感染性心内膜炎课件

感染性心内膜炎感染性心内膜炎Infective Endocarditis武汉大学人民医院心内科武汉大学人民医院心内科感染性心内膜炎Infective Endocarditis1概述概述概念概念 微生物感染微生物感染 赘生物形成赘生物形成受累部位受累部位 瓣膜瓣膜 间隔缺损部位间隔缺损部位 腱索腱索 心壁内膜心壁内膜分类分类 急性（数天）急性（数天）亚急性（数周至数月）亚急性（数周至数月）自体瓣膜自体瓣膜 人工瓣膜人工瓣膜 静脉药瘾者静脉药瘾者 概述概念2OutlinesConception Infection of microbes,ecphyma formationSites involved Valves,septal defects,chorda tendineaeCategorizations Acute,subacute Allovalves,prosthetic valveOutlinesConception3病因病因细菌感染为主细菌感染为主 急性急性 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 亚急性亚急性 草绿色链球菌草绿色链球菌 菌谱复杂菌谱复杂 真菌真菌 衣原体少见衣原体少见 静脉药物滥用者静脉药物滥用者 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 50%人工瓣膜人工瓣膜 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌病因细菌感染为主4EtiologyBacterial infection Acute:Staphylococcus aureus Subacute:Streptococcus viridans and others Rarely caused by eumycete or chlamydia infection Intravenous drug abusers:half were caused by staphylococcus aureus Prosthetic valve patients:Staphylococcus aureus,Gram-Negative bacillusEtiologyBacterial infection5发病机制发病机制血流动力学因素血流动力学因素亚急性多见于器质性亚急性多见于器质性心脏病心脏病赘生物位于血流从高赘生物位于血流从高压腔到低压腔形成湍压腔到低压腔形成湍流和射流的下游流和射流的下游高速射流冲击心脏或高速射流冲击心脏或大血管内膜处并致损大血管内膜处并致损伤伤感染性心内膜炎内面观感染性心内膜炎内面观赘生物赘生物 MR MR时二尖瓣心房面时二尖瓣心房面 AR AR时主动脉瓣心室面时主动脉瓣心室面发病机制血流动力学因素感染性心内膜炎内面观赘生物6PathogenesyAbnormal haemodynamicsOrganic heart diseaseHigh speed affluxPathogenesyAbnormal haemodynam7发病机制发病机制典型的非细菌性血栓性心内膜炎典型的非细菌性血栓性心内膜炎非细菌性血栓性心内膜炎非细菌性血栓性心内膜炎非细菌性血栓非细菌性血栓性心内膜炎性心内膜炎内皮受损内皮受损高凝状态高凝状态赘生物很少超赘生物很少超过过0.5cm0.5cm发病机制典型的非细菌性血栓性心内膜炎非细菌性血栓性心内膜炎非8Pathogenesy典型的非细菌性血栓性心内膜炎典型的非细菌性血栓性心内膜炎非细菌性血栓性心内膜炎非细菌性血栓性心内膜炎Non-bacterial embolic endocarditisEndothelial Endothelial damagedamageHypercoagulabale stateEcphyma38C血管表现血管表现免疫学反应免疫学反应细菌学依据细菌学依据超声心动图提示超声心动图提示21+35诊断 DUKE诊断标准 主要标准次要标准46诊断诊断 DUKE诊断标准诊断标准 Major criteriaPositive hemoculture twice Endocardium damage Echocardiogram:ecphyma valve damage newly valvular regurgitationMinor criteriaHeart disease history or intravenous drug abuseTemperature38CAngio-manifestationImmune reactionBacterial infection Hint from Echocardiogram21+35诊断 DUKE诊断标准 Major cr47治疗治疗抗生素的治疗抗生素的治疗 用药原则：早期、充分、静脉用药、用药原则：早期、充分、静脉用药、根据药敏试验选用药物根据药敏试验选用药物病原体不明病原体不明 急性急性 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 亚急性亚急性 链球菌链球菌已知病原体已知病原体 针对用药针对用药方案方案 青霉素青霉素 半合成青霉素半合成青霉素 +氨基糖甙氨基糖甙类类治疗抗生素的治疗48TreatmentAntibiotic treatment Medication principles：early、sufficient、intravenous、basis on susceptibility testUnclear pathogen:Acute-Staphylococcus aureus Subacute-streptococcusClear