抗菌药物在临床治疗中的合理应用课件

2024/7/2612023/8/171抗菌药物1 Evolving bacterial therary Evolving bacterial22024/7/26GONGLU3细菌耐药：全球性困惑n不耐药是暂时的,耐药是永恒的n使用不当是造成耐药的最重要因素n使用抗菌药物务必同时考虑耐药后果n追求抗菌疗效与减缓耐药产生同等重要2023/8/17GONGLU3细菌耐药：全球性困惑不耐药是3抗菌药物应用现状抗菌药物是临床治疗感染性疾病的主要药物按照WHO有关合理用药的标准，医院抗菌药物平均使用率应该低于30我国使用率约为，住院患者抗菌药物平均使用率约为70外科手术患者使用率97100，I类清洁手术预防用药的比率高达与WHO所期望的目标相去甚远抗菌药物应用现状抗菌药物是临床治疗感染性疾病的主要药物4抗菌药物不合理应用的主要表现n抗菌药物不合理使用的主要表现抗菌药物不合理使用的主要表现 1.无适应证使用抗菌药物；2.手术预防用抗菌药物使用不当 3.抗菌药物选择错误 4.给药途径错误或用药剂量、时间错误 5.疗程不足或过长 6.不必要的多种药物联合或重复使用 7.“经验”用药为主，不重视药敏试验 8.缺乏询证医学依据，偏爱使用新的和昂贵的抗菌药物 9.忽略药物相互作用、违反药物配伍禁忌 10.患者不适当自我抗菌药物使用抗菌药物不合理应用的主要表现抗菌药物不合理使用的主要表现5检查中存在的问题n医院总体来说对抗菌药物合理应用还是重视不够，大部分医院都有医院感染及抗菌药物相关组织、机构以及制度文件文件，但是没有切实发挥应有的作用。（如：应用万古霉素作为手术预防用药、对实际工作中所遇到的一些共性的问题也应由管理机构召开会议进行讨论和提出可行性指导意见。）n抗菌药物的分级管理基本没有执行，甚至一些医院、科室这方面的概念都不清楚。n一些手术科室的手术是二类还是三类不好界定，建议由专科学会制订出自己的标准检查中存在的问题医院总体来说对抗菌药物合理应用还是重视不够，6检查中存在的问题n大部分医院对抗菌药物的使用进行了检查有一定的奖惩措施，主要是与科室总体评价或科室奖金挂钩，但是对发现的问题及时反馈和及时整改还需继续加强。n围手术预防应用大部分医院术前应用都能做到合格，术后超时应用仍占较大比例，大体分为3种原因：不重视；担心感染多用12天；考虑有并发感染，但没有具体描述感染是在伤口或是在其他部位。n个别医院科室围手术预防用药仍有不合理联合用药和使用三代和四代头孢菌素做预防用药。检查中存在的问题大部分医院对抗菌药物的使用进行了检查有一定的7检查中存在的问题n大部分科室的抗菌药物合理应用的文件流于形式，几乎很少有科室针对自己科室感染疾病的特点结合本医院的特点制订出切实可行的抗菌药物应用指南n一些医院没有建立细菌耐药监测，更不能发挥微生物检验对临床的指导作用n药剂科对抗菌药物合理应用的监管不够检查中存在的问题大部分科室的抗菌药物合理应用的文件流于形式，8抗菌药物合理应用的综合评价n适应症明确：必须是细菌感染，明确感染部位、感染性质和感染诊断。n经验治疗前送细菌培养和药敏试验并对结果进行分析。n用药剂量及使用方法正确、疗程适当；n经验治疗：当经验性用药72小时，临床有效时，不管细菌培养和药敏试验结果仍按原有方案继续治疗，用药时间根据相关指南决定。临床治疗72小时无效（危重患者应用48小时无效）应及时修改方案。n围手术期预防应用：时间、药物、剂量、给药途径抗菌药物合理应用的综合评价适应症明确：必须是细菌感染，明确感9管理的实施：检查与落实n抗菌药物分线管理的实施情况n抗菌药物指南的制定及实施情况n围手术期合理用药实施情况n抗菌药物在治疗应用的合理性n抗菌药物联合应用的合理性n管理制度落实及实施的情况n培训制度落实及实施情况n会议制度落实情况n对抗菌药物使用量的动态掌握情况n细菌耐药监测及定期公布落实情况n医务人员对抗菌药物合理应用其本知识掌握情况管理的实施：检查与落实抗菌药物分线管理的实施情况10阻阻 断断 细细 菌菌 耐耐 药药 性性 的的“恶恶 性性 循循 环环”感感 染染合 理 治 疗临 床治 愈细细 菌菌 消消 除除不 合 理治 疗细 菌未 消 除传 播选 择 耐 药 菌耐 药 性增 加n预防医院感染预防医院感染n提高诊断与治疗的效果提高诊断与治疗的效果n谨慎合理的使用抗菌药物谨慎合理的使用抗菌药物n阻止耐药菌株的播散阻止耐药菌株的播散阻 断 细 菌 耐 药 性 的“恶 性 循 环”感 11抗菌药物临床应用的抗菌药物临床应用的基本原则基本原则抗菌药物临床应用的12抗菌药物应用管理组织护护 质质 检检 感感 药药 医医 临临理理 控控 验验 染染 剂剂 务务 床床部部 科科 科科 科科 科科 科科 科科医院药事管理委员会医院药事管理委员会医院感染管理委员会医院感染管理委员会抗菌药物管理小组抗菌药物管理小组 主管院长主管院长抗菌药物应用管理组织护 质 检 感 药 13抗菌药物治疗应用的基本原则n各医疗机构应严格管理抗菌药物的使用，制定抗菌药物合理应用管理规定，实行抗菌药物分线使用，根据各级医院具体情况，保留一定数量可供选用的药物，并有计划地对同类或同代药物轮换使用，将药物合理应用纳入医院质量管理，定期进行临床考核。