资源描述
麻醉与镇静n麻醉与镇静密不可分nRamsay评分的6分即麻醉状态n麻醉与镇静部分药物相同:异丙酚、力月西nICU镇静实施中,麻醉与镇静无明确界限,如气管插管n麻醉与ICU镇静:相同药物,但目的与方法不同n麻醉:为了满足手术需要,短时间、大剂量使用麻醉药,导致病人意识消失n镇静:为了病人治疗的需要,使用小剂量药物,导致病人产生剂量相关性的抗焦虑、镇静、催眠作用icu常用镇静药物的使用7/17/20241麻醉与镇静麻醉与镇静密不可分icu常用镇静药物的使用8/15ICU病人镇静目的n降低氧耗量和焦虑反应n易于入睡、减轻焦虑和恐惧引起的交感兴奋,改善睡眠n改善通气n抑制中枢呼吸驱动力,避免人机对抗,减少气压伤的危险性n特殊通气策略和模式的需要n改善对病人的监护,增强病人舒适性和安全感n易于耐受插管和机械通气,避免自我拔管n易于耐受各种诊断和治疗性有创操作,尤其是吸痰icu常用镇静药物的使用7/17/20242ICU病人镇静目的icu常用镇静药物的使用8/15/2023异丙酚与咪唑安定:我选哪一种?了解是选择的基础icu常用镇静药物的使用7/17/20243异丙酚与咪唑安定:了解是选择的基础icu常用镇静药物的使用8异丙酚n通 用 名:丙泊酚注射液n商 品 名:得普利麻/Diprivann英 文 名:Propofol Injectionn主要成份:1%丙泊酚、2.5%甘油三酯、1.2%卵磷脂、10%大豆油、EDTA n化学名称:2,6-二异丙基苯酚n其结构式为:icu常用镇静药物的使用7/17/20244异丙酚通 用 名:丙泊酚注射液icu常用镇静药物的使用8/1 特点n镇静作用强、起效迅速、作用时间短、清醒快、易于控制n1993年在中国上市,被麻醉医师广泛运用麻醉诱导、维持及门诊麻醉n广泛应用于ICU镇静icu常用镇静药物的使用7/17/20245 特点镇静作用强、起效迅速、作用时间短、清醒快、易于控制ic药代学-异丙酚n分布半衰期:2-4分钟n消除半衰期:1-3小时n代谢排泄:大部分通过肝脏代谢为水溶性葡萄糖醛酸和硫酸盐结合物,由肾排出。实验表明丙泊酚的全身清除速度超过肝脏血流速度,由此证明其同时存在肝外代谢和肾外清除。反复给药或静脉输注时无蓄积icu常用镇静药物的使用7/17/20246药代学-异丙酚分布半衰期:2-4分钟icu常用镇静药物的使用使用剂量与方法n麻醉负荷剂量:1.5-2.5mg/kg,1-2分钟起效,10-15分钟苏醒,维持剂量:4-9mg/kg/h,30分钟左右苏醒n镇静负荷剂量0.25-1 mg/kg,维持0.4-4 mg/kg/hn靶控输注(Target control infusion TCI)n以药代学和药效学原理为基础,以血浆或效应室的药物浓度为指标,由计算机控制给药速率的变化,很快达到和维持所设定的血药浓度icu常用镇静药物的使用7/17/20247使用剂量与方法麻醉负荷剂量:1.5-2.5mg/kg,1-22001 American Society of Anesthesiologitst,Inc.Lippincott illiams&wilkins,IncPropofol Dosing Regimens for ICU Sedation Based upon an Integrated Pbarmacokinetic-Pbarmacodynamic Modelicu常用镇静药物的使用7/17/202482001 American Society of Anest2 0.25 3 0.60 4 1.00 5 2.00 Ramsay ModelTable.Comparison of Estimated C50,ss Sedation Score Modest for Propofol(n=20)icu常用镇静药物的使用7/17/20249Ramsay InitialBolust(mg/kg)Infusion Duration0h 3h 6h 12h 24h 48h 72h 7d 14dLight sedation(SS=3)0.28 (plasma conc.=0.6ug/ml)Infusion rate(mg/kg/h)2.26 2.06 1.92 1.72 1.54 1.41 1.29 1.23 1.23 Emergence timet(h)NA 0.12 0.13 0.17 0.22 0.32 0.57 3.30 3.38Light sedation(SS=5)0.93 (plasma conc.