pathogen:direct medicationScheme:penicilin,semisynthetic penicillin+aminoglycosidesTreatmentAntibiotic treatment49治疗治疗并发症的治疗并发症的治疗外科治疗外科治疗 赘生物的摘除赘生物的摘除 10mm 瓣环脓肿瓣环脓肿 反复复发反复复发 血培养持续阳性血培养持续阳性 瓣膜严重反流致心力衰竭瓣膜严重反流致心力衰竭 真菌性心内膜炎真菌性心内膜炎治疗并发症的治疗50TreatmentComplicationsSurgical therapy excrescent extration,10mm valve ring abscess relapse repeatedly,persistent positive hemoculture valvular regurgitation induced heart failure fungal endocarditisTreatmentComplications51预防预防保持良好的口腔卫生保持良好的口腔卫生预防性应用抗生素预防性应用抗生素 患者的危险分层患者的危险分层高危患者高危患者 人工瓣膜人工瓣膜 既往既往IE病史病史 发绀性先心发绀性先心 心脏手术伴血流动力学异常心脏手术伴血流动力学异常中危患者中危患者 二脱伴反流二脱伴反流 老年人退行性心脏病老年人退行性心脏病低危或无危险患者低危或无危险患者 二脱无反流二脱无反流 房缺房缺 原有心原有心脏手术脏手术预防保持良好的口腔卫生52PreventionKeep oral healthAntibioticsRisk levelsHigh risk:prosthetic valve,IE history,cyanosis congenital heart disease,heart surgery with abnormal hemodynamicsModerate risk:mitral prolapse with contraflow,retrogression heart diseaseLow risk:mitral prolapse with no contraflow,ASDPreventionKeep oral health53预防预防手术操作的分类手术操作的分类会引起牙龈或粘膜出血的口腔操作会引起牙龈或粘膜出血的口腔操作扁桃体摘除术扁桃体摘除术胃肠道手术胃肠道手术胆囊手术胆囊手术尿道手术尿道手术阴道子宫切除术阴道子宫切除术预防手术操作的分类54PreventionCareful operation procedureStomato-operationTonsils extrationGastrointestinal operationOperation on gallbladderOperation on urethraColpohysterectomy PreventionCareful operation pr55预后预后未治疗的患者未治疗的患者 急性急性 4周周 亚急性亚急性 超过超过6月月近期及远期预后近期及远期预后 心力衰竭心力衰竭 肾功能衰竭肾功能衰竭 栓塞栓塞 革兰氏阴性杆菌和真菌革兰氏阴性杆菌和真菌 心肌脓肿心肌脓肿 预后未治疗的患者56PrognosisUntreated patients Acute 4 weeks Subacute more than 6 monthsNear and long-term prognosis Heart failure,renal failure,embolism Gram-Negative bacillus and eumycete:myocardialabscessPrognosisUntreated patients57心包疾病心包疾病PERICARDIAL DISEASE心包疾病PERICARDIAL DISEASE58概概 述述心包的正常功能心包的正常功能心脏在胸腔内的固定心脏在胸腔内的固定减少心脏与周围组织的摩擦减少心脏与周围组织的摩擦阻止炎症和肿瘤向心脏播散阻止炎症和肿瘤向心脏播散限制心脏的急性扩张限制心脏的急性扩张概 述心包的正常功能59 OutlinePericardial functionHeart fixationReduce friction between heart and periphery tissuePrevent heart disseminateion of inflammation and tumorConstraint heart acute dilatation OutlinePericardial function60心包炎（心包炎（pericarditis）最常见的心包病变最常见的心包病变全身疾病表现之一全身疾病表现之一由邻近组织病变蔓由邻近组织病变蔓延而来延而来分期分期急性期急性期 6周以内周以内亚急性期亚急性期 6周至周至6月月慢性期慢性期 6月以上月以上心包炎（pericarditis）最常见的心包病变分期61心包炎（心包炎（pericarditis）Most frequently happenedManifestation of general diseaseSpread from tissue in vicinityStagesAcute Less than 6 weeksSubacute 6 weeks to 6 monthsChronic More than 6 months心包炎（pericarditis）Most frequent62急性心包炎急性心包炎（acute