抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)课件

抗肿瘤药物的合理应用抗肿瘤药物的合理应用 华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院 附属同济医院肿瘤科附属同济医院肿瘤科 褚倩褚倩抗肿瘤药物的合理应用 华中科技大学同济医学院1评价合理用药四要素评价合理用药四要素安全安全(safety)(safety)：承受最小的风险，获取最大的治疗效果承受最小的风险，获取最大的治疗效果有效有效(efficacy)(efficacy)：药物治疗产生预期治疗效果药物治疗产生预期治疗效果适当适当(suitability)(suitability)：包括用药的各环节，如给药剂量、途径等包括用药的各环节，如给药剂量、途径等经济经济(cost)(cost)：尽可能少的药费支出换取尽可能大的治疗收益尽可能少的药费支出换取尽可能大的治疗收益评价合理用药四要素安全(safety)：承受最小的风险，获取2如何评价肿瘤合理用药如何评价肿瘤合理用药安全安全(safety)(safety)有效有效(efficacy)(efficacy)适当适当(suitability)(suitability)经济经济(cost)(cost)如何评价肿瘤合理用药安全(safety)？3内内 容容一、一、抗肿瘤药物概述抗肿瘤药物概述二、循证医学与肿瘤合理用药二、循证医学与肿瘤合理用药三、镇痛药的合理使用三、镇痛药的合理使用内 容一、抗肿瘤药物概述二、循证医学与肿瘤合理用药三4一、抗肿瘤药物概述一、抗肿瘤药物概述 肿瘤的药物治疗发展肿瘤的药物治疗发展 药物治疗在综合治疗中的作用药物治疗在综合治疗中的作用 常用抗肿瘤药物常用抗肿瘤药物一、抗肿瘤药物概述 肿瘤的药物治疗发展5 肿瘤的药物治疗发展肿瘤的药物治疗发展古古 代代 中国：中国：周礼周礼上记载肿疡和疡医上记载肿疡和疡医 强调内因为强调内因为“邪之所凑，其气必虚邪之所凑，其气必虚”埃及：草纸时代（公元前埃及：草纸时代（公元前3000300015001500年）年）应用砷化物制成的油膏治疗肿瘤溃疡应用砷化物制成的油膏治疗肿瘤溃疡 肿瘤的药物治疗发展古 代6近代（近代（2020世纪）世纪）4040年代年代氮芥、己烯雌酚氮芥、己烯雌酚 7070年代年代MMCMMC等等5050年代年代MTXMTX、5-Fu5-Fu等等 8080年代年代Taxol Taxol、EPI EPI 等等6060年代年代ADMADM、PPDPPD等等 9090年代年代GCSFGCSF、EPOEPO等等现代（现代（2121世纪）世纪）分子靶向治疗分子靶向治疗单克隆抗体单克隆抗体/酪氨酸激酶抑制剂酪氨酸激酶抑制剂药物靶向传输系统药物靶向传输系统微乳、脂质体等微乳、脂质体等 肿瘤的药物治疗发展肿瘤的药物治疗发展近代（20世纪）肿瘤的药物治疗发展7无限生长无限生长新生血管形成新生血管形成侵袭和转移侵袭和转移无限增殖无限增殖凋亡逃逸凋亡逃逸对生长抑制信号对生长抑制信号不敏感不敏感肿瘤细胞肿瘤细胞 药物治疗在综合治疗中的作用药物治疗在综合治疗中的作用肿瘤治疗是一种综合性治疗肿瘤治疗是一种综合性治疗无限生长新生血管形成侵袭和转移无限增殖凋亡逃逸对生长抑制信号8 药物治疗在综合治疗中的作用药物治疗在综合治疗中的作用手手 术术放放 疗疗药物治疗药物治疗肿肿瘤瘤综综合合治治疗疗切除肿瘤或姑息，减瘤荷切除肿瘤或姑息，减瘤荷杀灭迅速生长的肿瘤细胞杀灭迅速生长的肿瘤细胞化疗：杀灭迅速生长的肿瘤细胞化疗：杀灭迅速生长的肿瘤细胞激素：调节受体或抑制合成激素：调节受体或抑制合成靶向：靶向：特异性抑制肿瘤或血管生长信号特异性抑制肿瘤或血管生长信号 药物治疗在综合治疗中的作用姑息治疗根治性治疗手 术9 常用抗肿瘤药物常用抗肿瘤药物细胞毒类细胞毒类 （亦称为化疗药）（亦称为化疗药）激素类激素类 （糖皮质激素亦可作为（糖皮质激素亦可作为 细胞毒类）细胞毒类）生物反应调节剂生物反应调节剂 分子靶向药物分子靶向药物 常用抗肿瘤药物细胞毒类（亦称为化疗药）10细胞毒类细胞毒类1l 烷化剂烷化剂l 抗代谢药抗代谢药l 抗生素类抗生素类l 植物类植物类l 其他其他2l干扰核酸合成干扰核酸合成l干扰蛋白质合成干扰蛋白质合成l直接与直接与DNA结合结合3l 细胞周期特细胞周期特 异性药物异性药物l 细胞周期非细胞周期非 特异性药物特异性药物对正常细胞和肿瘤细胞均有杀灭作用，而一对正常细胞和肿瘤细胞均有杀灭作用，而一定剂量的化疗药物只能杀灭一定比例的癌细胞。