胺胺类类21碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 帕尼培帕尼培南南 泰能泰能 美平美平 克克倍宁倍宁 Imipenem Meropenem Panipene G+菌菌 +肠杆菌科肠杆菌科 +绿脓杆菌绿脓杆菌 +厌氧菌厌氧菌 +对去氢肽酶对去氢肽酶 不稳不稳 稳定稳定 尚稳定尚稳定 稳定性稳定性 中枢毒性中枢毒性 +碳青霉碳青霉烯类烯类亚亚胺培南胺培南22内酰胺酶抑制剂和内酰胺酶抑制剂和内酰胺类复方制剂内酰胺类复方制剂 克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦对质粒介导的内酰胺酶有强大抑制作用克拉维酸、舒巴坦对克拉维酸、舒巴坦对染色体介导的 I 型型内酰胺酶内酰胺酶的抑制作用甚差他唑巴坦对部分染色体介导的内酰胺酶有抑制作用替卡西林/阿莫西林/氨苄西林 +克拉维酸头孢派酮/氨苄西林/替卡西林/阿莫西林+舒巴坦哌拉西林 +他唑巴坦内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂和和内内酰酰胺胺类类复方制复方制剂剂23二、氨基糖苷类临床应用二、氨基糖苷类临床应用链霉素、阿米卡星、奈替米星、阿米卡星、奈替米星、新霉素、卡那霉素、巴龙霉素、庆大霉素、核糖霉素、小诺米星、妥布霉素、大观霉素等。主要抗需氧和兼性厌氧的G-G-杆菌及葡萄球菌杆菌及葡萄球菌链霉素 结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素 G-杆菌感染妥布霉素 抗铜绿假单胞菌抗铜绿假单胞菌阿米卡星阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差，（立克菌新）但耳、毒性较低阿贝卡星 对MRSA有较强抗菌作用（arbikacin）需与其他药联合应用；细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药二、氨基糖苷二、氨基糖苷类临类临床床应应用用24三、喹诺酮类药物临床应用三、喹诺酮类药物临床应用1 1、第一代：萘啶酸等。其抗菌谱窄、不良反应多；、第一代：萘啶酸等。其抗菌谱窄、不良反应多；2 2、第二代：砒哌酸等。对、第二代：砒哌酸等。对G-G-杆菌有效，肠道和泌尿道感染的治疗；杆菌有效，肠道和泌尿道感染的治疗；3 3、第三代：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、第三代：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等；培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等；4 4、第四代：莫西沙星、加替沙星等、第四代：莫西沙星、加替沙星等 抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性多数对球菌仅具中等活性；对厌氧菌作用差。多数对球菌仅具中等活性；对厌氧菌作用差。“呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮”左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星 对对G+G+球菌、厌氧菌以及衣原体、支原体、军团菌抗菌球菌、厌氧菌以及衣原体、支原体、军团菌抗菌作用显著增强。作用显著增强。对一部分对一部分-内酰胺类耐药的细菌也有效。内酰胺类耐药的细菌也有效。三、三、喹诺酮类药喹诺酮类药物物临临床床应应用用25（1 1）明确应用指征，轻微感染者和无望获得治疗效果者不用）明确应用指征，轻微感染者和无望获得治疗效果者不用（2 2）分离病原菌并作药敏试验，减少无根据预防用药）分离病原菌并作药敏试验，减少无根据预防用药（3 3）正规治疗）正规治疗72h72h后，无好转或者有加重者，换药；后，无好转或者有加重者，换药；（4 4）不将本类药物作为局部外用药；）不将本类药物作为局部外用药；（5 5）掌握合适的剂量与疗程，防止诱发耐药性；）掌握合适的剂量与疗程，防止诱发耐药性；（6 6）限制本类药物在农业、畜牧、限制本类药物在农业、畜牧、养殖业养殖业等方面的应用；等方面的应用；目前不少医院把氧氟沙星作为抗结核一线药物常规应用并非确当。目前不少医院把氧氟沙星作为抗结核一线药物常规应用并非确当。对结核分支杆菌的抗菌活性并不比经典抗结核药物强，对结核分支杆菌的抗菌活性并不比经典抗结核药物强，且利福平可以部分抵消氧氟沙星在结核患者中广泛应用，且利福平可以部分抵消氧氟沙星在结核患者中广泛应用，不仅疗效不尽如人意，且易诱发其它细菌耐药。