迁延性细菌性支气管炎课件

迁延性细菌性支气管炎迁延性细菌性支气管炎Protracted bacterial bronchitis儿科儿科3病房病房n咳嗽是儿童呼吸系咳嗽是儿童呼吸系统统疾病中常疾病中常见见的症状之一，的症状之一，儿童咳嗽依据病程的儿童咳嗽依据病程的长长短，分短，分为为急性咳嗽急性咳嗽(病病程在程在2 周以内周以内)、迁延性咳嗽、迁延性咳嗽(病程在病程在24周周)、慢性咳嗽慢性咳嗽(病程超病程超过过4周周)。根据有无痰响，又。根据有无痰响，又可分可分为为干咳和湿咳。迁延性干咳和湿咳。迁延性细细菌性支气管炎菌性支气管炎(protracted bacterial bronchitis，PBB)是引起是引起慢性湿咳的主要病因。慢性湿咳的主要病因。nPBB并不是一个新概念，几年前已用不同的并不是一个新概念，几年前已用不同的专业术语专业术语描述，比如儿童慢性支气管炎，迁描述，比如儿童慢性支气管炎，迁延性支气管炎，持延性支气管炎，持续续性的支气管内感染或支性的支气管内感染或支气管气管扩张扩张前期，前期，这这些些 都是都是为为了反映了反映临临床表型。床表型。在我国至少有在我国至少有10的患儿因慢性咳嗽而就的患儿因慢性咳嗽而就诊诊。Asiloy等等对对来自美国来自美国108 例慢性咳嗽儿童的病例慢性咳嗽儿童的病因因进进行研究，行研究，PBB占第二位占第二位(234)。Chang等等对对来自澳大利来自澳大利亚亚346例慢性咳嗽儿童例慢性咳嗽儿童的病因的病因进进行研究，行研究，PBB占第一位占第一位(41)。n 咳嗽大于咳嗽大于4周的湿性咳嗽周的湿性咳嗽n曾命名曾命名为为化化脓脓性支气管炎、迁延性支气管炎和支性支气管炎、迁延性支气管炎和支气管气管扩张扩张前期前期n细细菌性支气管内膜炎（菌性支气管内膜炎（40%）n支气管肺泡灌洗液中以中性粒支气管肺泡灌洗液中以中性粒细细胞胞为为主主n常常见见病原病原为为流感嗜血杆菌、肺炎流感嗜血杆菌、肺炎链链球菌、卡他莫球菌、卡他莫拉菌拉菌n迁延性迁延性细细菌性支气管炎（菌性支气管炎（PBB）这这一一诊诊断正式被断正式被新西新西兰兰、澳大利、澳大利亚亚和英国胸科和英国胸科协协会会认认同同迁延性细菌性支气管炎（迁延性细菌性支气管炎（PBB)定义定义n 迁延性细菌性支气管炎（迁延性细菌性支气管炎（PBB)n 迁延性细菌性支气管炎（迁延性细菌性支气管炎（PBB)n 迁延性细菌性支气管炎（迁延性细菌性支气管炎（PBB)n 迁延性细菌性支气管炎（迁延性细菌性支气管炎（PBB)n 迁延性细菌性支气管炎（迁延性细菌性支气管炎（PBB)n 迁延性细菌性支气管炎（迁延性细菌性支气管炎（PBB)n 迁延性细菌性支气管炎（迁延性细菌性支气管炎（PBB)n 迁延性细菌性支气管炎（迁延性细菌性支气管炎（PBB)n 迁延性细菌性支气管炎（迁延性细菌性支气管炎（PBB)n 迁延性细菌性支气管炎（迁延性细菌性支气管炎（PBB)n 迁延性细菌性支气管炎（迁延性细菌性支气管炎（PBB)n 迁延性细菌性支气管炎（迁延性细菌性支气管炎（PBB)n 迁延性细菌性支气管炎（迁延性细菌性支气管炎（PBB)n 