输血技术规范化课件

临床输血实验技术规范化 一、临床输血实验技术，为什么要规范化?医疗机构临床用血管理办法(试行):第10条：医疗机构的医务人员应当严格执行临床输血技术规范；第21条：违反本办法规定的.给予行政处罚.情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任 血库实验技术规范化，就是逐条执行临床输血技术规范达到：1、安全、有效、科学、合理、输血 2、依法自我保护 二、临床输血前试验，包扩那些项目?按临床输血技术规范规定(后面简称规范)，包扩三个项目:1、血型检定：ABO，Rh(D)2、抗体筛查 3、配血 这也是医院输血科的主要工作，至少占医院输血科工作的2/3时间 三、ABO定型 规范第14条：配血试验的标本必须是输血前3天之内的 规范第15条：复查受血者和供血者ABO血型（正，反定型）正确无误时可进行交叉配血1、标本采集（1）3天之内（2）采错患者（换床、同名）（3）送检途中差错，操作血样差错，结果记录差错（4）避免大量输液处采样 (5)送检单必须注明：年龄(老、幼抗原弱?)；原发病(自身抗体，蛋白紊乱，缗钱状，感染类B扰?)输液情况(大量输液，高分子药物，代血浆干扰?)（6）抗凝血分离红细胞，干管血分离血清 只采干管，分离的红细胞可能有凝集块，干扰正定型 只采抗凝管，血浆纤维蛋白可能析出，干扰反定型 “三天内标本配血”:从那天算起?配血当天算不算?预约备血、配血后几天输血有效?发生医疗纠纷，关键时就凭此决定成败 从严:(配血当天算起，预约备血只限次日有效)，发生医疗纠纷时便于自我保护 用三天前标本配血，发生反应,病人告状，本与配血无关，不是血型不合引起，仍然输官司，因为 法官不研讨学术，只搬条文讨论1用3天内标本配血，可以减少输血反应，或无效输血因为：回忆反应，3天抗体就会迅速升高,例：某患者A，RhD+(血型：DCcee，不带E抗原)，曾经因输血或妊娠接触过RhE(+)红细胞，被免疫，产生抗E抗体，时间久，抗-E效价降至1，但记忆淋巴细胞已记住RhE抗原 1月1日配血，供者选择A，RhD+(带E抗原)，交叉配血，因为患者抗-E效价很低，也“相合”于是输血 患者接受此血后，已被E抗原致敏的记忆淋巴细胞产生回忆反应，抗-E 快速升高，1月4日抗-E效价升到8 1月5日再输血，如果用三天前标本(1日配血标本,抗-E效价1)，与A，RhD+(带E抗原)供者配血，仍然相合，输血后Hb就会不升高(因此时患者体内抗E效价8)，甚至发生输血反应 1月5日再输血，如果用三天内标本(4日标本，抗-E效价8)配血，就会发现 和A，RhD+(带E抗原)供者配血不合，只有和不带E抗原的供者血才配合，选择配血相合不带E抗原的血输注，Hb就会升高,避免输血反应讨论2 名字多为两字,同姓同名者多(如王伟,李强,张华)；床位周转快；聘用制护士经常换人；护工送标本 采错血样，送错血样讨论3 输液处采血样，ABO抗体被稀释，正反定型不合2、定型试剂（1）ABO定型试剂质控每周?每月?每批购进时？外观 效价：抗-A128，抗-B64(128?)亲和力3min1mm2 特异性(Oc，Ac，Bc，A2Bc检测)；抗筛阴性；无冷凝集素；脱纤维完全；补体灭活；无细菌污染；国际统一染色:抗-AB红，抗-A兰，抗-B黄（2）反定型细胞 3-5个?随机同型?洗涤后混合?浓度？无溶血？讨论1 批文：目前“生物制品规程”只有抗-A，抗-B标准，只对抗-A、抗-B审批。其它：包括抗-AB、抗-D、抗球蛋白、ABO反定型细胞、抗体筛选细胞/鉴定细胞均无国家标准，或只有“行业标准”。“批号”?“生产号”?讨论2 ABO定型操作不规范化:不用抗-A、B，不用Oc 漏检ABO亚型 1.正定型抗-A、B的作用 提示ABO亚型(抗-A、B凝集强弱与抗-A或抗-B差别大)；大量样本试验时漏加抗-A，或抗-B；验证抗-A，或抗-B 2.