不仅疗效不尽如人意，且易诱发其它细菌耐药。不宜作为治疗结核病的一线用药！不宜作为治疗结核病的一线用药！（1）明确）明确应应用指征，用指征，轻轻微感染者和无望微感染者和无望获获得治得治疗疗效果者不用效果者不用26四、大环内酯类临床应用四、大环内酯类临床应用红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素；麦迪霉素、交沙霉素、红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素；麦迪霉素、交沙霉素、地红霉素乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素、罗他霉素、乙酰麦迪霉素等。地红霉素乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素、罗他霉素、乙酰麦迪霉素等。红霉素红霉素 抗菌谱窄（抗菌谱窄（G+G+、厌氧菌）等与青霉素相似、厌氧菌）等与青霉素相似 非典型致病菌！非典型致病菌！罗红霉素罗红霉素 抗菌活性强，（为红霉素的抗菌活性强，（为红霉素的4-6倍）倍）组织分布广泛，组织分布广泛，胃肠道反应少胃肠道反应少 克拉霉素克拉霉素 抗菌活性优于红霉素抗菌活性优于红霉素 地红霉素地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h30h 阿齐霉素阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高，半衰期抗菌谱较广，组织中浓度高，半衰期41h41h （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）四、大四、大环环内内酯类临酯类临床床应应用用27 五、林可霉素与克林霉素临床应用五、林可霉素与克林霉素临床应用克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强 48倍倍用于葡萄球菌等用于葡萄球菌等G+球菌感染和厌氧菌球菌感染和厌氧菌感染。感染。在骨组织中浓度较高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化脓性关节炎。在骨组织中浓度较高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化脓性关节炎。适用于对青霉素类和头孢菌素类过敏者的适用于对青霉素类和头孢菌素类过敏者的 各组链球菌所致的咽峡炎、中耳炎、肺炎等感染。各组链球菌所致的咽峡炎、中耳炎、肺炎等感染。细菌对林可霉素与克林霉素呈完全性交叉耐药，细菌对林可霉素与克林霉素呈完全性交叉耐药，林可霉素类不宜与大环内酯类合用。林可霉素类不宜与大环内酯类合用。五、林可霉素与克林霉素五、林可霉素与克林霉素临临床床应应用克林霉素的体外抗菌活性比林可用克林霉素的体外抗菌活性比林可28六、肽类临床应用六、肽类临床应用万古霉素、去甲万古霉素：对各种万古霉素、去甲万古霉素：对各种G+球菌及杆菌强大抗菌作用，球菌及杆菌强大抗菌作用，MRSA、MRSE及肠球菌、艰难梭菌及肠球菌、艰难梭菌亦有良好作用。亦有良好作用。治疗严重治疗严重G+球菌感染，败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等，球菌感染，败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等，艰难梭菌引起的假膜性肠炎艰难梭菌引起的假膜性肠炎耳毒性，肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎耳毒性，肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎肾功能不全者、老年人应慎用，新生儿与早产儿不宜选用。肾功能不全者、老年人应慎用，新生儿与早产儿不宜选用。替考拉宁替考拉宁(壁霉素壁霉素)（teicoplanin）对大多数金葡菌对大多数金葡菌(包括包括MRSA)、肠球菌及艰难梭菌作用优于万古霉素，对表皮、肠球菌及艰难梭菌作用优于万古霉素，对表皮葡萄球菌的作用与万古霉素相似。葡萄球菌的作用与万古霉素相似。1次次/日，耳、肾毒性少见。日，耳、肾毒性少见。斯沃斯沃(利奈唑胺利奈唑胺)600mg静脉滴注静脉滴注,g12h X10-14d六、六、肽类临肽类临床床应应用用万古霉素、去甲万古霉素：万古霉素、去甲万古霉素：对对各种各种G+球菌及杆球菌及杆29七、磺胺类及甲氧苄啶七、磺胺类及甲氧苄啶(TMP)抗菌谱广，对抗菌谱广，对G+G+球菌和肠杆菌科细菌作用好。