=2ug/ml)Infusion rate(mg/kg/h)7.52 6.88 5.75 5.14 4.69 4.28 4.12 4.12 4.12 Emergence timet(h)NA 0.38 2.27 9.77 24.98 48.53 58.60 71.47 74.15icu常用镇静药物的使用7/17/202410InitialInfusion Duration0h 副反应n注射痛:可用1%利多卡因对抗消除n剂量依赖性呼吸循环抑制n脂代谢负荷增加,提供1.1 kcal/mL的热量,应当算入热量来源n感染n术中知晓n偶见过敏反应n偶有患者无效n异丙酚输注综合征icu常用镇静药物的使用7/17/202411副反应注射痛:可用1%利多卡因对抗消除icu常用镇静药物的使Propofol infusion sysdrome(PIS)n定义:长时间(48-72h后),大剂量(4-6ug/kg以上)输注异丙酚后,引起的全身代谢紊乱综合征,主要临床表现为:非乳酸性代谢性酸中毒,横纹肌包括骨骼肌和心肌的溶解变性,顽固性心衰,心律失常,高钾,急性肾功衰等n发病情况:欧洲可见个案报道,多见于3岁以下的小儿(所以3岁以下小儿禁用),偶见于成人,中国未报道icu常用镇静药物的使用7/17/202412Propofol infusion sysdrome(PISPropofol infusion sysdrome(PIS)n发病机理:原因不明,推测-代谢紊乱学说,细胞氧化功能障碍学说n治疗方法:大部分病例通过血液透析缓解,少数病例停药后自行缓解n预防:控制使用的药量和时间,唤醒试验icu常用镇静药物的使用7/17/202413Propofol infusion sysdrome(PIS咪唑安定 力月西n水溶性制剂,无注射痛n典型的苯二氮类药理活性,可产生抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及肌肉松弛作用。可产生短暂的顺行性遗忘n脂溶性高,起效快(2-3min)而持续时间短n无镇痛作用,但与阿片类镇痛药有协同作用n 毒性小,安全范围大icu常用镇静药物的使用7/17/202414咪唑安定 力月西水溶性制剂,无注射痛icu常用镇静药物的使药代动力学n分布半衰期:2-4分钟n消除半衰期:1.5-2.5小时n代谢排泄:大部分通过肝脏代谢主要代谢物为羟基咪达唑仑,然后迅速与葡萄糖醛酸结合,呈无活性的代谢物。60%70%剂量由肾脏排出体外n药效的消失主要通过血浆到组织的再分布,反复应用器官消除更重要icu常用镇静药物的使用7/17/202415药代动力学分布半衰期:2-4分钟icu常用镇静药物的使用8/使用剂量与方法n间断静脉注射:从小剂量开始,2-5mg 20-30s内静脉推注,再间断给药至满意镇静深度n持续静注:0.03-0.2mg/kg/h(1.5-10mg/50kg/h icu常用镇静药物的使用7/17/202416使用剂量与方法间断静脉注射:从小剂量开始,2-5mg 20副反应n剂量依赖性呼吸、循环抑制n药物蓄积n耐药的产生n戒断症状:躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗感觉异常、谵妄和癫痫发作。n防止:停药不应快速中断,而是有计划地逐渐减量icu常用镇静药物的使用7/17/202417副反应剂量依赖性呼吸、循环抑制icu常用镇静药物的使用8/1可溶性好:均好起效迅速:均迅速清除快:丙泊酚12分;咪唑安定1.5h长期应用无蓄积:丙泊酚、咪唑安定均无局部刺激小:可方便进行静脉注射血药浓度恒定:丙泊酚,咪唑安定量效关系明确:丙泊酚药物耐受慢,个体差异小 顺行性遗忘作用:咪唑安定占优药物间干扰作用:丙泊酚少,咪唑安定多丙泊酚 vs 咪唑安定icu常用镇静药物的使用7/17/202418可溶性好:均好丙泊酚 vs 咪唑安定icu常用镇ICU理想的镇静药物应具备以下条件n起效快,镇静作用强,镇静程度易控制n对呼吸循环功能影响小n与其他药物无明显的相互干扰作用n消除方式不依赖于肝、肾或肺功能,具有多种体内代谢途径n消除半衰期短;不蓄积n价格低廉icu常用镇静药物的使用7/17/202419ICU理想的镇静药物应具备以下条件icu常用镇静药物的使用8美国指南推荐的ICU镇静一线用药 