癌痛个体化治疗医生版演示课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2019/4/27,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,癌痛的个体化治,疗,癌痛的个体化治疗 ,内容纲要,癌痛个体化,治疗及舒适,镇痛,1,舒适,镇痛,的,评估,3,2,内容纲要癌痛个体化治疗及舒适镇痛1舒适镇痛的评估32,内容纲要,癌痛个体化,治疗及舒适,镇痛,1,舒适,镇痛,的评估,3,2,内容纲要癌痛个体化治疗及舒适镇痛1舒适镇痛的评估32,NCCN,成人癌痛指南（,2014,）指出：,镇痛的治疗目标是改善,舒适度、功能和安全,NCCN Clinical Practice Guideline in Oncplogy,（,NCCN Guideline,）,-Adult Cancer Pain.version2,.,2014.,NCCN,指南提出镇痛的治疗目标,NCCN 成人癌痛指南（2014）指出：NCCN Clini,及时调整用药剂量,简便 无创 便于长期用药,按时给药,而非痛时才给药,三阶梯原则给药,个体化用药,!,严密观察患者用药后的变化及时处理不良反应,Watch,out!,WHO,癌痛治疗原则强调个体化治疗,及时调整用药剂量简便 无创 便于长期用药按时给药,而非痛时,如何进行癌痛的个体化治疗才能让患者获益更多,如何进行癌痛的个体化治疗才能让患者获益更多,癌,痛控制,生活质量,舒适镇痛,癌痛控制生活质量舒适镇痛,Hui,D,Bruera,E.,J Clin Oncol. 2014 Jun 1;32(16):1640-6.,4.,患者“舒适”作为个体化镇痛目标,5,.,根据个体化镇痛目标,，制定个体化治疗,方案：,其中需要考虑,患者的个人偏好,6.,在,随访评估中确认个体化治疗目标是否达到,：,需要,评估药物安全性、患者依从性等,采用正确的个体化治,疗,“,舒适”是重要目标,Hui D, Bruera E. J Clin Oncol.,内容纲要,癌痛个体化治疗及舒适镇痛,1,舒适,镇痛,的评估,3,2,内容纲要癌痛个体化治疗及舒适镇痛1舒适镇痛的评估32,镇痛疗效和不良反应,依从性,满意度,患者,偏好,舒适镇痛,药物相互作用,药物使用便利性,医生,患者,对,患者进行全面评估和随访监测,，,从而让患者获益更多,镇痛疗效和不良反应依从性满意度患者偏好舒适镇痛药物相互作用,镇痛疗效和不良反应,依从性,满意度,患者,偏好,舒适镇痛,药物相互作用,药物使用便利性,医生,患者,镇痛疗效和不良反应依从性满意度患者偏好舒适镇痛药物相互作用,Yang Q,et al.,J Exp Clin Cancer Res. 2010 Jun 9;29:67,.,荟萃分析背景：既往的荟萃分析显示，芬太尼透皮贴剂并不劣于吗啡口服缓释剂，在此基础上，中国研究者们更新了相关数据并重新进行了针对中国人群的荟萃分析，,于,2010,年发表,；,荟萃分析数据选择：该荟萃分析通过检索,CBMdisc, CNKI, VIP, Medline, EMBASE and Cochrane,Library,等,数据库,，更新芬太尼透皮贴剂（治疗组）与口服缓释吗啡（对照组）用于癌痛治疗的相关前瞻性、队列研究分析，最终,纳入了,32,项临床试验,，涉及,2651,例癌痛患者,；,荟萃分析终点评估指标：,荟萃分析的主要终点：,癌痛缓解率、不良反应发生率,荟萃分析,的次要,终点,：,患者生活质量,一项针对中国患者荟萃分析,比较,芬太尼,透皮贴,剂与,口服缓释,吗啡用于癌痛的疗效和安全性,镇痛疗效,Yang Q, et al. J Exp Clin Canc,Yang Q,et al.,J Exp Clin Cancer Res. 2010 Jun 9;29:67,.,RR,=,1.13,，,95,% CI,（,0.92,1.38,），,P,=,0.23,疼痛缓解率（,%,）,上述荟萃分析,结果显示，,芬太尼透皮贴,与吗啡,口服,缓释剂两者镇痛缓解率无显著差异,。,荟萃,分析显示,:,芬太尼透皮贴剂与吗啡口服缓释剂疼痛缓解率无显著差异,镇痛疗效,RR,：,relative,risk,，相对危险比，定义为芬太尼透皮贴剂较吗啡口服缓释剂两组发生疼痛未控制或不良事件风险的比值。,Yang Q, et al. J Exp Clin Canc,前面的荟萃分析结果亦显示，,芬太尼,透皮贴,与,吗啡口服缓释剂,相比不良反应的发生率更低,。