定剂量的化疗药物只能杀灭一定比例的癌细胞。细胞毒类1 烷化剂2干扰核酸合成3 细胞周期特对正常细11细胞毒类细胞毒类1l 烷化剂烷化剂l 抗代谢药抗代谢药l 抗生素类抗生素类l 植物类植物类l 其他其他对正常细胞和肿瘤细胞均有杀灭作用，而一对正常细胞和肿瘤细胞均有杀灭作用，而一定剂量的化疗药物只能杀灭一定比例的癌细胞。定剂量的化疗药物只能杀灭一定比例的癌细胞。司莫司汀、环磷酰胺、白消安甲氨蝶呤、巯嘌呤、阿糖胞苷、羟基脲、氟尿嘧啶丝裂霉素、依托泊苷、多柔比星、柔红霉素长春新碱、紫杉醇、高三尖杉酯碱顺铂、奥沙利铂、卡铂、亚砷酸、替加氟、门冬酰胺酶、亚叶酸钙、维A酸细胞毒类1 烷化剂对正常细胞和肿瘤细胞均有杀灭作用，而一司12细胞周期和细胞毒类药物作用的关系细胞周期和细胞毒类药物作用的关系S期期DNA合成期合成期G2有丝有丝分裂分裂前期前期M前期前期中期中期后期后期终期终期有丝分裂有丝分裂G1DNA合成前期合成前期G0静止期静止期 S S期特异性期特异性抗代谢类抗代谢类 M M期特异性期特异性植物类植物类 非特异性：烷化剂、抗生素类、顺铂、达卡巴嗪非特异性：烷化剂、抗生素类、顺铂、达卡巴嗪细胞周期和细胞毒类药物作用的关系G2MG1G0 S期特异性 13细胞毒类药物的不良反应细胞毒类药物的不良反应一般不良反应l血液系统毒性l消化系统毒性普遍存在，对增殖活跃的细胞产生较强的抑制作用特殊不良反应l 肾脏：顺铂l 膀胱毒性：异环磷酰胺l 心脏毒性：蒽环类药物l 神经毒性：长春碱类l 肺毒性：博来霉素l 过敏反应：紫杉醇细胞毒类药物的不良反应一般不良反应特殊不良反应14激素类激素类补充作用补充作用补充作用补充作用雌激素、孕激素、雄激素雌激素、孕激素、雄激素早期应用于子宫内膜癌、前列腺癌等，早期应用于子宫内膜癌、前列腺癌等，现逐渐被取代，目前可用于改善恶病质现逐渐被取代，目前可用于改善恶病质竞争作用竞争作用竞争作用竞争作用抗雌激素类、抗孕激素类、抗雄激素类抗雌激素类、抗孕激素类、抗雄激素类乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌治疗一线药物乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌治疗一线药物可明显提高患者生存时间和生存率可明显提高患者生存时间和生存率抑制作用抑制作用抑制作用抑制作用促性腺激素释放激素类药物促性腺激素释放激素类药物对前列腺癌治疗提供一种药物切除模式对前列腺癌治疗提供一种药物切除模式与抗激素类合用疗效更优与抗激素类合用疗效更优调节激素作用于细胞核或细胞浆激素受体的活性，调节激素作用于细胞核或细胞浆激素受体的活性，并诱导并诱导 mRNA 合成合成/蛋白质合成蛋白质合成/细胞功能改变。细胞功能改变。激素类补充作用雌激素、孕激素、雄激素竞争作用抗雌激素类、抗孕15生物反应调节剂生物反应调节剂非特异性作用机体免疫能力，可有利非特异性作用机体免疫能力，可有利影响患者对肿瘤的生物学反应影响患者对肿瘤的生物学反应生物来源生物来源j 细菌来源制剂细菌来源制剂 卡介苗等卡介苗等 真菌产物真菌产物 香菇多糖等香菇多糖等 免疫系统产物免疫系统产物 胸腺素、干胸腺素、干扰素扰素 自然化合物或衍自然化合物或衍生物生物合成化合物合成化合物j 含硫化合物含硫化合物 左旋咪唑左旋咪唑 核苷酸化合物核苷酸化合物 异丙肌苷异丙肌苷 其他其他TextText间接调节抗肿瘤效应间接调节抗肿瘤效应直接分化诱导肿瘤细胞直接分化诱导肿瘤细胞生物反应调节剂非特异性作用机体免疫能力，可有利生物来源 细菌16分子靶向药物分子靶向药物对特异性靶点，进行精确攻击，可减少对正常组织的损害。对特异性靶点，进行精确攻击，可减少对正常组织的损害。