心理治疗概论课件

心理治疗概论 上海师范大学应用心理系 沈勇强 心理治疗概论 上海师范大学1第一节 心理治疗概述 定义 所谓的心理治疗是指受过专业训练的治疗者通过与来访者建立起来的一种特殊的治疗关系，运用各种有关的心理治疗理论和技术，治疗、矫正和改变来访者的症状或障碍，更是促进来访者的人格向健康、协调的方向发展。第一节 心理治疗概述 定义2心理治疗与心理咨询的异同 相似点：（1）采用的理论方法相似 （2）工作的对象相似 （3）强调帮助来访者成长和改变方面相似 （4）都注重良好的人际关系 不同点：（1）咨询和治疗的对象有所不同 （2）处理范围有所不同 （3）所化的时间不同 （4）咨询与治疗的意识层次不同 （5）目标有所不同 （6）接受的专业训练不同 （7）所属的学会不同 （8）咨询与治疗的起源不同 （9）称呼不同（counselor&client；therapist&patient）心理治疗与心理咨询的异同3心理治疗对专业人员的要求专业知识、技能方面的要求具有必要的心理学知识。如普通心理学、发展心理学、异常心理学（或变态心理学）、人格心理学、精神病理学等等基础知识。至少对一种或一种以上心理治疗的理论有一定程度的了解，并能用于临床实践中。至少应掌握一些谈话和解决问题等方面的基本方法和技术，能运用一些基本的心理测量工具等。应具有一定时间的接受督导的训练和临床实习的经验。心理治疗对专业人员的要求4心理治疗者的职责对来访者负责 应以来访者的利益为出发点。帮助的根本目标 促进来访者成长，使其自强自立，能够自己面对和处理个人生活中的各种问题。保密原则 治疗者应尊重来访者的个人隐私权。对来访者的有关资料严格保管，予以保密，也不得在治疗室以外的地方随便谈论来访者的事情。心理治疗者的职责53、对治疗者个人的要求提高对自身的认识提高对自己作为一个人的认识。提高对自己作为专业工作者的能力的认识。提高对治疗过程中治疗者与来访者交互影响关系的认识当来访者有严重问题时，要平等待人，不要鄙视对方。不要以权威自居教训来访者。提高对自己专业职责及专业道德的认识恪守职业道德，不利用来访者的个人资源为自己谋取私利。3、对治疗者个人的要求6成功的治疗者需具备下列条件：要有帮助他人的心要有敏锐的感觉及了解心理的能力要有精神病理的知识要有丰富的经验要保持中立无私的立场要有健康的心理与态度曾文星成功的治疗者需具备下列条件：7第二节 心理治疗的历史与进展 原始治疗与信仰治疗 原始治疗 信仰治疗 催眠术与无意识的发现 催眠术的历史 弗洛伊德精神分析的创立 弗洛伊德之后 人性学派 催眠治疗的发展第二节 心理治疗的历史与进展 原始治疗与信仰治疗8行为疗法与认知疗法 行为疗法 认知疗法人本主义心理学 人本主义心理学 人际关系与人格成长 森田疗法短程疗法与团体疗法 短程心理治疗或简易心理治疗 团体心理治疗行为疗法与认知疗法9心理治疗的新进展折衷的方法，打破学派分立由于心理问题的复杂性，在临床中治疗学家们认识到，没有任何一种单一的理论与方法能在所有情境下解决所有人的所有心理问题（Corey，1991），于是人们逐渐抛弃门户之见，打破学派分立的局面，彼此借鉴、取长补短、不拘一格，根据不同情况选择不同方法，或同时采用几种不同学派的方法。80年代成立了整合心理治疗学会（The Society for the Exploration of Psychotherapy Integration），并创办了整合与兼容心理治疗杂志（Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy）心理治疗的新进展10有研究者对美国自1974起15年间的临床心理学研究作了回顾总结，发现近50%是兼容取向的（Norcross，Grencavage，1989）。还有研究者对临床心理学、精神医学和社会工作等相关领域的专业工作者所做的调查更发现，有68%的人认为自己属于兼容学派的（Jensen，Bergin，Greave，1990）。方法上的兼容必然导致理论上的整合。所谓整合是指将不同的理论作更高层次的统整和综合。从兼容到整合的过度，是寻找各种理论与方法的共同要素。兼容模式的代表人物为Lazarus和Beutle，整合模式的代表人物是Beitmen和Patterson。几乎所有学派都强调“治疗关系”的重要（Patterson，1986），甚至认为“治疗关系”可以作为整合治疗理论的基础。