球菌和肠杆菌科细菌作用好。MRSAMRSA、嗜麦芽窄食单胞菌和、嗜麦芽窄食单胞菌和肺孢子菌感染肺孢子菌感染。七、磺胺七、磺胺类类及甲氧及甲氧苄啶苄啶(TMP)30 抗菌药物的不良反应抗菌药物的不良反应1毒性反应：毒性反应：（1）神经系统：神经系统：脑病：脑病：青青G、氨基糖苷类、氨基糖苷类、INH、甲硝唑、氯霉素、甲硝唑、氯霉素等；等；听神经损害：听神经损害：氨基糖苷类；氨基糖苷类；周围神经病变：周围神经病变：INH、EMB、氨基糖苷、氯霉素、青、磺胺类；、氨基糖苷、氯霉素、青、磺胺类；N-M接头阻滞：氨基糖苷、多黏菌素类；接头阻滞：氨基糖苷、多黏菌素类；精神症状：精神症状：喹诺酮、喹诺酮、INH、普卡青霉素、氯霉素。、普卡青霉素、氯霉素。（2）肝脏）肝脏 红霉素类、红霉素类、INH、RFP、两性霉素、两性霉素B、四环素类等、四环素类等（3）肾肾脏脏 氨氨基基糖糖苷苷类类、1代代头头孢孢、万万古古霉霉素素、二二性性霉霉素素B、多多黏黏菌菌素（素（4）胃肠道）胃肠道抗菌抗菌药药物的不良反物的不良反应应31(5)血液系统毒性反应血液系统毒性反应 溶血性贫血或粒细胞缺乏：氯霉素、青霉素类、两性霉素B、喹诺酮类及磺胺药。凝血功能障碍：头孢菌素/头孢孟多、头孢哌酮头孢孟多、头孢哌酮 抑制肠道细菌产生VitK的作用而影响凝血功能，具有甲基四氮唑侧链甲基四氮唑侧链的头孢菌素还可干扰VitK在体内循环，在7位碳原子上有COOH基团的头孢菌素可阻抑血小板血小板的凝聚。头孢孟多、头孢哌酮等(6)“醉醉酒酒样样”反反应应：含有甲基四氮唑基团的头孢菌素有抑制乙醇脱氢酶的功能。饮用或使用含有乙醇的食（药）物时，乙醇在体内积聚，出现“醉酒样”反应。(7)其他：血栓性静脉炎、灰婴综合征等(5)血液系血液系统统毒性反毒性反应应32(1)过敏性休克：青霉素最易发生，氨基糖苷类、大环内酯类、磺胺类、四环素类、氯霉素、林可霉素、利福平等也可能发生。(2)皮疹：均可能发生，青霉素类、磺胺类和氯霉素较为多见。(3)药物热药物热：用药后712天，弛张热或稽留热。内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类较易发生。应用抗生素后感染控制、体温下降后又升高；虽有发热，但一般情况好，难以用感染来解释；伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等变态反应；停用抗生素后12天内体温迅速恢复正常。抗菌抗菌药药物物临临床床应应用的基本原用的基本原则则、病原治、病原治疗疗和管理和管理课课件件33(4)(4)光敏反应光敏反应 由于所有喹诺酮类药物的光过敏产物的细胞毒性 比原药增高10倍以上，因此用药后应避免阳光直接照射。（5）血清病样反应及血管神经性水肿，）血清病样反应及血管神经性水肿，多见于应用长效青霉素后，可表现为发热、关节痛、荨麻疹、淋巴结肿大及嗜酸粒细胞增多等，一般并不严重，但如发生在脑部或呼吸道则可危及生命。3 3、肠道菌群失调：、肠道菌群失调：二重感染 抗菌药物应用过程中出现的新的病原菌感染，多为耐药金葡菌、表葡菌，某些G-杆菌（铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。严重时可引起伪膜性肠炎 (4)光敏反光敏反应应由于所有由于所有喹诺酮类药喹诺酮类药物的光物的光过过敏敏产产物的物的细细胞毒胞毒34抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用一、抗菌药物应用的指征及科学选用一、抗菌药物应用的指征及科学选用二、尽早查明感染病原，针对性用药二、尽早查明感染病原，针对性用药三、制定合理、科学的给药方案三、制定合理、科学的给药方案四、抗菌药物的个性化给药原则四、抗菌药物的个性化给药原则五、医疗机构对抗菌药物临床应用的管理五、医疗机构对抗菌药物临床应用的管理抗菌抗菌药药物的合理物的合理应应用一、抗菌用一、抗菌药药物物应应用的指征及科学用的指征及科学选选用用35一、抗菌药物应用的指征及科学选用一、抗菌药物应用的指征及科学选用 1治疗性用药指征(1)根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果初步诊断为细菌性感染者(2)经病原检查确诊为细菌性感染者(3)由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等其它病原微生物所致的感染一、抗菌一、抗菌药药物物应应用的指征及科学用的指征及科学选选用用1治治疗疗性用性用药药指征指征3622预防性用药指征预防性用药指征-1-1 