靶向治疗的主要类型靶向治疗的主要类型单克隆抗体单克隆抗体作用于细胞外生长因子作用于细胞外生长因子(配体配体)或生长因子受体或生长因子受体 主要在细胞外起作用主要在细胞外起作用 通过静脉给药的大蛋白质：无法配制口服剂型通过静脉给药的大蛋白质：无法配制口服剂型 如贝伐单抗、西妥昔单抗、利妥昔单抗等如贝伐单抗、西妥昔单抗、利妥昔单抗等酪氨酸激酶酪氨酸激酶 抑制剂抑制剂可拟合进入可拟合进入ATPATP结合位点、抑制结合位点、抑制RTKRTK磷酸化作用的分子磷酸化作用的分子细胞内起作用细胞内起作用 口服给药口服给药使用单个小分子使用单个小分子TKITKI可靶向作用于多个可靶向作用于多个RTKRTK如吉非替尼、伊马替尼、索拉非尼等如吉非替尼、伊马替尼、索拉非尼等分子靶向药物对特异性靶点，进行精确攻击，可减少对正常组织的损17内内 容容一、一、抗肿瘤药物概述抗肿瘤药物概述二、二、循证医学与肿瘤合理用药循证医学与肿瘤合理用药三、镇痛药的合理使用三、镇痛药的合理使用内 容一、抗肿瘤药物概述二、循证医学与肿瘤合理用药三18二、循证医学与肿瘤合理用药循证医学与肿瘤合理用药循证医学可避免以下误区循证医学可避免以下误区l 恶性肿瘤化疗有害无益，只会加速死亡恶性肿瘤化疗有害无益，只会加速死亡l 以个人经验或个别报道决定化疗方案以个人经验或个别报道决定化疗方案l 借鉴、移植、套用其他肿瘤化疗经验借鉴、移植、套用其他肿瘤化疗经验l 化疗药物组合、用量、用法随意化疗药物组合、用量、用法随意l 贸然使用新药、新方法贸然使用新药、新方法推广规范化、标准化治疗推广规范化、标准化治疗最大限度保护患者利益最大限度保护患者利益二、循证医学与肿瘤合理用药循证医学可避免以下误区推广规范化、19肿瘤合理用药的一般原则与策略肿瘤合理用药的一般原则与策略l明确病理性诊断和分期明确病理性诊断和分期l明确治疗方针和目标明确治疗方针和目标l根据药物治疗作用选择根据药物治疗作用选择l充分利用联合化疗的优势充分利用联合化疗的优势l了解患者对化疗的耐受性了解患者对化疗的耐受性应达到有效的剂量强度应达到有效的剂量强度选择合适的给药途径选择合适的给药途径注意给药方法和用药间隔注意给药方法和用药间隔实施个体化用药实施个体化用药重视治疗药物的毒副反应重视治疗药物的毒副反应肿瘤合理用药的一般原则与策略明确病理性诊断和分期应达到有效的20l 决定有无必要化疗决定有无必要化疗l 化疗药物的选择化疗药物的选择l 预测治疗结果预测治疗结果l 制定综合治疗方案制定综合治疗方案明确病理性诊断和分期明确病理性诊断和分期明确病理性诊断和分期没有组织病理学诊断，就没有肿瘤的诊断和治21明确治疗方针和目标明确治疗方针和目标根治治疗根治治疗姑息治疗姑息治疗辅助治疗辅助治疗研究治疗研究治疗治疗方针：治疗方针：尽早开始尽早开始 规范规范 强烈强烈 足疗程足疗程治疗目标：治疗目标：治治 愈愈治疗方针：治疗方针：毒副作用小毒副作用小 痛苦少痛苦少 不需根治不需根治治疗目标：治疗目标：缓解症状缓解症状 延长生存期延长生存期治疗方针：治疗方针：手术或放疗后手术或放疗后 辅助化疗辅助化疗 尽早开始尽早开始治疗目标：治疗目标：提高生存率提高生存率 改善预后改善预后治疗方针：治疗方针：针对治疗针对治疗 不理想者不理想者 不宜选择有不宜选择有 治愈希望者治愈希望者治疗目标：治疗目标：探索新方案探索新方案明确治疗方针和目标根治治疗姑息治疗辅助治疗研究治疗治疗方针：22根治性化疗：根治性化疗：化疗是其决定性治疗化疗是其决定性治疗术后或放疗后：辅助化疗，提高手术和放疗治愈率术后或放疗后：辅助化疗，提高手术和放疗治愈率术前或放疗前：术前或放疗前：减少肿瘤体积，有利手术切除减少肿瘤体积，有利手术切除减少肿瘤体积，有利手术切除减少肿瘤体积，有利手术切除 （新辅助化疗）（新辅助化疗）增加放疗敏感性增加放疗敏感性增加放疗敏感性增加放疗敏感性 及早控制远处微小转移灶及早控制远处微小转移灶及早控制远处微小转移灶及早控制远处微小转移灶 生物与基因治疗：配合化疗，可提高化疗敏感性生物与基因治疗：配合化疗，可提高化疗敏感性根据药物治疗在综合治疗中的作用加以选择根据药物治疗在综合治疗中的作用加以选择根治性化疗：化疗是其决定性治疗根据药物治疗在综合治疗中的23充分利用联合化疗的优势充分利用联合化疗的优势 针对同一肿瘤，均有较好疗效针对同一肿瘤，均有较好疗效1 避免毒性、作用机制、耐药机制重叠避免毒性、作用机制、耐药机制重叠2采用药物的最佳剂量和用法采用药物的最佳剂量和用法3遵循细胞周期间隔给药时间遵循细胞周期间隔给药时间4充分利用联合化疗的优势 