浅谈神经外科麻醉的几点思考ppt课件

抛砖引玉：浅谈神经外科麻醉的几点思考吴 进 泽抛砖引玉：浅谈神经外科麻醉的几点思考1当代麻醉o麻醉的安全性：非常高，麻醉相关死亡率 1/20万o当代麻醉学重点已拓展到围术期医学，更关注麻醉管理或策略对患者围术期转归和预后的影响（ERAS）o我国神经外科麻醉的发展70余年当代麻醉麻醉的安全性：非常高，麻醉相关死亡率1/20万2神经外科手术的麻醉管理o基本目标：基本目标：镇静镇静,术中遗忘术中遗忘,循环稳定循环稳定,制动制动,快速苏醒快速苏醒(Sedation,Amnesia,HymodynamicStability,Immobility,RapidRecovery)o高级目标：高级目标：在保证脑灌注的前提下在保证脑灌注的前提下，降低CBF(脑血流量）脑血流量）、CMR（脑代谢率）和（脑代谢率）和ICP（颅内压）（颅内压）神经外科手术的麻醉管理基本目标：3吸入麻醉&静脉麻醉?o吸入麻醉吸入麻醉：满足神经外科麻醉的基本目标基本目标o静脉麻醉静脉麻醉：丙泊酚联合阿片类镇痛药物（短效的芬太尼、超短效的瑞芬太尼）和肌肉松弛药，也满足神经外科麻醉的基本目标基本目标吸入麻醉&静脉麻醉?吸入麻醉：满足神经外科麻4高级目标？o影响影响CBF的三大因素：三方面的三大因素：三方面1.CBF-CPP自主调节自主调节2.脑脑CO2反应性反应性3.CMR-CBF偶联偶联o比较比较吸入麻醉和TIVA对CBF（脑血流量）、（脑血流量）、CMR（脑代谢率）、（脑代谢率）、ICP（颅内压）（颅内压）的影响高级目标？影响CBF的三大因素：三方面51.CBF-CPP自主调节自主调节1.CBF-CPP自主调节61.CBF-CPP自主调节自主调节o丙泊酚不损伤不损伤CBF-CPP的自主调节o吸入麻醉可以损伤损伤CBF-CPP的自主调节，并呈剂量相关性o不同的吸入麻醉药对CBF-CPP自主调节的影响不同。异氟醚吸入浓度达1.0MAC、七氟醚达1.5MAC时即可影响其自主调节。1.CBF-CPP自主调节丙泊酚不损伤CBF-CPP的自主72.脑脑CO2反应性反应性oPaCO2的增高使得脑血管舒张,导致CBF和ICP相应增高，PaCO2下降使得脑血管收缩,导致CBF和ICP相应降低。o在生理范围内，PaCO2每升高或下降1mmHg，CBF相应增减2ml/100g.min。o在临床麻醉中，常应用过度通气以降低ICP。为避免脑缺血，PaCO2一般不应低于30mmHg。2.脑CO2反应性PaCO2的增高使得脑血管舒张,导致CBF8脑血流量与脑脑血流量与脑CO2反应性反应性9脑血流量与脑CO2反应性992.脑脑CO2反应性反应性o当低血压时，脑CO2反应性减弱o当神经系统受损时，脑CO2反应性增强。o因此，麻醉诱导插管、苏醒因此，麻醉诱导插管、苏醒拔管阶段，应尽可能缩短不通拔管阶段，应尽可能缩短不通气或通气减弱时间。气或通气减弱时间。PaCO2一一旦增加，可加速旦增加，可加速CBF和和ICP的的提升，术前易引发动脉瘤破裂，提升，术前易引发动脉瘤破裂，术后易导致颅内出血。术后易导致颅内出血。2.脑CO2反应性当低血压时，脑CO2反应性减弱因此，麻醉诱102.脑脑CO2反应性反应性o吸入麻醉药物均存在不同程度的中枢血管扩张作用o在使用吸入麻醉药维持麻醉的同时，常规采用适度过度通气，使PaCO2维持在32-35mmHg左右，使机体处于允许性低碳酸血症状态，以拮抗吸入麻醉药中枢血管扩张作用2.脑CO2反应性吸入麻醉药物均存在不同程度的中枢血管扩张作112.