pericarditis）心包脏层和壁层急性炎症心包脏层和壁层急性炎症以胸痛、心包摩擦音和心电图改变为特以胸痛、心包摩擦音和心电图改变为特征的综合征征的综合征可同时合并心肌炎和心内膜炎可同时合并心肌炎和心内膜炎急性心包炎（acute pericarditis）心包脏层63急性心包炎急性心包炎（acute pericarditis）Acute inflammation of epicardial and parietal layer of pericardiumA syndrome with chest pain,pericardial friction rub and ECG changesCombined with myocarditis and endocarditis急性心包炎（acute pericarditis）Acut64病病 因因 感染性心包炎感染性心包炎非感染性心包炎非感染性心包炎自体免疫性或过敏性自体免疫性或过敏性急性非特异性、肿瘤性、急性非特异性、肿瘤性、急性心肌梗死性、尿毒急性心肌梗死性、尿毒症性、放射损伤性、邻症性、放射损伤性、邻近器官引起近器官引起过敏性、风湿性疾病、过敏性、风湿性疾病、药物性、创伤性药物性、创伤性结核性、细菌性、病毒结核性、细菌性、病毒性、真菌性、其他性、真菌性、其他病 因 感染性心包炎急性非特异性、肿瘤性、急性心肌梗死65 EtiologyInfectious pericarditisNon-infectious pericarditisAutoimmunity and hyper-sensibilityacute non-specificity,tumor,AMI,uremia,radiation injuryHypersensibility,rheumatism,medicine,traumatic occlusionTuberculosis,bacterium,virus,eumycete and others EtiologyInfectious pericardit66病病 理理急性纤维蛋白性心包炎（干性）急性纤维蛋白性心包炎（干性）渗出性心包炎（湿性）渗出性心包炎（湿性）纤维蛋白、白细胞和内皮细胞纤维蛋白、白细胞和内皮细胞液体明显增多液体明显增多 浆液纤维蛋白性浆液纤维蛋白性 浆液血性浆液血性 出血性出血性 化脓性渗液化脓性渗液病 理急性纤维蛋白性心包炎（干性）渗出性心包炎（湿性）67PathologyAcute fibrinous pericarditis Pericarditis with effusion Fibrin,leucocyte and endotheliocyteFluid Fibrin serosity Blood serosity Hemorrhagic MaturatePathologyAcute fibrinous peric68病病 理理纤维素性心包炎形态纤维素性心包炎形态纤维蛋白的沉积物 淡红色 线状黄色渗出液见于尿毒症、急性心肌梗塞、急性风湿性心脏炎病 理纤维素性心包炎形态69PathologyFibrinous pericarditisFibrin sedimentum salmon pink linearYellow effusionIn uremia,AMI,acute rheumatic carditis patientsPathologyFibrinous pericarditi70病病 理理浆液性心包炎形态浆液性心包炎形态未见纤维蛋白渗出物黄色渗出液炎性细胞 液体中 心脏表面以积液为主，少数情况下可引起心包填塞病 理71PathologyPericarditis with effusionNo fibrin effusionYellow effusionInflammation cells effusion heartPericardial tamponadePathologyPericarditis with eff72病病 理理粘连性心包炎粘连性心包炎 从心外膜表面直到心包可见细小的纤维素性渗出物的沉积物，这是纤维素性心包炎的典型表现 病 理粘连性心包炎73PathologyAdhesive pericarditis C Cellulose effusion can be found from epicardium to pericardium,it is typical fibrinous pericarditisPathologyAdhesive pericarditis74病病 理理急性纤维素性心包炎急性纤维素性心包炎心包膜表面粗糙，干燥，由此产生心包摩擦音见于尿毒症、急性心肌梗死、急性风湿性心脏炎病 理急性纤维素性心包炎75PathologyAcute fibrinous pericarditisThe surface of cardiac pericardium is crude and dry,pericardial friction rub can be heardPericardial friction rubIn uremia,AMI,acute rheumatic carditis patientsPathologyAcute fibrinous peric76病病 理理出血性心包炎出血性心包炎出血性心包炎的心脏外观呈红色，表面粗糙大多由转移性肿瘤和结核引起，结核还可引起肉芽肿性心包炎从而导致心包钙化，最终发展成缩窄性心包炎病 理出血性心包炎77PathologyHemorrhagic pericarditisRed and roughMainly caused by tumor and tuberculosis,granuloma can be induced by tuberculosis，constrictive pericarditis