有研究者对美国自1974起15年间的临床心理学研究作了回顾总11行为生态理论生态心理学（Ecological psychology）认为，人类行为乃是个体内在因素与外在环境相互作用的结果，即行为是个人与环境的函数：B=f（P，E）。行为的生态观（Ecological Theory）强调内外因的互动与平衡。生态心理学的创立者Baker及其同时根据Lewin在30年代提出的场理论发展出行为情境论（Behavior Setting Theory）所谓出行为情境指的是引发行为的小生态系统，不同的情境引发不同的行为。人患心理障碍或疾病乃表示个体行为与环境配合不良，是生态系统失衡的结果（Baker，1978）。在心理治疗领域，心理动力学派强调驱力、需求与动机等内在因素的作用；行为学派则强调外在因素，主张通过控制外界刺激或奖惩强化作用来改变个人行为。而行为的生态观则包容内在因素与外在因素，强调二者相互作用，而不苛求分辨孰为因孰为果。认知行为疗法和家庭疗法便是应用此理论的典范。行为生态理论12多元文化主义重视来访者的文化背景及文化结构是多元文化主义对心理理论的直接影响。世界是复杂的，人们的生活经验是多样的，多元文化治疗主张承认差异，尊重多元，摆脱所谓“常态”或“常模”的束缚，改变个人与文化分离的现实，以宽容的态度，从多元的角度审视来访者的问题，采用有弹性的多样方法，使来访者有更大选择余地。这使心理治疗从传统的以问题或疾病为中心的模式转向了以文化为中心（Castillo，1997）。多元文化治疗强调情境导向，参照来访者的文化背景解释其认知、情绪和行为问题，并依据文化差异调整治疗的方法和技术。重视性别、年龄、教育、职业、宗教、种族等社会文化变量的影响。90年代Ivey特别强调个人、家庭及社会文化情境的重要性，主张在适当的文化参照系中为各种生活困惑中的来访者提供帮助（Ivey，1994）。多元文化主义13将人看成自组织系统的混沌理论混沌（chaos）原指杂乱无章的现象。对混沌现象的研究表明，混沌不只是杂乱无章，而是乱中有序。混沌理论认为，所有的自然系统包括人类皆为自组织系统，是开放的、自发地主动吸收外界物质与信息并消耗能量的系统。所谓自组织是指外界只提供一定条件而不进行干预，由系统自发形成结构（沈小峰，1987）。由于开放系统的自组织特性，每个个体都是主动决定是否接受外在信息，从而具有自我调节、自我完善的功能，因此、忽视个体主观能动性，忽视与来访者建立良好关系的所谓治疗是难以如意的。世界的复杂性以及人与环境的非线性关系提示我们，在对人的心理和行为做控制和预测是必须十分慎重，切不可盲目乐观和过于简单，或许混沌理论能为解决上述难题提供新的思路和方法。混沌理论认为，越是复杂的系统（如人类）越需要与环境有更多的交换与互动，因而越不稳定，甚至一个变量的微小改变都可能引起整个系统的剧变（比如在临界状态下），因而影响心理发展的各种变量之间并非加减关系，而是复杂的交互作用。只有对此有充分的认识，在心理治疗中才能保持清醒的头脑（Brack，Zucker，1995）。将人看成自组织系统的混沌理论14重视短程治疗目前多数学者认为，短程治疗不只是会谈次数较少或时间较短而已，最重要的是治疗者需要具备时间敏感性，并使治疗具有时效性。其中尽早确认来访者的问题焦点及心理状态，是治疗者可以在较短时间内达成目标的关键。（Budman，Gurman，1988）。短程治疗认为，心理问题往往十分复杂，有些问题影响因素过多，短时很难理清；有些问题可能互为因果，一味探究原因变可能陷入矛盾之中。与其花费大量时间讨论问题的原因，倒不如尽快寻找解决之途径。短程治疗谈话是目标导向而非问题导向，主要是引导来访者考虑此时此地做什么，可以让问题不再继续下去，而不是向后看去纠缠问题的原因。治疗者的工作是引导来访者自己设定改变的目标，充分利用自己的资源去做那些容易做到的事，以小的改变带来大的改变（Walter，1992）。重视短程治疗15第三节 治疗关系的建立 治疗关系的特征治疗关系是一种治疗联盟什么是治疗联盟？Horwitz在解释心理治疗中来访者的变化是怎样产生时强调指出，这种变化是通过人际关系中那些支持性的因素而产生的，他把这种关系叫做治疗联盟。许多学者也认为治疗中的人际关系是一种治疗联盟。