输血科血库管理课件

资料仅供参考,不当之处，请联系改正。主要内容临床输血管理的意义管理基本概念输血科管理基本管理质量管理1 1资料仅供参考,不当之处，请联系改正。一、临床输血管理的意义目前输血给受血者带来危害的主要原因已经改变目前输血给受血者带来危害的主要原因已经改变 从从上上世世纪纪七七十十年年代代以以后后的的输输血血传传播播疾疾病病为为主主，到到九九十十年年代代，临临床床输输血血的的差差错错和和事事故故已已经经成成为为主主要要原因之一；原因之一；图例图例输血发生的差错和事故主要与输血管理密切相关；输血发生的差错和事故主要与输血管理密切相关；加加强强临临床床输输血血管管理理将将有有效效的的减减少少或或避避免免临临床床输输血血差差错和事故的发生；错和事故的发生；规范临床输血，保证输血安全、及时、有效。规范临床输血，保证输血安全、及时、有效。2 2资料仅供参考,不当之处，请联系改正。3 3资料仅供参考,不当之处，请联系改正。IBCT:IBCT:错误的血液成分输注错误的血液成分输注ATRATR：急性输血反应：急性输血反应 DTRDTR：慢性输血反应：慢性输血反应TRALITRALI：输血相关急性肺损伤：输血相关急性肺损伤 TTITTI：输血传播感染：输血传播感染PTPPTP输血后紫癜输血后紫癜 SHOT19962004年资料年资料(2628例）例）4 4资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2005年SHOT中ISCT的原因分析5 5资料仅供参考,不当之处，请联系改正。美国FDA分析了19761985年间输血导致的死亡原因，发现ABO血型错误输血导致的死亡占输血相关总死亡数的51。ABO血型不和输血发生率。而这种错误一般都是责任事故，基本没有技术原因，多数错误的发生与管理有关。6 6资料仅供参考,不当之处，请联系改正。7 7资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、管理基本概念管理管理职能和原则组织（科室）要素和结构管理行为8 8资料仅供参考,不当之处，请联系改正。管理管理(Management)是指同别人一起，或通过别人使活动（工作）完成得更有效的过程。这里，过程的含义表示管理者发挥的职能或从事的主要活动。这些职能可以概括地称为计划、组织、领导和控制。9 9资料仅供参考,不当之处，请联系改正。管理职能计划组织指挥协调控制1010资料仅供参考,不当之处，请联系改正。组织（科室）要素和结构管理学中组织要素包括管理主体和管理客体，组织结构可以分为管理系统和业务系统，管理系统指挥、协调业务系统，业务系统完成组织的目标，管理系统和业务系统组成一个耦合系统，它们之间相互作用共同实现组织的目标。输血科（血库）的目标就是确保质量的前提下完成科室职能所赋予的各项工作。1111资料仅供参考,不当之处，请联系改正。管理系统分为决策部门、执行部门、监督部门和反馈部门。这些部门在组织中相互联系，构成一个系统，从而使组织管理过程成为一个有始有终、不断周转和不断更新的完整过程。输血科没有相应的部门，但这些具体职责应当有人负责。1212资料仅供参考,不当之处，请联系改正。管理行为管理行为是一种影响和协调他人行为的行为影响和协调他人行为的行为，人们把由管理行为进行影响和协调的他人行为称为业务行为。对不同的组织来说，有不同的业务行为。业务行为，必须经常不断地进行。只有这样，才能使组织不断前进、充满活力。通过业务行为，组织可以直接达到组织目的，为了确保这一基本过程顺利而有效的进行，组织还要展开另一项行为，这种行为就是管理行为，管理行为是促进业务行为实现组织目的的手段和保证。1313资料仅供参考,不当之处，请联系改正。管理行为特性控制性过程性动态性1414资料仅供参考,不当之处，请联系改正。控制性 人人人人们们们们往往往往往往往往习习习习惯惯惯惯于于于于把把把把对对对对机机机机器器器器，对对对对生生生生产产产产过过过过程程程程等等等等的的的的有有有有目目目目的的的的的的的的干干干干预预预预叫叫叫叫做做做做控控控控制制制制，而而而而对对对对机机机机构构构构、组组组组织织织织和和和和人人人人的的的的有有有有目目目目的的的的的的的的干干干干预预预预叫叫叫叫做做做做管管管管理理理理。管管理理的的过过程程实实际际上上就就是是一一个个控控制制过过程程。组组织织是是通通过过反反馈馈来来进进行行控控制制，所所谓谓反反馈馈就就是是指指控控制制系系统统的的输输出出信信息息转转变变为为新新的的输输入入信信息息并并影影响响再再输输出出，起起到到控控制制作作用用的的过过程程。这这一一过过程程可可分分为为信信息息输输出出，把把作作用用结结果果的的信信息息返返送送回回来来，再输出三个阶段，这三个阶段是一个不断循环往复的过程。再输出三个阶段，这三个阶段是一个不断循环往复的过程。举例：医院血液库存的管理举例：医院血液库存的管理制定血液的库存量制定血液的库存量-实施实施-效果效果(是否可以保证临床血液是否可以保证临床血液供应供应,是否发生血液供应临时短缺或血液报废是否发生血液供应临时短缺或血液报废)-)-重新制定重新制定库存量库存量1515资料仅供参考,不当之处，请联系改正。过程性组织为了达到目的，必须经过一系列活动才能达到目的，这一系列的活动构成了管理行为的特征过程性。1616资料仅供参考,不当之处，请联系改正。过程管理是一个由计划、组织、人事、领导和控制组成的完管理是一个由计划、组织、人事、领导和控制组成的完整的过程。整的过程。计计划划工工作作就就是是制制定定决决策策，它它包包括括了了选选择择一一个个行行动动进进程程以以供供本本单位，以及每一个部门去遵循贯彻。单位，以及每一个部门去遵循贯彻。组组织织工工作作包包括括在在组组织织中中建建立立一一个个有有意意识识的的结结构构(岗岗位位)，供供人人们们在在其其中中担担任任各各种种职职务务，它它有有意意识识地地分分配配任任务务以以保保证证完完成成组组织织目目标标，并并把把任任务务分分配配给给能能出出色色完完成成它它的的人人们们。