内科、儿科领域：内科、儿科领域：1预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染*预防新生儿眼炎,1%AgNO3滴眼液*进入非洲疫区,注射防疟疫苗2预防在一段时间内发生的感染*预防脑膜炎球菌所致的流脑,SD,RFP*防止A组溶血性链球菌感染所致的风湿热复发,PG 不宜常规预防应用抗菌药物的情况，包括普不宜常规预防应用抗菌药物的情况，包括普通感冒等病毒性感染、昏迷、休克、穿刺等通感冒等病毒性感染、昏迷、休克、穿刺等2预预防性用防性用药药指征指征-1内科、儿科内科、儿科领领域：不宜常域：不宜常规预规预防防应应37预防性用药指征预防性用药指征-2-2外科领域：外科领域：手术类型抗菌药物是否使用抗菌药物的选择给药方法 预预防性用防性用药药指征指征-2外科外科领领域：域：38级别级别手术类型手术类型用药原则用药原则类(清洁级)75%手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官提倡不进行预防用药!仅在下列情况时：1）手术范围大、时间长、污染机会增加；2）手术涉及重要脏器3）异物植入手术4）高龄或免疫缺陷者等高危人群类(清洁-污染级)上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术如经口咽部手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术、开放性骨折或创伤手术 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群可能污染手术野需预防用抗菌药物。类(污染级)10%由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。需预防用抗菌药物。手术类型与抗菌药物是否使用手术类型与抗菌药物是否使用级别级别手手术类术类型用型用药药原原则则类类手手术术野野为为人体无菌部位，局人体无菌部位，局39抗菌药物的选择：依预防目的而定 1 预防术后切口感染头、颈、四肢手术，金黄色葡萄球菌 “头孢唑啉或头孢拉啶等一代头孢”“苯唑西林”等广谱青霉素肠、腹、盆腔手术，肠道杆菌、厌氧类杆菌 “头孢呋辛或头孢曲松等二、三代头孢”抗菌抗菌药药物的物的选择选择：依依预预防目的而定防目的而定402预防手术部位感染或全身性感染预防手术部位感染或全身性感染依据手术野可能污染的菌种：依据手术野可能污染的菌种：结肠或直肠手术，大肠埃希菌和脆弱拟杆菌 “二代三代头孢+甲硝唑”“哌拉西林”“新霉素+红霉素（甲硝唑）”肠道准备 肝、胆手术 “头孢哌酮或头孢曲松”（对-内酰胺类过敏病人用“克林霉素”）2预预防手防手术术部位感染或全身性感染依据手部位感染或全身性感染依据手术术野可能野可能污污染的菌种：染的菌种：41用药要求：用药要求：1广谱有效（杀菌-非抑菌）2安全（氨基糖苷类、超广谱类慎用）3价格相对较低（万古霉素-MRSA）用用药药要求：要求：42给药方法：1 起始：术前0.52小时内或麻醉开始时（下消化道手术特例）2 剂量：手术时间较短(1500ml，术中给予第2剂（t1/2短）。宜选择长t1/2药品。3 途径：ivd，20-30min，起效-开始手术给药给药方法：方法：434 有效覆盖时间：有效覆盖时间：至手术结束后4hr总的预防用药时间不超过24hr，个别情况可延长至48hr以上：心胸外科72hrASHP污染手术可依据患者情况酌量延长5 转换转换：手术前已形成感染者-治疗性应用4有效覆盖有效覆盖时间时间：44感染发生率感染发生率感染发生时间感染发生时间未用抗生素未用抗生素抗生素预防抗生素预防图图 抗生素预防感染发生率和感染时间的影响抗生素预防感染发生率和感染时间的影响一种抗生素预防策略应该能降低感染的发生率一种抗生素预防策略应该能降低感染的发生率,推推迟感染并发症的出现迟感染并发症的出现,但很少能完全防止感染的发生但很少能完全防止感染的发生LindseyR.Baden,M.DNEnglJMed2005,353:1052-1054感染感染发发生率感染生率感染发发生生时间时间未用抗生素抗生素未用抗生素抗生素预预防防图图抗生素抗生素预预防感染防感染45二、尽早查明感染病原，针对性用药二、尽早查明感染病原，针对性用药合理用药关键所在合理用药关键所在：“尽早查明感染病原，根据病原种类及细尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物菌药物敏感试验结果选用抗菌药物”要求要求“有条件的医疗机构，住院病人必有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可根据病情需要开展药敏工作门诊病人可根据病情需要开展药敏工作”。