联盟的内化作用 这种联盟的建立是为了帮助来访者以更为合适的方式思考、行事。通过这种联盟的内化，来访者可以尝试去改变自己。在这种联盟之中，治疗者与来访者都会对联盟产生影响。成功的治疗一般都能使来访者与治疗者在一起时有一种积极的体验，并且来访者在治疗过程中得到了他所需要的足够令人满意的东西，这时，这种联盟的内化就会产生。第三节 治疗关系的建立 治疗关系的特征16积极的情绪体验 在治疗联盟中，来访者在学习治疗者的积极反应，并将习得的积极反应应用与他人的关系中去。这种积极的体验能使来访者产生安全感，减少防御心理，认真地探索自己，理解和接受新的观点，学习新的行为方式。自尊心的提高 治疗者接受来访者“坏”行为的能力，会对来访者产生极大的影响，则会减轻来访者的心理压力，同时也为来访者接受治疗者的态度，提高对自己的认识提供了机会。自尊心的提高与积极的情绪体验是两个相互影响的过程。移情式改进 是指来访者以积极尝试适宜行为的方式取悦于治疗者，这也是良好治疗关系内化的一种产物。认同作用 是指来访者与治疗者态度的认同。认同是来访者在治疗者认真负责及真诚关注的态度感召下产生的。认同是使来访者产生变化的基本要素。积极的情绪体验17治疗关系的特征 治疗者与来访者对许多问题有近似的看法和理解，关系和睦、融洽，达到情感协调（rapport）的程度。这种关系具有以下一些特征：独特性 治疗关系完全是一种在特定的时间期限内，隐蔽的、具有保密性的特殊关系。由于这种特殊的关系，则使得来访者易于向治疗者敞开心扉。客观性与主观性的统一 治疗者保持客观的、中立的立场，这样会使来访者感到治疗者不会将其个人意见强加给来访者，则会使来访者更倾向于信赖治疗者。而治疗关系中的主观性应体现治疗者以共感、真诚的态度对待来访者，尊重来访者，使其感到温暖。专业限制 治疗关系独特性的限制；职责的限制；时间的限制；来访者对咨询者提出个人要求的限制；来访者攻击性行为的限制。治疗关系的特征18影响治疗关系的因素共感（empathy）共感具有接纳对方的含义 共感具有直接传达对方心情的含义 共感似有对对方的痛苦表示“同情”的感觉 如果仅有共感，则也可以做咨询 所谓共感的“暧昧性”，在咨询中并非得以澄清 共感即是从对方的角度，而不是从自身的参照体系出发去理解对方的一种能力。共感反应的步骤：治疗者从来访者内心的参照体系出发，设身处地地体验来访者的内心世界。以言语准确地表达对来访者内心体验的理解。引导来访者对其感受作进一步的思考。影响治疗关系的因素19积极关注（positive regard）积极关注是一种共感的态度积极关注是指治疗者以积极的态度看待来访者，注意强调他们的长处，即有选择地突出来访者言语及行为中的积极方面，利用其自身的积极因素。积极关注也即尊重，它意味着把来访者看作是一个具有价值和尊严的人，而予以赞扬和尊重。积极关注对于建立有效的咨询关系的功能包括传递愿意同来访者一起工作的愿望、对来访者抱有兴趣、接纳来访者。积极关注（positive regard）20真诚（genuineness）真诚要求治疗者开诚布公地与来访者交谈，直截了当的表达自己的想法，而不要让来访者猜测咨询者谈话中的真实含义或想象治疗者所做的一切是否还提供了什么别的信息。真诚既包含了治疗者要真实地对待自己，又包含了要真诚地对待来访者。真诚地对待来访者，则要求治疗者要有帮助来访者的愿望，要尽可能地达到共感的境界。不能把真诚简单地等同于要说实话。真诚（genuineness）21尊重与温暖治疗者尊重来访者，则应该能接纳对方，能容忍甚至接受对方的不同观点、习惯等。尊重还可以使积极关注的效果增强，具有 鼓励来访者朝着健康积极的方向发展的作用。温暖是治疗者对来访者的主观态度的体现，它主要是以一些非言语的行为表现出来的。温暖要求治疗者把自身态度的每一种成分都动员起来，以表现对来访者的关心。尊重与温暖22影响治疗关系的其他因素具体化（concreteness）具体化是指在治疗过程中要找出事物的特殊性，事物的具体细节，使重要的、具体的事实及情感得以澄清。在运用具体化时，治疗者要注意做好以下两个方面的工作：澄清具体事实。搞明白来访者所说话的具体含义。影响治疗关系的其他因素23即时化（immediacy）即时化是指治疗者要帮助来访者注意“此时 此地（here and now）”的情况。即时化还指治疗者对来访者与自身的关系要 敏感，对来访者指向自身的言语、行为、情 感应予以必要的反应。