例例如如，血血液液接接受受岗岗位位、标标本本接接受受岗岗位位、血血型型鉴鉴定定岗岗位位、交交叉叉配配血血岗岗位位、血液治疗岗位等。血液治疗岗位等。1717资料仅供参考,不当之处，请联系改正。过程 人人事事包包括括组组织织结结构构所所设设置置的的各各种种职职位位的的人人员员安安排排，并并使使各各职职位位保保持持有有人人。它它包包括括对对各各种种职职位位必必须须做做的的事事提提出出要要求求，包包括括：储储存存、嘉嘉奖奖、选选择择各各个个职职位位的的候候选选人人，补补充充以以及及训训练练或或发发展展候候选选人人员员及及在在职职人人员员以以有有效效地地完完成成任务。任务。领领导导工工作作影影响响人人们们去去自自愿愿地地努努力力奋奋斗斗，并并且且热热情情地地去去完完成成组组织织和和集集体体的的目标，主要任务的是做目标，主要任务的是做管理人际关系方面的工作管理人际关系方面的工作。控控制制工工作作是是对对下下属属活活动动的的测测评评和和纠纠正正，以以便便行行动动符符合合计计划划。它它根根据据目目前前确确定定工工作作完完成成情情况况，反反映映出出在在哪哪里里存存在在偏偏差差，并并采采取取措措施施纠纠正正偏偏差差，以以有助于保证计划的实现。有助于保证计划的实现。1818资料仅供参考,不当之处，请联系改正。动态性任何事物都在发展变化之中，管理也不例外，管理工作与其它事物一样，具有相同的规律，即静止是相对的，运动是绝对的。由于组织的正常运转，不但受自身条件和环境因素的影响，而且随着时间、地点的不同出现不同的情况，以及法律、法规和政策的影响。换句话说，组织的运动变化是受多因素的影响。1919资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三、输血科管理基本管理质量管理2020资料仅供参考,不当之处，请联系改正。输血科主要职能输输血血科科（血血库库）是是医医院院中中保保存存、发发放放血血液液及及成成分分的的科科室室，其其中中心心任任务务是是向向临临床床提提供供安安全全有有效效的的血血液液及及血血成成分分，运运用用输输血血（成成分分）或或其其他他血血液液治治疗疗方方法法，促进病人的康复。促进病人的康复。参参与与医医院院输输血血管管理理委委员员会会的的组组成成，负负责责制制定定全全院院临临床床用用血血计计划划，保保障障临临床床用用血血的的供供应应，对对临临床床合合理理用用血血情情况况进进行行检检查查和和监监督督，并并对对临临床床科科学学、合合理理用用血血给予必要的指导。给予必要的指导。参与有关疾病的诊断、治疗。参与有关疾病的诊断、治疗。承担科研教学任务。承担科研教学任务。2121资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（一）基本管理制定完善的工作计划制定完善的工作计划合理的组织结构合理的组织结构恰当的人员工作岗位安排恰当的人员工作岗位安排健全科室管理规章制度健全科室管理规章制度制定完整的制定完整的SOPsSOPs强有力的监督强有力的监督定时的审核和有效的改进措施定时的审核和有效的改进措施22221合理的组织结构规模较大的输血科可以分成若干组，科主任管理各组组长，例如，临床供血组，实验组，治疗组，质控组等。工作人员较少，可以分工作岗位。人员最好工作岗位轮换。2323资料仅供参考,不当之处，请联系改正。临床供血组工作职责临床供血组工作职责血液及成分的保存、管理与血液供应单位协调交叉配血血液的发放输血不良反应的追踪和处理等2424资料仅供参考,不当之处，请联系改正。实验组工作职责实验组工作职责 血型参比试验血型参比试验 输血前受血者相关实验室检查输血前受血者相关实验室检查 新生儿溶血病的检查新生儿溶血病的检查 器官移植配型器官移植配型 其他相关实验室检查。其他相关实验室检查。2525资料仅供参考,不当之处，请联系改正。治疗组工作职责治疗组工作职责各种血液治疗工作临床会诊2626资料仅供参考,不当之处，请联系改正。质控组工作职责质控组工作职责临床输血和血液治疗疗效评估血液及成分的抽检各种试验、试剂、设备、耗材、原辅材料等质控室间质评2727资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2.恰当的人员安排在恰当的工作岗位工作岗位设置不同工作岗位的工作人员要求不同工作岗位安排合适的人员2828资料仅供参考,不当之处，请联系改正。3.健全各项科室管理规章制度健全各项科室管理规章制度科室的规章制度是科室科学管理的基本要求，是保障各种管理和业务工作顺利完成基本条件。科学管理的基本要求是用制度管理，规范工作人员的行为，客观、公正，避免人为或主观管理出现的偏差。规章制度本质是规定工作人员应当做些什么，不应当做什么。2929资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（1）输血科（血库）规章制度和岗位职责工作制度工作制度岗位职责岗位职责3030资料仅供参考,不当之处，请联系改正。工作制度1.1.职工守则职工守则2.2.临床输血管理委员会工作制度临床输血管理委员会工作制度3.3.科室工作制度科室工作制度4.4.职工培训和继续教育制度职工培训和继续教育制度 5.5.实验结果管理及隐私保密制度实验结果管理及隐私保密制度 6.6.传染病报告制度传染病报告制度7.7.登记、记录管理和保存制度登记、记录管理和保存制度 8.8.工作环节交接制度工作环节交接制度9.9.差错登记、报告和处理制度差错登记、报告和处理制度 10.10.血液标本留样保存管理制度血液标本留样保存管理制度 11.11.血液报废制度血液报废制度 12.12.仪器设备申购、使用、维护、报废制度仪器设备申购、使用、维护、报废制度 13.13.器材试剂申购、管理制度器材试剂申购、管理制度 3131资料仅供参考,不当之处，请联系改正。工作制度14.14.大型、精密、贵重仪器设备专管专用制度大型、精密、贵重仪器设备专管专用制度 15.15.衡器、量器计量管理和检定制度衡器、量器计量管理和检定制度 16.16.