n各医疗单位应根据当地和本单位病原菌变迁，耐药现状与抗菌药物品种应用情况，进行抗菌药物应用品种的干预，包括限用、暂停用及轮换等有计划性的保护措施。抗菌药物治疗应用的基本原则各医疗机构应严格管理抗菌药物的使用14抗菌药物治疗应用的基本原则n各医疗机构应创造条件建立相应必备的细菌培养、鉴定与药敏测定常规，药敏试验按卫生部要求进行质量控制，并需监测耐甲氧西林/苯唑西林葡萄球菌（MRS）、对万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌(VISA)、耐万古霉素肠球菌（VRE）和耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)等，有条件者应开展细菌产生的超广谱酶（ESBLs）、I型-内酰氨酶(AmpC酶)等的监测。n抗菌药物临床应用是否正确合理基于以下两方面 (1)有无指征应用抗菌药物 (2)选用的品种及给药方案是否正确、合理n非细菌性感染不用抗菌药物，逐步降低无指征应用抗菌药物的比例。抗菌药物治疗应用的基本原则各医疗机构应创造条件建立相应必备的15抗菌药物治疗性应用的抗菌药物治疗性应用的基本原则基本原则抗菌药物治疗性应用的16抗菌药物治疗性应用的基本原则 一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物n根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。抗菌药物治疗性应用的基本原则 一、诊断为细菌性感染者，方17抗菌药物治疗性应用的基本原则 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物n抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作n危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳则应参考药敏结果与临床情况调整用药方案。抗菌药物治疗性应用的基本原则 二、尽早查明感染病原，根18抗菌药物治疗性应用的基本原则 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药n各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。抗菌药物治疗性应用的基本原则 三、按照药物的抗菌作用特点19抗菌药物治疗性应用的基本原则 四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。n品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。n给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）量范围低限）抗菌药物治疗性应用的基本原则 四、抗菌药物治疗方案应综20n给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免：转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免：n给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症重症感染者例外感染者例外)。n疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般疗程疗程7-14d或或用至体温正用至体温正常、症状消退后常、症状消退后7296小时，特殊情况如：败血症、感染性心内膜小时，特殊情况如：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。方能彻底治愈，并防止复发。药物更替一般应观察药物更替一般应观察72小时，重症一般小时，重症一般观察观察48小时。小时。抗菌药物治疗性应用的基本原则给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌21抗菌药物治疗性应用的基本原则n在应用抗菌药物治疗时，应注意与同时使用的其他药物之间的相互作用n对接受抗菌药物治疗的病人，应密切观察药物的毒副作用，并采取必要的预防措施，对较长时间使用抗菌药物的病人，要重视细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性的产生n加强抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度n对病情复杂难治性感染的病人使用抗菌药物，应组织有关人员进行重点会诊讨论以提高治疗效果n抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗。n制定抗菌药物治疗方案时应注重药物的成本效果比。