这里所指的来访者对 治疗者的情绪反应等并非心理分析中所指的 移情关系。在治疗过程中治疗者对来访者的情感体验及 行为及时地进行反馈，也有助于治疗会谈过 程的进行和治疗关系的深化。应用“现在”时态 即时化（immediacy）24对峙（confrontation）对峙就是要指出存在于各种态度、思想、行为之间的矛盾。对峙就是要向来访者直接指出其存在的混乱不清、自相矛盾、实质各异的观点、态度或言行。对峙常涉及的类型：来访者的真实自我和理想自我之间的矛盾来访者的思维、感受与其实际行动之间的矛盾来访者的想象的世界与咨询者所看到的真实的世界之间的矛盾 对峙使用时的注意点：以事实为依据避免个人发泄和无情攻击应建立在良好的治疗关系的基础上使用尝试性对峙对峙（confrontation）25第四节 心理治疗会谈技术会谈中的基本问题会谈的目的与作用收集资料式会谈诊断（评估）式会谈心理治疗式会谈会谈中的治疗者与来访者影响会谈的其他因素第四节 心理治疗会谈技术会谈中的基本问题26注意倾听的技巧 （1）（2）（3）接受信息 加工信息 传递信息 求助者信息 （隐蔽）（隐蔽）（公开）语言 非语言 倾听的三个过程注意倾听的技巧27开放式提问 通常以“什么”、“怎么”、“为什么”、“能不能”、“行不行”等词语开始，让来访者对有关的问题、事件给予较为详细的反应，使来访者更多的讲出有关他（她）的情况、想法、情感等。封闭式提问 通常以“是”、“不是”、“有”、“没有”、“对”、“不对”等词语给予回答。这种询问可以用来收集信息、澄清事实、缩小讨论范围、使会谈能集中探讨某些特定问题等作用。它还可以制止来访者漫无边际、滔滔不绝的叙述，将来访者偏离某主要问题的叙述引回正题上来。开放式提问28鼓励和重复语句 鼓励是指直接重复来访者的话，或仅以某些词语如“嗯”、“噢”、“好”、“是这样”、“接着说”、“后来呢”等来鼓励来访者进一步讲下去或强调来访者所讲的某部分内容。澄清 是在来访者发出模棱两可的信息后向来访者提出问题的反应。它开始于“你的意思是”或“你是说”的词语，然后重复来访者先前的信息。澄清使来访者表达的信息更加清楚，并确认治疗者对来访者信息的知觉的准确性。解释来访者含糊的、混淆的信息。鼓励和重复语句29澄清的步骤确认来访者的言语和非言语信息的内容确认需要检查的含糊或混淆的信息确认恰当的开始语，如“你能描述”、“你能澄清”或“你是说”等，要用疑问的语气进行澄清要通过倾听和观察来访者的反应来评估澄清反应的效果 澄清的认知学习策略：来访者告诉了我一些什么？来访者信息中有没有需要进一步核实或遗漏的内容？如果有，他们是什么？如果没有，则决定下一步更适宜的反应。我用何种方式开始澄清反应？我如何知道我的反应是起作用的？澄清的步骤30释义的目的通过释义你可以让来访者知道，你已经理解他们的信息，如果你的理解是完整的，来放者就会进一步地澄清自己的想法。可以鼓励来访者对一些关键的想法或思想进一步阐释，使他们深入的探讨某个重要的话题。使用释义的技巧可以帮助来访者更集中注意具有重要性的特殊情境、事件、思想和行为，而不至于分心。准确的释义还能阻止来访者喋喋不休地重复同一个内容。可以帮助来访者做决定。“释义对于需要做决定的来访者经常是很有帮助的，因为重复关键词语和思想会使问题的实质显现出来。”（Ivey、IveySimek-Downing）释义的目的31释义的步骤来访者告诉了我些什么？问自己“在来访者的信息中存在什么样的情境、人物和想法？”，以此来辨别信息中的内容部分。选择适当的语句进行释义，释义可以由许多语句引出，要选择一种接近来访者所使用的感官词汇的语句，如“他似乎是”、“从我的角度看”、“我明白你的意思”、“听起来像”、“我听到你正在说”、“你正在告诉我的是”、“你感到”、“我感到”、“我有种感觉是”等运用所选择的语句将来访者信息的主要内容或概念用自己的语言表达出来（陈述句）。通过倾听和观察来访者的反应来评价自己进行释义的效果。如果你的释义是准确的，来访者会以某种方式（言语或非言语）来肯定它的正确与有效性。释义的步骤32情感反映 情感反映主要是用于对信息的情感部分（即情绪基调）进行再编排。情感反映与释义的不同之处在于情感反映要对信息加入情绪基调或情绪成份，而这是释义所没有的。下面的例子可以说明它们之间的差异。