房颤PPT精编版课件

L/O/G/O 房房 颤颤 房房 颤颤房房颤颤定定义义：是指有序的心房：是指有序的心房电电活活动丧动丧失，代失，代之以快速无序的之以快速无序的颤动颤动波，是波，是严严重的心房重的心房电电活活动动紊紊乱乱。心房无序的。心房无序的颤动颤动即失去了有效的收即失去了有效的收缩缩与与舒舒张张，心房，心房泵泵血功能血功能恶恶化或化或丧丧失，加之失，加之房室房室结对结对快速心房激快速心房激动动的的递递减减传导传导，引起心，引起心室不室不规则规则的反的反应应。主要病理生理特点：心室律（率主要病理生理特点：心室律（率)紊紊乱乱，心功，心功能受能受损损，心房附壁血栓形成。，心房附壁血栓形成。房颤定义及病理生理特点房房颤颤定定义义：是指有序的心房：是指有序的心房电电活活动丧动丧失，代之以快速无序的失，代之以快速无序的颤动颤动波，波，房颤的发病率房颤的发病率发病率发病率：u心房颤动的发病率约占心律失常总心房颤动的发病率约占心律失常总数的数的15%15%，u是继室性早搏后的第二位常见、有是继室性早搏后的第二位常见、有临床意义的心律失常临床意义的心律失常u房颤患者人群约：房颤患者人群约：5,000,000u发病率：发病率：720,000/年年u近年近年来发病率正急剧上升来发病率正急剧上升房房颤颤的的发发病率病率发发病率：心房病率：心房颤动颤动的的发发病率病率约约占心律失常占心律失常总总数的数的15%房颤的发病率房颤的发病率发病率：发病率：0246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性男性女性女性每千人每千人 2 2 年之发病率年之发病率年龄年龄 岁岁 u 随年龄增长而明显升高随年龄增长而明显升高 0.5%(50-59 0.5%(50-59岁岁)5%(65 5%(65岁岁)7.5%(80 7.5%(80岁岁)u 一般男性多于女性一般男性多于女性房房颤颤的的发发病率病率发发病率：病率：0246810121430-3940 房颤的病因及发生机制房颤的病因及发生机制u病因：病因：房房颤发颤发作呈作呈阵发阵发性或持性或持续续性，可性，可见见正常人，在正常人，在情情绪绪激激动动，手，手术术后，后，运运动动或大量或大量饮饮酒酒时发时发生。生。心血管系心血管系统统病病变变(风风湿湿性性)心瓣膜疾病，高血心瓣膜疾病，高血压压性心性心脏脏病，病，冠心病，缩窄性心包炎，冠心病，缩窄性心包炎，感染性心内膜炎，肺心病感染性心内膜炎，肺心病非心非心源源性疾病性疾病肺部疾患肺部疾患甲亢甲亢中毒：酒精、咖中毒：酒精、咖啡啡“孤立性孤立性”房房颤颤：青青年患者年患者发发生在无心生在无心脏脏病病变变的中的中青青年年，约占，约占30%30%房房颤颤的病因及的病因及发发生机制病因：房生机制病因：房颤发颤发作呈作呈阵发阵发性或持性或持续续性，可性，可见见正常正常 u 绝大多数房颤病人有器质性心脏病绝大多数房颤病人有器质性心脏病 1、风心病、风心病：在青年和中年人群中是最常见病因：在青年和中年人群中是最常见病因 2、冠心病、冠心病：在中老年人群中是最常见的病因：在中老年人群中是最常见的病因 3、高血压性心脏病、高血压性心脏病 4、心肌病、心肌病 5、肺心病、肺心病 6、先心病、先心病 多见于房间隔缺损，年令越大房颤发多见于房间隔缺损，年令越大房颤发 生率越高生率越高 7、病态窦房结综合征、病态窦房结综合征 8、预激综合征、预激综合征 9、甲状腺机能亢进、甲状腺机能亢进 10、局部及全身感染、局部及全身感染 11、心脏手术后或心导管检查过程中、心脏手术后或心导管检查过程中 