针对同一肿瘤，均有较好疗效1 24全面了解患者对化疗的耐受性全面了解患者对化疗的耐受性既往化疗史既往化疗史既往病史既往病史评价患者全身状况评价患者全身状况KarnofskKarnofsk评分：评分：4040分以下分以下 难以耐受化疗难以耐受化疗ECOGECOG评分：评分：4 4级的患者级的患者 不宜进行化疗不宜进行化疗未用过化疗：未用过化疗：选用一线标准方案选用一线标准方案已用过化疗：已用过化疗：根据复发情况选择根据复发情况选择其他重大疾病其他重大疾病肝肾功能损伤肝肾功能损伤决定：决定：是否化疗是否化疗是否减量是否减量是否避免某种药物是否避免某种药物全面了解患者对化疗的耐受性既往化疗史既往病史评价患者全身状况25肿瘤合理用药的一般原则与策略肿瘤合理用药的一般原则与策略 患者患者 男男 6060岁岁 因因“右肺小细胞癌术后两月余右肺小细胞癌术后两月余”入院入院 患者两月前行患者两月前行“右中上肺叶切除术右中上肺叶切除术+肺门淋巴结清扫肺门淋巴结清扫术术”，术中见肿块约，术中见肿块约44 cm44 cm2 2大小，肺门淋巴结肿大。病检大小，肺门淋巴结肿大。病检示：右中上肺小细胞癌，淋巴结未见转移。术后复查示：右中上肺小细胞癌，淋巴结未见转移。术后复查CTCT示：示：纵隔淋巴结肿大；纵隔淋巴结肿大；MRIMRI示：双枕叶侧脑室后角旁异常信号，示：双枕叶侧脑室后角旁异常信号，转移癌可能性大。后行转移癌可能性大。后行EPEP方案化疗两周期，第二周期出现方案化疗两周期，第二周期出现0 0呕吐反应。呕吐反应。诊断：右肺小细胞癌广泛期术后诊断：右肺小细胞癌广泛期术后PTPT2 2N N2 2M M1 1（脑）。（脑）。体检：体检：KPSKPS评分评分8080，无特殊异常，无特殊异常 既往：既往：型糖尿病型糖尿病 7 7年余年余 ，口服二甲双胍控制可，口服二甲双胍控制可 肿瘤合理用药的一般原则与策略 患者 男 26病理类型病理类型小细胞肺癌小细胞肺癌非小细胞肺癌非小细胞肺癌发发 生生 率率 20%20%25%25%75%75%80%80%恶性程度恶性程度较高，转移快较高，转移快相对较低相对较低治疗方法治疗方法全身化疗为主全身化疗为主辅以放疗或手术辅以放疗或手术早期手术早期手术辅助化疗或放疗辅助化疗或放疗化疗疗效化疗疗效对化疗敏感对化疗敏感部分病理类型部分病理类型对化疗敏感对化疗敏感首选方案首选方案EPEP、NPNP等等GPGP、TPTP等等肿瘤合理用药的一般原则与策略肿瘤合理用药的一般原则与策略病理类型小细胞肺癌非小细胞肺癌发 生 率 20%25%27该患者可否进行化疗？该患者可否进行化疗？l病理诊断和分期是否符合化疗要求病理诊断和分期是否符合化疗要求l化疗是否可达到治疗目标化疗是否可达到治疗目标l药物治疗目的是否可经由化疗达到药物治疗目的是否可经由化疗达到l联合化疗是否合理联合化疗是否合理l患者是否可耐受化疗患者是否可耐受化疗该患者可否进行化疗？病理诊断和分期是否符合化疗要求28 肿瘤合理用药的一般原则与策略肿瘤合理用药的一般原则与策略 患者患者 男男 6060岁岁 因因“右肺小细胞癌术后两月余右肺小细胞癌术后两月余”入院入院 患者两月前行患者两月前行“右中上肺叶切除术右中上肺叶切除术+肺门淋巴结清扫肺门淋巴结清扫术术”，术中见肿块约，术中见肿块约44 cm44 cm2 2大小，肺门淋巴结肿大。病检大小，肺门淋巴结肿大。病检示：右中上肺小细胞癌，淋巴结未见转移。术后复查示：右中上肺小细胞癌，淋巴结未见转移。术后复查CTCT示：示：纵隔淋巴结肿大；纵隔淋巴结肿大；MRIMRI示：双枕叶侧脑室后角旁异常信号，示：双枕叶侧脑室后角旁异常信号，转移癌可能性大。后行转移癌可能性大。后行EPEP方案化疗两周期，第二周期出现方案化疗两周期，第二周期出现0 0呕吐反应。呕吐反应。诊断：右肺小细胞癌广泛期术后诊断：右肺小细胞癌广泛期术后PTPT2 2N N2 2M M1 1（脑）。（脑）。