,Yang Q,et al.,J Exp Clin Cancer Res. 2010 Jun 9;29:67,.,荟萃分析显示,:,芬太尼透皮贴剂较吗啡缓释剂不良反应,发生率更,低,终点,患者数,/,研究数,RR(95%CI),a,P,b,便秘,2593/31,0.35(0.27,0.45),0.00001,恶心,/,呕吐,2593/31,0.57(0.49,0.67),0.00001,眩晕,/,多梦,2300/28,0.59(0.51,0.68),0.00001,a,RR,相对危险,度，,定义为芬太尼透皮贴剂,较吗啡,口服,缓释剂,发生,疼痛未控制或不良事件风险的比值,;,95%CI,95%,置信区间；,b,显著性检验,b,p,值,RR =1,不良反应,前面的荟萃分析结果亦显示，芬太尼透皮贴与吗啡口服缓释剂相比不,Cochrane Meta,分析纳入,9,项随机对照试验,，比较芬太尼透皮贴剂与安慰剂或其他镇痛药物用于成人和儿童癌痛患者，,共,1244,例患者，其中,600,例患者使用了芬太尼,透皮贴剂，,目的：评估芬太尼透皮贴剂的癌痛缓解结果及相关不良反应的发生,Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD010270.,一项,Cochrane,荟萃分析,这是一项,2013,发表,的由,Cochrane,开展的荟萃分析,数据筛选：检索,Cochrane,Central Register of Controlled Trials (CENTRAL,),、,MEDLINE (1966,-2013),、,EMBASE,(1974,-2013,）、,CANCERLIT,(PubMED),(2012,）、以及,ClinicalTrials.gov,等数据库,不良反应,Cochrane Meta分析纳入9项随机对照试验，比较芬太,Cochrane Meta,分析结果显示,，芬太尼透皮贴剂相比缓释,口服,吗啡，便秘发生率更低,。,Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD010270.,Cochrane,荟萃分析,：,芬太尼透皮贴剂较缓释吗啡便秘,发生率更,低,0.01,0.1,1,10,100,芬太尼透皮贴剂更佳,缓释口服吗啡更佳,Ahmedzai 1997 45 165 69 15 65.9% 0.610.45,0.83,Ozturk 2008 6 22 14 22 13.0% 0.430.20,0.91,Van Seventer 2003 15 51 10 29 11.8% 0.850.44,1.65,Wong 1997 5 20 10 20 9.3% 0.500.21,1.20,Total(95% CI) 258 226 100% 0.610.47,0.78,Total events 71 103,研究或亚组,芬太尼透皮贴剂,事件 总计,缓,释口服吗啡,事件 总计,权重,比值比（,OR,）,M-H,固定效应,95%CI,比值比（,OR,）,M-H,固定效应,95%CI,Heterogeneity. Chi,2,=2.04,，,df=3,（,P=0.56,）,; I,2,=0%,Test for overall effect: Z=3(P,0.0001),不良反应,Cochrane Meta分析结果显示，芬太尼透皮贴剂相比缓,一,项在日本开展的回顾,性,研究，发表于,2010,年,，共,纳入,413,例癌痛患者,，分别接受治疗芬太尼透皮贴,剂,（,n=151,）、,控释羟考,酮（,n=196,）和缓,释,吗啡（,n=66,）治疗；评估,芬太尼透皮贴剂、控释羟考酮和用于癌痛治疗恶心发生率,；上述研究结果显示，与其他两者比较，,芬太尼,透皮贴,剂,恶心,发生率更低；控释羟考酮的恶心发生率约是芬太尼,透皮贴,剂的,5,倍,。,恶心发生率,TDF=,芬太尼透皮贴剂 （,151,例）,CRO=,控释羟考酮（,196,例）,CRM=,缓释吗啡（,66,例）,Okamoto,Y, et al,. J Opioid Manag. 2010 Nov-Dec;6(6):431-4.,.,P,0.001,一项日本开展的研究显示，,芬太尼,透皮贴,剂恶心,发生率较控释羟考酮更,低,不良反应,一项在日本开展的回顾性研究，发表于2010年，共纳入413例,NCCN,指南指出：,“选择镇痛治疗应尽可能达到疗效最佳，同时不良反应最少”。