迁延性细菌性支气管炎（迁延性细菌性支气管炎（PBB)n 迁延性细菌性支气管炎（迁延性细菌性支气管炎（PBB)n 迁延性细菌性支气管炎（迁延性细菌性支气管炎（PBB)n 迁延性细菌性支气管炎（迁延性细菌性支气管炎（PBB)n 迁延性细菌性支气管炎（迁延性细菌性支气管炎（PBB)原原发性性纤毛运毛运动障碍障碍 Primary ciliary dyskinesia（PCD）n纤纤毛毛结结构及功能构及功能 纤纤毛广泛存在于人体的呼吸道、生殖道和消化毛广泛存在于人体的呼吸道、生殖道和消化 道，是道，是细细胞重要的附属胞重要的附属结结构。构。上皮上皮纤纤毛毛 初初级纤级纤毛（感毛（感觉纤觉纤毛毛/结纤结纤毛）毛）呼吸道、女性子呼吸道、女性子宫宫、男性、男性 全身各个全身各个脏脏器器输输精管和精管和脑脑室管膜室管膜气道黏液气道黏液纤纤毛的防御机制毛的防御机制 传导传导各种与生各种与生长发长发育有关的重要育有关的重要 信号信号慢性支气管炎、慢性鼻慢性支气管炎、慢性鼻窦窦炎炎 多系多系统损统损害害、慢性中耳炎或支气管、慢性中耳炎或支气管扩张扩张 纤毛毛结构构 纤毛毛结构构 纤毛毛结构异常：构异常：动力臂缺失力臂缺失 动力臂数目减少力臂数目减少 放放 微管排列紊乱微管排列紊乱 微微 放射放射辐缺失缺失 中中 外周微管异常外周微管异常 中央微管异常中央微管异常 纤毛运毛运动方向异方向异 常常 原原发性性纤毛运毛运动障碍障碍 Primary ciliary dyskinesia（PCD）纤毛功能毛功能正常人呼吸道正常人呼吸道纤毛根部成行排列，毛根部成行排列，纤毛有效毛有效摆动的方的方向基本相同，形成合力推向基本相同，形成合力推动表面粘液向表面粘液向头端移端移动，实现粘液粘液纤毛清除作用毛清除作用纤毛的有效毛的有效摆动是二是二联微管微管间有效滑有效滑动的的结果果正常的正常的纤毛运毛运动具有周期性、具有周期性、节律性、方向性、同步律性、方向性、同步性、性、协调性和异相性的特点性和异相性的特点纤毛的超微毛的超微结构异常影响构异常影响纤毛的功能，毛的功能，纤毛的毛的摆动频率和波形决定黏液率和波形决定黏液纤毛清除作用毛清除作用正常正常纤毛毛摆动频率率5-20次次/s 原原发性性纤毛运毛运动障碍障碍 Primary ciliary dyskinesia（PCD）纤纤毛毛-粘液运粘液运输输系系统统纤纤毛提供毛提供纤纤毛粘液毯运毛粘液毯运输输的的动动力力正常情况下气道内异物以正常情况下气道内异物以1-2mm/min的速度，的速度，经经由粘液由粘液纤纤毛运毛运输输系系统统送至咽喉送至咽喉超微超微结结构异常影响构异常影响纤纤毛的功能毛的功能 原发性纤毛运动障碍（PCD）p各种遗传性原发纤毛结构缺陷引起纤毛功能异常，常见是呼吸道纤毛功能各种遗传性原发纤毛结构缺陷引起纤毛功能异常，常见是呼吸道纤毛功能异常，引起反复呼吸道感染。异常，引起反复呼吸道感染。p属常染色体隐性遗传，发病率为属常染色体隐性遗传，发病率为1 1：15000150001 1：3000030000。