二、尽早二、尽早查查明感染病原，明感染病原，针对针对性用性用药药合理用合理用药药关关键键所在：所在：46经验用药问题：经验用药问题：“可根据患者的发病情况、发病场所、原可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等来推断最可能的病原菌，发病灶、基础疾病等来推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳治疗，获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳的患者调整给药方案的患者调整给药方案”。实际情况：目前医疗实践中实际情况：目前医疗实践中80%以上，依以上，依靠经验用药。靠经验用药。经验经验用用药问题药问题：47常见病原宜选药物可选药物流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林氨苄西林，阿莫西林/克拉克拉维酸，氨苄西林维酸，氨苄西林/舒巴坦舒巴坦第一代或第二代头孢菌第一代或第二代头孢菌素素肺炎链球菌肺炎链球菌青霉素敏感青霉素敏感青霉素中介及耐青霉素中介及耐药药青霉素青霉素第三代头孢菌素第三代头孢菌素阿莫西林，氨苄西林阿莫西林，氨苄西林氟喹诺酮类氟喹诺酮类厌氧菌厌氧菌阿莫西林阿莫西林/克拉维酸，克拉维酸，氨苄氨苄西林舒巴坦西林舒巴坦克林霉素，甲硝唑克林霉素，甲硝唑肺炎克雷伯菌等肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌第三代头孢菌素第三代头孢菌素氟喹诺酮类，第四代头氟喹诺酮类，第四代头孢菌素孢菌素铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌氟喹诺酮类氟喹诺酮类 哌拉西林哌拉西林氨基糖苷类，氨基糖苷类，抗铜绿假单胞菌头孢菌抗铜绿假单胞菌头孢菌素素氨基糖苷类氨基糖苷类支气管扩张合并感染支气管扩张合并感染【治疗原则】【治疗原则】支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗，并支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗，并 保持呼吸道引流通畅。保持呼吸道引流通畅。【病原治疗】【病原治疗】常常见见病原宜病原宜选药选药物可物可选药选药物流感嗜血杆菌氨物流感嗜血杆菌氨苄苄西林，阿莫西林西林，阿莫西林/克拉克拉48社区获得性肺炎【治疗原则】【治疗原则】1 1尽早开始抗菌药物经验治疗。尽早开始抗菌药物经验治疗。2 2住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。3 3轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。表现显著改善并能口服时改用口服药。【病原治疗】【病原治疗】1经验治疗。经验治疗。22明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药。验结果调整用药。社区社区获获得性肺炎得性肺炎49流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 11%11%卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌3%3%肺炎链球菌肺炎链球菌40%40%其他其他15%15%病毒病毒支原体支原体18%18%社区获得性肺炎病原菌社区获得性肺炎病原菌社区获得性肺炎病原菌社区获得性肺炎病原菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌 肺炎链球菌肺炎链球菌支原体支原体病毒病毒衣原体衣原体金葡金葡肠道菌肠道菌假单胞菌假单胞菌其他其他流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌11%卡他莫拉氏菌肺炎卡他莫拉氏菌肺炎链链球菌其他球菌其他15%病毒支原病毒支原50相伴情况相伴情况常见病原常见病原宜选药物宜选药物可选药物可选药物不需住院，无基础疾病，青年肺炎链球菌，肺炎支原体，嗜肺军团菌，流感嗜血杆菌青霉素；氨苄（阿莫）西林大环内酯类第一代头孢菌素大环内酯类不需住院，有基础疾病，老年同上；革兰阴性杆菌；金葡菌第一代或第二代头孢菌素大环内酯类氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸大环内酯类；氟喹诺酮类大环内酯类需住院同上；革兰阴性杆菌，金葡菌第二代或第三代头孢菌素大环内酯类，氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸大环内酯类氟喹诺酮类大环内酯类重症患者同上；革兰阴性杆菌，金葡菌第三代头孢菌素大环内酯类，氟喹诺酮类大环内酯类具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类大环内酯类社区获得性肺炎的社区获得性肺炎的经验治疗经验治疗相伴情况常相伴情况常见见病原宜病原宜选药选药物可物可选药选药物不需住院，无基物不需住院，无基础础疾病，青年肺疾病，青年肺51社区获得性肺炎的社区获得性肺炎的病原治疗病原治疗 