,NCCN Clinical Practice Guideline in Oncplogy,（,NCCN Guideline,）,-Adult Cancer Pain.version2.2014.,镇痛治疗需要兼顾安全性,不良反应,NCCN 指南指出：NCCN Clinical Practi,疼痛强度评分平均值（分）,*,*,*,P,0.0001,vs.,治疗前,爆发痛频率（总次数）,#,*,一项在波斯尼亚和,黑塞哥维那图兹拉开展的前瞻性,研究,，发表,于,2010,年，共,入选,33,名晚期癌症患者，给予芬太尼透皮贴剂（起始剂量,25,g,，根据情况调整）镇痛治疗共,10,天。评估芬太尼透皮贴剂治疗爆发痛的相关,指标；结果显示，,芬太尼,透皮贴剂治疗第,2,天即可显著减少爆发痛的强度和,频率。,#,P=,0.0024,vs.,治疗前,*,P,0.0001,vs.,治疗,前,Ljuca D, et al. Bosn J Basic Med Sci. 2010; 10(2): 158-64.,芬太尼透皮贴,剂可有效,减少爆发痛,疼痛强度评分平均值（分）*P0.0001 vs. 治疗,这是一项在,比利时、加拿大、丹麦、芬兰、英国、荷兰和南非,共,35,个医学中心,开展的临床研究，发表于,2001,年，共纳入,256,例,接受阿片药物治疗的非癌痛患者；结果显示，与吗啡口服控释制剂相比，,芬太尼,透皮贴剂可更好,的改善总体,功能,和患者负面情绪,。,Allan L, et al. BMJ. 2001 May,12;322:1-7.,躯体功能评分,心理健康评分,P,=0.004,P,0.01,28.6,0,与吗啡口服控释制剂相比，芬太尼透皮贴剂,显,著改善患者躯体功能和减少负面情绪,这是一项在比利时、加拿大、丹麦、芬兰、英国、荷兰和南非共35,THANK YOU,SUCCESS,2024/8/27,21,可编辑,THANK YOUSUCCESS2023/9/321,1. Pang,DM, Deng YM.,Shi Yong Zhong Liu,Xue Za,Zhi,2001;15:311-313.2.,于世英,等,.,中华肿瘤杂志,2005; 27(6):,369-372,.,P,0.001,生活质量较好患者百分比（,%,）,报告生活质量良好的患者比例（,%,）,*,与治疗前比较，,P,均,15,为生活质量良好，,15,为生活质量差。,与吗啡口服缓释剂相比，,芬,太尼透皮贴剂可显著提高患者生活质量,1. Pang DM, Deng YM. Shi Yong,镇痛疗效和不良反应,依从性,满意度,患者,偏好,舒适镇痛,药物相互作用,药物使用便利性,医生,患者,镇痛疗效和不良反应依从性满意度患者偏好舒适镇痛药物相互作用,药物,Phase,I,代谢,Phase,II,代谢,无活性代谢产物,活性代谢产物,活性代谢产物的作用,吗啡,无,葡萄糖醛,UGT2B7,去甲吗啡,4%,M3G55%,M6G10%,M3G,：有拮抗镇痛作用；容易出现神经毒副作用：痛觉过敏、痛觉异常和肌阵挛,M6G,：肾功能不全患者,M6G,增多与过度镇静、器质性脑功能失调的症状相关；与呕吐、呼吸相关,羟考酮,CYP2D6,无,无,羟吗啡酮,(,必须通过葡萄糖醛,UGT2B7,代谢,),与,CYP2D6,作用，影响治疗窗（此时剂量变化容易引起毒性反应）,CYP3A4,去甲羟考酮,神经毒性,芬太尼,CYP3A4,无,去甲芬太尼,无,无代谢活性,1.Coffman BL, et al. Drug Metab Dispos. 1998;26(1):73-77.,2. OxyContin (oxycodone HCl controlled-release tablets) package insert.Stamford, CT: Purdue Pharma LP; 2007.,3. Duragesic (fentanyl transdermal system) package insert. Titusville,NJ: Janssen Pharmaceuticals, Inc; 2008.,4. Flockhart DA. Indiana University School of Medicine. Accessed March 5, 2009.,5. Muijisers. Drugs, 2001; 61(51): 2289-2307. 