can be developed at lastPathologyHemorrhagic pericardi78病病 理理化脓性心包炎化脓性心包炎可见黄色渗出物积于心包腔的低处病 理化脓性心包炎79PathologyPyopericarditis Yellow effusion accumulate at the low place of cavitas pericardialisPathologyPyopericarditis80病理生理病理生理心包积液心包积液心包腔压力上升心包腔压力上升心搏出量减少心搏出量减少舒张期充盈减少舒张期充盈减少动脉血压下降动脉血压下降静脉压增高静脉压增高收缩力增强收缩力增强心率增快心率增快代偿代偿病理生理心包积液心包腔压力上升心搏出量减少舒张期充盈减少动脉81PathophysiologyHydropericardiumCavitas pericardialis pressureCardiac outputDiastolic fillingArterial blood pressureIncreased venous pulse pressure,faster heart rateCompensationPathophysiologyHydropericardiu82临床表现：症状临床表现：症状全身症状全身症状 与病因相关与病因相关心前区疼痛心前区疼痛 纤纤维维蛋蛋白白性性阶阶段段主主要要症状症状 疼痛剧烈疼痛剧烈 与体位有关与体位有关 心包积液压迫症状心包积液压迫症状 呼吸困难呼吸困难 咳嗽咳嗽 声音嘶哑声音嘶哑 吞咽困难吞咽困难心脏压塞心脏压塞 严重呼吸困难严重呼吸困难 急性循环衰竭和休克急性循环衰竭和休克临床表现：症状全身症状心包积液压迫症状83Clinical manifestation:symptomGeneral symptomRelated with primary diseaselPrecordialgiaPrecordialgia Main symptom in fibrious stage Severe pain Related with body position Oppression symptomsOppression symptoms dyspnea cough hoarse voice dysphagiaCardiac tamponade Severe Severe dyspnea Acute circulatory failure and shockClinical manifestation:symptom84临床表现：体征临床表现：体征心包摩擦音心包摩擦音搔刮样，粗糙，高频，与心音无关搔刮样，粗糙，高频，与心音无关胸骨左缘第三、四肋间最明显胸骨左缘第三、四肋间最明显深吸气、坐位前倾时增强深吸气、坐位前倾时增强积液量增多时，减弱或消失积液量增多时，减弱或消失急性纤维蛋白性心包炎的典型体征急性纤维蛋白性心包炎的典型体征临床表现：体征心包摩擦音85临床表现：体征临床表现：体征心包积液体征心包积液体征 心尖搏动减弱或消失心尖搏动减弱或消失心浊音界向两侧扩大，心浊音界向两侧扩大，心音低而遥远心音低而遥远心包叩击音心包叩击音（pericardial knock）Ewart征征 心包填塞体征心包填塞体征心动过速心动过速颈静脉怒张颈静脉怒张 Kussmaul征征 奇脉奇脉 体循环淤血体循环淤血临床表现：体征心包积液体征 心包填塞体征86Clinical manifestation：physical signSign of hydropericardium Apex beat attenuated or disappearedEnlarged cardiac dullness,low heart sound Pericardial knockEwart sign Sign of pericardial tamponadeCardiac tachycardiaJugular varicosity Kussmaul sign Paradoxical pulse Congestion of systemic circulationClinical manifestation：physica87实验室检查实验室检查 生化检查生化检查无特异性无特异性感染性心包炎常有感染性心包炎常有 白细胞计数白细胞计数 中性粒细胞明显升高、血沉加快中性粒细胞明显升高、血沉加快X线检查线检查心影呈水滴状或烧瓶状心影呈水滴状或烧瓶状透视下心脏搏动减弱或消失透视下心脏搏动减弱或消失肺部无明显充血而心影显著增大肺部无明显充血而心影显著增大有助于肺结核或肿瘤性心包炎的诊断有助于肺结核或肿瘤性心包炎的诊断实验室检查 生化检查X线检查88Laboratory examination BiochemistryNon-specificityIncrease lencocyte,neutrophil count and ESRX-rayDropwise or flask-like heart shadowHeart beat attenuated or disappearedEnlarged heart shadowHelpful in the diagnosis of pulmonary tuberculosis and neoplastie pericarditisLaboratory examination Biochem89X-rayX-ray90心电图心电图ST段呈弓背向下抬高伴段呈弓背向下抬高伴T波动态改变波动态改变肢导联肢导联QRS波群低电压波群低电压P、QRS、T波电交替波电交替P-R段压低段压低心律失常心律失常 窦性心动过速窦性心动过速 