12、忧虑、劳累、吞咽、大量饮酒等、忧虑、劳累、吞咽、大量饮酒等u另有另有510%的房颤病人在临床上检查不到病因，而称之为特发性房颤的房颤病人在临床上检查不到病因，而称之为特发性房颤常见疾病常见疾病 绝绝大多数房大多数房颤颤病人有器病人有器质质性心性心脏脏病病 常常见见疾病疾病房颤的危害房颤的危害u丧失房室同步丧失房室同步心房丧失其规律性收缩，使辅助泵作用消失心房丧失其规律性收缩，使辅助泵作用消失(25%)(25%)房颤发生后心功能下降的幅度，取决于基础心脏病的严重房颤发生后心功能下降的幅度，取决于基础心脏病的严重程度、收缩与舒张功能的状态以及心室充盈对心房收缩的程度、收缩与舒张功能的状态以及心室充盈对心房收缩的依赖性依赖性房房颤颤的危害的危害丧丧失房室同步失房室同步u栓塞栓塞心内膜损伤心内膜损伤血流缓慢血流缓慢高凝状态高凝状态房颤时血栓发生率房颤时血栓发生率房颤时血栓发生率房颤时血栓发生率房颤的危害房颤的危害房颤患者中风发生率明显提高房颤患者中风发生率明显提高栓塞房栓塞房颤时颤时血栓血栓发发生率房生率房颤颤的危害房的危害房颤颤患者中患者中风发风发生率明生率明显显提高提高u对心功能的影响、对心功能的影响、房颤伴心室率较快时，心输出量明显下降，诱发或加重心衰房颤伴心室率较快时，心输出量明显下降，诱发或加重心衰及心律失常性心肌病及心律失常性心肌病u影响影响窦房结和房室结功能窦房结和房室结功能房颤房颤持续一年者持续一年者 SSS 发生率发生率 20%，房颤持续二年者发生率，房颤持续二年者发生率50%AVNAVN功能也明显受累，房颤初发时功能也明显受累，房颤初发时 室率一般较快，以后逐渐变慢提室率一般较快，以后逐渐变慢提 示房室结功能逐渐下降示房室结功能逐渐下降 房颤的危害房颤的危害对对心功能的影响、心功能的影响、房房颤颤的危害的危害u增加恶性室性心律失常的发生率增加恶性室性心律失常的发生率 ICD记录的资料表明记录的资料表明18%的的室颤和室颤和3%的室速由快速性房的室速由快速性房性心律失常诱发性心律失常诱发房颤的危害房颤的危害u影响生活质量影响生活质量 体力体力 活力活力 一般情况一般情况 精神精神 情绪情绪 社会工作社会工作 对照对照房房颤颤心心衰衰心心梗梗SF-36记分记分增加增加恶恶性室性心律失常的性室性心律失常的发发生率生率ICD记录记录的的资资料表明料表明18%的室的室颤颤房颤的分类房房颤颤的分的分类类 房颤的分类房颤的分类u分类分类按按 f 振幅：振幅：粗粗颤颤：f f波波振幅振幅0.1mv0.1mv，多在，多在0.3mV左右。多见于新近发生的房颤或风心左右。多见于新近发生的房颤或风心 病、甲亢者病、甲亢者 细颤细颤：f f波波振幅振幅0.1mv0.1mv，多见于病程较长或心房肌病漫而又严重者，多见于病程较长或心房肌病漫而又严重者 按心室率：按心室率：缓慢型：缓慢型：HR50次次/分分 一般型：一般型：HR 50-100次次/分分 快速型：快速型：HR 100次次/分分 较快型：较快型：HR 130次次/分分 极快型：极快型：HR 180次次/分分(极速房颤时，心功能明显下降，交感激活，极速房颤时，心功能明显下降，交感激活，有诱发室速和室颤的危险有诱发室速和室颤的危险)房房颤颤的分的分类类分分类类很多房颤患者是无症状的，房颤症状的轻重受心室率快很多房颤患者是无症状的，房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。心室率超过慢的影响。心室率超过150150次次/分，患者可发生心绞痛与分，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭，心室率不快时患者可无症状，充血性心力衰竭，心室率不快时患者可无症状，房颤时心房颤时心房有效收缩消失，心排血量比窦性心律时减少房有效收缩消失，心排血量比窦性心律时减少25%25%或更多。