6. Charies E, et al. The Clinical Journal of Pain, 2002; 18: S3-S13,7. Gertrud A, et al. Journal of Pain Symptom Management, 2003; 25(1): 74-91,8. Mellar P. Dabis, MD. FOCP. MASCOO/ISOO 16th International Symposium, Supportive care in Cancer,芬太尼主要代谢产物为无活性去甲芬太尼,药物相互作用,芬太尼代谢产物,为,无活性,去,甲芬太尼,，无代谢活性，适合长期用药。,药物PhasePhase无活性代谢产物活性代谢产物活性代谢产,镇痛疗效和不良反应,依从性,满意度,患者,偏好,舒适镇痛,药物相互作用,药物使用,便利性,医生,患者,镇痛疗效和不良反应依从性满意度患者偏好舒适镇痛药物相互作用,给药途径,给药频率,药 物,口服给药,2,次,/,日,缓释硫酸吗啡、盐酸羟考酮控释片、控释曲马多,PRN,给药,即释吗啡、芬太尼粘膜制剂、氨酚羟考酮、氨酚曲马多,贴剂,1,次,/3,日,芬太尼透皮贴剂,栓剂，直肠给药,2,次,/,日,盐酸曲马多,给药,频率和,给药,途径：,长效剂型,更便利,1.,硫酸,吗啡缓释片说明书,.2.,盐酸,羟考酮控释片说明书,. 3.,控释曲马多篇说明书,.4.,芬太尼,透皮贴剂说明书,. 5.,盐酸曲马多栓剂说明书,.6.,NCCN Clinical Practice Guideline in Oncplogy,（,NCCN Guideline,）,-Adult Cancer Pain.version1,2014.,药物使用便利性,芬太尼,透皮贴,剂,3,天给药一次，给药更便利，且透皮吸收可减少胃肠道负担及片剂负担,给药途径给药频率药 物口服给药2次/日缓释硫酸吗啡、,镇痛疗效和不良反应,依从性,满意度,患者,偏好,舒适镇痛,药物相互作用,药物使用便利性,医生,患者,镇痛疗效和不良反应依从性满意度患者偏好舒适镇痛药物相互作用,86.2,71.2,65.7,12.3,5.6,9.7,0,20,40,60,80,100,癌痛控制不佳的因素比例,(%),未按时服药,剂量不足,药品管理过严,副作用,费用太高,其它,许德,凤,王杰军,等,.,中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.,患者的依从性和镇痛药物剂量是影响癌痛治疗的关键因素,对,上海市,76,所,医院,的,1115,位,医师,及,923,位,癌痛患者分别进行,问卷调查。其中影响患者镇痛治疗的主要因素如下图所示：,依从性,86.271.265.712.35.69.702040608,Chiou TJ, et al. Am J Hosp Palliat Care.,2010; 27; 31-7,.,一项,在,台湾开展的,涉及癌痛患者对芬太尼透皮贴剂依从性研究,一,项在,台湾,26,所,医院,开展的,临床研究,，,发表于,2010,年,，共,入选,822,例,服用非阿片类药物或弱阿片类药物难以控制疼痛的癌症,患者,治疗方法：患者给予,芬太尼透皮贴治疗，随访,4,周，初始剂量,25g/h,（一小贴），每周根据情况可调整,50g/h,（一大贴）、,75g/h,和,75g/h,研究,目的：并,于,每周末评估芬太尼透皮贴治疗癌痛,的依从性,依从性,Chiou TJ , et al. Am J Hosp Pa,Chiou TJ, et al. Am J Hosp Palliat Care.,2010; 27; 31-7,.,上述研究显示，坚持,使用芬太尼透皮贴剂,治疗的,患者不良事件发生率低，至第,4,周为,1.6%,，第,4,周坚持,使用芬太尼透皮贴剂,治疗的患者比例仍高达,97.1%,。,P,0.001,(n=822),(n=688),(n=775),(n=620),患者比例（,%,）,芬太尼透皮贴剂三天一贴,，,患者,依从性高,依从性,患者比例（,%,）,(n=822),(n=688),(n=775),(n=620),不良事件,癌痛缓解,Chiou TJ , et al. Am J Hosp Pa,镇痛疗效和不良反应,依从性,满意度,患者,偏好,舒适镇痛,药物相互作用,药物使用便利性,医生,患者,镇痛疗效和不良反应依从性满意度患者偏好舒适镇痛药物相互作用,Payne,R,et al.,J Clin Oncol. 1998 Apr;16(4):1588-93.,P,=0.035,患者满意度评分,注：患者满意度评分越高，表示患者越满意,这是一项在美国开展的横断面研究，于,1998,年,发表于,JCO,上，共纳入,504,例,癌痛患者，评估患者生活质量；结果显示，与吗啡口服控释制剂相比，,芬太尼,透皮贴,剂具有更佳的患者满意度,。