房早、房速、房扑或房颤、房室传导阻滞房早、房速、房扑或房颤、房室传导阻滞心电图ST段呈弓背向下抬高伴T波动态改变心律失常91ECGECGST elevation and dynamic T wave alterationLow-voltage QRSP、QRS、T wave electrical alternationsP-R depression Cardiac arrhythmia Sinus tachycardia Atrial premature beat,atrial tarchycardia,flutter or fibrillation ECGST elevation and dynamic T 92ECGECGECG93超声心动图超声心动图特异性诊断价值特异性诊断价值心脏外周均匀存在液性暗区心脏外周均匀存在液性暗区心脏压塞的超声表现心脏压塞的超声表现舒张期右房和右室游离壁塌陷舒张期右房和右室游离壁塌陷吸气时右室内径增大吸气时右室内径增大左心室内径缩小和室间隔左移左心室内径缩小和室间隔左移定量，心包厚度定量，心包厚度超声心动图特异性诊断价值94EchocardiogramSpecific diagnosisFluidity areas opaca in heart peripheryCardiac tamponadeRight atrial and ventricular Right atrial and ventricular free wall collapseRight ventricle inner diameter increase in inhaleQuantization:thickness of pericardiumEchocardiogramSpecific diagnos95EchocardiogramFibiousEffusionEchocardiogramFibiousEffusion96实验室检查实验室检查CT或磁共振显像或磁共振显像 心包厚度和心包积液心包厚度和心包积液量及分布情况量及分布情况帮助分辨积液性质帮助分辨积液性质心包活检心包活检用于病因诊断用于病因诊断 心包穿刺心包穿刺 心包液体的性质心包液体的性质 生化检查生化检查 生物学检查生物学检查 病理学检查病理学检查心脏压塞或治疗需要心脏压塞或治疗需要在超声定位指导下进在超声定位指导下进行行 实验室检查CT或磁共振显像 心包穿刺 97Laboratory examinationCT,MRI Thickness of pericardium,quantity and distribution of hydropericardiumQuality of hydroperi-cardiumPericardial biopsyFor etiological diagnosisParacentesis pericardiiQuality of hydropericardium biochemistry biology test pathology testTreatment of cardiac tamponadeLaboratory examinationCT,MRI P98诊诊 断断 病因学诊断病因学诊断心包炎诊断心包炎诊断心包炎伴渗液心包炎伴渗液心包炎可能心包炎可能病史、心包穿刺、影像学和活检病史、心包穿刺、影像学和活检X线检查、心电图、超声心动图线检查、心电图、超声心动图同时伴有呼吸困难、心动过速同时伴有呼吸困难、心动过速体循环淤血和心脏增大的体征体循环淤血和心脏增大的体征胸痛胸痛 心包摩擦音心包摩擦音诊 断 病因学诊断心包炎诊断心包炎伴渗液心包炎可能病史、心99DiagnosisDiagnosis Etiological diagnosisDiagnosisEffusion Pericarditis History、paracentesis pericardii、Imageology and biopsyX-ray-ray、ECGECG、ECHOECHOAccompanied with dyspnea,tachycardia,congestion of systemic circulation and cardiac enlargementThoracalgia,pericardial rubDiagnosis Etiological diagnosi100感染性心内膜炎课件101感染性心内膜炎课件102非特异性心包炎：主要特点非特异性心包炎：主要特点 上呼吸道感染前驱症状上呼吸道感染前驱症状持续发热持续发热胸痛剧烈胸痛剧烈心包摩擦音明显心包摩擦音明显血培养阴性血培养阴性心包积液量较少心包积液量较少非特异性心包炎：主要特点 上呼吸道感染前驱症状103Nonspecific pericarditisUpper respiratory infectionPersistent feverSevere chest pain Pericardial rubNegative hemocultureLittle hydropericardiumNonspecific pericarditisUpper 104结核性心包炎结核性心包炎 ：主要特点：主要特点常伴原发性结核病灶常伴原发性结核病灶 低热低热 心包摩擦音少有心包摩擦音少有心包积液心包积液常大量，多为血性，淋巴细胞常大量，多为血性，淋巴细胞比例高，可找到结核杆菌比例高，可找到结核杆菌结核性心包炎：主要特点常伴原发性结核病灶 105Tuberculous pericarditisAccompanied with primary tuberculosisLow-grade fever Rare pericardial rubHydropericardium