难治性心力衰竭治疗进展及体会课件

难治性心力衰竭治疗进展及体会难治性心力衰竭治疗进展及体会难治性心力衰竭治疗进展及体会定定 义义难治性心力衰竭又称为顽固性心力衰竭，是指经各种常规治疗后，心衰仍不见好转，甚至还有进展者。难治性心衰是心脏疾病发展至终末期的结果，但心衰症状并非完全不可改善定 义难治性心力衰竭又称为顽固性心力衰竭，是指经各种常规治疗CADHypCMValvLVDRemodelingLow EFArrhythmiasDeathPump FailureCHFSymptomsNon CardiacFactorsCADLVDRemodelingLow EFArrhythm当前治疗手段1.控制液体潴留2.神经内分泌抑制剂的应用3.静脉应用正性肌力药或血管扩张剂4.心脏机械辅助和外科治疗当前治疗手段1.控制液体潴留临床分类临床分类左心衰竭右心衰竭临床分类左心衰竭出入量的管理是关键呼出水蒸气=500ml皮肤不显性蒸发=500ml粪=100ml尿液=1500ml氧化水=300ml食物含水=1000ml饮水=1200ml2500ml2500ml出入量的管理是关键呼出水蒸气=500ml皮肤不显性蒸发=50 急性失代偿期，若无明显低血容量因素急性失代偿期，若无明显低血容量因素(大出血、大出血、严重脱水、大汗淋漓等严重脱水、大汗淋漓等)者，每天摄入液体量一般宜在者，每天摄入液体量一般宜在1 500 ml1 500 ml以内，不要超过以内，不要超过2 000 ml2 000 ml。保持每天出入量。保持每天出入量负平衡约负平衡约500 ml500 ml，严重肺水肿者水负平衡为，严重肺水肿者水负平衡为1 0001 0002 2 000 ml000 mld d，甚至可达，甚至可达3 0003 0005 000 ml5 000 mld d，以减少，以减少水钠潴留，缓解症状。水钠潴留，缓解症状。3 35 d5 d后，如肺淤血、水肿明后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。平衡。急性失代偿期，若无明显低血容量因素(大出血、严重病病 因因原发性心肌损害原发性心肌损害心脏负荷过重心脏负荷过重缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见心肌代谢障碍性疾病：如甲状腺功能亢进或减低的心肌病等压力负荷（后负荷）过重：高血压、主动脉瓣狭窄等容量负荷（前负荷）过重：主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等病 因原发性心肌损害缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心诱诱 因因感染：呼吸道感染最常见心律失常血容量增加过度劳累或情绪激动治疗不当（医源性）原有心脏病变加重或并发其他疾病诱 因感染：呼吸道感染最常见治治 疗疗 药物治疗药物治疗 非药物治疗 治 疗 1.利尿剂利尿剂(I类，类，A级级)2.血管紧张素转换酶抑制剂(I类，A级)3.血管紧张素受体拮抗剂4.受体阻滞剂(I类，A级)5.醛固酮受体拮抗剂(类,B级)6.洋地黄类正性肌力药物：地高辛(a类，A级)7.非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物8.新药新药利尿剂(I类，A级)关于利尿剂抵抗关于利尿剂抵抗 心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量亦无反应时，即出现利尿剂抵抗。解决方案：解决方案：静脉应用利尿剂如呋噻米持续静脉滴注(1040mg/h)；托拉噻 米(520mg/h)2种或2种以上利尿剂联合使用；应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺(25g/kg-1min-1)关于利尿剂抵抗 心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物多巴胺：通过刺激-肾上腺素能受体来增加心肌收缩力和心输出量。3-5g/kg/min有正性肌力作用。多巴胺和多巴酚丁胺对心率100次/分的心衰病人要慎用；多巴酚丁胺：通过刺激1-受体兴奋产生剂量-依赖正性肌力作用。起始剂量：2-3g/kg/min静滴，无负荷剂量。依据临床症状、对利尿剂反应和临床状态来调整静脉滴注速度，同时要监测血压；米力农：是磷酸二酯酶抑制剂，同时增加心输出量和每搏输出量，而肺动脉压力、肺毛细血管压、总外周及肺血管阻力下降。首剂2550g/kg静注（大于10min）继以0.250.5g/（kgmin）静滴 非洋地黄类正性肌力药物多巴胺：通过刺激-肾上腺素能受体来增新新 药药1 1 1 1）正性肌力药物）正性肌力药物）正性肌力药物）正性肌力药物左西孟旦（左西孟旦（a a类，类，B B级）级）钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C C促进心肌收缩，促进心肌收缩，还通过介导还通过介导ATPATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于酯酶的效应。其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接肾上腺素能刺激，可用于正接受受受体阻滞剂治疗的患者受体阻滞剂治疗的患者。