Cl：所有事情都很枯燥，没有新鲜刺激，没有让人兴奋 的事情。我的所有朋友都不在身边。我希望我有钱 去做一些不同的事情。Th：由于朋友不在身边，又没有钱，你现在没有事情可 做（释义）Th：你感到现在的状况非常乏味。（情感反映）情感反映33情感反映的目的使用得当，会让来访者感到被理解了，就会更自由地与咨询者进行交流。也可用来鼓励来访者对特殊情境、人物或事件表达出更多的（积极的和消极的）情感。帮助来访者控制情绪。减少两者之间情绪冲突的可能性。使来访者知道，咨询者了解他们的感受，并使他们的愤怒强度逐步减弱。帮助来访者准确地区分不同的情绪感受。情感反映的目的34情感反映的步骤注意倾听来访者信息中使用的情感词汇。注意观察来访者传递言语信息时的非言语行为。治疗者要使用自己的语言，把由言语和非言语线索获得的情感再反映给来访者。用一个合适的语句开始进行情感反映。（这个语词最好能与来访者所使用的感觉词汇相匹配。）“看起来你正在生气”，“听起来你似乎正在生气”，“我能捕捉到你正在生气”在语句中加进情感发生时的情境，这很像简洁的释义。例如，“我就不能参加考试。尽管我很努力了，可是一到考试我就紧张，总考不好”，紧张（情感），考试（认知）。咨询者反映情感部分时，可以说“你感到很紧张”，而加进情境后可以说“不论你什么时候考试，你都感到很紧张”。评估使用的情感反映是否有效以“是的、没错”或“是的，那正是我的感受”；“不完全是那样”或“我的感受不是那样”或“不，我不那样感觉”等来评估。情感反映的步骤35归纳总结 通常经过一段时间的会谈，来访者表达的多种信息会暗示出某种主题或模式。这个主题在来访者的话题中经常被提及。咨询者可以通过倾听来访者反复强调的信息而确认主题。主题代表着来访者想要讲的东西，也是在治疗过程中应当给予的关注的地方。治疗者对来访者谈话主题进行反应，就是使用归纳总结。例如：一位来访者多次谈到，在许多场合中，她都关心别人对她的评价。你可能会看出所有场合中的一个共同的主题就是来访者需要他人的赞同。用归纳总结确定这个主题，则可以说“在你刚才讲述的三个情境中，我看到一个非常关心的事情，就是你很在乎别人的评价，对吗？”归纳总结36归纳总结的目的将来访者信息中的若干元素联系在一起几次治疗之后在来访者信息中识别出明显的主题或模式可以通过此技巧打断来访者喋喋不休的重复信息的内容可以调整治疗的节奏，使治疗不至于太快，因而提供了治疗中心理喘息的空间。归纳总结的目的37归纳总结的步骤回忆来访者表述的信息，并在心中复述这些信息。通过向自己提问，来识别出信息中存在着的明显模式、主题或多种元素。选择合适的开始语句进行总结，尽量使用与来访者的感觉词相匹配的语句。使用所选择的语句和词汇描述信息中的主题，把多种元素联系起来，并用自己的语言将总结复述给来访者（陈述）评估总结的效果（肯定还是否认）归纳总结的步骤38归纳总结的认知学习策略来访者今天和以往对我讲述了些什么？这些信息的关键内容和关键情感是什么？来访者今天和以往反复强调的是什么？其中的模式和主题是什么？可用于配合来访者使用的感觉词语的语句是什么？怎样知道我所做的总结是否有效？归纳总结的认知学习策略39影响来访者的技巧解释 是指能给来访者提供一种新的认识他们的问题和自身的方式。解释还可以使来访者的世界观产生认知性的改变。指导 是指告诉来访者做谋事、说某些话或以某种方式行事。忠告与信息 是指治疗者借助为来访者提供建议，给予指导性的信息，或为其提供具有指导意义的思想观点等帮助来访者。影响来访者的技巧40自我揭示 是指把个人有关的信息讲出来，使别人知道有这样一个过程。反馈 是指治疗者为来访者提供自己或他人会怎样看待来访者的问题的特殊的信息。逻辑推论 是指治疗者根据来访者所提供的有关信息，运用逻辑推理的原则，引导来访者认识其思维及行动可能引出的结果。影响性小结 总结此次会谈所发现的来访者的问题 和治疗中对哪些问题进行了工作以及概括一下治疗的要点。自我揭示41会谈中的非言语性技巧目光的接触与身体语汇其他非言语性的技巧某些基本技巧的实践练习非言语行为的观察技术面部表情身体动作所传递的信息声音特征综合印象沉默现象的观察与处理创造性沉默自发性沉默冲突性沉默会谈中的非言语性技巧42第五节 心理治疗中的系统理论 概 述系统理论在理解个人的心理和行为上特别强调社会环境。系统理论较少以着眼于个人的观点为基础进行操作。系统理论把个人看作较大的人际相互作用系统中的一员。