常见病原常见病原宜选药物宜选药物可选药物可选药物备注备注肺炎链球菌青霉素，氨苄（阿莫）西林第一代或第二代头孢菌素流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸第一代或第二代头孢菌素，氟喹诺酮类1040的菌株产内酰胺酶肺炎支原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类，多西环素肺炎衣原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类，多西环素军团菌属红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类革兰阴性杆菌第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂金葡菌苯唑西林,氯唑西林第一代或第二代头孢菌素，克林霉素社区社区获获得性肺炎的病原治得性肺炎的病原治疗疗常常见见病原宜病原宜选药选药物可物可选药选药物物备备注肺炎注肺炎链链52 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括：抗菌药物的选用品种给药剂量给药次数给药途径用药疗程联合用药 三、制定合理、科学的给药方案三、制定合理、科学的给药方案根据病原菌、感染部位、感染根据病原菌、感染部位、感染严严重程度和患者的生理、病理重程度和患者的生理、病理53抗菌药物的选用品种根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物 要求在感染部位达到有效的抗菌浓度：前列腺炎：氟喹诺酮类、大环类酯类、SMZ/TMP等骨髓炎：林霉素类、氟喹诺酮类、磷霉素等；脑膜炎：SD、青霉素、氯霉素、氟喹诺酮类、头孢曲松、头孢他啶、头孢呋辛、异烟肼和利福平等；肝胆道感染：头孢哌酮和头孢曲松、氟喹诺酮类、利福平、大环类酯类、林霉素类等；泌尿系统感染：SMZ/TMP、头孢菌素类、青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。抗菌抗菌药药物的物的选选用品种用品种54给药剂量1 治疗重症感染剂量宜较大(剂量高限)如败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易达到的部位感染（如CNS）2治疗单纯性下尿路感染较小剂量(剂量低限)由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度给药次数 根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。临床药理临床药理学学PK/PDPK/PD理论理论给药剂给药剂量量给药给药次数次数临临床床药药理学理学PK/PD理理论论55杀菌作用特 性主要参数抗菌药物时间依赖性(短PAE)TMIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、红霉素等老一代大环内酯类、林可霉素时间依赖性(长PAE)AUC0-24hr/MIC阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、咪唑类抗真菌药浓度依赖性Cmax/MICAUC0-24hr/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑类、两性霉素B抗菌药物的抗菌药物的PK/PDPK/PD分类分类杀杀菌作用主要参数抗菌菌作用主要参数抗菌药药物物时间时间依依赖赖性性(短短PAE)TMIC青青56给药途径给药途径1 轻症感染po2 重症感染、全身性感染iv+po(序贯疗法)3 避免局部应用抗菌药物 易引起过敏反应或导致耐药菌产生。用药疗程用药疗程1一般用至体温正常、症状消退后7296小时2严重感染：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。