multiplicity，upright，large proportion lymphocyte,bacillus tuberculosis can be foundTuberculous pericarditisAccomp106肿瘤性心包炎肿瘤性心包炎 ：主要特点：主要特点转移性肿瘤多见转移性肿瘤多见 胸痛不明显胸痛不明显心包摩擦音少见心包摩擦音少见心包积液心包积液常大量，多为血性，淋巴细胞常大量，多为血性，淋巴细胞比例高，可见异型细胞比例高，可见异型细胞肿瘤性心包炎：主要特点转移性肿瘤多见 107Neoplastie pericarditisMetastatic tumorSlight thoracalgiaRare pericardial rubHydropericardium multiplicity,upright,large proportionlymphocyte,allotype cells can be foundNeoplastie pericarditisMetasta108化脓性心包炎化脓性心包炎 ：主要特点：主要特点原发感染病灶和败血症原发感染病灶和败血症高热高热 胸痛不明显胸痛不明显心包摩擦音少心包摩擦音少白细胞计数明显增高白细胞计数明显增高 心包积液心包积液较多，脓性，主要为中性粒细较多，脓性，主要为中性粒细胞，可找到化脓性细菌胞，可找到化脓性细菌 化脓性心包炎：主要特点原发感染病灶和败血症109Purulent pericarditisPrimary infectionHyperpyrexia Slight thoracalgiaRare pericardial rubIncreased leucocytes count Hydropericardium multiplicity,purulence,large proportion neutrophil,bacterium can be foundPurulent pericarditisPrimary i110风湿性心包炎风湿性心包炎 ：主要特点：主要特点全心炎的一部分，伴风湿热其他表现全心炎的一部分，伴风湿热其他表现 不规则轻中度发热不规则轻中度发热 常有胸痛常有胸痛 心包摩擦音常心包摩擦音常有有心包积液量少，心包积液量少，多呈草绿色，主要为中多呈草绿色，主要为中性粒细胞性粒细胞 风湿性心包炎：主要特点全心炎的一部分，伴风湿热其他表现 111Rheumatic pericarditisPart of pancarditis,accompanied with the other manifestation of rheumatic fever Irregular moderate fever Thoracalgia Pericardial rub Few,prasinous hydropericardium,large proportion neutrophil.Rheumatic pericarditisPart of 112心脏损伤后综合征心脏损伤后综合征：主要特点主要特点手术或心肌梗死等心脏损伤病史手术或心肌梗死等心脏损伤病史 常有发热常有发热常有胸痛常有胸痛心包积液心包积液较少，草黄色或血性，淋巴细较少，草黄色或血性，淋巴细胞较多胞较多可复发可复发 心脏损伤后综合征：主要特点手术或心肌梗死等心脏损伤病史 113Heart injury syndromeHistory of operation,myocardial infarction or heart injury FeverThoracalgiaFew prasinous or upright hydropericardiumRelapse Heart injury syndromeHistory o114鉴别诊断鉴别诊断胸痛为主要症状胸痛为主要症状 急性心肌梗死急性心肌梗死患者年龄较大患者年龄较大无上呼吸道感染史无上呼吸道感染史心电图有异常心电图有异常Q波、波、ST段呈弓背向上抬高和段呈弓背向上抬高和T波波倒置并呈动态演变倒置并呈动态演变血清心肌标志物或心肌血清心肌标志物或心肌酶学指标升高酶学指标升高 疼痛主要在上腹部疼痛主要在上腹部急腹症急腹症病史、体格检查病史、体格检查 以呼吸困难、心界扩大为以呼吸困难、心界扩大为主要表现主要表现 心肌病、先心病等心肌病、先心病等体征、体征、X线检查、心电图和线检查、心电图和超声心动图超声心动图 鉴别诊断胸痛为主要症状疼痛主要在上腹部115Differential diagnosisThoracalgia AMIOld patients No history of upper respiratory infectionECG:Q wave,ST elevation,T wave depression and dynamic alteration Myocardium marker and cardiac creatase Pain in epigastAcute abdomen History,medical examinationDyspnea Cardiomyopathy,congenital heart diseaseSign,X-ray,ECG,ECHO Differential diagnosisThoracal116结核性心包炎结核性心包炎早期、足量、联合抗早期、足量、联合抗结核药物治疗结核药物治疗化脓性心包炎化脓性心包炎 足量有效的抗生素足量有效的抗生素心包穿刺排脓心包穿刺排脓 心包腔内注入抗生素心包腔内注入抗生素非特异性心包炎和心脏损非特异性心包炎和心脏损伤综合征伤综合征无特异性治疗无特异性治疗应用肾上腺皮质类固醇应用肾上腺皮质类固醇考虑秋水仙碱考虑秋水仙碱12mg/天天风湿性心包炎风湿性心包炎加强抗风湿治疗加强抗风湿治疗肾上腺皮质类固醇反应肾上腺皮质类固醇反应较好较好治治 