治疗不大注重心理的内在动力机制，而强调人际交往对人格和行为的塑造作用。系统理论对个人进行思考，把个人作为系统中的一员来考虑，因此，会谈特别着重于了解来访者与他人的关系和相互作用。系统理论特别重视系统及其成员的潜能或可供利用的资源。系统理论提供一种新的视角来考察治疗者自己和来访者。第五节 心理治疗中的系统理论 概 述43系统理论的几个基本性观点：个人牢牢地植根于较大的人际关系系统之中 较大的系统是高度复杂的组织，它包含许多子系统。每个子系统既是整体又是部分。整体与部分之间相互联系，不断发生相互作用和进行信息交流。子系统可以按多种特征与个人联系。任何个人都可以从他在子系统中的地位而获得较好的理解，也可以根据每个人在子系统中情感卷入的广度和深度而对个人进行描述。个人在系统中的行为是由相互交往模式塑造的 对于系统治疗者来说，个人行为的意义是通过理解和考察系统内关系和相互作用而获得的。症状性行为的意义只有探索个人所在的系统才能弄清楚。关系系统可以涉及个人的源家庭、现在的职业或学校背景，以及其他重要的子系统。功能紊乱与系统内的环性作用模式相联系 系统理论采用环性而非线性思维去描述症状表现和治疗过程。治疗者的任务首先是帮助系统的成员弄清楚系统内相互作用的模式，并共同商讨如何改变相互作用模式。系统理论的几个基本性观点：44系统理论如何把治疗性干预引向系统中的人际关系？个人心理反映社会现象。心理问题可以视为人际相互作用模式的问题。这种理论把治疗性干预引向系统中的人际关系模式，而不是某一个人或某一个症状，对人际作用取环路观点。显露症状的人是贴上病人标签的人，也就是本人和/或别人把他视为病人的人。Tom（1984）建议用“显示”（to show）代替“是”（to be），比如，把“父亲是焦急的”改为“父亲显示焦急”。前者使我们去追究父亲这个人和他的内心活动，后者使我们去考察系统：父亲的周围发生了什么事使他显示焦急？父亲显示的焦急在系统内其他成员之间造成了什么效应？其他成员的反应又引起了什么效应？如此等等。系统理论如何把治疗性干预引向系统中的人际关系？45系统治疗者考察系统的下述能力：定义角色的能力 在一定处境下，每个成员的权利和义务是什么？明确不明确？本人和别人认为合理不合理？处境改变时有无重新定义角色的能力？解决问题的能力 发现问题，商讨对策，作出决定，执行决定，有效性等。按发育发展和处境变化调整内部的能力 子女逐渐长大如何调整关系，经济情况（收入增减）变化，有人患病等。平衡“分开”和“聚集”的能力 “分开”指每一个人单独活动，“聚集”指大家在一起活动。处理权利的能力 Haley 认为，婚姻冲突的焦点问题就是配偶之间的权利斗争。维持分界线的能力 既有子系统（如夫妻）的分界线，也有个人的分界线。治疗者的工作是设计新的行为模式代替功能紊乱中已有的环性互相强化的作用模式。系统治疗者考察系统的下述能力：46代间治疗（Intergenerational Therapy）Bowen（1978）认为，家庭问题通常来自他们的源家庭。比如刚结婚组成新家庭时，夫妻二人过去在源家庭中的困难往往大为减轻但并为解决：由于家庭成员不能分化，常采用三角化（triangulation）的办法对付困难，从而殃及下一代。这样一代一代往下传。直到问题跟家庭粘在一起，而家庭也就围绕着这个问题转，这就逐渐成为所谓的症状了。如果一个家庭不能把“分开”和“聚集”加以平衡，症状就会发生。个人能对这两种力量进行平衡就叫做分化。一个分化良好的人能够在“分开”和“聚集”间取得最佳平衡。这种人具有坚强的自我感，既具有独立自主的精神，又善于与人结成亲密关系。分化意味着：在焦虑系统中保持相对不焦虑的能力。对自己的前途和目前的情绪能承担最大责任。在面临危机时有丰富的行为储备可供选用。分化与各自为政不是一回事。分化意味着互相依存的能力，并且在与别人保持密切联系的同时仍有完整坚实的“我”。他能在关系系统中考虑自己的情感，作出行动决定。他不屈从于别人的情感压力（顺着压力去思考和行动），而能清楚地划出自我和别人的分界线。代间治疗（Intergenerational Therapy47什么是三角化？三角化是指二人关系发生困难时跟另一个人、某种物品或某种活动融合，以减轻焦虑和不快。对另一个人投入情感可以是正性的（如友好的、爱恋的），也可以是负性的（如迁怒、嫉妒、怨恨等）。