资料、信息、统计的收集、整理、保管制度资料、信息、统计的收集、整理、保管制度 17.17.科研管理制度科研管理制度 18.18.污物处理制度污物处理制度 19.19.技术档案归档管理制度技术档案归档管理制度 20.20.库房管理制度库房管理制度21.21.安全管理制度安全管理制度 22.22.微机信息管理制度微机信息管理制度 23.23.院内感染监控制度院内感染监控制度3232资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（2）岗位职责科主任职责各级技术人员职责工作岗位职责3333资料仅供参考,不当之处，请联系改正。输血科主任岗位职责输血科主任岗位职责 在院长领导下负责本科临床输血、教学、科研和行政管理工在院长领导下负责本科临床输血、教学、科研和行政管理工作。作。负责临床输血管理委员会的日常事务，负责召集委员会成员负责临床输血管理委员会的日常事务，负责召集委员会成员定期召开会议，并策划会议议题，报请主任委员同意后实施。定期召开会议，并策划会议议题，报请主任委员同意后实施。制订本科的工作计划并组织实施，定期或不定期督促检查。制订本科的工作计划并组织实施，定期或不定期督促检查。每年进行工作总结并及时向分管院领导和临床输血管理委员每年进行工作总结并及时向分管院领导和临床输血管理委员会汇报。会汇报。督促本科各级工作人员严格遵守各项法律法规，认真执行各督促本科各级工作人员严格遵守各项法律法规，认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好各种登记统计，经常检查项规章制度和技术操作规程，做好各种登记统计，经常检查安全措施，严防差错事故。安全措施，严防差错事故。科室出现差错事故时，及时了解情况，调查、分析原因，及科室出现差错事故时，及时了解情况，调查、分析原因，及时向分管院领导和临床输血管理委员会汇报，提出初步处理时向分管院领导和临床输血管理委员会汇报，提出初步处理和整改意见，避免今后类似差错事故再次发生。协助有关部和整改意见，避免今后类似差错事故再次发生。协助有关部门及时做好善后工作。门及时做好善后工作。3434资料仅供参考,不当之处，请联系改正。输血科主任岗位职责输血科主任岗位职责 负责科室的质量管理和控制，确保输血安全。负责科室的质量管理和控制，确保输血安全。参加科室部分日常工作并检查科室工作人员的工作质量。参加科室部分日常工作并检查科室工作人员的工作质量。负责本科工作人员的业务培训，技术考核，提出升、奖、惩、负责本科工作人员的业务培训，技术考核，提出升、奖、惩、聘意见。负责进修人员和实习同学的培训及教学。完成医院聘意见。负责进修人员和实习同学的培训及教学。完成医院安排的各种教学任务。安排的各种教学任务。制订本科科研规划，检查制度，总结经验。积极学习和引进制订本科科研规划，检查制度，总结经验。积极学习和引进国内外新技术、新项目和新知识，不断提高输血技术水平。国内外新技术、新项目和新知识，不断提高输血技术水平。参加临床科室邀请的会诊和有关会议，定期征询临床科室意参加临床科室邀请的会诊和有关会议，定期征询临床科室意见和建议，努力为临床服务。见和建议，努力为临床服务。认真执行科室任期目标，年底汇报目标完成情况。认真执行科室任期目标，年底汇报目标完成情况。3535资料仅供参考,不当之处，请联系改正。4.制定完整的标准技术操作规程（SOPs）SOPsSOPs阐阐阐阐明明明明了了了了输输输输血血血血科科科科（血血血血库库库库）或或或或医医医医院院院院输输输输血血血血服服服服务务务务部部部部准准准准备备备备为为为为患患患患者者者者或或或或临临临临床床床床医医医医生生生生提提提提供供供供的的的的每每每每个个个个过过过过程程程程、试试试试验验验验或或或或服服服服务务务务并并并并以以以以文文文文字字字字形形形形式式式式书书书书写写写写的的的的程程程程序序序序。SOPSOP的的的的本本本本质质质质是是是是规规规规定定定定工工工工作作作作人人人人员员员员应应应应当当当当怎怎怎怎么么么么做做做做。质质质质量量量量标标标标准准准准或或或或指指指指导导导导方方方方针针针针是是是是以以以以SOPSOP为为为为基基基基础础础础的的的的最最最最低低低低可可可可以以以以接接接接受受受受的的的的准准准准则则则则和和和和要要要要求求求求。换换换换句句句句话话话话说说说说，就就就就是是是是制制制制定定定定好好好好输输输输血血血血科科科科（血血血血库库库库）所所所所有有有有工工工工作作作作的的的的SOPSOP并并并并严严严严格格格格执执执执行行行行，才才才才可可可可能能能能达达达达到到到到临临临临床床床床输输输输血血血血相相相相关关关关的的的的质量标准。质量标准。质量标准。质量标准。3636资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5.监督监督的必要性监督内容监督方法监督效果评价3737资料仅供参考,不当之处，请联系改正。监督必要性监督必要性有完善的规章制度和完整的有完善的规章制度和完整的SOPs，如果工作人员不执行，形同虚设，就不能如果工作人员不执行，形同虚设，就不能使输血科各项工作顺利完成，因此做为管使输血科各项工作顺利完成，因此做为管理者应当进行必要的监督管理。理者应当进行必要的监督管理。3838资料仅供参考,不当之处，请联系改正。监督主要内容监督主要内容是否遵纪守法是否遵纪守法是否遵守各项规章制度是否遵守各项规章制度是否执行是否执行SOPs3939资料仅供参考,不当之处，请联系改正。监督方法监督方法分级监督分级监督组长应当负责监督本组工作人组长应当负责监督本组工作人员；科室主任负责监督组长是否按照岗位职员；科室主任负责监督组长是否按照岗位职责进行监督和管理，也可以监督科室其他员责进行监督和管理，也可以监督科室其他员工；工；定期和随机检查相结合定期和随机检查相结合监督检查科室任何监督检查科室任何岗位工作人员的工作和遵守规章制度情况。岗位工作人员的工作和遵守规章制度情况。