抗菌药物治疗性应用的基本原则在应用抗菌药物治疗时，应注意与同22 抗菌药物抗菌药物合理应用的管理合理应用的管理 抗菌药物23抗菌药物的分级管理 抗菌药物分级原则抗菌药物分级原则【第一线药物】疗效肯定、不良反应小、价格合理、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。【第二线药物】疗效好、但不良反应较明显或价格较贵的药物，为次选药物（二线用药），应控制使用，使用需说明理由，经上级医师（主治以上）同意。【第三线药物】疗效好、价格昂贵或近期刚研制出的应保留的抗菌药物，应严格控制使用。抗菌药物的分级管理 抗菌药物分级原则24抗菌药物的分级管理 抗菌药物的分级使用管理抗菌药物的分级使用管理n 第一线药物为首选药物，供临床需要开放使用使用，临床各级医师可根据需要选用。n 第二线药物的使用需根据患者病情需要并具备合理的用药指征，由经治医师申明使用理由，经上级医师（主治医师以上）批准同意使用。n 第三线药物为特殊指征药物，使用需由经治医师申明使用理由，经上级医师（副主任医师以上）批准同意。抗菌药物的分级管理 抗菌药物的分级使用管理25抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级使用管理抗菌药物的分级使用管理n 以下情况可直接用二线以上药物进行治疗，但细菌培养及药敏实验证实第一线药物有效时仍应使用第一线药物。感染病情严重者：败血症、脓毒血症或伴有休克、呼吸衰竭、DIC等并发症；中枢神经系统感染；脏器穿孔引起的急性腹膜炎、盆腔炎等；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；重度烧伤及其他重症感染。抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级使用管理26抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级使用管理抗菌药物的分级使用管理n 以下情况可直接用二线以上药物进行治疗，但细菌培养及药敏实验证实第一线药物有效时仍应使用第一线药物。免疫功能低下患者发生感染时，包括：接受免疫抑制剂治疗者；接受抗肿瘤放、化疗者；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；WBC1109/L或中性粒细胞0.5109/L；脾切除后不明原因的发热者；艾滋病病人。对一线药物过敏或耐药者。抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级使用管理27 抗菌药物抗菌药物联合应用的原则联合应用的原则 抗菌药物28抗菌药物联合应用的原则n多数细菌性感染只需用一种抗菌药物治疗，联合用药只适用于少数情况；n一般用二联即可，三联、四联并无必要，徒然增加不良反；n联合用药中至少一种对病原菌具良好抗菌活性，细菌对另一种也非高度耐药者；抗菌药物联合应用的原则多数细菌性感染只需用一种抗菌药物治疗29抗菌药物联合应用的原则n 联合用药的指征1.病病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.2.单一抗菌药物不能控制的耐药菌、需氧菌及厌氧菌混合感染或单一抗菌药物不能控制的耐药菌、需氧菌及厌氧菌混合感染或2 2种以上病原种以上病原 菌感染。菌感染。3.3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。深部真菌病。5.5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，联由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，联 合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢 菌素类等其他菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B B与氟胞嘧啶联合与氟胞嘧啶联合 。联合用药通常采用。联合用药通常采用2 2种药物联合，种药物联合，3 3种及种及3 3种以上药物联合仅适用于个别种以上药物联合仅适用于个别 情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。抗菌药物联合应用的原则 联合用药的指征30 抗菌药物抗菌药物预防性应用原则预防性应用原则 抗菌药物31抗菌药物预防性应用原则n抗菌药物预防应用必须充分权衡感染发生的可能性、药物预防的效果、是否会诱导耐药菌的产生、二重感染及不良反应和价格等因素后决定是否采用；n抗菌药物的预防应用仅适用于少数经临床实践证明确有效果者。预防用药的目的在于防止一、二种细菌引起的感染，不能盲目地联合广谱抗菌药或多种药物预防多种细菌感染，反而有可能引起高度耐药菌感染而更难以控制。n仅适用于对有可能短期内起到预防效果的情况，一般不宜长期应用抗菌药物预防感染,如原发病可以治愈或缓解预防可能有效，反之尽量不用或少用。