临床研究表明，静脉滴注可明显增加急性心衰患者临床研究表明，静脉滴注可明显增加急性心衰患者COCO和每搏量，和每搏量，降低降低PCWPPCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不增加病死率、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不增加病死率 用法：首剂用法：首剂12-24 12-24 g/kgg/kg静脉注射（大于静脉注射（大于10 min10 min），继以），继以0.1 0.1 gkggkg-1-1minmin-1-1静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压100 100 mm Hgmm Hg的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压血压新 药1）正性肌力药物左西孟旦（a类，B级）钙增左西孟旦左西孟旦双重机制双重机制左西孟旦双重机制左西孟旦左西孟旦负荷量：10分钟内给予12g/kg维持量：0.1g/kg/min剂量调整范围：0.050.2g/kg/min2012ESC/2013 ACCF/AHA心衰指南推荐心衰指南推荐使用方法使用方法左西孟旦负荷量：10分钟内给予12g/kg2012ESC/2 2 2 2）血管扩张药）血管扩张药）血管扩张药）血管扩张药 新活素、奈西立肽新活素、奈西立肽 （a a类，类，B B级）级）新活素：新活素：晚近的两项研究（晚近的两项研究（VMACVMAC和和PROACTIONPROACTION）表明，该药的应用可）表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰 应用方法：先给予负荷剂量应用方法：先给予负荷剂量1.500 1.500 g/kgg/kg，静脉缓慢推注，继以，静脉缓慢推注，继以0.0075-0.015 0.0075-0.015 gkggkg-1-1minmin-1-1静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般滴注。疗程一般3 d3 d，不超过，不超过7 d7 d 2）血管扩张药 新活素、扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加心输出量促进钠的排泄，有一定的利尿作用可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环 药理作用药理作用扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性 3 3）血管加压素）血管加压素V2V2受体拮抗剂受体拮抗剂 托伐普坦托伐普坦能有效降低充血性能有效降低充血性/容量超负荷状况容量超负荷状况 其效果要高于强效利尿剂其效果要高于强效利尿剂 对伴有低钠血对伴有低钠血 症的患者尤其合适，同时能纠正低钠状症的患者尤其合适，同时能纠正低钠状 况。况。不刺激神经内分泌系统不刺激神经内分泌系统 不导致电解质紊乱不导致电解质紊乱 不影响长期生存率不影响长期生存率 3）血管加压素V2受体拮抗剂 托伐普坦目前主要普坦类药物ConivaptanLixivaptanSatavaptanTolvaptan作用受体作用受体V V1a1a/V/V2 2V V2 2V V2 2V V2 2使用途径使用途径静脉注射静脉注射口服口服口服口服口服口服开发公司开发公司AstellasAstellasCardioKineCardioKineSanofi-Sanofi-AventisAventisOtsukaOtsuka（日本大家）（日本大家）上市情况上市情况美国上市美国上市未上市未上市未上市未上市美国、欧盟、日本上市美国、欧盟、日本上市中国：中国：20112011年年9 9月批准月批准目前主要普坦类药物ConivaptanLixivaptanS产品特性总结产品特性总结2121产品特性总结21病例1 杨杨*，女性，女性，7979岁，因岁，因“活动后胸闷气喘六活动后胸闷气喘六月余，加重半月月余，加重半月”于于2012015 5-1111-1-11 1收入我院心内科。收入我院心内科。初步诊断：初步诊断：缺血性心肌病缺血性心肌病缺血性心肌病缺血性心肌病 心脏扩大心脏扩大心脏扩大心脏扩大 心功能心功能心功能心功能级级级级 2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病 高血压病高血压病高血压病高血压病3 3 3 3级级级级 极高极高极高极高危险组危险组危险组危险组 入院后予以抗血小板、改善心功能等治疗，但心衰入院后予以抗血小板、改善心功能等治疗，但心衰仍有反复发作。因使用利尿剂、进食差患者入院后出现仍有反复发作。因使用利尿剂、进食差患者入院后出现低血钠（低血钠（131131mmol/Lmmol/L，2015-11-302015-11-30），），2015-12-12015-12-1开始间开始间断使用苏麦卡，后小便量增多，血钠逐渐恢复正常。断使用苏麦卡，后小便量增多，血钠逐渐恢复正常。病例1 杨*，女性，79岁，因“活动后胸闷气喘六月余11/1111/1811/2512/212/912/1612/2312/300123456K+(mmol/l)Ca2+(mmol/l)托伐普坦使用对电解质影响（病例1）托伐普坦使用对电解质影响（病例1）托伐普坦使用对电解质影响（病例1）11/1111/1811/2512/212/912/1612/2312/30020406080100120140160CL-(mmol/l)Na+(mmol/l)托伐普坦使用对电解质影响（病例1）2024/7/262024/7/2625254）依法布雷定 作用机制：该药是心脏窦房结起搏电流(If)的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。