把孩子带进成人冲突之中，这在三角化中是常见的。除了三角化外，拉开距离也是缓和冲突和减轻不快感的一种常用办法。代间治疗技术 治疗在于提高来访者的分化水平，主要技术有：帮助来访者获得和增长关于他自己和他所在系统的知识，以促进来访者改善自己和他人的关系。教会来访者既不用三角化也不用拉开距离的办法去处理焦虑。原则是，二人关系问题在改善二人相互作用中去解决，首先改变自己的行为模式，以促进对方也随之而改变。在来访者家庭这个系统内部的相互作用模式有了一些了解后，请来访者在适当的时机去拜访源家庭。注意治疗者的原则：不被某人拉入三角化之中，也不被某人融合。什么是三角化？48结构治疗（Structural Therapy）结构治疗是由家庭治疗学家Minuchin（1974，1981）提出来的。治疗的主要目标是帮助家庭发展一种内在的结构或组织，使成员有归属感，同时又允许成员保持各自的个体。最佳家庭结构必须有灵活性，以适应环境的变化。此外，家庭必须有足够的凝聚力，否则，成员就没有归属感。当家庭缺乏足够的替换模式（即可以随内外处境的改变而改变模式）时，因为没有解决冲突的交往模式，问题便会发生。治疗者的作用如何？评定家庭结构，重新设计使之接近“理想模型”。一旦家庭结构走向“理想模型”，则问题便趋于消失。治疗者加入到家庭中，勾画出家庭结构蓝图，指出若干重要因素，如在联合中的个人角色，界线的性质，子系统如何组织等等，通过参与家庭活动，治疗者进行工作。家庭里已经确立的交往模式支持着家庭结构，同时，交往模式也是家庭结构的指标。结构治疗（Structural Therapy）49结构治疗主要的三种策略：针对症状如何“重构”？对 家 庭 关 于 问 题 的 观 点 进 行“重 构”（reframing）。把表面上消极的行为和言语变成有积极含义的行为和言语。这样能消除误解。治疗者力图弄清楚问题在家庭中起的作用。弄清楚家庭成员对某个问题情绪卷入的程度，问题对每个成员的意义，问题在同胞子系统及父母子系统中各起什么作用。问题常常需要重新定义（描述），重新定义可以打开一个新的视野：夫妻间存在某种矛盾，父子间有距离，某孩子在同胞中曾享有特权。当成员们看清楚了过去看不清楚的令人不快的事，便感到有办法解决问题，心情有所改善，变得更加关心整个家庭，同时也感到前途有了希望。结构治疗主要的三种策略：50 “重构”可以用来对付阻力：把来访者行为视为在某种特殊情况下“很有用处、很好的”害怕和逃遁，不冒不必要的风险或避开危险。在不少情况下，女来访者的“无望感、无能感”可以让她继续存在，这可以给丈夫提供一种机会，让他显示坚强有利和关心、保护妻子的男子汉气概。如果力图改变女来访者（往往是表面的），则反而有可能给家庭带来不利。提供新的理解和解释：把对亲人生气理解为对亲人特别关心把被动解释为接受、逆来顺受把僵持解释为等待时机把无所作为解释为寻找更适合自己行为方式把社会性退缩解释为保全自己的独立性把禁忌考虑改变为权利考虑。把抱怨转变为个人需要的直率的表达。“重构”可以用来对付阻力：51针对家庭结构 通俗地说就是要建“桥”要筑“墙”。“桥”就是促进交流和沟通。“墙”就是划清个人或子系统的权利界线。帮助成员们看到“分开”和“聚集”二者之间的互补性，促使成员们主动地平衡二者。许多关系冲突涉及“过分从属”（over-affiliation）或者“从属不够”（under-affiliation），治疗便是一种调整和监测成员间“接近和距离”（proximity and distance）的过程。针对家庭现实 交往模式取决于并且包含着人们体验现实的方式（the way people experience reality），要改变所体验的现实，就要改变交往模式。治疗者收集资料，重新组织资料，然后在向家庭呈现资料时，帮助成员以另一种不同的方式去体验自己和别人的关系，新的交往模式的形成便成为可能。针对家庭结构52问题治疗（Strategic Therapy）问题治疗是Watzlawick 等人（1974）提出来的。它把焦点放在“问题”上，把“问题”看作处理的单位。基本假设：问题是错误的观念和误导的行为造成的结果。通俗地说，本来是一种一般的困难，大多数人都可能碰到过或很可能碰到，然而，通过所谓“解决”，困难便成了问题，反复“解决”，“问题”便持续存在下去。