4040资料仅供参考,不当之处，请联系改正。监督效果评价监督效果评价定期评价监督的效果，可以根据临床反定期评价监督的效果，可以根据临床反馈意见，员工的意见以及科室工作计划的完馈意见，员工的意见以及科室工作计划的完成情况等评价科室的工作。如果情况良好，成情况等评价科室的工作。如果情况良好，表明监督效果是好的。表明监督效果是好的。4141资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（二）质量管理n n质量的基本定义n n质量控制n n质量保证n n质量管理体系建立4242资料仅供参考,不当之处，请联系改正。全面质量管理质量保证质量管理质量控制质量伞4343资料仅供参考,不当之处，请联系改正。1.质量基本定义反映实体满足明确（法律法规、标准、合反映实体满足明确（法律法规、标准、合同）和隐含（顾客的期望）需要的能力的特性同）和隐含（顾客的期望）需要的能力的特性总和总和(ISO)(ISO)。QualityQualityTotalityofcharacteristicsofanentitythatbearonTotalityofcharacteristicsofanentitythatbearonitsabilitytosatisfystatedandimpliedneeds(ISO)itsabilitytosatisfystatedandimpliedneeds(ISO)4444资料仅供参考,不当之处，请联系改正。质量定义质量满足目的要求良好的产品良好的产品,在恰当的地方使用恰当的产品在恰当的地方使用恰当的产品合适的浓度合适的浓度无污染无污染无变质无变质装在适宜的容器中装在适宜的容器中正确标识正确标识完全密封完全密封一致性一致性4545资料仅供参考,不当之处，请联系改正。质量是一个过程质量不是一个想要达到的目标，而是一个持续不断的活动。不断地检查，评估，调整不断地检查，评估，调整计划，执行，检查，处理计划，执行，检查，处理(Deming(Deming循环循环)如无持续改进将带来质量损害如无持续改进将带来质量损害4646资料仅供参考,不当之处，请联系改正。执行质量计划检查改进/改善持续不断的改进过程计划计划持续改进的Deming循环4747资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2.质量控制质量控制定义质量控制定义检检查查适适当当环环节节，以以确确保保过过程程、程程序序、产品满足质量要求。（产品满足质量要求。（QMP）为为达达到到质质量量要要求求而而采采取取的的作作业业技技术术和和活活动动。（GMP）特征：对生产（或工作）环节进行控制。特征：对生产（或工作）环节进行控制。4848资料仅供参考,不当之处，请联系改正。3.质量保证质量保证定义（质量保证定义（ISO）为了提供足够的信任表明实体为了提供足够的信任表明实体能够满足质量要求，而在质量管理能够满足质量要求，而在质量管理体系中实施并根据需要进行证实的体系中实施并根据需要进行证实的全部有计划和有系统的活动。全部有计划和有系统的活动。特征：主要强调在生产全特征：主要强调在生产全过程过程进行控进行控制。制。4949资料仅供参考,不当之处，请联系改正。4.质量管理（1）质量管理定义：）质量管理定义：就质量问题对一个组织进行指挥就质量问题对一个组织进行指挥和控制的协调活动。和控制的协调活动。包括：包括：质量控制质量控制质量控制质量控制质量保证质量保证质量保证质量保证质量策划质量策划质量策划质量策划质量改进质量改进质量改进质量改进5050资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5、质量管理体系、质量管理体系质量管理体系定义：质量管理体系定义：制定质量方针和质量目标并使之得以实制定质量方针和质量目标并使之得以实现的体系。现的体系。ISO9000GMPQMP质量方针定义：质量方针定义：由组织最高管理者发表的该组织总的质由组织最高管理者发表的该组织总的质量宗旨和方向。量宗旨和方向。5151资料仅供参考,不当之处，请联系改正。质量体系要素供应商顾客输入输出培训（资源管理资源管理）组织管理（管理职责管理职责）质量体系标准 文件化 评价（测量、分析和改进测量、分析和改进）过程过程5252资料仅供参考,不当之处，请联系改正。标准建立质量体系的依据和建立质量体系的依据和建立质量体系的依据和建立质量体系的依据和标准标准 中华人民共和国献血法中华人民共和国献血法中华人民共和国献血法中华人民共和国献血法 传染病防治法传染病防治法传染病防治法传染病防治法 刑法刑法刑法刑法 医疗机构临床用血管理办法（试行）医疗机构临床用血管理办法（试行）医疗机构临床用血管理办法（试行）医疗机构临床用血管理办法（试行）临床输血技术规范临床输血技术规范临床输血技术规范临床输血技术规范 全国临床检验技术操作规程全国临床检验技术操作规程全国临床检验技术操作规程全国临床检验技术操作规程 消毒技术规范消毒技术规范消毒技术规范消毒技术规范 医疗废物管理条例医疗废物管理条例医疗废物管理条例医疗废物管理条例 医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例 全血及成份血质量标准全血及成份血质量标准全血及成份血质量标准全血及成份血质量标准 中国血站技术操作规程中国血站技术操作规程中国血站技术操作规程中国血站技术操作规程 ISO9000ISO9000 体系文件体系文件体系文件体系文件5353资料仅供参考,不当之处，请联系改正。组织管理组织机构组织机构 医院临床输血管理委员会医院临床输血管理委员会（或输血科主（或输血科主任的质量管理职责：任的质量管理职责：制定质量方针；制定质量方针；确保质确保质量目标的制定；量目标的制定；进行管理评审；进行管理评审；确保资源的确保资源的获得。）获得。）输血科（血库）输血科（血库）临床用血科室临床用血科室5454资料仅供参考,不当之处，请联系改正。