房或更多。房颤并发体循环栓塞危险性较大，栓子来自左心房，多在左心耳颤并发体循环栓塞危险性较大，栓子来自左心房，多在左心耳部，因血液淤滞，心房失去有效收缩所致。非瓣膜性心脏病者部，因血液淤滞，心房失去有效收缩所致。非瓣膜性心脏病者合并房颤，发生脑卒中的机会较无房颤者高出合并房颤，发生脑卒中的机会较无房颤者高出5-75-7倍。二尖瓣倍。二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤，脑栓塞的发生率更高。狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤，脑栓塞的发生率更高。心脏听诊第一心音强弱不等，心律极不规则。当心室率较快时心脏听诊第一心音强弱不等，心律极不规则。当心室率较快时可发生脉搏短绌，原因是许多心室搏动过弱以致未能开启主动可发生脉搏短绌，原因是许多心室搏动过弱以致未能开启主动脉瓣，或因动脉血压波太小，未能传导至外周动脉。脉瓣，或因动脉血压波太小，未能传导至外周动脉。房颤的临床表现房颤的临床表现u临床症状临床症状 很多房很多房颤颤患者是无症状的，房患者是无症状的，房颤颤症状的症状的轻轻重受心室率快慢的影响。心重受心室率快慢的影响。心一旦房一旦房颤颤患者的心室律患者的心室律变变的的规则规则，应应考考虑虑以以下可能：（下可能：（1）恢）恢复复窦窦性心律（性心律（2）转变为转变为房房性心性心动过动过速，房扑（固定的房室速，房扑（固定的房室传导传导比率），比率），房室交界房室交界区区性心性心动过动过速或室速。（速或室速。（3）如果心）如果心室律室律变变得慢而得慢而规则规则（30-60次次/分）。提示可分）。提示可能出能出现现完全性房室完全性房室传导传导阻阻滞滞，心，心电图检查电图检查有有助于确助于确诊诊。另外，房。另外，房颤颤患者患者并并发发房室交界房室交界区区性或室性心性或室性心动过动过速或完全性房室速或完全性房室传导传导阻阻滞滞，最常最常见见原因原因为为洋地洋地黄黄中毒。中毒。一旦房一旦房颤颤患者的心室律患者的心室律变变的的规则规则，应应考考虑虑以下可能：（以下可能：（1）恢复）恢复窦窦性性 EHRA房颤相关症状分级EHRA I级：无任何症状级：无任何症状EHRA II级：症状轻微，日常活动不受影响级：症状轻微，日常活动不受影响EHRA III级：症状严重，日常活动受到影响级：症状严重，日常活动受到影响EHRA IV级：致残性症状，不能从事日常活动级：致残性症状，不能从事日常活动EHRAEHRA：欧洲心律学会：欧洲心律学会 EHRA房房颤颤相关症状分相关症状分级级EHRA I级级：无任何症状：无任何症状EHR1、P波消失，代之以小而不波消失，代之以小而不规则规则的基的基线线波波动动，形，形态态与与振幅均振幅均变变化不定，化不定，称称为为f波；波；频频率率约约350600次次/分。分。2、心室率、心室率极极不不规则规则，房，房颤颤未接受未接受药药物治物治疗疗、房室、房室传导传导正常者，心室率通常在正常者，心室率通常在100160次次/分之分之间间，药药物（物（儿儿茶茶酚胺酚胺类类等）、等）、运运动动、发热发热、甲、甲状状腺功能腺功能亢亢进进等均可等均可缩缩短房室短房室结结不不应应期，使心室率加速；相期，使心室率加速；相反，洋地反，洋地黄黄延延长长房室房室结结不不应应期，期，减减慢心室率慢心室率3、QRS波群形波群形态态通常正常，通常正常，当当心室率心室率过过快，快，发发生生室室内内差差异异性性传导传导，QRS波群增波群增宽变宽变形。形。