抗菌药物预防性应用原则抗菌药物预防应用必须充分权衡感染发生32抗菌药物预防性应用原则n已明确为单纯性病毒感染者不需预防应用抗菌药物n清洁手术时间较短者尽量不用抗菌药物n在预防应用抗菌药物的同时，必须重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离、病人营养支持、环境卫生等诸多因素n消化道局部去污染选药条件：口服不吸收；肠道浓度高，且受肠内容物影响小；对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌有强大杀菌作用，如新霉素、红霉素和制霉菌素抗菌药物预防性应用原则已明确为单纯性病毒感染者不需预防应用33抗菌药物预防性应用原则n对涉及各科病人出现的昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、免疫功能低下、应用肾上腺皮质激素等情况应用抗菌药物并无效果，相反可能招致菌群失调及耐药菌株产生。n常见临床预防用药指征：常见临床预防用药指征：1.风湿热复发的预防 2.流脑的预防 3.疟疾的预防抗菌药物预防性应用原则对涉及各科病人出现的昏迷、休克、中毒34抗菌药物预防性应用原则n常见临床预防用药指征：常见临床预防用药指征：4.结核病的预防 5.新生儿眼炎的预防 6.流感嗜血杆菌感染的预防 7.卡氏肺孢子虫病的预防（艾滋病患者）8.实验室感染的预防 9.无症状菌尿症预防上行感染抗菌药物预防性应用原则常见临床预防用药指征：35抗菌药物预防性应用原则n外科围手术期预防用药外科围手术期预防用药 围手术期用药必须根据手术部位、可能致病菌、手术污染程度、手术创伤程度、手术持续时间、抗菌药物的抗菌谱及半衰期等综合因素，合理选用抗菌药物预防用药原则：预防用药原则：清洁手术：大致可分甲、乙两类。甲类：如疝气、精索静脉曲张等，原则上一般不用抗菌药物，如需使用，可术前使用一个剂量。介入治疗术中有关抗菌药物应用亦可按此类处理。乙类：如人工关节、心脏、胸部、骨、关节等手术，尽量缩短使用抗菌药物时间，以第一线抗菌药物为主。糖尿病或免疫功能低下等情况行介入治疗时可按此类处理。抗菌药物预防性应用原则外科围手术期预防用药 36抗菌药物预防性应用原则n外科围手术期预防用药外科围手术期预防用药 预防用药原则：预防用药原则：清洁但易受污染的手术：手术视野洁净但术中易受污染，如胃、肠、肺、妇科、耳鼻喉科、产科、口腔、颌面外科等手术，原则上使用抗菌药物不超过48小时 污染的手术，对开放性创伤、烧伤疤痕、皮肤移植等已污染的手术，围手术期可依病情发展按抗菌药物使用原则用药，一般术后用药为4872小时，药物选用按治疗用药方案进行 围手术期预防用药的疗程越短越好。于术前小时内或麻醉开始时静脉给药，手术超过3小时时可加用一次。术后按上述原则用药 预防性应用的抗菌药物应具备安全、有效、不良反应少、给药方便、价格低廉等特点抗菌药物预防性应用原则外科围手术期预防用药 37 病原菌及其耐药性病原菌及其耐药性 病原菌及其耐药性38细菌产生耐药的主要机制n外膜渗透力下降和主动泵出 n靶位改变-青霉素结合蛋白(PBPs)的改变n产酶-内酰胺酶(BLA)细菌产生耐药的主要机制外膜渗透力下降和主动泵出 39细菌耐药的产生与传播 细菌耐药特性细菌耐药特性:天然耐药天然耐药 获得性耐药获得性耐药 抗生素选择性压力抗生素选择性压力 过度的处过度的处方方 抗生素过度使用与滥用抗生素过度使用与滥用 不良的依赖不良的依赖 无控制的出售无控制的出售 细菌耐药性转移细菌耐药性转移 卫生环境、医院的卫生学卫生环境、医院的卫生学 耐药菌发展趋势耐药菌发展趋势:敏感敏感-耐药耐药 低浓度耐药低浓度耐药-高浓度耐药高浓度耐药 单一耐药单一耐药-多重耐药多重耐药细菌耐药的产生与传播 细菌耐药特性:天然耐药40全球关注的耐药菌株nMRSA(耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌)nPRP(耐青霉素的肺炎链球菌耐青霉素的肺炎链球菌)和其它链球菌和其它链球菌nVRE(耐万古霉素的肠球菌耐万古霉素的肠球菌)n耐三代头孢菌素的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属耐三代头孢菌素的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属(产产AmpC酶）酶）n产超广谱产超广谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希氏菌和克雷伯）的大肠埃希氏菌和克雷伯氏杆菌氏杆菌n多重耐药多重耐药(MDR)泛耐药（泛耐药（MDR PDRXDR)的非发酵革兰的非发酵革兰氏阴性菌氏阴性菌:铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌属铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌属(膜通道、泵出机制、产金属酶、碳青霉烯酶膜通道、泵出机制、产金属酶、碳青霉烯酶)全球关注的耐药菌株MRSA(耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌)41GONGLU全球关注的耐药菌株nMRSA株 