临床输血组织结构图输血管输血管理委员理委员会会输血输血科科（血（血库）库）临床临床用血用血科室科室临床供临床供血组血组免疫血免疫血液学实液学实验组验组血液治血液治疗组疗组质控组质控组HIV实验实验室室分子生分子生物学实物学实验室验室临床治疗临床治疗组组护理组护理组5555资料仅供参考,不当之处，请联系改正。临床输血管理委员会的组成业务院长、医务处长、输血科（血库）业务院长、医务处长、输血科（血库）主任、相关业务科室主任、临床医师等共同主任、相关业务科室主任、临床医师等共同组成。组成。5656资料仅供参考,不当之处，请联系改正。临床输血委员会的职责确定质量管理组织机构、质量方针和质量目标。确定质量管理组织机构、质量方针和质量目标。确定质量管理组织机构、质量方针和质量目标。确定质量管理组织机构、质量方针和质量目标。负责临床用血的监管和技术指导。负责临床用血的监管和技术指导。负责临床用血的监管和技术指导。负责临床用血的监管和技术指导。负负负负责责责责制制制制定定定定继继继继续续续续教教教教育育育育和和和和培培培培训训训训计计计计划划划划，保保保保证证证证医医医医护护护护、输输输输血血血血科科科科工作人员得到持续有效的教育和培训。工作人员得到持续有效的教育和培训。工作人员得到持续有效的教育和培训。工作人员得到持续有效的教育和培训。审核临床用血计划并监督实施。审核临床用血计划并监督实施。审核临床用血计划并监督实施。审核临床用血计划并监督实施。协协协协调调调调和和和和仲仲仲仲裁裁裁裁临临临临床床床床医医医医师师师师与与与与输输输输血血血血科科科科人人人人员员员员关关关关于于于于使使使使用用用用血血血血液液液液及及及及血液成分的不同意见。血液成分的不同意见。血液成分的不同意见。血液成分的不同意见。协调和处理临床输血中的医疗纠纷。协调和处理临床输血中的医疗纠纷。协调和处理临床输血中的医疗纠纷。协调和处理临床输血中的医疗纠纷。指导临床科室宣传和动员无偿献血。指导临床科室宣传和动员无偿献血。指导临床科室宣传和动员无偿献血。指导临床科室宣传和动员无偿献血。指导和协调临床输血的科研、教学等工作。指导和协调临床输血的科研、教学等工作。指导和协调临床输血的科研、教学等工作。指导和协调临床输血的科研、教学等工作。5757资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院输血科（血库）职能职能 按照医疗机构临床用血管理办法的有关规定，根据本院医疗需要，定期向当地血按照医疗机构临床用血管理办法的有关规定，根据本院医疗需要，定期向当地血按照医疗机构临床用血管理办法的有关规定，根据本院医疗需要，定期向当地血按照医疗机构临床用血管理办法的有关规定，根据本院医疗需要，定期向当地血液中心或中心血站申报用血计划，贮备一定数量的血液，确保临床医疗用血的液中心或中心血站申报用血计划，贮备一定数量的血液，确保临床医疗用血的液中心或中心血站申报用血计划，贮备一定数量的血液，确保临床医疗用血的液中心或中心血站申报用血计划，贮备一定数量的血液，确保临床医疗用血的 需求。需求。需求。需求。（例：云南东川县人民医院自行采血受处罚事件）（例：云南东川县人民医院自行采血受处罚事件）（例：云南东川县人民医院自行采血受处罚事件）（例：云南东川县人民医院自行采血受处罚事件）为临床提供血型鉴定、抗体筛选、交叉配血及相关的血清学实验诊断服务。为临床提供血型鉴定、抗体筛选、交叉配血及相关的血清学实验诊断服务。为临床提供血型鉴定、抗体筛选、交叉配血及相关的血清学实验诊断服务。为临床提供血型鉴定、抗体筛选、交叉配血及相关的血清学实验诊断服务。根据临床的用血申请，提供合格血液和血液成分。根据临床的用血申请，提供合格血液和血液成分。根据临床的用血申请，提供合格血液和血液成分。根据临床的用血申请，提供合格血液和血液成分。进行受血者输血前相关实验室检查。进行受血者输血前相关实验室检查。进行受血者输血前相关实验室检查。进行受血者输血前相关实验室检查。开展自身输血。开展自身输血。开展自身输血。开展自身输血。开展血液治疗。开展血液治疗。开展血液治疗。开展血液治疗。向临床医生提供输血技术指导和咨询，协助某些相关疑难疾病的诊断，参加临床会诊。向临床医生提供输血技术指导和咨询，协助某些相关疑难疾病的诊断，参加临床会诊。向临床医生提供输血技术指导和咨询，协助某些相关疑难疾病的诊断，参加临床会诊。向临床医生提供输血技术指导和咨询，协助某些相关疑难疾病的诊断，参加临床会诊。结合临床开展输血医学科学研究，推广应用输血新技术。结合临床开展输血医学科学研究，推广应用输血新技术。结合临床开展输血医学科学研究，推广应用输血新技术。结合临床开展输血医学科学研究，推广应用输血新技术。教学。教学。教学。教学。宣传和动员无偿献血。宣传和动员无偿献血。宣传和动员无偿献血。宣传和动员无偿献血。接受血液中心接受血液中心接受血液中心接受血液中心(中心血站中心血站中心血站中心血站)的专业技术指导。的专业技术指导。的专业技术指导。的专业技术指导。5858资料仅供参考,不当之处，请联系改正。岗位职责1.1.临床输血管理委员会主任职责临床输血管理委员会主任职责临床输血管理委员会主任职责临床输血管理委员会主任职责2.输血科主任职责输血科主任职责输血科主任职责输血科主任职责3.配血岗位职责配血岗位职责配血岗位职责配血岗位职责4.贮血、发血岗位职责贮血、发血岗位职责贮血、发血岗位职责贮血、发血岗位职责5.5.血液治疗血液治疗血液治疗血液治疗岗位职责岗位职责岗位职责岗位职责6.6.值班人员岗位职责值班人员岗位职责值班人员岗位职责值班人员岗位职责7.7.各各各各实实实实验验验验室室室室工工工工作作作作岗岗岗岗位位位位职职职职责责责责（免免免免疫疫疫疫学学学学、血血血血型型型型血血血血清清清清学学学学、分子生物学、质控等实验室）分子生物学、质控等实验室）分子生物学、质控等实验室）分子生物学、质控等实验室）8.8.库房管理岗位职责库房管理岗位职责库房管理岗位职责库房管理岗位职责9.9.输血岗位职责（护士）输血岗位职责（护士）输血岗位职责（护士）输血岗位职责（护士）5959资料仅供参考,不当之处，请联系改正。