心电图特点1、P波消失，代之以小而不波消失，代之以小而不规则规则的基的基线线波波动动，形，形态态与振幅均与振幅均变变化不化不阵发性房颤阵发性房颤阵发阵发性房性房颤颤快室率房颤：心室率快室率房颤：心室率194次次/分分 快室率房快室率房颤颤：心室率：心室率194次次/分分 房颤的治疗房颤的治疗u首先应积极寻找房颤的原发疾病和诱发因素，作出相应的首先应积极寻找房颤的原发疾病和诱发因素，作出相应的处理。具体治疗如下：处理。具体治疗如下：u（一）抗凝治疗（一）抗凝治疗u房颤的栓塞发生率较高。对于合并瓣膜疾病者，需应用华房颤的栓塞发生率较高。对于合并瓣膜疾病者，需应用华法林抗凝。对于非瓣膜病患者，需使用法林抗凝。对于非瓣膜病患者，需使用针对血栓危险度一项针对血栓危险度一项新的评分系统，即新的评分系统，即CHADS2评分。评分。房房颤颤的治的治疗疗首先首先应积应积极极寻寻找房找房颤颤的原的原发发疾病和疾病和诱发诱发因素，作出相因素，作出相应应的的CHADS2积分积分危险因素危险因素积分积分近期有近期有CHF/LV功能障碍功能障碍(C)1高血压（高血压（H）1年龄年龄75岁（岁（A）1糖尿病（糖尿病（D）1血栓血栓栓塞史（栓塞史（S）2CHADS2积积分危分危险险因素因素积积分近期有分近期有CHF/LV功能障碍功能障碍(C)AF 抗栓治疗原则抗栓治疗原则CHADS2积分积分抗栓建议抗栓建议2接受抗凝治疗（华法林）1可考虑华法林 或者阿司匹林（每日100-300mg）治疗0可不需抗凝治疗AF 抗栓治抗栓治疗疗原原则则CHADS2积积分抗栓建分抗栓建议议2接受抗凝治接受抗凝治疗疗（抗凝治疗原则抗凝治疗原则u口服华法林，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR)维持在 2.03.0，能安全有效预防脑卒中发生。u房颤持续不超过24小时，复律前无需作抗凝治疗。否则应在复律前接受3周华法林治疗，待心律转复后继续治疗3-4周。或行食道超声心电图除外心房血栓后再行复律，复律后华法林抗凝4周。紧急复律治疗可选用静注肝素或皮下注射低分子肝素抗凝。u 急性中风的房颤病人病死率和病残率均较高。在开始抗凝治疗前应行头颅CT或MRI除外脑出血的可能。如无出血征象，可在34周后开始抗血栓治疗。如有出血征象则不予抗凝治疗。如脑梗死面积较大，抗凝治疗开始的时间应进一步延迟。在TIA患者，头颅CT或MRI除外新发脑梗死和脑出血后，应尽早给予华法林抗凝治疗。抗凝治抗凝治疗疗原原则则口服口服华华法林，使凝血法林，使凝血酶酶原原时间时间国国际标际标准化比准化比值值（INRHAS-BLED出血风险积分出血风险积分字母字母临床特点临床特点计分计分H高血压高血压1A肝、肾功能异常（各肝、肾功能异常（各1分）分）1或或2S卒中史卒中史1B出血史出血史1LINR值波动值波动1E老年（如年龄老年（如年龄65岁）岁）1D药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各1分）分）1或或2最高值最高值9分分积分积分3 3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查分，提示出血高危！