当碰到一般的困难时，其所以变成“问题”，或者老持续存在，常见的原因有下述三种情况：未能采取必要的行动，似乎什么事也没有，根本不在乎。不应该采取的行动却采取了。采取了不恰当的行动。治疗者的任务是，想办法改变家庭中反复发生的行为序列，因为正是这种行为模式使一般的困难变成了“问题”，并且使“问题”持续存在。治疗是指导性的，如家庭指定任务、作业，并且督促执行，检查成效，与家庭讨论，总结经验教训，进一步提高。问题治疗（Strategic Therapy）53治疗步骤：用具体的日常词汇给问题下一个清楚的定义，目的是为了确定问题对来访者的意义。调查了解已采用过的企图解决问题的办法，也就可以弄清楚问题是如何形成的、如何持续下来的：不良的解决问题的行为制造了并维持着问题。必须弄清楚什么样的改变是不该企图的。维持问题的行为必须停止。制订要达到的蓝图。可以达到的目标必须给予肯定。比如某种慢性病要根治大概不可能，但患者如何较好地对待、处理它，是完全可以办得到的。计划的执行或实施，引起改变。注意：由于来访者往往采用过一种或几种办法企图解决问题，而且这些办法在来访者看来是合情合理的，因此，治疗者的建议显得奇怪而不合理。必须利用来访者心目中的现实向来访者展示新的做法的好处，否则，来访者便不会接受指导。典型的技术是与来访者沟通，通过讲故事、寓言，务求对来访者有充分的了解。治疗步骤：54第六节 心理治疗中起作用的共同因素 概述 DSmith于1982年发表了他对美国许多心理治疗者进行的调查发现治疗者所采用的治疗方法如表治疗方法 在治疗者中的%任选治疗 41 心理分析 11 认知行为疗法 10 治疗方法 在治疗者中的%以人为中心疗法 9 行为疗法 7 其他各种疗法 22 第六节 心理治疗中起作用的共同因素 概述 治疗方法 在治疗55矫正性情绪体验 不同的心理治疗都可以为来访者提供这种情绪体验的条件。一方面来访者的焦虑、紧张、沮丧、自卑等情绪可能减轻；同时，来访者在与治疗者交谈中可能萌生希望甚至信心，感到情绪轻松愉快，感到被理解和被尊重。从事新的有效行动 启发、鼓励和支持来访者采取新的有效行动（所谓新，就是过去未尝试过的；所谓有效，是指行动给需要带来满足，如友好关系的体验、成就感等），可以是公开的和直截了当的，包含明确的建议和具体的指导，也可以是含蓄的、间接的或暗示性的。如此说来新的有效行动，确实是多种不同心理治疗起作用的一个共同因素。矫正性情绪体验56提出可供选择的生活态度 无论不同的心理治疗采取什么样的治疗策略，为来访者提出另外的的可供选择的生活态度，被许多理论学家公认为是促进治疗性改变的一个共同因素。“所有不同形式的不同治疗都有共同的临床策略，即为来访者提供一种看待他们自己、他们的行为以及周围世界的方式。”（Goldfried）供来访者选择的另一种生活态度，可以隐含在治疗者的言谈举止和职业态度之中，也可以明确地体现在治疗者与来访者对问题的讨论之中。总之，在整个治疗过程中，治疗者的生活态度总是活生生地呈现在来访者面前，这当然会对来访者产生影响，促进来访者的改变。提出可供选择的生活态度57治疗者与来访者的关系 这个因素即使不是所有心理治疗的特征，也是许多种心理治疗经常强调的一个共同因素。不同的治疗有不同的说法：如移情关系，真实关系，密切或亲密关系，建设性关系，双方卷入的关系等等。随时准备接受社会影响 来访者求助于心理治疗，这本身就意味着准备接受社会影响。心理治疗的主要任务之一，是培养来访者随时准备接受社会影响的能力和自觉性。培养接受社会影响的能力和自觉性，更多的集中于人际关系问题的分析和讨论。治疗者要帮助来访者（通过实例）弄清楚某些与来访者最紧要的社会影响机制，比如吸引、喜欢、爱、厌恶、憎恨、攻击等的机制，弄清楚如何处理从众、顺从、服从和保持独立自主性的关系这类问题。当然问题和来访者人格各异，讨论的重点因人而不同。治疗者与来访者的关系58意识扩大性自我探索 心理分析以及从它派生出来的各种心理治疗都特别重视这个因素。这里，关键是来访者的自我探索。尽管离不开治疗者的引导，但不能代替来访者自觉的思考而采取灌输的方式。用灌输的方式即使解决了眼前的问题，但是，如果来访者不会自我探索，则下次遇到问题仍需求助于治疗者，甚至所谓新问题只不过是老问题不同内容的重复。自我探索使意识扩大，过去觉察不到的内心世界逐渐清晰地呈现出来，人们对自己的理解得以提高或深入。意识扩大性自我探索 59