,与吗啡口服缓释片相比，芬太尼透皮贴剂的患者满意度更佳,0,患者满意度,Payne R,et al. J Clin Oncol. 1,镇痛疗效和不良反应,依从性,满意度,患者,偏好,舒适镇痛,药物相互作用,药物使用便利性,医生,患者,镇痛疗效和不良反应依从性满意度患者偏好舒适镇痛药物相互作用,Chiou TJ, et al. Am J Hosp Palliat Care.,2010; 27; 31-7,.,一项荟萃分析,比较芬太尼透皮贴剂与缓释口服吗啡安全性和偏好,数据检索：通过检索,Medline,和,EMBASE,数据库，筛选,涉及中重,度疼痛一线治疗的随机研究或系统性综述，均为比较芬太尼透皮贴剂和缓释口服吗啡文献,该荟萃分析共纳入,5,项临床试验，其中,3,项为癌痛患者、,2,项为非癌痛患者；,癌痛患者,373,例，芬太尼透皮贴剂组,188,例，缓释口服吗啡,185,例,目的：比较芬太尼透皮贴剂与缓释口服吗啡用于中重度疼痛患者的,安全性及患者偏好,患者偏好,Chiou TJ , et al. Am J Hosp Pa,上述荟萃分析显示，与缓释吗啡片相比,，,癌痛患者更偏好选择芬太尼透皮贴剂（,P,0.001,）,Journal of Palliative Care. 2009; 25(3): 172-180,0.01,0.1,1,10,100,更偏好芬太尼透皮贴剂,更偏好缓释吗啡片,Cancer pain Ahmedzai,et al, 1997,Cancer pain van Seventer et al, 2003,Cancer pain Wang et al, 1997,Overall cancer pain,Non-cancer pain Allan et al, 2002,Overall,比值比（,OR,），,95%CI,荟萃分析显示,，,患者,更,偏好使用,透皮贴剂,患者偏好,上述荟萃分析显示，与缓释吗啡片相比，癌痛患者更偏好选择芬太尼,荟萃,分析结果显示，与缓释吗啡片相比,，,癌痛患者更加偏好选择芬太尼透皮贴剂,该分析结果提示，,传统的分级给药的方式（在口服吗啡之后给予透皮芬太尼）将可能被取代，即根据患者特征和需求选择一线治疗方法。,Journal of Palliative Care. 2009; 25(3): 172-180,研究结论,患者偏好,荟萃分析结果显示，与缓释吗啡片相比，癌痛患者更加偏好选择芬太,P,=0.037,患者比例（,%,）,这是一项在英国开展的随机、开放、两阶段、交叉研究，该研究纳入对,202,例癌痛患者；,136,例,患者能够表达其选择偏好；研究结果（如下图所示）显示，癌痛患者更愿意选择,芬太尼透皮贴剂，主要原因是其能够缓解疼痛、副作用更少且使用方便。,Ahmedzai,S,Brooks D. J Pain Symptom Manage. 1997 May;13(5):254-61.,癌痛患者更倾向于选择透皮贴剂,患者偏好,P=0.037患者比例（%）这是一项在英国开展的随机、开放、,一般而言，阿片类药物以口服给药途径最常见；,然而，为最大化患者的舒适度，,可考虑采用其他给药途径,（静脉、皮下、经皮、经黏膜、直肠）。,NCCN,指南（,2014,）指出,：,NCCN Clinical Practice Guideline in Oncplogy,（,NCCN Guideline,）,-Adult Cancer Pain.version2.2014.,NCCN,指南指出,:,为,达舒适镇痛，可选择合适的给药途径,一般而言，阿片类药物以口服给药途径最常见；然而，为最大化患者,总 结,WHO,和,NCCN,指南均推荐癌痛的个体化治疗，,舒适、功能和安全是重要治疗目标,NCCN,指南,指出，,为最大化,患者的舒适度，可选择合适的,给药途径,芬太尼透,皮贴剂,较阿片类口服,制剂具有独特的,优势,总 结WHO和NCCN指南均推荐癌痛的个体化治疗， 舒,谢 谢 ！,谢 谢 ！,41,写在最后,成功的基础在于好的学习习惯,The foundation of success lies in good habits,41写在最后成功的基础在于好的学习习惯,结束语,当,你尽了自己的最大努力,时,，,失败,也是伟大,的，所以不要放弃，坚持就是正确的。,When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The,End,演讲,人：,XXXXXX,时,间：,XX,年,XX,月,XX,日,结束语,