p生后或生后不久的反复窦肺感染，包括持续鼻炎、慢性和严重的渗出性中生后或生后不久的反复窦肺感染，包括持续鼻炎、慢性和严重的渗出性中耳炎、鼻窦炎、肺炎。可以伴有内脏转位或复杂的先天缺陷。耳炎、鼻窦炎、肺炎。可以伴有内脏转位或复杂的先天缺陷。新生儿期：新生儿期：无明显易感因素的呼吸快、肺炎、严重的鼻炎、以及内脏转位无明显易感因素的呼吸快、肺炎、严重的鼻炎、以及内脏转位或复杂先心。在新生儿期有食管闭锁、胆道闭锁或脑积水，或复杂先心。在新生儿期有食管闭锁、胆道闭锁或脑积水，PCDPCD的阳性家族的阳性家族史的患儿应想到本病。史的患儿应想到本病。婴儿和年长儿的表现婴儿和年长儿的表现:非典型的哮喘，有痰的慢性咳嗽、严重的胃食管返非典型的哮喘，有痰的慢性咳嗽、严重的胃食管返流，还有鼻窦炎、肺炎、支气管扩张，慢性渗出性中耳炎。流，还有鼻窦炎、肺炎、支气管扩张，慢性渗出性中耳炎。体检：体检：多为反复上下呼吸道感染的体征，可有右位心、听力障碍，紫绀和多为反复上下呼吸道感染的体征，可有右位心、听力障碍，紫绀和杵状指多见。杵状指多见。原发纤毛运动障碍原发纤毛运动障碍精子鞭毛、输精管、输卵管纤毛功能障碍可导致精子鞭毛、输精管、输卵管纤毛功能障碍可导致不育或不孕症；不育或不孕症；视网膜杆状细胞、前庭毛细胞和嗅觉细胞功能障碍导致视网膜杆状细胞、前庭毛细胞和嗅觉细胞功能障碍导致失明、耳聋和嗅觉障失明、耳聋和嗅觉障碍；碍；脑和脊髓室管膜处纤毛功能障碍而导致脑和脊髓室管膜处纤毛功能障碍而导致脑积水。脑积水。Kartagener综合征综合征p是原发性纤毛运动障碍的一个类型。是原发性纤毛运动障碍的一个类型。p三联征组成：三联征组成：支气管扩张；支气管扩张；副鼻窦炎或鼻息肉；副鼻窦炎或鼻息肉；内脏转位（主要为右位心），有家族性。内脏转位（主要为右位心），有家族性。p如果只具备内脏反位及支气管扩张两项则为不全性如果只具备内脏反位及支气管扩张两项则为不全性Kartagener综合征。综合征。p和其它先天性畸形同时存在，最多见的是先天性心脏病、脑积水、腭裂、双和其它先天性畸形同时存在，最多见的是先天性心脏病、脑积水、腭裂、双侧颈肋、肛门闭锁、尿道下裂和复肾，其他尚有膜状瞳孔、智力障碍、听力侧颈肋、肛门闭锁、尿道下裂和复肾，其他尚有膜状瞳孔、智力障碍、听力减退、嗅觉缺陷等减退、嗅觉缺陷等。辅助助检查l电镜检查纤毛毛结构构-金金标准准 可取鼻腔粘膜或可取鼻腔粘膜或经支气管支气管镜取支气管粘膜上皮，取支气管粘膜上皮，在在电镜下下观察察纤毛数目及毛数目及结构异常，从而确构异常，从而确诊。最有最有诊断意断意义的的纤毛毛结构异常是构异常是动力臂力臂变短或短或缺失。缺失。辅助助检查l纤纤毛毛摆动频摆动频率和率和摆动摆动方式方式检查检查l粘液粘液纤纤毛清除功能的毛清除功能的检查检查：糖精糖精筛查试验筛查试验：适用于：适用于10岁岁以上儿童及成人。以上儿童及成人。把一直径把一直径2mm的糖精的糖精颗颗粒放在患者下鼻甲粒放在患者下鼻甲处处，距鼻距鼻头头1cm，患者安静坐位，患者安静坐位，头头向前低，向前低，记录记录 患者感患者感觉觉到甜味的到甜味的时间时间。此期。