体检：体检：KPSKPS评分评分8080，无特殊异常，无特殊异常 既往：既往：型糖尿病型糖尿病 7 7年余年余 ，口服二甲双胍控制可，口服二甲双胍控制可 肿瘤合理用药的一般原则与策略 患者 29治疗方案：治疗方案：VP-16 VP-16（依托泊苷）（依托泊苷）100mg/m100mg/m2 2 D1-3 iv drip D1-3 iv drip DDP DDP（顺铂）（顺铂）75mg/m75mg/m2 2 分三天分三天 D1-3 ivdripD1-3 ivdrip治疗过程：治疗过程：期间出现期间出现0 0呕吐反应，对症处理后好转呕吐反应，对症处理后好转 化疗期间，血糖较高，予胰岛素对症治疗化疗期间，血糖较高，予胰岛素对症治疗 肿瘤合理用药的一般原则与策略肿瘤合理用药的一般原则与策略治疗方案：肿瘤合理用药的一般原则与策略30 肿瘤合理用药的一般原则与策略肿瘤合理用药的一般原则与策略l明确病理性诊断和分期明确病理性诊断和分期l明确治疗方针和目标明确治疗方针和目标l根据药物治疗作用选择根据药物治疗作用选择l充分利用联合化疗的优势充分利用联合化疗的优势l了解患者对化疗的耐受性了解患者对化疗的耐受性 应达到有效的剂量强度应达到有效的剂量强度 选择合适的给药途径选择合适的给药途径 注意给药方法和用药间隔注意给药方法和用药间隔 实施个体化用药实施个体化用药 重视治疗药物的毒副反应重视治疗药物的毒副反应 肿瘤合理用药的一般原则与策略明确病理性诊断和分期 应达到有31对敏感肿瘤：对敏感肿瘤：淋巴瘤、乳腺癌、淋巴瘤、乳腺癌、小细胞肺癌小细胞肺癌等等 最大耐受剂量强度（最大耐受剂量强度（DIDI）达到线性剂量达到线性剂量疗效曲线疗效曲线应达到有效的剂量强度应达到有效的剂量强度对敏感肿瘤：应达到有效的剂量强度32选择合适的给药途径选择合适的给药途径给药途径给药途径优优 点点缺缺 点点静脉和口服静脉和口服 方便、经济、持续方便、经济、持续时间长、普遍有效时间长、普遍有效肿瘤局部浓度小，肿瘤局部浓度小，全身副作用大全身副作用大腔内化疗腔内化疗对癌性积液、种植对癌性积液、种植性转移疗效好性转移疗效好对肿瘤无法根治，对肿瘤无法根治，吸收反应吸收反应鞘内化疗鞘内化疗透过血脑屏障透过血脑屏障具有操作风险具有操作风险介入治疗介入治疗对体积大、药物浓对体积大、药物浓度分布低肿块有效度分布低肿块有效全身反应全身反应选择合适的给药途径给药途径优 点缺 点静33u判断时间依赖性和剂量依赖性判断时间依赖性和剂量依赖性 静脉或动脉内推注：环磷酰胺静脉或动脉内推注：环磷酰胺/甲氨蝶呤甲氨蝶呤 缓慢滴注、肌注、口服：吉西他滨缓慢滴注、肌注、口服：吉西他滨/阿霉素阿霉素u对肿瘤的杀灭以对数递减，需周期性给药对肿瘤的杀灭以对数递减，需周期性给药 根据细胞生长周期根据细胞生长周期 化疗药物的周期特异性化疗药物的周期特异性u联合化疗的顺序和间隔联合化疗的顺序和间隔 给药顺序：给药顺序：AT方案方案/给药间隔；给药间隔；GP方案方案 药物相互作用药物相互作用注意给药方法和给药间隔注意给药方法和给药间隔判断时间依赖性和剂量依赖性注意给药方法和给药间隔34u 肿瘤细胞对药物敏感性肿瘤细胞对药物敏感性u 既往治疗的情况既往治疗的情况u 是否存在耐药是否存在耐药u 营养状况营养状况u 活动能力活动能力u 重要器官的综合能力重要器官的综合能力 实施个体化用药实施个体化用药 肿瘤细胞对药物敏感性实施个体化用药35全面权衡毒性反应与治疗效果之间的利弊关系全面权衡毒性反应与治疗效果之间的利弊关系u 考虑不良反应发生的一般状况考虑不良反应发生的一般状况u 普遍性毒性和特殊毒性的针对性处理普遍性毒性和特殊毒性的针对性处理u 考察影响毒性反应发生发展的有关因素考察影响毒性反应发生发展的有关因素u 预知毒性反应可能导致的后果预知毒性反应可能导致的后果重视治疗药物的毒副反应重视治疗药物的毒副反应全面权衡毒性反应与治疗效果之间的利弊关系重视治疗药物的毒副反36内内 容容一、一、抗肿瘤药物概述抗肿瘤药物概述二、循证医学与肿瘤合理用药二、循证医学与肿瘤合理用药三、三、镇痛药的合理使用镇痛药的合理使用内 容一、抗肿瘤药物概述二、循证医学与肿瘤合理用药三37WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则三、镇痛药的合理使用三、镇痛药的合理使用WHO三阶梯止痛原则三、镇痛药的合理使用38“三阶梯三阶梯”止痛方案止痛方案非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物 弱阿片类药物弱阿片类药物 