VISA/GISA株nPRSP株nVRE株及VRSA株nESBL株n持续高产AmpC酶的菌株n多重耐药的绿脓杆菌绿脓杆菌n多重耐药的鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌n多重耐药的嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 GONGLU全球关注的耐药菌株MRSA株 42全球关注的耐药菌株VRSA/VISA nVRSA:耐万古霉素的金黄耐万古霉素的金黄色葡萄球菌色葡萄球菌nVISA:万古霉素敏感性降万古霉素敏感性降低的金葡菌低的金葡菌n有人主张将有人主张将VRSA感染感染或或定植者应作为烈性传染病定植者应作为烈性传染病进行隔离进行隔离KPC酶（Klebsiella produce carbapenemKlebsiella produce carbapenem）n1996年首先报道,在美国 北卡罗来纳的肺炎克雷伯 菌中发现KPC-1酶。n属于A类酶，可水解碳 青霉烯类、青霉素类、头 孢菌素类和氨曲南等抗生 素，能够被克拉维酸抑制全球关注的耐药菌株VRSA/VISA KPC酶43用于绿脓杆菌治疗的药物n碳青霉烯类碳青霉烯类n头孢他啶头孢他啶n头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦n头孢吡肟头孢吡肟n哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦n替卡西林/棒酸n氨曲南氨曲南n脲基类青霉素脲基类青霉素n氨基糖苷类氨基糖苷类n环丙沙星环丙沙星 用于绿脓杆菌治疗的药物碳青霉烯类替卡西林/棒酸46 经验性抗菌药物治疗经验性抗菌药物治疗 经验性抗菌药物治疗472024/7/26GONGLU48什么是经验性抗菌药物治疗（empiric therapy）n根据某类（种）疾病感染病原谱及其流行病学分布规律以及临床病情的严重程度、患者的免疫状态，感染所发生的区域，结合当地细菌耐药情况、抗菌药物的作用原理及药代动力学知识、临床循征医学证据等对患者在没有获得病原学诊断之前所进行的抗菌药物治疗2023/8/17GONGLU48什么是经验性抗菌药物治疗482024/7/26GONGLU49为什么要采取经验性抗菌药物治疗n临床微生物诊断技术发展滞后n某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染或有价值的诊断标本n临床感染本身的复杂性和某些不确定性n为改善预后，任何感染(尤其重症感染)应尽可能及早给与经验性抗菌治疗2023/8/17GONGLU49为什么要采取经验性抗菌药物492024/7/26GONGLU50病原学诊断中存在的问题n不重视，送检率低n标本采集不规范n实验室设备和技术落后，观念陈旧n临床与实验室缺少沟通n临床医师不会分析细菌培养和药敏报告n不能区分定植与感染2023/8/17GONGLU50病原学诊断中存在的问题不重502024/7/26GONGLU51n应初步判定是否为感染n分析感染的部位（根据患者临床表现及相关检查）n估计感染的病原体（细菌、真菌、病毒？）n判断是社区获得性感染、还是医院感染n判断是免疫功能正常、还是免疫功能低下者n根据患者的年龄、是否有基础病n根据本地区和本医院的致病菌流行及耐药情况n确定最佳治疗方案：剂量、间隔、疗程、投药方式经验性抗菌药物治疗的原则2023/8/17GONGLU51应初步判定是否为感染经验性512024/7/26GONGLU52 经验性抗菌药物治疗的原则n要按照科学的原则使用抗菌药物，严格掌握适应症及禁忌症，选择对致病菌最敏感而对病人最小毒、副反应，并结合药代动力学、病人的生理、病理情况，制定最佳治疗方案n为尽早获取病原学诊断，应在使用抗菌药物之前送各种体液及分泌物进行细菌培养。在细菌培养及药敏实验回报之前及早给于经验性治疗。2023/8/17GONGLU52 经验性抗菌药物治疗的原522024/7/26GONGLU53经验治疗理想抗生素的要求n广泛覆盖相关的致病菌在缺乏精确的病原学诊断的情况下，仍能覆盖病原菌n杀菌而不是抑菌n靶组织治疗浓度高n细胞内杀菌的治疗浓度高n高度的临床有效性n耐受性和安全性好n应用方便2023/8/17GONGLU53经验治疗理想抗生素的要求广532024/7/26GONGLU54抗菌药物的分类 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 -内酰胺类内酰胺类-单环菌素类单环菌素类 抗生素抗生素-氨基糖苷类氨基糖苷类 头霉素类头霉素类 大环内酯类大环内酯类 碳青霉烯类碳青霉烯类 四环素类四环素类 酶抑制剂类酶抑制剂类 抗菌药抗菌药-利福霉素类利福霉素类 糖肽类糖肽类 