文件化临床输血有关文件依据依据ISO9000文件分类文件分类质量手册质量手册质量手册质量手册程序文件程序文件程序文件程序文件作业指导文件（标准操作规程作业指导文件（标准操作规程作业指导文件（标准操作规程作业指导文件（标准操作规程SOPsSOPs）质量记录表单质量记录表单质量记录表单质量记录表单(医疗文书医疗文书)6060资料仅供参考,不当之处，请联系改正。质量手册质量方针质量方针质量目标质量目标组织结构：组织内部的机构设置（影响到质组织结构：组织内部的机构设置（影响到质量各个管理、执行和验证职能部门的职责、量各个管理、执行和验证职能部门的职责、权限及其接口和联系方式）、职责和相互关权限及其接口和联系方式）、职责和相互关系系质量管理体系要素描述质量管理体系要素描述6161资料仅供参考,不当之处，请联系改正。临床输血的质量方针质量方针的确立质量方针的确立-体现组织的质量宗旨和方向体现组织的质量宗旨和方向体现组织的质量宗旨和方向体现组织的质量宗旨和方向-反映医生、用血者的期望和需求反映医生、用血者的期望和需求反映医生、用血者的期望和需求反映医生、用血者的期望和需求*（包包包包括括括括对对对对持持持持续续续续改改改改进进进进质质质质量量量量管管管管理理理理体体体体系系系系有有有有效效效效性性性性的的的的承承承承诺诺诺诺；为为为为组组组组织织织织提提提提供供供供制定和评审质量目标的框架制定和评审质量目标的框架制定和评审质量目标的框架制定和评审质量目标的框架)-途径恰当途径恰当途径恰当途径恰当6262资料仅供参考,不当之处，请联系改正。质量方针不不断断完完善善和和改改进进质质量量管管理理体体系系，始始终终坚坚持持质质量量第第一一。为为临临床床提提供供输输血血技技术术指指导导和和优优质质服服务务，为为患患者者提提供供符符合合国国家家标标准准的的血血液液和和血血液液成成分分，确确保保输输血血和和血血液液治治疗疗及及时、安全、有效。时、安全、有效。6363资料仅供参考,不当之处，请联系改正。输血科（血库）质量目标登记、记录漏记率登记、记录漏记率登记、记录漏记率登记、记录漏记率0.1%0.1%输血前受血者检验项目的漏检率为输血前受血者检验项目的漏检率为输血前受血者检验项目的漏检率为输血前受血者检验项目的漏检率为0.01%0.01%ABOABO及及及及RhDRhD血型鉴定差错率为血型鉴定差错率为血型鉴定差错率为血型鉴定差错率为0.01%0.01%交叉配血符合率为交叉配血符合率为交叉配血符合率为交叉配血符合率为99.99999.999配血标本交接、留样标本差错率为配血标本交接、留样标本差错率为配血标本交接、留样标本差错率为配血标本交接、留样标本差错率为0.1%0.1%意外抗体筛查率为意外抗体筛查率为意外抗体筛查率为意外抗体筛查率为99.999.9各种试验报告单合格率各种试验报告单合格率各种试验报告单合格率各种试验报告单合格率99.9999.99输血不良反应率输血不良反应率输血不良反应率输血不良反应率1%1%血血血血液液液液治治治治疗疗疗疗患患患患者者者者不不不不良良良良反反反反应应应应和和和和并并并并发发发发症症症症11，死死死死亡亡亡亡率率率率0.1%0.1%室间质评成绩合格室间质评成绩合格室间质评成绩合格室间质评成绩合格血液报废率血液报废率血液报废率血液报废率0.1%0.1%6464资料仅供参考,不当之处，请联系改正。程序文件一般程序文件都是指管理性的，是质量一般程序文件都是指管理性的，是质量管理体系文件中独立的部分、不涉及纯技术管理体系文件中独立的部分、不涉及纯技术性的细节。性的细节。书面的程序文件内容包括：目的、适用书面的程序文件内容包括：目的、适用范围、职责、工作流程、相关文件和术语、范围、职责、工作流程、相关文件和术语、支持性记录表格目录。支持性记录表格目录。程序：为进行某项活动或过程所规定的途径。6565资料仅供参考,不当之处，请联系改正。程序要点（ISO84021.3）质量体系程序通常要求形成程序文件。文件化程序通常包括：“5W”“1H”Who(谁来做）Why（为什么做）When（何时做）Where（何地做）What（做什么）How（怎么做）6666资料仅供参考,不当之处，请联系改正。程序文件文件控制程序质量记录控制程序内部审核程序不合格品控制程序纠正措施控制程序（纠正差错产生的原因）预防措施控制程序（为防止潜在不合格的再次发生而采取措施）6767资料仅供参考,不当之处，请联系改正。输血科（血库）工作职责和制度1 1、医院临床输血管理委员会工作制度；、医院临床输血管理委员会工作制度；2 2、临床用血申请和审批制度；、临床用血申请和审批制度；3 3、临床输血各岗位工作职责（包括临床科室输血职责在内）；、临床输血各岗位工作职责（包括临床科室输血职责在内）；4 4、输血科（血库）工作制度（至少应包括交接班制度、紧急用血制度、血液储存管、输血科（血库）工作制度（至少应包括交接班制度、紧急用血制度、血液储存管理制度、血液出入库管理制度等）；理制度、血液出入库管理制度等）；5 5、输血前谈话制度；、输血前谈话制度；6 6、输血查对制度；、输血查对制度；7 7、各种登记、记录管理和保存制度；、各种登记、记录管理和保存制度；8 8、血液标本交接、留样、保存管理制度；、血液标本交接、留样、保存管理制度；9 9、输血不良反应处理及回报制度；、输血不良反应处理及回报制度；1010、差错登记、报告和处理制度；、差错登记、报告和处理制度；1111、血液报废审批与处理制度；、血液报废审批与处理制度；1212、仪器设备采购、使用、维护、校准制度；、仪器设备采购、使用、维护、校准制度；1313、其他相关制度（如科研、计算机信息管理、档案保管、传染病报告）、其他相关制度（如科研、计算机信息管理、档案保管、传染病报告）安徽省医疗机构输血科（血库）设置标准安徽省医疗机构输血科（血库）设置标准6868资料仅供参考,不当之处，请联系改正。