此期间间病人不能用鼻病人不能用鼻吸气，不能打吸气，不能打喷喷嚏、咳嗽、嚏、咳嗽、进进食或食或饮饮水。如大水。如大于于60分分钟钟仍不能感仍不能感觉觉到甜味，到甜味，则临则临床高度床高度怀怀疑疑PCD。放射性气溶胶吸入肺放射性气溶胶吸入肺扫扫描描 辅助助检查l肺功能肺功能检查检查：轻轻-中度阻塞性通气功能障碍中度阻塞性通气功能障碍lNO测测定定l影像学影像学检查检查（肺气（肺气肿肿、支气管壁增厚、支气管壁增厚、节节段性段性肺不肺不张张或或实变实变、支气管、支气管扩张扩张等）等）l支气管支气管镜检查镜检查l基因基因检查检查（DNA1、DNAH11、DNAH5）对于下述病人于下述病人应考考虑到到PCDl慢性病程，特慢性病程，特别别是有体格是有体格发发育落后、育落后、长长期慢性期慢性缺氧表缺氧表现现l反复或持反复或持续续咳嗽、咳痰，伴或不伴有喘息咳嗽、咳痰，伴或不伴有喘息l反复或持反复或持续续流涕、鼻塞、外耳流流涕、鼻塞、外耳流脓脓l反复或慢性肺炎或慢性支气管炎反复或慢性肺炎或慢性支气管炎l不明原因的支气管不明原因的支气管扩张扩张症症l特特别别是伴有右位心和是伴有右位心和/或内或内脏转脏转位位诊断断l临床表床表现：慢性、反复呼吸道感染，支气管：慢性、反复呼吸道感染，支气管扩张的表的表现，鼻，鼻窦炎、中耳炎、男性不育等炎、中耳炎、男性不育等l纤毛毛变动频率和率和摆动方式异常方式异常l粘液粘液纤毛清除功能异常毛清除功能异常l电镜检查（诊断断PCD的金的金标准）准）证实纤毛毛结构构及数目异常及数目异常l伴内伴内脏转位位时，考，考虑Kartagener综合征合征l基因基因检查诊断流程断流程治治疗l无特效治无特效治疗方法方法l增加黏液清除功能、增加黏液清除功能、预防感染、治防感染、治疗细菌性呼菌性呼吸道感染、鼻吸道感染、鼻窦炎、中耳炎、体位引流和咳嗽炎、中耳炎、体位引流和咳嗽训练辅助痰液排出等助痰液排出等l全程全程预防接种防接种l基因治基因治疗继发性性纤毛功能障碍毛功能障碍l纤纤毛功能受多种因素影响：毛功能受多种因素影响：-包括病原微生物、毒素、有害气体、吸烟、外包括病原微生物、毒素、有害气体、吸烟、外伤伤等等 -呼吸道感染是儿童常呼吸道感染是儿童常见见引起引起继发继发性性纤纤毛功能障碍的毛功能障碍的 原因原因 腺体和杯状腺体和杯状细细胞肥厚增大，使粘液胞肥厚增大，使粘液层层粘稠力增加，粘稠力增加，影响了影响了纤纤毛和毛和纤纤毛毛转转运系运系统统的的转转运运某些部位炎症使中性粒某些部位炎症使中性粒细细胞坏死崩解，胞坏死崩解，产产生生脓脓性分泌性分泌物，物，进进一步影响了一步影响了纤纤毛功能毛功能病毒能干病毒能干扰扰和破坏和破坏纤纤毛柱状上皮毛柱状上皮细细胞的微管功能，使胞的微管功能，使病病变变周周围围粘液的粘滞度粘液的粘滞度发发生生变变化化 继发性性纤毛功能障碍毛功能障碍l冠状病毒能引起冠状病毒能引起纤纤毛运毛运动动的的显显著异常和鼻部著异常和鼻部纤纤毛上皮的破坏毛上皮的破坏l流感病毒感染可抑制粘液流感病毒感染可抑制粘液纤纤毛毛对对肺炎肺炎链链球菌的清除球菌的清除l细细菌毒素（流感嗜血杆菌、肺炎菌毒素（流感嗜血杆菌、肺炎链链球菌、金黄色葡萄球菌、球菌、金黄色葡萄球菌、铜铜绿绿假假单单胞菌等）破坏胞菌等）破坏纤纤毛运毛运动动的的协调协调性性 -体外研究：能降低体外研究：能降低纤纤毛的毛的摆动频摆动频率和率和损伤损伤呼吸道上呼吸道上 皮。