合成抗细菌药合成抗细菌药-喹诺酮类喹诺酮类 合成抗菌药合成抗菌药-合成真菌药合成真菌药-氟康唑氟康唑2023/8/17GONGLU54抗菌药物的分类 542024/7/26GONGLU55熟悉不同部位感染的病原菌2023/8/17GONGLU55熟悉不同部位感染的病原菌55社区常见细菌感染性疾病社区常见细菌感染性疾病562024/7/26GONGLU57社区常见细菌感染性疾病 n急性细菌性上呼吸道感染n急性细菌性下呼吸道感染n消化道感染及腹腔感染n尿路感染n皮肤及软组织感染n败血症及感染性心内膜炎n细菌性脑膜炎及脑脓肿 2023/8/17GONGLU57社区常见细菌感染性疾病 急572024/7/26GONGLU58 CAP初始经验性抗感染治疗建议不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基青壮年、无基础疾病患者础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等菌、肺炎衣原体等（1 1）青霉素类（阿莫西林、青霉素等）；）青霉素类（阿莫西林、青霉素等）；（2 2）多西环素（强力霉素）；）多西环素（强力霉素）；（3 3）大环内酯类；）大环内酯类；（4 4）第一代或第二代头孢菌素（头孢克洛）；）第一代或第二代头孢菌素（头孢克洛）；（5 5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基老年人或有基础疾病患者础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等球菌、卡他莫拉菌等（1 1）第第二二代代头头孢孢菌菌素素（头头孢孢克克洛洛、头头孢孢呋呋辛辛、头头孢孢丙丙烯烯、等等）单单用用或或联合大环内酯类；联合大环内酯类；（2 2）-内内酰酰胺胺类类/-/-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂（如如阿阿莫莫西西林林/克克拉拉维维酸酸、氨氨苄西林苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；舒巴坦）单用或联合大环内酯类；（3 3）呼吸喹诺酮类）呼吸喹诺酮类需入院治疗、需入院治疗、但不必收住但不必收住ICUICU的患者的患者肺炎链球菌、流感嗜肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染、血杆菌、混合感染、需氧革兰阴性菌、金需氧革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、肺炎黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等体、呼吸道病毒等（1 1）第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；）第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；（2 2）呼吸喹诺酮类；）呼吸喹诺酮类；（3 3）-内内酰酰胺胺类类/-/-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂（如如阿阿莫莫西西林林/克克拉拉维维酸酸、氨氨苄苄西林西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；（4 4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类）头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类2023/8/17GONGLU58 CAP初始经验性抗感染治582024/7/26GONGLU59不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择需入住需入住ICUICU的重症患者的重症患者A A组组：无无铜铜绿绿假假单单胞菌感染危险因素胞菌感染危险因素肺肺炎炎链链球球菌菌、需需氧氧革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌、嗜嗜肺肺军军团团菌菌、肺肺炎炎支支原原体体、流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌、金金黄黄色葡萄球菌等色葡萄球菌等（1 1）头头孢孢曲曲松松或或头头孢孢噻噻肟肟联联合合静静脉脉注注射射大大环环内内酯酯类类；（2 2）静静脉脉注注射射呼呼吸吸喹喹诺诺酮酮类类联联合合氨氨基基糖糖苷苷类类；（3 3）静静脉脉注注射射-内内酰酰胺胺类类/-/-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂（如如阿阿莫莫西西林林/克克拉拉维维酸酸、氨氨苄苄西西林林/舒舒巴巴坦坦）联联合合静静脉脉注注射射大大环环内内酯酯类类；（4 