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物 强阿片类药物强阿片类药物 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物 疼痛疼痛轻度轻度中度中度重度重度疼痛消失疼痛消失“三阶梯”止痛方案非阿片类镇痛药辅助药物 弱阿片类药物强阿39“三阶梯三阶梯”止痛原则的制定背景止痛原则的制定背景WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3资源贫乏的国家 多数病人就诊时癌症已处于晚期晚期癌症患者 已不能从预防和治愈性治疗手段中获益疼痛是其最常见的伴随症状 严重影响患者的生活质量“三阶梯”止痛原则的制定背景WHO癌症止痛专家Foley博士40“三阶梯三阶梯”止痛原则的制定背景止痛原则的制定背景WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-31.医护人员对癌痛的认识不统一 癌痛的影响因素复杂 缺乏统一的、合理用药的指导原则 对吗啡成瘾性的担心2.政府对吗啡类镇痛药物的政策限制“三阶梯”止痛原则的制定背景WHO癌症止痛专家Foley博士41WHO WHO“三阶梯三阶梯”止痛原则的发展止痛原则的发展1986年WHO发布“癌症止痛”第一版11990年进入我国2 1990年12月 广州 全国性专题会议和学习班 1991年 卫生部 关于我国开展“癌症病人三阶梯止痛治疗”工作的通知1.WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-32.刘端祺,告别癌痛“三阶梯”止痛在临床实践中的丰富和发展.中国医疗前沿.2006，4：81-83WHO“三阶梯”止痛原则的发展1986年WHO发布“癌症42“三阶梯三阶梯”止痛原则的内容止痛原则的内容体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛疼痛 Pain is the 5th vital sign 20022002年第十届世界疼痛大会年第十届世界疼痛大会“三阶梯”止痛原则的内容体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛 20043充分相信患者的主诉！充分相信患者的主诉！只有患者只有患者 能够解说疼痛的特征能够解说疼痛的特征 可以为症状的重要性排序可以为症状的重要性排序 可以澄清症状如何妨碍个人的重要功能可以澄清症状如何妨碍个人的重要功能“三阶梯三阶梯”止痛原则的内容止痛原则的内容充分相信患者的主诉！只有患者“三阶梯”止痛原则的内容44“三阶梯三阶梯”止痛原则的内容止痛原则的内容“三阶梯”止痛原则的内容45三阶梯止痛的基本原则三阶梯止痛的基本原则口服按时按阶梯个体化细节化三阶梯止痛的基本原则口服46三阶梯止痛的基本原则三阶梯止痛的基本原则口服给药口服给药口服是人类摄入物质的最佳途径口服是人类摄入物质的最佳途径最大程度避免药物毒性和药物依赖最大程度避免药物毒性和药物依赖调整剂量方便调整剂量方便患者依从性好患者依从性好不易成瘾及产生耐药不易成瘾及产生耐药Portenoy RK:Compr Ther 1990;16:60;Principles of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,1992,p 10:Rane A et al:Acta Anesthesiol Scand 1982:74(suppl):102.三阶梯止痛的基本原则口服给药Portenoy RK:Com47三阶梯止痛的基本原则三阶梯止痛的基本原则按时给药按时给药 按需给药 按时给药过量镇痛疼痛疼痛发作，需要服止痛药疼痛发作，需要服止痛药时间时间三阶梯止痛的基本原则按时给药 按需给药 48三阶梯止痛的基本原则三阶梯止痛的基本原则按阶梯给药按阶梯给药 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物 弱阿片类药物弱阿片类药物 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物 