疗疗病因治疗病因治疗缓解心脏压塞缓解心脏压塞对症治疗对症治疗结核性心包炎非特异性心包炎和心脏损伤综合征治 疗病因治117结核性心包炎结核性心包炎早期、足量、联合抗结早期、足量、联合抗结核药物治疗核药物治疗化脓性心包炎化脓性心包炎 足量有效的抗生素足量有效的抗生素心包穿刺排脓心包穿刺排脓 心包腔内注入抗生素心包腔内注入抗生素Nonspecific pericarditis and heart injury syndrome No specific treatment Adrenal cortical steroid Rheumatic pericarditis Anti-rheumatism treatmentadrenal cortical steroidTreatmentEtilogical treatmentCardiac tamponade reliefSymptomatic treatment结核性心包炎Nonspecific pericarditis118治治 疗疗心包穿刺心包穿刺 超声定位指导超声定位指导 X线透视下进行线透视下进行心包切开引流术心包切开引流术 化脓性心包炎化脓性心包炎心包切除术心包切除术 非特异性心包炎有非特异性心包炎有反复发作者反复发作者 穿刺点穿刺点左侧第五肋间心浊音左侧第五肋间心浊音界内侧约界内侧约12厘米处厘米处 病人取坐位病人取坐位胸骨剑突与左肋缘相胸骨剑突与左肋缘相交处交处 病人取半坐位病人取半坐位迷走性低血压反应迷走性低血压反应 阿托品阿托品病因治疗病因治疗缓解心脏压塞缓解心脏压塞对症治疗对症治疗治 疗心包穿刺穿刺点病因治疗119TreatmentParacentesis Ultrasound locatization X-rayPericardium incision and drainage purulent pericarditisPericardectomy Nonspecific pericarditis recurrent attacks ParacentesisFifth ribEnsiform process of sternum intersect with left costal border Seated leaning-forward positionHypotension response -atropineEtilogical treatmentCardiac tamponade reliefSymptomatic treatmentTreatmentParacentesisParacente120治 疗住院观察住院观察 卧床休息至发热及卧床休息至发热及胸痛症状消失胸痛症状消失水肿者水肿者 给予利尿剂给予利尿剂 加强支持治疗加强支持治疗胸痛剧烈者胸痛剧烈者非甾体类抗炎药物非甾体类抗炎药物 阿斯匹林阿斯匹林600mg，每，每34小时小时1次次 消炎痛消炎痛25mg50mg，每每6小时一次小时一次吗啡或左侧星状神经节吗啡或左侧星状神经节封闭封闭病因治疗病因治疗缓解心脏压塞缓解心脏压塞对症治疗对症治疗治 疗住院观察胸痛剧烈者病因治疗121治 疗Hospitalization Complete bed rest until the disappearance of fever and thoracalgiaEdema patients Diuretic Supportive treatmentSevere thoracalgia non-steroid anti-inflammatory drug(NSAID):Aspirin Indomethacin Morphine Left ganglion stellare blockageEtilogical treatmentCardiac tamponade reliefSymptomatic treatment治 疗Hospitalization 122预预 后后取决于病因取决于病因结核性或化脓性心包炎结核性或化脓性心包炎 经过及时有效的治疗痊愈经过及时有效的治疗痊愈 缩窄性心包炎缩窄性心包炎非特异性心包炎患者易复发非特异性心包炎患者易复发并发于急性心肌梗死、恶性肿瘤或结缔并发于急性心肌梗死、恶性肿瘤或结缔组织病者预后较差组织病者预后较差 预 后取决于病因123PrognosisDepends on etiological factorTuberculous and purulent pericarditis:healing after promptly treatment Constrictive pericarditisNonspecific pericarditis usually relapsePatients accompanied with AMI,malignant tumor or connective tissue disease may have bad prognosis PrognosisDepends on etiologica124缩窄性心包炎病因:结核最常见缩窄性心包炎病因:125临床表现：症状临床表现：症状心包积液压迫症状心包积液压迫症状 呼吸困难呼吸困难 咳嗽咳嗽 声音嘶哑声音嘶哑 吞咽困难吞咽困难心脏压塞心脏压塞 严重呼吸困难严重呼吸困难 急性循环衰竭和休克急性循环衰竭和休克临床表现：症状心包积液压迫症状126Clinical manifestation:symptomOppression symptomsOppression symptoms dyspnea cough hoarse voice dysphagiaCardiac