输血科标准操作规程（SOP）输血前血标本采集、送检操作规程输血前血标本采集、送检操作规程输血前血标本采集、送检操作规程输血前血标本采集、送检操作规程 具具具具体体体体试试试试验验验验的的的的操操操操作作作作规规规规程程程程（血血血血型型型型鉴鉴鉴鉴定定定定、抗抗抗抗体体体体筛筛筛筛查查查查及及及及交交交交叉叉叉叉配配配配合合合合试试试试验验验验、血血血血型型型型参参参参比比比比试试试试验验验验、分分分分子子子子生生生生物物物物学学学学试试试试验验验验、器器器器官官官官移移移移植植植植有有有有关关关关试试试试验验验验、亲亲亲亲子子子子鉴定有关试验鉴定有关试验鉴定有关试验鉴定有关试验）血液贮存、发放操作规程血液贮存、发放操作规程血液贮存、发放操作规程血液贮存、发放操作规程 血液治疗有关的操作规程血液治疗有关的操作规程血液治疗有关的操作规程血液治疗有关的操作规程 特殊成分制备特殊成分制备特殊成分制备特殊成分制备操作规程（基因治疗、操作规程（基因治疗、操作规程（基因治疗、操作规程（基因治疗、DCDC疫苗制备等）疫苗制备等）疫苗制备等）疫苗制备等）自身输血操作规程（三种类型）自身输血操作规程（三种类型）自身输血操作规程（三种类型）自身输血操作规程（三种类型）输血不良反应调查和处理操作规程输血不良反应调查和处理操作规程输血不良反应调查和处理操作规程输血不良反应调查和处理操作规程 仪器设备使用、维护、校准、检定操作规程仪器设备使用、维护、校准、检定操作规程仪器设备使用、维护、校准、检定操作规程仪器设备使用、维护、校准、检定操作规程 设备、环境等消毒处理操作规程设备、环境等消毒处理操作规程设备、环境等消毒处理操作规程设备、环境等消毒处理操作规程6969资料仅供参考,不当之处，请联系改正。记录（1）1.质量控制记录质量控制记录2.环境监测记录环境监测记录3.仪器设备监测记录仪器设备监测记录3.质量检查记录质量检查记录4.血液报废登记记录血液报废登记记录5.差错记录及处理记录差错记录及处理记录6.输血传染病报告登记表输血传染病报告登记表7070资料仅供参考,不当之处，请联系改正。记录（2）1.血液出、入库记录血液出、入库记录2.供血者及患者标本采集、接收、保存记录供血者及患者标本采集、接收、保存记录3.血型鉴定和交叉配血记录血型鉴定和交叉配血记录4.贮血冰箱温度记录贮血冰箱温度记录7171资料仅供参考,不当之处，请联系改正。记录（3）血液治疗记录特殊成分制备记录会诊登记7272资料仅供参考,不当之处，请联系改正。记录（4）临床用血记录临床用血记录1.临床输血知情同意书临床输血知情同意书2.临床输血申请单临床输血申请单3.临床用血审批记录临床用血审批记录4.输血记录单输血记录单5.患者输血不良反应回报单患者输血不良反应回报单6.输血反应处理记录输血反应处理记录7373资料仅供参考,不当之处，请联系改正。过程管理过程控制是临床输血质量管理的关键过程控制是临床输血质量管理的关键7474资料仅供参考,不当之处，请联系改正。患者病情需要医生决定是否输血选择成分确定输注剂量护士采样送样送单取血输血血库计划约血保存血液血型鉴定交叉配血血站供血谈话记录告知谈话申请输血输血申请单临时医嘱标本采样从正确的患者采集合格的标本发/取血交接登记合格的取血人员冷链血样交接血样验收交接登记计划定血血站供血科学计划冷链验收交接输血冷链、核对、监护、输血纪录输血不良反应反馈输血不良反应反馈报告单的填写和反馈血库临床输血主要过程及关键控制点7575资料仅供参考,不当之处，请联系改正。输血过程 1.1.输血申请输血申请输血申请输血申请 临床用血指南临床用血指南临床用血指南临床用血指南 有充足的血液库存有充足的血液库存有充足的血液库存有充足的血液库存 2.2.配血标本采集配血标本采集配血标本采集配血标本采集 保证数量和质量保证数量和质量保证数量和质量保证数量和质量 血样的核对血样的核对血样的核对血样的核对 相应的记录相应的记录相应的记录相应的记录 3.3.交叉配血试验交叉配血试验交叉配血试验交叉配血试验 血型鉴定血型鉴定血型鉴定血型鉴定 交叉配血试验交叉配血试验交叉配血试验交叉配血试验 4.4.血血血血液液液液接接接接受受受受、储储储储存存存存、发发发发放放放放、院内传递院内传递院内传递院内传递 温度温度温度温度 安全性安全性安全性安全性 5.5.输血输血输血输血 病人和血液的正确核对病人和血液的正确核对病人和血液的正确核对病人和血液的正确核对 输血不良反应监控输血不良反应监控输血不良反应监控输血不良反应监控 输血疗效评估输血疗效评估输血疗效评估输血疗效评估 6.6.记录记录记录记录 完整和准确记录所有活动完整和准确记录所有活动完整和准确记录所有活动完整和准确记录所有活动7676资料仅供参考,不当之处，请联系改正。培训的需求和计划确定岗位培训需求培训内容是什么？对象？（重点：护士和输血科工作人员的SOP培训；临床医生临床输血知识和进展培训）对培训进行策划所需资源 培训教师培训教材如何进行培训7777资料仅供参考,不当之处，请联系改正。WHO临床输血指导材料7878资料仅供参考,不当之处，请联系改正。培训的监控和评价使培训工作得以文件化培训记录培训是一项持续性的活动监控培训的有效性修订培训计划7979资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（五）测量、分析和持续改进 确认确认监控与持续改进监控与持续改进 实验室质量评价实验室质量评价（内部质量评价内部质量评价(IQA)(IQA)和外部质量评和外部质量评价价(EQA)(EQA)）审核审核 检查检查8080资料仅供参考,不当之处，请联系改正。确认（确认（Validation）确认是用来确保被评价过的新的程序或材料满足预期使用要求的特定活动（QMP）通过提供客观证据对特定的预期用途或使用要求已得到满足的认定-ISO9000(2000)所有的变化在被正式实施前都需要被确认8181资料仅供参考,不当之处，请联系改正。质量评价质量评价内部质量评价内部质量评价(IQA)(IQA)用相同的方式对同一样品进行连续检测并做结果用相同的方式对同一样品进行连续检测并做结果比较，以此来对实验室的质量体系进行评价。比较，以此来对实验室的质量体系进行评价。