皮。细细菌菌对对粘液粘液层层有高度有高度亲亲和性，增厚粘液和性，增厚粘液层层，引，引 起周起周围纤围纤毛清除功能失效，影响毛清除功能失效，影响纤纤毛活毛活动动。l气道气道过过敏性疾病，如支气管哮喘、鼻炎敏性疾病，如支气管哮喘、鼻炎 -多种炎症介多种炎症介质对纤质对纤毛毛摆动频摆动频率有抑制效率有抑制效应应，影响，影响纤纤 毛粘液的清除功能毛粘液的清除功能 -粘液粘液纤纤毛的障碍与气道炎症密切相关毛的障碍与气道炎症密切相关l呼吸道大量失水，呼吸道大量失水，纤纤毛功能受毛功能受损损 继发性性纤毛功能障碍毛功能障碍l电镜电镜表表现现：非特异性：非特异性纤纤毛超微毛超微结结构异常，如复合构异常，如复合纤纤毛、外周微管增加或减少、毛、外周微管增加或减少、轴丝轴丝紊乱、紊乱、轴丝轴丝膜不膜不连连接接等等l部分部分继发继发性性纤纤毛功能障碍是可逆的毛功能障碍是可逆的 囊性囊性纤维化（化（cystic fibrosis，CF）l常染色体常染色体隐隐性性遗传遗传的累及多系的累及多系统统的疾病，主要的疾病，主要见见于于白种人白种人婴婴儿、儿童和青年人。儿、儿童和青年人。lCF的特点的特点为为在所有外分泌腺在所有外分泌腺组织组织中中钠钠和和氯氯跨膜跨膜转转运运异常，引起肺异常，引起肺脏脏、胰腺、肝、胰腺、肝脏脏、小、小肠肠和生殖道分泌物和生殖道分泌物黏稠，汗液分泌物中黏稠，汗液分泌物中氯氯的含量增高。的含量增高。l囊性囊性纤维纤维性性变这变这一名一名词词来自来自显显微微镜镜下胰腺的病理表下胰腺的病理表现现。囊性囊性纤维化（化（cystic fibrosis，CF）l发发病机制：病机制：CF是一种是一种“囊性囊性纤维纤维化跨膜化跨膜传导调节传导调节因子因子（CFTR）”的的单单一基因突一基因突变变所致。所致。l已已证实证实CFTR是一种是一种氯氯离子通道蛋白，其跨膜区是通离子通道蛋白，其跨膜区是通道蛋白的一部分。当道蛋白的一部分。当CFTR基因基因发发生突生突变时变时，上皮，上皮细细胞胞氯氯离子和水的分泌减少，同离子和水的分泌减少，同时钠时钠离子回吸收增加，造离子回吸收增加，造成成细细胞内高渗胞内高渗环环境，使外分泌液脱水，黏稠度增大。境，使外分泌液脱水，黏稠度增大。因此因此CFTR基因突基因突变变主要影响外分泌腺功能，如呼吸道、主要影响外分泌腺功能，如呼吸道、肺、胰腺、汗腺、生殖腺等。肺、胰腺、汗腺、生殖腺等。囊性囊性纤维化（化（cystic fibrosis，CF）l气道内中性粒气道内中性粒细细胞的胞的杀杀菌作用有菌作用有赖赖于正常的于正常的氯氯离子离子浓浓度，而且分泌物黏稠造成的度，而且分泌物黏稠造成的长长期气道阻塞以及期气道阻塞以及CFTR蛋白本身可以改蛋白本身可以改变变上皮上皮细细胞中糖胞中糖类类，使得一些致病，使得一些致病细细菌定植于气道。