强阿片类药物强阿片类药物 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物 疼痛疼痛轻度轻度中度中度重度重度三阶梯止痛的基本原则按阶梯给药 非阿片类镇痛药辅助药物 弱49“三阶梯三阶梯”止痛方案止痛方案第一阶梯：阿司匹林、对乙酰氨基酚第二阶梯：可待因、曲马多例如：奇曼丁(盐酸曲马多缓释片)“三阶梯”止痛方案第一阶梯：阿司匹林、对乙酰氨基酚例如：奇曼50第三阶梯：吗啡（即释片、缓释片）芬太尼剂量滴定：TIME原则“三阶梯三阶梯”止痛方案止痛方案第三阶梯：吗啡（即释片、缓释片）“三阶梯”止痛方案51美施康定美施康定TIME原则原则24-3624-36小时剂量滴定一次小时剂量滴定一次 如有必要，每次剂量增加如有必要，每次剂量增加25-50%25-50%；不需增加给药次数；不需增加给药次数爆发性疼痛发作时，爆发性疼痛发作时，使用即释吗啡的剂量为美施康使用即释吗啡的剂量为美施康定定1212小时剂量的小时剂量的1/4-1/31/4-1/3每日使用即释药物控制爆发性疼痛超过每日使用即释药物控制爆发性疼痛超过3 3次时次时,需要增加需要增加美施康定的每次剂量美施康定的每次剂量T TitrateitrateI IncreasencreaseMManageanageE Elevatelevate美施康定TIME原则24-36小时剂量滴定一次 如有必要52三阶梯止痛的基本原则三阶梯止痛的基本原则个体化给药个体化给药 个体敏感度差异很大阿片类药物并没有标准量凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量三阶梯止痛的基本原则个体化给药 个体敏感度差异很大53三阶梯止痛的基本原则三阶梯止痛的基本原则注意具体细节注意具体细节密切观察疗效与不良反应目的：患者能获得最佳疗效 发生的副作用却最小三阶梯止痛的基本原则注意具体细节密切观察疗效与不良反应54三阶梯止痛的基本原则三阶梯止痛的基本原则常用的疼痛评估方法常用的疼痛评估方法数字分级法（数字分级法（NRS）目测模拟法（目测模拟法（VAS）主诉疼痛程度分级法（主诉疼痛程度分级法（VRS）脸谱法（脸谱法（7岁以下儿童或有认知障碍的成年人）岁以下儿童或有认知障碍的成年人）三阶梯止痛的基本原则常用的疼痛评估方法数字分级法（NRS）55三阶梯止痛的基本原则三阶梯止痛的基本原则数字分级法(NRS)0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛012345678910评估疼痛程度的分级法三阶梯止痛的基本原则数字分级法(NRS)0为无痛，1-3为56三阶梯止痛的基本原则三阶梯止痛的基本原则7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 Wong-Baker 面部表情量表无痛无痛 有点痛有点痛 轻微疼痛轻微疼痛 疼痛明显疼痛明显 疼痛严重疼痛严重 剧烈痛剧烈痛评估疼痛程度的分级法三阶梯止痛的基本原则7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估 57三阶梯止痛的基本原则三阶梯止痛的基本原则控制疼痛的标准控制疼痛的标准-1(3-31(3-3标准标准)数字评估法的疼痛强度3分 24小时爆发痛次数 3次，需要解救药物次数 3次吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好2-3天三阶梯止痛的基本原则控制疼痛的标准-1(3-3标准)数字评估58控制疼痛的标准控制疼痛的标准-2睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛三阶梯止痛的基本原则三阶梯止痛的基本原则控制疼痛的标准-2睡眠不受疼痛影响三阶梯止痛的基本原则59三阶梯止痛的基本原则三阶梯止痛的基本原则最佳药物剂量最低不良反应最好的镇痛作用三阶梯止痛的基本原则最佳药物剂量60“三阶梯三阶梯”止痛原则止痛原则2020年的成就年的成就“三阶梯三阶梯”止痛治疗效果止痛治疗效果循证医学：循证医学：大多数疼痛可以通过“三阶梯”达到止痛的目的1一组最大病例数(1229例)的报告显示2：严格用三阶梯治疗，71%71%患者成功止痛。