美国危重病成人患者持续使用镇静剂 和止痛剂的临床实践指南n需要快速苏醒时(例如,进行神经学评价或拔管),首选丙泊酚镇静n咪唑安定仅建议短期使用,因为持续输入48-72h以上时,其苏醒时间和拔管时间无法预测icu常用镇静药物的使用7/17/202420美国指南推荐的ICU镇静一线用药 美国危重病成人患者持中国指南推荐的ICU镇静一线用药 中国ICU病人镇痛镇静治疗指南n对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静n需要快速苏醒的镇静,可选择丙泊酚n短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚n谵妄病人首选氟哌啶icu常用镇静药物的使用7/17/202421中国指南推荐的ICU镇静一线用药 中国ICU病人镇痛镇静治谵妄n定义:多种原因引起的一过性的意识混乱和认知功能障碍状态n症状:定向能力减弱、烦躁、幻觉、记忆力降低、发作具有间歇性n诱因:疼痛、外伤、麻醉、体外循环、代谢异常、缺氧、低血压、神经系统病变、焦虑icu常用镇静药物的使用7/17/202422谵妄定义:多种原因引起的一过性的意识混乱和认知功能障碍状态i谵妄-治疗n及早的判断n及时的处理n避免不适当的镇静与镇痛n加重谵妄症状、加深意识障碍n但对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制,防止意外发生n常用药物n氟哌啶醇n咪唑安定n奋乃静icu常用镇静药物的使用7/17/202423谵妄-治疗及早的判断icu常用镇静药物的使用8/15/202氟哌啶(氟哌利多)n丁酰苯类抗精神病药,抗焦虑、镇静、镇吐n氟呱啶主要通过阻断多巴胺受体和a一肾上腺素能受体而起作用。静脉注射后5一8min起效,10一20min血浓度达到峰值,持续作用时间3h6hn氟呱利多在肝脏进行生物转化,代谢产物在24h内基本排出n1970年得到美国FDA批准,作为抗恶心呕吐 药、全麻辅助药和神经安定麻醉药进人临床icu常用镇静药物的使用7/17/202424氟哌啶(氟哌利多)丁酰苯类抗精神病药,抗焦虑、镇静、镇吐ic使用剂量与方法n治疗谵妄最适剂量还没确定。当需要时,氟哌啶的初期剂量为1.52.5mg/24h,老年患者的起始剂量甚至更低(即0.250.5mg/24h)icu常用镇静药物的使用7/17/202425使用剂量与方法治疗谵妄最适剂量还没确定。当需要时,氟哌啶的初副反应n剂量相关性血压下降,心率增快n锥体外系反应,可用苯二氮卓类药对抗n心律失常:QT间期延长、尖端扭转型室速,六十年代曾因此提出警告n神经安定恶性综合征icu常用镇静药物的使用7/17/202426副反应剂量相关性血压下降,心率增快icu常用镇静药物的使用8镇痛药n吗啡:天然的阿片生物碱n芬太尼:合成阿片类药物n哌替啶:合成阿片类药物n曲马多:合成阿片类药物icu常用镇静药物的使用7/17/202427镇痛药吗啡:天然的阿片生物碱icu常用镇静药物的使用8/15吗啡n镇痛、镇静 急慢性疼痛n呼吸抑制,心源性哮喘n镇咳 可待因n胃肠道蠕动减慢和膀胱括约肌松弛,禁用于胆道疾病n缩瞳作用n组胺释放,禁用于哮喘n恶心呕吐n皮肤瘙痒icu常用镇静药物的使用7/17/202428吗啡镇痛、镇静 急慢性疼痛icu常用镇静药物的使用8/1芬太尼n广泛应用于手术和ICU镇痛n镇痛强度为吗啡的80-120倍n比吗啡副反应明显减少n常见副反应:呼吸抑制(中枢性和延迟性)、心动过缓、胸壁强直 icu常用镇静药物的使用7/17/202429芬太尼广泛应用于手术和ICU镇痛icu常用镇静药物的使用8/哌替啶n镇痛强度为吗啡的1/10,n阿托品样作用n代谢产物去甲哌替啶具有药理活性,CNS兴奋作用icu常用镇静药物的使用7/17/202430哌替啶镇痛强度为吗啡的1/10,icu常用镇静药物的使用8icu常用镇静药物的使用7/17/202431icu常用镇静药物的使用8/15/202331
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