菌定植于气道。l细细菌持菌持续续的定植和感染（特的定植和感染（特别别是是铜绿铜绿假假单单胞菌），胞菌），可以增可以增强强炎症反炎症反应应。肺。肺脏损伤脏损伤最后最后导导致支气管致支气管扩张扩张、肺功能异常以及呼吸衰竭。肺功能异常以及呼吸衰竭。l70%以上的以上的CF患者，缺失患者，缺失3个毗个毗邻邻的碱基的碱基对导对导致氨基致氨基酸的缺失（酸的缺失（508位的苯丙氨酸），位的苯丙氨酸），该该突突变变基因因此被命基因因此被命名名为为F508。还还有有300多种其他的多种其他的CFTR基因缺陷得到基因缺陷得到证实证实，其中至少有，其中至少有230种已知与种已知与临临床病症相关。床病症相关。有下列表有下列表现之一者之一者则需考需考虑有有CF可能可能l慢性鼻慢性鼻窦窦肺部疾病：典型的肺部疾病：典型的CF相关的病原菌相关的病原菌长长期定期定植或感染（即金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、植或感染（即金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、铜绿铜绿假假单单胞菌、肺炎克雷伯菌等），表胞菌、肺炎克雷伯菌等），表现为现为：慢性咳嗽和：慢性咳嗽和咳痰、喘息和气体咳痰、喘息和气体闭闭陷的气道阻塞、鼻息肉、杵状指陷的气道阻塞、鼻息肉、杵状指（趾）。（趾）。l胃胃肠肠道病道病变变和吸收障碍：小和吸收障碍：小肠肠胎胎粪粪性性肠肠梗阻、梗阻、远远端端小小肠肠梗阻梗阻综综合征、直合征、直肠肠脱垂、胰腺功能不全以及复脱垂、胰腺功能不全以及复发发性胰腺炎、灶性或多叶的胆管硬化。性胰腺炎、灶性或多叶的胆管硬化。l失失盐综盐综合征合征急性失急性失盐盐和低和低氯氯性碱中毒性碱中毒l男性泌尿生殖功能异常男性泌尿生殖功能异常 不同年不同年龄组CF患者的患者的临床表床表现 年龄组常见表现少见表现出生前高危家庭中患儿可行绒毛膜检查或羊膜腔穿刺检查；超声波检查肠管的回声胎粪性肠梗阻穿孔新生儿期胎粪性肠梗阻伴有穿孔和腹膜炎肠闭锁、梗阻性黄疸、脂溶性维生素缺乏婴幼儿期 反复呼吸道症状；生长迟缓（85%-90%的患者存在内分泌胰腺功能不足引起脂肪泻、腹泻和腹胀）直肠脱垂、脱水及电解质紊乱、贫血、水肿、低蛋白血症年长儿及成人反复呼吸道症状伴/不伴杵状指；鼻息肉或鼻窦炎，男性不育急性胰腺炎、肝脏疾病CF诊断断标准准符合下列三符合下列三项项之一：之一：l两次汗两次汗试验试验阳性（汗阳性（汗氯氯60mmol/L）l两个两个CF基因突基因突变变l鼻黏膜跨膜鼻黏膜跨膜电电位差异常位差异常加下列之一加下列之一l一一项项或多或多项项典型典型临临床表床表现现（如慢性化（如慢性化脓脓性肺疾病和性肺疾病和/或胰腺功能不全）或胰腺功能不全）l一一级亲级亲属中有属中有CF病史病史 CF治治疗 汗氯增多高盐饮食气道粘液层增厚肺部理疗/脱氧核糖核酸酶慢性肺部感染抗生素炎症反应抗炎药物呼吸衰竭肺移植胰腺功能不全胰酶片胎粪性肠梗阻经皮内镜下胃造瘘术胰岛细胞缺失胰岛素胆道功能不全胆汁酸盐男性不育体外受精 谢 谢