须警惕，并定期复查HAS-BLED出血出血风险积风险积分字母分字母临临床特点床特点计计分分H高血高血压压1A肝、肝、初次初次发发作且持作且持续时间续时间在在24-48小小时时内内，通常，通常发发作可在作可在短短时间时间内内自行自行终终止，止，对对于症于症状状显显著者，著者，应应迅速迅速给给予予治治疗疗，最初的治，最初的治疗疗目目标标是是减减慢快速的心室率，慢快速的心室率，静静脉脉注射注射B受体阻受体阻滞滞剂剂或或钙钙通道阻通道阻滞滞剂剂，洋地，洋地黄黄仍可仍可选选用，使安用，使安静静时时心率保持在心率保持在60-80次次/分，分，轻轻微活微活动动不不超超过过100次次/分，必要分，必要时时洋地洋地黄黄，B受体阻受体阻滞滞剂剂或或钙钙通道阻通道阻滞滞剂剂合用，心力衰竭，低血合用，心力衰竭，低血压压忌用忌用B受体阻受体阻滞滞剂剂与与维维拉帕米，拉帕米，预预激激并并房房颤颤禁用洋地禁用洋地黄黄，B受体受体阻阻滞滞剂剂，钙钙通道阻通道阻滞滞剂剂。经经上述上述处处理房理房颤颤24-48小小时时内内自行自行转转复复，仍未恢，仍未恢复复窦窦性，可先性，可先选药选药物或物或电电复复律。律。如如发发作作时时已已发发生急性心力衰竭或低血生急性心力衰竭或低血压压，应紧应紧急急电电复复律律。急性房颤的处理初次初次发发作且持作且持续时间续时间在在24-48小小时时内，通常内，通常发发作可在短作可在短时间时间内自内自二、转复并维持窦性心律二、转复并维持窦性心律u（一）药物转复u具体选择如下：（）A类（奎尼丁、普鲁卡因胺），奎尼丁可诱发致命性室性心律失常，增加死亡律，目前已很少应用。（）合并有器质性心脏病患者，则首选类药物（胺碘酮），因其致心律失常发生率最低，也是目前常用维持窦性心律药物。（）C类药物（普罗帕酮）也可导致室性心律失常，严重器质性心脏病患者不宜应用。二、二、转转复并复并维维持持窦窦性心律（一）性心律（一）药药物物转转复复0.2,3次次/日，日，1周后改周后改为为0.2,2次次/日，第日，第3周，周，改改为为0.2,1次次/日，持日，持续续用用1个个月之后改月之后改为为每周每周服服6天，每天天，每天1片，周日停服，如此服用片，周日停服，如此服用1个个月，月，之后之后减减量至每周服量至每周服5天，每天天，每天1片，停服片，停服2天，天，用用够够一一个个月，之后再月，之后再减减至每周服至每周服药药4天，停服天，停服3天，用天，用够够一一个个月，最后隔日服月，最后隔日服2个个月。月。查查血血常常规规，凝血功能，肝，凝血功能，肝肾肾功能，功能，电电解解质质，胸片，胸片，甲甲状状腺功能。腺功能。胺碘酮转复口服用法0.2,3次次/日，日，1周后改周后改为为0.2,2次次/日，第日，第3周，改周，改为为最严重的心外毒性为肺纤维化；转氨酶升高，偶致肝硬化，光过敏，角膜色素沉着，胃肠道反应，甲状腺功能亢进或减退，心脏方面可引起心动过缓，致心律失常很少发生，偶而发生间断扭转型室速。胺碘酮的不良反应最最严严重的心外毒性重的心外毒性为为肺肺纤维纤维化；化；转转氨氨酶酶升高，偶致肝硬化，光升高，偶致肝硬化，光过过敏，敏，药物复律无效时，可改用电复律。如患者发作开始时已呈现急性心力衰竭或血压下降明显，宜紧急施行电复律，复律成功与否与房颤持续时间长短，左房大小和年龄有关。近年来房颤射频消融技术有了较大进展，但成功率仍不理想，复发率也偏高，导管消融仍被列为房颤的二线治疗，不作为首选治疗方法，此外外科迷宫手术也可用于维持窦性心律，且具有较高的成功率。电转复，射频消融术药药物复律无效物复律无效时时，可改用，可改用电电复律。如患者复律。如患者发发作开始作开始时时已呈已呈现现急性心力急性心力控制心室率的药物：B受体拮抗剂，钙通道阻滞剂或地高辛，但应注意这些药物的禁忌症。对于无器质性心脏病的患者来说，目标示控制心室率5s或症状显著者可考虑植入起搏器治疗。控制心室率控制心室率的控制心室率的药药物：物：B受体拮抗受体拮抗剂剂，钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂或地高辛，但或地高辛，但应应注注房房颤颤PPT精精编编版版课课件件