反定型Oc的作用 可能发现孟买型(正定型O，反定型因血清含抗-H，凝集Oc)；可能提示不规则抗体讨论3 ABO亚型不少于1%(A2中国0.68%，白人10-20%)各单位常规中很少发现ABO亚型,只能解释为多数ABO亚型(未用抗-A，B；无经验)皆漏检，误定O型 ABO亚型：因其抗原弱，患者接受Oc或少量O型全血，不会发生明显的输血反应，但可能发生一定程度的无效输血；从学术角度上不能认为血型检定完全正确 ABO亚型：可能有抗体，如：A2可能有抗-A1,误定“A”，输A型红细胞,可能发生输血反应，或无效输血；A2型如果有抗-A1 必须输 A2型红细胞3、定型操作 以基层常用的试管法为例分析（微柱凝胶法等按厂家说明）：（1）血清1滴/2滴（50100L）？.不要随 意，态度严谨（2）正定型红细胞洗涤；（3）反定型用血清，不用血浆（4）先加血清，后加细胞大批样本操作时,防止漏加血清（5）室温(22-25)（6）离心：需要统一离心力，不是只统一离心速度和时间；目前我国基层，离心机不可能统一型号不同规格离心机，力距不同，统一离心转速和时间，没有统一离心力，结果难以互相比较 方法：以贝索或日本久保田血清学专用离心机为统一:离心法看结果的离心力为1000g，15秒，离心半径8cm 1000=11.2x8(rpm/1000)2 Rpm=3000转/分钟 如果某台离心机的离心半径15cm，离心，3000转/分钟，离心力则约为1500g不同大小/离心半径的离心机，统一离心力的简便方法：标化：抗A(效价256)0.01ml+NS0.49ml 0.1ml +5%RBC 0.1ml 3000 rpm 秒 10 15 20 30 60 90 1 1+1+1+2+2+取结果为1+的最长离心时间，即标化为30秒 尽量采用 血型血清学专用离心机 贝索离心机 长春博德 BASO 微电脑控制血库标准化离心机是专门为输血科及血库离心试验的要求设计的。与凝聚胺介质试剂配套使用，用于交叉配血试验，血型鉴定及不规则抗体的筛查。其主要特点有：1、计时准确：采用“有效离心时间”，当转速达到标定转速时，才开始倒计时，达到有效离心时间（读秒为0时）自动停机，定时采用有效离心时间数字显示，故可保证血库离心试验结果的准确。2、绝对离心力与相对离心力转换功能：可让使用者任意读出绝对离心力（转/分）或相对离心力（g）以方便使用者正确选择实验条件，保证实验的准确性。3、微电脑控制，可预设1020组工作状况，机内已预设三种常用工作状况。凝集 积分 4 12 一大块 3 10 几大块，游离1/2 镜下 W 2 V W 0 无凝集 MF 少量大块，大量游离讨论1 实验操作手法：看镜子中，看尾部 不断倾斜试管，上快下慢讨论2 积分:有时很重要，反应亲合力 效价不反应亲合力，亲合力提示抗血清质量，抗体临床意义.效价与积分/亲合力的解释稀释 1/2 1/4 1/8 1/16 1/32 1/64 1/128 1/256甲血清 4+4+4+4+3+2+1+-乙血清 2+2+1+1+1+1+1+-甲、乙两份血清效价都是128稀释倍数1/128，效价是稀释倍数的倒数，效价128 注意:效价不要写为1/128，1:128甲积分：12x4+10+8+5=71；乙积分8x2+5x5=41甲凝集红细胞强度比乙大，速度比乙快单从效价看不出甲，乙两份血清的区别结合积分才看出甲，乙有区别判定抗血清质量，应当用效价和积分两个指标讨论3 MF：混合凝集,常见于：ABO亚型 输异型血/溶血性输血反应 提示：有两株细胞，或样本中的细胞不均一讨论4 溶血：判定阳性(试剂抗血清补体未完全灭活)讨论5 不同书上，凝集判断表/标准有差异，但无原则出入 4、ABO定型记录讨论1、不能只记结果；记各种试剂凝集强度(记录0，不记-/+)2、记录试剂厂家、批号3、正、反定型两人(或两部门)分别作、核对4、书写规范：抗-A，抗A血清；淘汰“A型血清”5、特殊样本：抗-A1，抗-H，血型物质，吸收放散，家系.