脑脑CO2反应性反应性o部分神经系统受损部分神经系统受损患者，脑CO2反应性增强，同时，吸入麻醉药中枢血管扩张反应性亦增强，致使麻醉诱导和麻醉苏醒过程中，CBF和ICP变化尤为明显甚至可术前动脉瘤破裂或术后颅内出血。因此，欧美一些神经中心在麻醉诱导因此，欧美一些神经中心在麻醉诱导和麻醉苏醒期禁用吸入麻醉药。和麻醉苏醒期禁用吸入麻醉药。2.脑CO2反应性部分神经系统受损患者，脑CO2反应性增强，123.CMR-CBF偶联偶联o脑细胞代谢分为基础代谢和电活动代谢，各占50%。除N2O和KTM因增加电活动而增加CMR外，其他的麻醉药均可降低麻醉药均可降低CMRo麻醉药只能减少脑电活动的代谢率，并不能降低基础代谢率，只有低温能够同时降低基础代谢和电活动代谢o机体对CMR存在着自动调节(CMR-CBF偶联)：CMR，CBF也；CMR，CBF也3.CMR-CBF偶联脑细胞代谢分为基础代谢和电活动代谢，各133.CMR-CBF偶联偶联o吸入麻醉药无助于维持CMR-CBF偶联o丙泊酚有助于维持CMR-CBF偶联，实施TIVA，有利于降低CBF和ICPo与非麻醉病人相比较，0.67MAC吸入吸入麻醉，CMR下降56-74%，CBF不变；而同等深度的丙泊酚丙泊酚静脉麻醉，CMR下降50-68%，CBF下降53%-70%。3.CMR-CBF偶联吸入麻醉药无助于维持CMR-CBF偶联14神经外科麻醉药物的选择o对于高颅压或者复杂神经外科手术，TIVA可使之受益，o对于正常颅压手术，TIVA和吸入麻醉相比，无明显优势，o对一些特殊的神经外科手术，例如立体定向、神经导航手术，TIVA降低颅压后可导致坐标降低颅压后可导致坐标的偏移的偏移，对青年、儿童等正常颅压患者，由于硬脑膜与颅骨粘连不紧密，TIVA也可能导致术后的硬膜外血肿。神经外科麻醉药物的选择对于高颅压或者复杂神经外科手术，TIV15神经外科麻醉药物的选择o立体定向、神经导航手术等，o对青年、儿童等正常颅压患者静吸复合麻醉神经外科麻醉药物的选择立体定向、神经导航手术等，16ERAS&脑保护oTIVA和吸入麻醉在神经外科手术方面比较的文章很多o提示TIVA可以降低ICP，但程度有限，且因人而异。o对于大部分高颅压患者，TIVA降颅压效果最多只能降低20%，在剪开硬膜、牵开脑组织、到达颅底池、逐渐释放脑脊液这些标准颅底手术过程中，可起到减少脑组织的牵引张力，减少可起到减少脑组织的牵引张力，减少不必要的脑挫伤不必要的脑挫伤。ERAS&脑保护TIVA和吸入麻醉在神经外科手术方面比较的17SlackBrain-ERAS&脑保护o真正影响患者预后的，是SlackBrain，是在切除肿瘤或夹闭动脉瘤术中对脑组织、颅神经、穿支血管的保护，对于TIVA，只是SlackBrain的开始。SlackBrain-ERAS&脑保护真正影响患者18SlackBrain(脑松弛）脑松弛）o松弛的脑是神外医生和麻醉医生的共同目标o关系到手术的完美程度o关系到术后病人恢复速度o是麻醉是否完美的标志之一SlackBrain(脑松弛）松弛的脑是神外医生和麻醉19达到SlackBrain的方法o良好的体位：良好的体位：尽量头高脚低，促进颅内回心血量o术前或术中使用甘露醇、高渗盐溶液术前或术中使用甘露醇、高渗盐溶液o术中适度过度通气，维持PaCO230-35mmHgo打开各种颅底池释放脑脊液打开各种颅底池释放脑脊液o术中或术前的脑室穿刺术中或术前的脑室穿刺o术前蛛网膜下腔留置导管，持续引流术前蛛网膜下腔留置导管，持续引流o全凭静脉麻醉（全凭静脉麻醉（TIVA）达到SlackBrain的方法良好的体位：尽量头高脚低，20神经外科手术的麻醉管理o神经外科手术麻醉的核心是维持脑氧的供需平衡，其关键技术是在保证脑灌注的前提下，降低脑血流脑血流、脑代谢率和颅内压、脑代谢率和颅内压。