由于心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。2023/8/17254）依法布雷定 2024/7/262024/7/262626适应证：适用于窦性心律的HFREF患者。使用ACEl或ARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次min，并持续有症状(NYHA1V级)，可加用伊伐布雷定(a类，B级)。不能耐受受体阻滞剂、心率70次min的有症状患者，也可使用伊伐布雷定。2023/8/1726适应证：适用于窦性心律的H2024/7/262024/7/262727应用方法：起始剂量2.5 mg、2次d，根据心率调整用量，最大剂量7.5 mg、2次d，患者静息心率宜控制在60次min左右，不宜低于55次min。2023/8/1727应用方法：起始剂量2.5 m2024/7/262024/7/262828不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。2023/8/1728不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、2024/7/262024/7/262929 循证医学证据 晚近的SHIFT研究纳入6 588例NYHA一IV级、窦性心律70次min、LVEF35的心衰患者，基础治疗为利尿剂、地高辛、ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。伊伐布雷定组(逐步加量至最大剂量7.5 mg、2次d)较安慰剂组，主要复合终点(心血管死亡或心衰住院)相对风险下降18。此外，患者左心室功能和生活质量均显著改善。2023/8/1729 循证医学证据 晚近的SHIF2024/7/262024/7/263030特点随着心率的下降，QT间期延长，而心率校正后的QT间期没有延长。但是，PR间期、QRS间期不受影响，此外，心房、房室结、希氏-浦肯野系统、心室的传导性和不应期也不受影响。主要经肝脏代谢，有效半衰期为11小时。总清除率为400 mL/min，通过大便和小便最终排泄代谢物。2023/8/1730特点随着心率的下降，QT间期延长，而心2024/7/262024/7/263131 特点显著降低窦性心率对血压、支气管平滑肌、血糖、血脂代谢无影响对 PR QTc QRS间期无影响对心脏收缩、舒张功能无影响2023/8/1731 特点显著降低窦性心率非药物治疗非药物治疗非药物治疗治治 疗疗 药物治疗 非药物治疗 治 疗 1 1）超滤）超滤药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗若所有利尿剂均无效 可考虑超滤治疗 -2008年AHA心衰指南快速单超脱水比常规血透 超滤具有更好的耐受性Circulation.2009;119:1977-20161）超滤药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗Circula超滤超滤禁忌症 无绝对禁忌证，但下列情况应慎用：严重低血压致命性心律失常存在血栓栓塞疾病高度风险的患者并发症滤器破膜漏血滤器和管路凝血出血低血压心律失常、猝死超滤禁忌症2）心脏机械辅助心脏机械辅助3）心脏移植）心脏移植2）心脏机械辅助3）心脏移植病例经验分享肾功正常型肾功异常型例1以恶心、呕吐等上消化道症状为首发表现例2以少尿为临床首发表现例3以快速心律失常为首发表现例4以呼吸困难为主要临床表现例5以休克血流动力学异常为首发表现病例经验分享肾功正常型例1 以以恶恶心心、呕呕吐吐等等上上消消化化道道症症状状为为首首发发表表现现患者男，42岁，扩心病 反复住院 恶心、不能进食 电解质 Na+131mmol/l 钾 4.0mmol/l CL-93mmol/l 例1 以恶心、呕吐等上消化道症状为首发表现患者男，42岁，扩例2 以少尿为临床首发表现以少尿为临床首发表现患者男，79岁 发现尿量少5天就诊 高血压病3级(200/90mmHg)心力衰竭(BNP 20000)肾功能衰竭（血肌酐230mol/l)肾衰加重，床旁血滤 后好转例2 以少尿为临床首发表现患者男，79岁 发现尿量少例3 以以快快速速心心律律失失常常为为首首发发表表现现患者男，76岁，以心悸1周收入院 根据心脏彩超 结果院内考虑“扩心病”肝肾功能可 心率140次/分常规纠正心衰效果差；西地兰效果差；呼吸困难进行性加重，胺碘酮转复后心衰纠正例3 以快速心律失常为首发表现患者男，76岁，以心悸1周例4 以以呼呼吸吸困困难难为为主主要要临临床床表表现现女，女，8080岁，间断气紧岁，间断气紧1010年，加重半年，突年，加重半年，突 发呼吸困难发呼吸困难1 1天就诊天就诊入院诊断：高血压病3级 极高危险阻 2型糖尿病 糖尿病 肾病(血Cr160mmol/l)冠心病 缺血性心肌病 （EF28%)糖尿病足利尿剂利尿剂 ：新活素、：新活素、托伐普坦托伐普坦 速尿、托拉塞米、布美他尼速尿、托拉塞米、布美他尼拒绝床旁血滤拒绝床旁血滤 腹膜透析腹膜透析 亲人、医生盼望的：尿量尿量例4 以呼吸困难为主要临床表现女，80岁，间断气紧10年，例5 以以休休克克血血流流动动力力学学异异常常为为首首发发表表现现女，女，4040岁岁 食欲差、全身湿冷食欲差、全身湿冷2 2天就诊天就诊 入院诊断：瓣膜性心脏病入院诊断：瓣膜性心脏病 心功能心功能级级 心心 源性休克源性休克 硝酸甘油硝酸甘油 、硝普钠、多巴胺、硝普钠、多巴胺 多巴酚丁胺一定小心多巴酚丁胺一定小心例5 以休克血流动力学异常为首发表现女，40岁 Thanks！