4）厄厄他他培培南南联联合静脉注射大环内酯类合静脉注射大环内酯类B B组组：有有铜铜绿绿假假单单胞菌感染危险因素胞菌感染危险因素A A组组常常见见病病原原体体+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌（1 1）具具有有抗抗假假单单胞胞菌菌活活性性的的-内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素（如如头头孢孢他他啶啶、头头孢孢吡吡肟肟、哌哌拉拉西西林林/他他唑唑巴巴坦坦、头头孢孢哌哌酮酮/舒舒巴巴坦坦，亚亚胺胺培培南南、美美罗罗培培南南等等）联联合合静静脉脉注注射射大大环环内内酯酯类类，必必要要时时还还可可以以同同时时联联用用氨氨基基糖糖苷苷类类；（2 2）具具有有抗抗假假单单胞胞菌菌活活性性的的-内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素联联合合静静脉脉注注射射喹喹诺诺酮酮类类；（3 3）静静脉脉注注射射环环丙丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类CAP初始经验性抗感染治疗建议2023/8/17GONGLU59不同人群常见病原体初始经验59指南推荐腹腔感染的抗感染治疗社区或医院早期医院晚期头孢菌素为基础头孢唑林或头孢呋新 甲硝唑三代头孢 甲硝唑碳青霉烯为基础厄他培南亚胺培南美罗培南喹诺酮为基础左氧,环丙,莫西*甲硝唑环丙+甲硝唑-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂氨苄西林/舒巴坦哌拉西林/他坐巴坦*Ongoing trials with moxifloxacin alone noted指南推荐腹腔感染的抗感染治疗社区或医院早期医院晚期头孢菌素60医院常见细菌感染性疾病医院常见细菌感染性疾病612024/7/26GONGLU62医院感染定义n发生在医院与所有医疗机构n患者在住院期间发生的感染 （一般入院后48h发生）n入院时不存在、也不处于潜伏期n医疗机构的访客在医院获得的感染n不同感染定义不同2023/8/17GONGLU62医院感染定义发生在医院与所622024/7/26GONGLU63医院常见细菌感染性疾病n急性细菌性下呼吸道感染n呼吸机相关性肺炎n手术切口感染n血流及导管相关性感染n消化道感染n尿路感染n中枢神经系统感染n二重感染2023/8/17GONGLU63医院常见细菌感染性疾病急性632024/7/26GONGLU64住院或插管后5 d无危险因素有危险因素选择下列抗生素中的两类联合：抗假单胞菌-内酰胺类药物氟喹诺酮类氨基糖苷类MRSA分离率高的单位考虑联合万古霉素2023/8/17GONGLU64住院或插管后8-10AUC24/MIC(AUIC)100-125)头孢类临床疗效主要取决于头孢类临床疗效主要取决于:TMIC：药物浓度超过：药物浓度超过MIC的的时间时间时间时间浓度浓度CmaxMICCmax/MICTMIC*Ambrose PG,Grasela DM et al.Antimicrob Agents Chemoth.2001;45:2793-2796药代动力学与药效动力学(PK/PD)根据PK/PD，抗生85MICconcentrationtime MICconcentrationtime 86氟喹诺酮类静脉给药疗效反应与细菌对药物的敏感性及药物动力学AUIC=AUC/MIC参见参见Forrest et al.1993 AAC,39,1075氟喹诺酮类静脉给药疗效反应与细菌对药物的敏感性及药物动力学87突变选择窗口(MSW)服药后时间服药后时间MICMPCMSW血清或组织中药物浓度血清或组织中药物浓度敏感菌株被抑制敏感菌株被抑制敏感菌株被抑制敏感菌株被抑制单一靶位突变菌株不被抑制单一靶位突变菌株不被抑制单一靶位突变菌株不被抑制单一靶位突变菌株不被抑制耐药菌株选择性增殖耐药菌株选择性增殖耐药菌株选择性增殖耐药菌株选择性增殖突变选择窗口(MSW)服药后时间MICMPCMSW血清或组88时间时间抗菌药物浓度抗菌药物浓度(g/ml)(g/ml)2药药A药药 BA4680TMICXB剂量间隔剂量间隔MIC TMIC依抗生素不同而不同时间抗菌药物浓度(g/ml)2药A药 BA4680TMI89高于MIC的时间随细菌耐药性的变化而变化血清游离抗生素血清游离抗生素的浓度的浓度高于高于MICMIC 的时间的时间高于高于MICMIC 的时间的时间时间时间时间时间血清游离抗生素血清游离抗生素的浓度的浓度MICMICMICMIC 高于MIC的时间 随细菌耐药性的变化而变化血清游离抗90延长延长TMICTMIC延长连续输注时间延长连续输注时间 改变改变3030分钟的标准输注时间为分钟的标准输注时间为（4h4hdivdiv)增加每日输注次数增加每日输注次数 改变每日改变每日 2 2 次为次为（4 4 次次/天天)针对耐药菌治疗如何改善疗效？延长TMIC延长连续输注时间针对耐药菌治疗如何改善疗效？