外部质量评价外部质量评价(EQA)(EQA)用已知但未公开结果的标本对实验室实验水平进用已知但未公开结果的标本对实验室实验水平进行评价，并与其他实验室结果进行比较行评价，并与其他实验室结果进行比较。以上两种方法都是专门用于对实验室进行评价以上两种方法都是专门用于对实验室进行评价8282资料仅供参考,不当之处，请联系改正。审核（qualityaudit）审核定义审核定义 为获得为获得审核证据审核证据对审核对象进行客观的评价，以确定对审核对象进行客观的评价，以确定满足满足审核准则审核准则的程度所进行的系统的、独立的并形成文件的程度所进行的系统的、独立的并形成文件的过程的过程(ISO2000)(ISO2000)为确定活动是否符合所确立的质量体系为确定活动是否符合所确立的质量体系标准标准而进行的而进行的系统的、独立的并形成文件的系统的、独立的并形成文件的检查检查活动。（活动。（QMPQMP）审核证据定义审核证据定义与与审核准则审核准则有关的并且能够证实的记录、事实陈述或有关的并且能够证实的记录、事实陈述或其他信息。其他信息。8383资料仅供参考,不当之处，请联系改正。审核的类型质量管理体系审核有效性审核识别和纠正不合格项符合性审核对质量管理体系执行情况的审核，是否符合：临床输血采用的法律法规、标准/规范的要求；质量体系文件的要求。8484资料仅供参考,不当之处，请联系改正。审核过程审核策划审核策划 审核计划、审核表、审核计划、审核表、审核人员审核人员审核实施审核实施 文件审核和现场审核文件审核和现场审核审核报告审核报告 审核中的审核发现（不合格项）审核中的审核发现（不合格项）的统计、归纳、分析、评价。对审核对象的统计、归纳、分析、评价。对审核对象的质量活动及结果做综合评价，与受审核的质量活动及结果做综合评价，与受审核方共同制定纠正措施和实施方案。方共同制定纠正措施和实施方案。跟踪审核跟踪审核 8585资料仅供参考,不当之处，请联系改正。临床输血监控和评价主要指标临床科室相关主要指标 不清晰的不清晰的不清晰的不清晰的/不完整的申请表不完整的申请表不完整的申请表不完整的申请表 输输输输血血血血病病病病历历历历中中中中缺缺缺缺少少少少输输输输血血血血知知知知情情情情同同同同意意意意书书书书的的的的份份份份数数数数；缺缺缺缺少少少少输输输输血血血血过过过过程程程程记记记记录录录录份数份数份数份数 输血前护士没有进行床旁核对例数输血前护士没有进行床旁核对例数输血前护士没有进行床旁核对例数输血前护士没有进行床旁核对例数 不符合输血指征的例数不符合输血指征的例数不符合输血指征的例数不符合输血指征的例数 血液治疗治愈率、好转率血液治疗治愈率、好转率血液治疗治愈率、好转率血液治疗治愈率、好转率 输血疗效的评估输血疗效的评估输血疗效的评估输血疗效的评估 输血不良反应登记、记录和报告输血不良反应登记、记录和报告输血不良反应登记、记录和报告输血不良反应登记、记录和报告 在相关记录中发现的差错例数在相关记录中发现的差错例数在相关记录中发现的差错例数在相关记录中发现的差错例数 医护人员是否进行临床输血相关培训医护人员是否进行临床输血相关培训医护人员是否进行临床输血相关培训医护人员是否进行临床输血相关培训8686资料仅供参考,不当之处，请联系改正。临床输血监控和评价指标输血科（血库）相关主要指标输血科（血库）相关主要指标输血科（血库）相关主要指标输血科（血库）相关主要指标 质量体系文件制定的充分性、适宜性、符合性质量体系文件制定的充分性、适宜性、符合性质量体系文件制定的充分性、适宜性、符合性质量体系文件制定的充分性、适宜性、符合性 订血数量和临床使用符合性订血数量和临床使用符合性订血数量和临床使用符合性订血数量和临床使用符合性 配血数量与输用血数量之比配血数量与输用血数量之比配血数量与输用血数量之比配血数量与输用血数量之比 退回入库的血液数量退回入库的血液数量退回入库的血液数量退回入库的血液数量 报废的血液数量报废的血液数量报废的血液数量报废的血液数量 ABOABO、RhDRhD鉴定。交叉配血试验等所有实验是否严格执行鉴定。交叉配血试验等所有实验是否严格执行鉴定。交叉配血试验等所有实验是否严格执行鉴定。交叉配血试验等所有实验是否严格执行SOPSOP 相关设备管理相关设备管理相关设备管理相关设备管理 特殊情况下的血液使用（相容性输血）特殊情况下的血液使用（相容性输血）特殊情况下的血液使用（相容性输血）特殊情况下的血液使用（相容性输血）紧紧紧紧急急急急情情情情况况况况下下下下有有有有无无无无自自自自行行行行采采采采血血血血及及及及数数数数量量量量，是是是是否否否否符符符符合合合合卫卫卫卫生生生生部部部部临临临临床床床床用用用用血血血血管管管管理办法理办法理办法理办法规定规定规定规定 在相关记录中发现的差错例数在相关记录中发现的差错例数在相关记录中发现的差错例数在相关记录中发现的差错例数 输血后传染病例数输血后传染病例数输血后传染病例数输血后传染病例数 工作人员培训工作人员培训工作人员培训工作人员培训8787资料仅供参考,不当之处，请联系改正。持续改进组织应利用质量方针、质量目标、审核结果、数据分析、纠正和预防措施，持续改进质量管理体系。8888资料仅供参考,不当之处，请联系改正。临床输血质量管理实施策略分级进行临床输血质量管理根据我省目前具体情况建议三级甲等综合性医院应当建立临床输血质量管理体系其他等级医院重点进行临床输血过程管理8989资料仅供参考,不当之处，请联系改正。实施质量管理体系实施质量管理体系以一个行动计划作为起始以一个行动计划作为起始以一个行动计划作为起始以一个行动计划作为起始向全体员工传达计划目标向全体员工传达计划目标向全体员工传达计划目标向全体员工传达计划目标获得员工承诺获得员工承诺获得员工承诺获得员工承诺 如果没有员工的参与，不明白发生了什麽和为什麽发生，如果没有员工的参与，不明白发生了什麽和为什麽发生，如果没有员工的参与，不明白发生了什麽和为什麽发生，如果没有员工的参与，不明白发生了什麽和为什麽发生，贯彻将会失败贯彻将会失败贯彻将会失败贯彻将会失