1.WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO“三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-32.Ventafridda et al 1987“三阶梯”止痛原则20年的成就“三阶梯”止痛治疗效果循证医学61“三阶梯三阶梯”止痛推广止痛推广2020年的国际成就年的国际成就从认识到实践都发生了翻天覆地的变化止痛药的消耗量(吗啡为代表)从不足2吨增加到20多吨受益患者逾数千万影响戒毒的局面并未出现李晓梅,WHO三阶梯止痛指南20年.中国医疗前沿.2006，4：87“三阶梯”止痛推广20年的国际成就从认识到实践都发生了翻天覆62“扫盲”基本结束 整个医疗界对此原则已有所了解持续半个世纪的“度冷丁”情结被动摇吗啡年消耗量 80年代初 目前 几公斤 200余公斤累计上千万名患者获益刘端祺,告别癌痛“三阶梯”止痛在临床实践中的丰富和发展.中国医疗前沿.2006，4：81-83中国推广中国推广“三阶梯三阶梯”止痛止痛2020年的成就年的成就“扫盲”基本结束 整个医疗界对此原则已有所了解刘端祺,告别63药物治疗方面：吗啡仍然为中至重度疼痛治疗的金标准强阿片类药物用于中度癌痛取得同样好的效果小剂量强阿片类比大剂量二阶梯药物更安全、有效可兼用于二、三阶梯的新止痛药兼用于二、三阶梯的新止痛药的出现需要确定哪些类型病人对何种药物和剂型更加敏感微创治疗可能适合于中重度病人,应根据病人需要选用主要的新认识要点主要的新认识要点药物治疗方面：主要的新认识要点64 优点优点 缺点缺点 吗吗 啡啡-有效有效-容易得到容易得到-价格便宜价格便宜-可多途径给药可多途径给药-副反应可预测副反应可预测-安全安全-可能存在政策顾虑可能存在政策顾虑-患者及家属思想顾虑患者及家属思想顾虑-可能难于处理可能难于处理便秘便秘 羟考酮羟考酮-比吗啡更有效比吗啡更有效-可多途径给药可多途径给药-比吗啡更广谱的镇痛作用，比吗啡更广谱的镇痛作用，尤其适用于尤其适用于神经病理性疼痛神经病理性疼痛-费用费用-可能难于处理可能难于处理便秘便秘 芬太尼芬太尼-有效有效-若无法口服给药或口服药物若无法口服给药或口服药物出现严重便秘时出现严重便秘时方便换用方便换用-费用费用-剂量调整不够方便？剂量调整不够方便？优点 缺点-有效-可能存在政策顾虑65部分难治性癌痛的止痛效果不理想遵循“三阶梯止痛”原则制定个体化治疗方法：个体化分析诊断癌症疼痛并个体化综合止痛治疗确定哪些类型病人对何种药物和剂型更加敏感目前存在问题目前存在问题部分难治性癌痛的止痛效果不理想目前存在问题66慢性疼痛治疗的新理念慢性疼痛治疗的新理念从单纯镇痛到更加关注副作用副作用高危人群的确定和分层区分疼痛的性质，分别采用控缓释药物和即释药物联合镇痛和多模式镇痛超前镇痛慢性疼痛治疗的新理念从单纯镇痛到更加关注副作用67疼痛机制和治疗研究的评价疼痛机制和治疗研究的评价研究模式从单一治疗到多模式治疗从症状治疗到机制治疗WHO三阶梯治疗的改进，微创疼痛治疗贯穿于一、二、三线药物治疗的始终，三阶梯治疗原则和内涵有很大改变。疼痛机制和治疗研究的评价研究模式从单一治疗到多模式治疗68WHO癌痛治疗三阶梯的更新癌痛治疗三阶梯的更新一一线药物物二二线药物或物或疼痛没有得疼痛没有得到控制到控制难治性疼痛治性疼痛脊柱脊柱/硬膜外阿片硬膜外阿片类药物物 可可乐定定 局部麻醉局部麻醉剂选择性的神性的神经阻滞阻滞神神经损毁术氯胺胺酮Total Sedation对乙乙酰氨基酚氨基酚阿司匹林阿司匹林/NSAIDs 辅助用助用药阿片阿片类药物物 -控控缓释剂型型 -即即释剂型型+NSAIDs+辅助用助用药脊柱脊柱/硬膜外阿片硬膜外阿片类药物物 可可乐定定 局部麻醉局部麻醉剂选择性的神性的神经阻滞阻滞神神经损毁术氯胺胺酮Total SedationFine PG.Anesth Analg 2005;100:183-188.WHO癌痛治疗三阶梯的更新一线药物二线药物或疼痛没有得到控制69小小 结结肿瘤临床合理用药解析：肿瘤临床合理用药解析：关注肿瘤合理用药关注肿瘤合理用药尊重患者合法权益尊重患者合法权益小 结肿瘤临床合理用药解析：70谢谢谢谢71