91各种输注条件下的T MIC(P aeruginosa MIC=8mg/mL)通过延长输注时间通过延长输注时间/增加输注次数使增加输注次数使T MIC延长延长各种输注条件下的T MIC(P aeruginosa MI922024/7/26GONGLU93选择药物的艺术平衡平衡证据证实的问题：不适当治疗导致病死率增加理论上的困难抉择：有关广谱抗生素治疗对耐药性影响的顾虑Evans RS et al.N Engl J Med 1998;338:232-238.Gruson D et al.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-843.Raymond DP et al.Crit Care Med 2001;29:1101-1108.Copyright 2003 Merck&Co.,Inc.,Whitehouse Station,NJ,USA.All rights reserved.2-04 TEN 2002-W-9397-SSVISIT US ON THE WORLD WIDE WEB AT 2023/8/17GONGLU93选择药物的艺术平衡证据证实93正确的诊断正确的诊断是正确治疗的前是正确治疗的前题题正确的诊断942024/7/26GONGLU95抗菌药物 n n抗菌谱抗菌谱n n给药途径给药途径n nPK/PDPK/PDn n副作用副作用n n价格价格病原微生物n n无菌部位无菌部位n n非无菌部位非无菌部位n n社区？医院？社区？医院？n n机会感染？机会感染？n n细菌？真菌？细菌？真菌？经验性抗菌药物治疗临床表现n n感染部位感染部位n n病程长短病程长短n n实验室检查实验室检查n n影像学检查影像学检查2023/8/17GONGLU95抗菌药物 病原微生物经验952024/7/26GONGLU96临床表现临床表现细菌培养细菌培养无菌无菌部位部位培养培养阳性阳性典型典型临床临床表现表现条件致病菌造成的感染诊断？2023/8/17GONGLU96临床表现细菌培养无菌典型条962024/7/26GONGLU972023/8/17GONGLU9797病例6-COP？（cryptogenic organizing pneumonia）病例6-COP？（cryptogenic organi98病例6-COP？（cryptogenic organizing pneumonia）病例6-COP？（cryptogenic organi992024/7/26GONGLU100Necrotizing pneumoniaEndocarditisOsteomyelitisOsteomyelitis葡萄球菌感染Deep-Seated Infections2023/8/17GONGLU100Necrotizing 100感染性疾病抗菌药物使用评分1具有使用抗菌药物的指征 不具备指征（例如病毒感染）却使用抗菌药物的，该病历 0 0分分2做出细菌等感染的诊断 具备指征但无相关诊断的，扣1分3经验治疗选药有合理依据 没有得到病原学资料之前进行经验治疗的，选择抗菌药物 的依据应包括（1）合理推断病原菌（2）当地细菌耐药 状况（3）参考专业指南或专家共识（4）抗菌药物药 效学和药代学（5）患者病生理特点等诸方面，否则扣1分感染性疾病抗菌药物使用评分1具有使用抗菌药物的指征1014联合使用抗菌药物有合理依据 应符合卫生部抗菌药物临床应用指导原则所列举的4种情 况之一，否则扣1分。5进行了病原学检查 未送标本进行培养或未进行其它病原学检查且不具有恰当理 由的扣1分。6对病原学检查结果进行了分析 未对培养或其它病原学检查结果进行记录分析且不具有恰当 理由的，扣1分。7用药48-72小时后进行疗效评价 应明确描述患者症状、体征和辅助检查的情况，对抗菌药物 疗效做出评价，否则扣1分。感染性疾病抗菌药物使用评分4联合使用抗菌药物有合理依据感染性疾病抗菌药物使用评分1028.更换抗菌药物有合理依据 更换抗菌药物应该具有明确的、合理的依据，否则扣 1分9.给药途径、剂量与给药间隔合理 给药途径或剂量不符合临床常规，或给药间隔不符合 PK-PD的，扣1分。10.用药疗程有合理依据 用药疗程应符合临床常规或相关指南，过长或过短且 不具备恰当理由的，扣1分。感染性疾病抗菌药物治疗应用评分8.更换抗菌药物有合理依据感染性疾病抗菌药物治疗应用评分103小结n每一个临床医生都应力争做到抗菌药物合理应用n经验性抗菌药物治疗是目前临床最广泛应用的方法n如条件允许尽可能先明确诊断后再应用抗菌药物n危重症感染患者应尽快给予抗菌药物，但也应尽可能获取病原学后再开始治疗n初始经验性治疗很难做到恰当充分，在危重症患者广谱抗菌药物治疗和联合用药可能是必要的，但必需基于降阶梯治疗理念；而降阶梯策略的实施应依据微生物学结果。n经验性抗菌药物治疗应做到即提高危重患者的生存率，而又尽可能从整体减少抗生素的过渡应用，从而控制细菌耐药的不断增长n尽管感染性疾病诊断仍然存在很多困难，但是正确的诊断是治疗成功的最重要的前提小 结 每一个临床医生都应力争做到抗菌药物合理应用104