抗AB 抗A 抗B Oc Ac Bc 结果 3 3 0 0 0 2 A四、Rh定型规范第15条：常规检查患者Rh（D)血型（急诊抢救患者紧急输血时，Rh（D）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血 RhD抗原分5种：增强D；正常D；弱D(Du)；极弱D(Del)；部份D 初筛Rh血型IgM抗-D，盐水法只能查出增强D，正常D，其它都漏检(误定为Rh阴性)，必须排除弱D和极弱D，因为他们的红细胞上有少量D抗原，他们的红细胞输给“真正”Rh阴性病人，病人有被免疫的风险；他们接受Rh阳性红细胞，自己又有被免疫的风险 部份D 国外用一套(30几种)针对D抗原不同表位单抗检查 国内只能用不同批号抗-D检查,假设它们是针对不同D表位注意:国产抗-D，购自几个单位，但可能来自同一供者讨论1、常规Rh(D)定型：用盐水法，IgM抗-D 初筛为Rh(D)阴性者，还需要进一步查/排除:（1）弱D：IgG抗-D，AHG法（2）极弱D：人源抗-D，氯仿/三氯乙烯吸收放散法2、弱D，极弱D：汉族中约占1/3 献血者视为(标记为)D（）受血者视为(标记为)D（）3、抗-D 国家尚无审批标准(国产抗-D文号?)五、抗体筛选 规范第17条：凡遇到下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时，对有输血反应史，妊娠史或短期内需要接受多次输血者。称筛选/还是筛查更准确?“短期”：2天?3天?.“多次”：2次?3次?.一旦发生医疗纠纷，涉及法律责任问题 作输血工作，要“滴水不漏”，“未雨绸缪”1、什么是抗体筛选?检查病人(样本血清)有无不规则抗体 （1）血型抗体，以出现规律分：规则抗体(ABO抗体,有规律出现)；不规则抗体(ABO亚型抗体，如A2型个体可能含抗A1抗体，弱 B型可能含抗B抗体；以及其它非ABO血型系统抗体；它们出现没有规律)（2）血型抗体，以Ig分：IgM抗体：常见于ABO、P、MN、Lewis血型系统抗体(盐水法凝集)IgG抗体：其它血型系统抗体(非盐水法才凝集)2、为什么必须做抗体筛选?（1）规范规定：输血反应史，妊娠史，配血不合者，短期内(几天?)需要多次(2次?)输血者必须(!)做抗体筛选 （2）安全输血(不规则抗体引起溶血性输血反应)（3）有效输血(不规则抗体导致红细胞无效输注)3、怎么做抗体筛选?病人血清 +抗体筛选细胞 非盐水介质试验(聚凝胺、抗球蛋白、酶.)抗体筛选：实际就是在给病人配血时(病人血清+供者细胞)多做1管：“病人血清+筛选细胞配血”用筛选细胞替代献血员细胞配血用筛选细胞替代献血员细胞配血 筛选细胞来源 购买?本地自制?4、筛选细胞 D C E c e P M N S Fya Fyb .1 2 3 +-+-+-+2-3个(人)细胞,各个血型抗原互补(至少一个细胞阳性，不能全阴性)讨论1 怎么取得筛选细胞?基层开展 到上海血液中心购买商品筛选细胞?价格?效期？运输？针对本地区Ab分布？本地血站制备，符合政策!讨论2 选购筛选细胞，分析质量 检出抗体?漏检抗体?覆盖本地区常见抗体？纯合子?XX筛选细胞3个，漏检抗S、抗Dia、抗Fy b 格局表中不互补，全阴性者，对应抗体漏检；格局表中未列者可能漏检讨论3 不规则抗体有地区多态性，民族多态性课题：调查本地区不规则抗体分布特点(频率、特异性分布、效价、Ig类别.)