给药给药途径用途径用药疗药疗程程57联合用药联合用药仅在下列情况：仅在下列情况：1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。联合用药通常采用2种药物联合 联联合用合用药药58特殊生理状况：老年人新生儿、儿童孕妇和授乳妇特殊病理状况：肝功能减退肾功能减退四、抗菌药物的个性化给药原则四、抗菌药物的个性化给药原则特殊生理状况：四、抗菌特殊生理状况：四、抗菌药药物的个性化物的个性化给药给药原原则则59老年人抗菌药物使用老年人抗菌药物使用1.老年人肾功能呈生理性减退，易体内积蓄老年人肾功能呈生理性减退，易体内积蓄 可用正常治疗量的可用正常治疗量的2/32/31/21/2。2.宜用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物宜用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物常用：常用：内酰胺类内酰胺类避免：氨基糖苷类避免：氨基糖苷类糖肽类糖肽类老年人抗菌老年人抗菌药药物使用物使用1.老年人老年人肾肾功能呈生理性减退，易体内功能呈生理性减退，易体内积积蓄蓄60抗菌药物抗菌药物 不良反应不良反应发生机制发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类软骨损害(动物)不明四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶新生儿抗菌药物用后可能的不良反应新生儿抗菌药物用后可能的不良反应抗菌抗菌药药物不良反物不良反应发应发生机制生机制氯氯霉素灰霉素灰婴综婴综合征肝合征肝酶酶不足，不足，氯氯霉素与其霉素与其61FDA分类抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙硫异烟胺利巴韦林抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类()()FDA分分类类抗微生物抗微生物药药A.在孕在孕妇妇中研究中研究证实证实无危无危险险性性B.动动物物62抗菌药物抗菌药物肝功能减退时的肝功能减退时的应用应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素培氟沙星异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用肝功能减退感染患者抗菌药物的应用肝功能减退感染患者抗菌药物的应用 抗菌抗菌药药物肝功能减退物肝功能减退时时的的应应用青霉素用青霉素庆庆大霉素万古霉素氧氟沙星按原大霉素万古霉素氧氟沙星按原63抗菌药物抗菌药物肾功能减退时肾功能减退时的应用的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整给药方案四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用肾功能减退感染患者抗菌药物的应用肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌抗菌药药物物肾肾功能减退功能减退时时的的应应用用红红霉素、阿奇霉素等大霉素、阿奇霉素等大环环内内酯类酯类氨氨苄苄西西64五、医疗机构对抗菌药物临床应用的管理五、医疗机构对抗菌药物临床应用的管理国家指导原则要求：各医疗机构制定抗菌药物临床应用实施细则建立健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系我省我省管理规范进一步明确：管理规范进一步明确：组织设置职责与任务管理办法管理要求五、医五、医疗疗机构机构对对抗菌抗菌药药物物临临床床应应用的管理国家指用的管理国家指导导原原则则要求：要求：65非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低细菌耐药性影响较小，价格相对较低轻度与局部感染轻度与局部感染 限制使用：这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性性影响、药品价格等某方面存在局限性严重感染、免疫功能低下者合并感染。严重感染、免疫功能低下者合并感染。特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵物者；药品价格昂贵。分级管理原则分级管理原则非限制使用：非限制使用：经临经临床床长长期期应应用用证证明安全、有效，明安全、有效，对细对细菌耐菌耐药药性影响性影响较较66 抗感染疗程？抗感染疗程？