o脑松弛（SlackBrain）是麻醉医生力求实现的目标，更是神经外科医生手术成功的保障。神经外科手术的麻醉管理神经外科手术麻醉的核心是维持脑氧的供需21颅内动脉瘤o颅内动脉瘤破裂引发的SAH会导致CBF和CMR的下降，通常伴有脑血管自动调节功能受损脑血管自动调节功能受损，脑血管脑血管自动调节曲线自动调节曲线右右移移，即在相同的CPP下，SAH患者的CBF减少。（-安静嗜睡状态）o临床上我们会发现这样一种现象，即采用药物适当升高血压后，患者的临床症状会出现一定程度的减轻，这主要是MAP升高导致CPP升高，而CBF=CPP/CVR，从而使CBF增加的结果。o提醒我们在处理继发于动脉瘤的SAH过程中，要谨慎防止血压下降造成CBF减少，引起脑缺血程度的加重。（-介入术中控制性降压要避免）颅内动脉瘤颅内动脉瘤破裂引发的SAH会导致CBF和CMR的22颅内动脉瘤栓塞术oTIVAo（高浓度）吸入性麻醉药物因扩张脑血管应避免使用o围手术期避免低血压，因其会增加神经功能损害。颅内动脉瘤栓塞术TIVA23脑动静脉畸形介入栓塞治疗的麻醉管理脑动静脉畸形介入栓塞治疗的麻醉管理oTIVAo注射栓塞剂前可以实施控制性降压o建议收缩压不超过100mmHg脑动静脉畸形介入栓塞治疗的麻醉管理TIVA24脑水肿病人o虽然吸入麻醉药对CBF、CMRO2及ICP的影响是剂量依赖性的，可以将其浓度控制在1MAC以下o但对于术前存在脑水肿的患者，应尽量避免使用吸入麻醉药为佳。o选择TIVA脑水肿病人虽然吸入麻醉药对CBF、CMRO2及ICP的影响是25狭窄性脑血管病人的麻醉o麻醉前评估侧枝循环血流灌注能力麻醉前评估侧枝循环血流灌注能力n侧枝循环良好，血压维持在术前水平侧枝循环良好，血压维持在术前水平n侧枝循环很差，侧枝循环很差，基础基础血压上提高血压上提高20%20%？（维持收缩压在140180mmHg）o首选吸入麻醉为佳首选吸入麻醉为佳！？！？狭窄性脑血管病人的麻醉麻醉前评估侧枝循环血流灌注能力26脑卒中介入机械取栓手术oKimonBekelis,etal.AnesthesiaTechniqueandOutcomesofMechanicalThrombectomyinPatientsWithAcuteIschemicStroke.Stroke.2017.o相比于清醒镇静术的患者，全身麻醉可导致患者病死率增加6.4%（95%可信区间为1.9%-11.0%），以及住院时间延长8.4天（95%可信区间为2.9-14.0天）脑卒中介入机械取栓手术KimonBekelis,eta27急性缺血性脑卒中血管内治疗的麻醉管理oSNACC共识声明o与使用GA相比，AIS血管内治疗时使用局部麻醉+清醒镇静的患者死亡率较低，神经学转归较好（但现有文献有限，且现有数据的质量不足以影响临床实践）。o使用GA有利于气道控制，避免手术中误吸和患者移动，但可能使患者暴露于血压波动的风险中。急性缺血性脑卒中血管内治疗的麻醉管理SNACC共识声明28急性缺血性脑卒中血管内治疗的麻醉管理o如果选择GA，应该使用早期术后神经学评估和拔管的标准方案，使拔管后风险最小化。o无推荐的镇静或GA时使用特定的药物或联合用药。急性缺血性脑卒中血管内治疗的麻醉管理如果选择GA，应该使用早29谢谢！浅谈神经外科麻醉的几点思考ppt课件30