，确定选择购买筛选细胞的标准讨论4 记录筛选细胞格局，分析结果的可靠性讨论5 (1)如果筛选细胞由二个人的细胞组成,可以等量混合试验(只作1管，简化操作)；(2)如果筛选细胞由三个人的细胞组成，必须分开作，作3管 因为:某抗原可能不是3个人的细胞全阳性,而是1个阳性2个阴性；3个人的细胞混合使用，就可能被“稀释冲淡”，漏检对应的抗体讨论6 分析结果时注意 （1）如果病人间接抗球蛋白试验阳性(如AIHA)，抗筛阳性没有意义 因为血清中的自身抗体可能干扰抗筛，产生假阳性 （2）抗筛阳性，判定有不规则抗体；抗筛阴性，不能判定没有不规则抗体 因为可能有不规则抗体，筛选细胞没针对某种抗体的抗原 （3）ABO亚型抗体一律漏检，因为抗筛细胞是O型记住：抗筛+：排除自身抗体才能判定有不规则抗体 抗筛-：不能完全肯定没有不规则抗体附录抗体鉴定：用一组（9个?10个?）已知各血型抗原，并“合理搭配”（有阳性，有阴性）的抗体鉴定“谱细胞”(panel cells)来检测 结果分析：阴性排阳性；如为患者样本，检查无对应抗原；如果“阴性排阳性”后留下几种抗体：用吸收放散证实，另外用一套不同格局的谱细胞试验，样本的红细胞对应抗原排除法；某抗原+/-格局1/9，或9/1，P1/20P0.05，检查对应抗体的结果不可靠D DC CE Ec ce eJKJKa aJKJKb bMMN N 盐水盐水AHGAHG1 1+-+-+2 2+-+3 3+-+-4 4+-+-+-+5 5-+-+-+6 6-+-+-7 7-+-+-+8 8+-+-+-9 9+-+-+-1010+-+-六、交叉配血规范第14条：配血试验的血标本必须是输血前3天之内的；第18条：两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后，自己复核，并填写配血试验结果 第27条：血液发出后,血样保存2-6至少7天 配血试验要采用两种方法：盐水介质法，非盐水介质法(聚凝胺，抗球蛋白，微柱凝胶)说明：聚凝胺法第一步，就包括了盐水介质法 因为：1、规范第34条：.交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)2、只用盐水法，只能检查出IgM抗体，IgG抗体 会漏检输血前实验报告内容/格式 1、血型:ABO、RhD(急诊抢救可以不报告)2、不规则抗体筛选+/0 注意：手写“阳性/阴性”不规范 3、（1）张三(患者)血清，与李四(供者)红细胞配血 （2）聚凝胺试验/抗球蛋白试验/酶试验/配血卡 （3）未见凝集 注意：配血的结果应报告“无凝集”。“相合”、“相容”不规范 因为技术员报告结果的原则是“看见啥说啥”，不能推理，不能诊断讨论 1、任何方法都不是100准确，有假阴、假阳性 聚凝胺：漏检效价2，积分5 抗体，漏检Kell抗体，漏检Rh-D/E唯酶抗体，假阴/阳?影响因素？配血相合，也可能发生输血反应 酶：解冻后一次使用，假阴/阳性？抗球蛋白：最适稀释度，避免前带现象?充分洗涤和末次洗涤控干水份?漏检唯酶（Rh）抗体?配血卡：优点，保存“证椐”。缺点?价格?2、设立对照：阳性对照（D(+)细胞IgG抗D）阴性对照（D(+)细胞AB血清）聚凝胺试剂盒所附“对照”不是方法/外对照 3、记录试剂厂家、批号七、发血 规范 第36条：输血完毕，血袋送回输血科至少保留1天 第20条:输血科.要认真作好血液出入库、核对、领发登记，资料需保存10年八、输血反应检查规范第34条：核对受血者及供血者ABO血型，Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受者血样与供血者血样；新采集的受血者血样，血袋中的血样；重测ABO血型，RhD血型，不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）判定“发错/输错血(型)”的证据：2hr内直抗+2hr内MF 首次尿Hb+血库人员的技术水平不体现在普通样本上 体现在疑难血型/疑难配血上 血库如果遇到疑难血型/疑难配血，怕麻烦推出去，永远提不高技术水平 疑难血型/疑难配血，政策规定由医院血库作 (血站协助，无直接责任)结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日