感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 1014天，天，肠杆菌属、不动杆菌肠杆菌属、不动杆菌 1421天，天，肺孢子菌肺孢子菌 1421天，天，军团菌、支原体及衣原体军团菌、支原体及衣原体 1421天天 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 2128天，天，金葡菌金葡菌 2128天，天，其中其中MRSA可适当延长疗程。可适当延长疗程。疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。ATSATS：初始经验性治疗应努力将疗程从传统的：初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-21d14-21d缩短至缩短至7d 7d？抗感染抗感染疗疗程？程？67 治疗新方法治疗新方法1 1、序贯疗法：、序贯疗法：内酰胺类、氟喹诺酮类内酰胺类、氟喹诺酮类2 2、单次给药、单次给药：新氟喹诺酮类、氨基糖苷类、阿奇霉素：新氟喹诺酮类、氨基糖苷类、阿奇霉素3 3、替代疗法、替代疗法：（马斯平、特治星）：（马斯平、特治星）ATSATS：限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。：限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。处方的多样化（包括循环用药）可以减少整体耐药率处方的多样化（包括循环用药）可以减少整体耐药率4 4、降阶梯法：、降阶梯法：碳青霉烯类碳青霉烯类 治治疗疗新方法新方法68 降降 阶阶 梯梯 治治 疗疗 （De-Escalation Therapy）对危重病人，产ESBLs菌感染，应当及时菌感染，应当及时用广谱抗生素，剂量要足。即“重锤重锤猛击猛击”。以挽救病人的生命以挽救病人的生命 开始使用广谱抗生素以覆盖大多数可能致病菌；如碳青霉烯类作首选药 随后 针对性微生物学检查结果 根据临床治疗效果 调整抗生素。危及生命的重症感染；有ESBL感染；免疫功能不足者；已用过多种抗生素无效时。降降阶阶梯梯治治疗疗（De-Escal69降阶梯治疗(De-escalation Therapy)应用最广谱抗生素改善预后 (降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间)随后(4872小时)根据微生物学检查注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比2.RelloJ,PaivaJA,BaraibarJ,etal.Internationalconferenceforthedevelopmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumoniaJ.Chest,2001,120:955.降降阶阶梯治梯治疗疗(De-escalationTherapy)70起始充分治疗起始充分治疗(InitialAdequateTherapy)目标：提高患者的生存率，目标：提高患者的生存率，降低细菌产生耐药性降低细菌产生耐药性3.AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005;171(1):388-416.恰当治疗恰当治疗(Appropriate)起始充分治起始充分治疗疗(InitialAdequateThera71起始充分治疗起始充分治疗(InitialAdequateTherapy)起始起始恰当治疗延误恰当治疗延误(DIAT)充分治疗充分治疗(AT)不充分治疗(Inadequate therapy)不仅包括不恰当治疗（Inappropriate therapy，IT，定义为不能覆盖所有分离病原菌），还包括起始恰当治疗延误（DIAT）。6.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158164DIAT:Delayed Initiation of Appropriate Therapy起始充分治起始充分治疗疗(InitialAdequateTherap72粗死亡率归因死亡率4.NievesSopena,MiquelSabria,andtheNeunos2000StudyGroup.CHEST2005;127:213-219.P P起始充分治疗能够明显降低死亡率起始充分治疗能够明显降低死亡率起始充分治疗能够明显降低死亡率起始充分治疗能够明显降低死亡率一项在12所西班牙医院进行的关于院内获得性肺炎的前瞻性研究显示注：归因死亡定义为院内获得