tamponade Severe Severe dyspnea Acute circulatory failure and shockClinical manifestation:symptom127诊断与鉴别诊断诊断并不困难需要与限制性心肌病鉴别诊断与鉴别诊断诊断并不困难128治疗手术治疗治疗手术治疗129CASE 1 Name:Wang Age:42 years Sex:male Chief complaint:Chest pain and fever for 1 dayPresent history:He had consistent severe chest pain one day before without any cause,the pain aggravated during cough and deep breath,radiating to left shoulder,accompanied with fever、palpitation、dyspnea、sweating and coldness in the skin.He felt fatigue after slight movement.Denied sputum、hemoptysis、dizziness、syncope、nausea or vomiting.Since this admission,sleeping,appetite are not good,urine,stool are normal.No weight lose.CASE 1 Name:Wang Age:42 ye130Past history:The patient had gastritis 10 years ago,cured by anti-acid.He denied hypertension,diabetes,hyperlipidemia,tuberculosis.Personal history:He had no smoking history,no alcohol or drug abuse.Marital history:Married,has 1 healthy son,wife is in good health.Family history:Father died of liver carcinoma,mother is healthy.Past history:The patient had 131Physical examination:T 37.5。C，R 30/min，P90bpm，Bp95/65mmHg.Exaggerated breath sound is heard from both lung fields,but no rales.The cardiac dullness is normal.Heart rate:90bpm,regular rhythm,no heart murmur is heard in the mitral,aortic,pulmonary or tricuspid area,pericardial friction rub is clearly heard in precordial area.The abdomen is soft and flat,liver and spleen cannot be palpated.No foot edema.Laboratory data:N/APhysical examination:T 37.5。C132感染性心内膜炎课件133Case 2患者，女，患者，女，23岁，学生岁，学生4周前出现发冷发热，干活易累，走路快时出现心跳气周前出现发冷发热，干活易累，走路快时出现心跳气短短10天前出现发热、腰痛天前出现发热、腰痛体温体温38.1，脉搏，脉搏140次次/分，血压分，血压110/70mmHg。急性。急性病容、全身皮肤有多处出血斑及出血点。两侧扁桃体病容、全身皮肤有多处出血斑及出血点。两侧扁桃体肿大，两肺湿性啰音，心尖区可闻及双期杂音，肝下肿大，两肺湿性啰音，心尖区可闻及双期杂音，肝下缘位于右锁骨中线肋下缘位于右锁骨中线肋下2.5cm处，脾未触及，肾区叩压处，脾未触及，肾区叩压痛痛(+)，两下肢水肿，两下肢水肿血血WBC9.8X109/L,中性粒细胞中性粒细胞0.84，淋巴细胞，淋巴细胞0.161 1、分析该病的发展过程？、分析该病的发展过程？2 2、试解释临床主要症状和体征、试解释临床主要症状和体征Case 2患者，女，23岁，学生1、分析该病的发展过程？134该病的发展过程该病的发展过程诊断：亚急性感染性心内膜炎诊断：亚急性感染性心内膜炎在风湿性心瓣膜病在风湿性心瓣膜病(二尖瓣狭窄及关闭不二尖瓣狭窄及关闭不全全)基础上，扁桃体炎发生时链球菌感染基础上，扁桃体炎发生时链球菌感染损伤心内膜，细菌毒素侵入血流发生败损伤心内膜，细菌毒素侵入血流发生败血症表现为皮肤粘膜出血，血栓栓塞于血症表现为皮肤粘膜出血，血栓栓塞于肾引起叩击痛。心瓣膜病引起心功能不肾引起叩击痛。心瓣膜病引起心功能不全，表现为肺淤血水肿和体循环淤血全，表现为肺淤血水肿和体循环淤血(肝肝大大)该病的发展过程诊断：亚急性感染性心内膜炎135解释临床主要症状和体征解释临床主要症状和体征扁桃体肿大扁桃体肿大出血出血湿性啰音湿性啰音双期杂音双期杂音外周血白细胞外周血白细胞肝大肝大肾区叩击痛肾区叩击痛解释临床主要症状和体征扁桃体肿大136解释临床主要症状和体征解释临床主要症状和体征链球菌感染扁桃体肿大细菌毒素入血出血肺淤血湿性啰音二尖瓣狭窄及关闭不全双期杂音感染外周血白细胞肝淤血肝大肾栓塞肾区叩击痛解释临床主要症状和体征链球菌感染扁桃体肿大137感染性心内膜炎课件138