残余肾功能的意义及保护策略课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,残余肾功能的意义及保护策略,残余肾功能的意义及保护策略,内容提要,残余肾功能的评价,腹膜透析充分性的指标,残余肾功能对腹膜透析的重要性,如何保护残余肾功能,内容提要残余肾功能的评价,残余肾功能,（,Residual renal function, RRF),残余肾功能（Residual renal function,RRF,定义,肾组织毁损后健存肾单位的滤过、重吸收和内分泌功能。,RRF定义 肾组织毁损后健存肾单位的滤过,RRF,的评价,RRF=,（肾尿素清除率,+,肾肌酐清除率）,/2,肾尿素清除率,=,（尿,BUN,浓度,/,血,BUN,浓度）,24h,尿量,/1440ml,肾肌酐清除率,=,（尿,Scr,浓度,/,血,Scr,浓度）,24h,尿量,/1440ml,RRF的评价RRF=（肾尿素清除率+肾肌酐清除率）/2,腹膜透析充分性,腹膜透析充分性,腹膜透析充分性的定义,理想化的充分透析,透析治疗后，生活质量提高、无明显并发症，预期寿命及病死率等同于未患肾脏疾病的健康人群。,Textbook of peritoneal dialysis(2nd ed),2000.435-464,腹膜透析充分性的定义 理想化的充,腹膜透析充分性的定义,透析剂量足够。,增加透析剂量患者的死亡率不会下降，低于此剂量死亡率增高。,患者身心安泰、食欲良好、体重增加、体力恢复、并发症减少，尿毒症毒素清除充分。,Textbook of peritoneal dialysis(2nd ed),2000.435-464,腹膜透析充分性的定义透析剂量足够。,腹膜透析充分性的指标,临床表现,KT/V,（尿素清除指数）,Ccr,（肌酐清除率）,营养状态,血生化指标,水平衡状态,模糊综合评价数学模型,DI,（透析指数）,腹膜透析充分性的指标临床表现,RRF,对,PD,患者的重要性,RRF对PD患者的重要性,RRF,对,PD,患者的重要性,RRF,与,PD,患者死亡率,RRF,与溶质清除,RRF,与体液平衡,RRF,与钙磷代谢,RRF,与微炎症状态,RRF,与心肌病变,RRF,与营养不良,RRF,与,PD,患者生活质量,RRF对PD患者的重要性RRF与PD患者死亡率,RRF,与,PD,患者死亡率,1995,年,Maiorca,等首次报道：,PD,患者,RRF,和死亡之间的关系,Nephrol Dial Transplant,1995,10:2295-2305.,RRF与PD患者死亡率1995年Maiorca等首次报道：,RRF,与,PD,患者死亡率,随后的研究证实：,残存肾脏每周肌酐的清除大于,10L/1.73m,2,，透析患者死亡的危险性下降,40%,。,肾脏每周,KT/V,增加,0.1,，死亡危险性下降,12%,。,Kidney Int,2000,58:446-457.,RRF与PD患者死亡率 随后的研究证实：,RRF,与,PD,患者死亡率,Bargman,等重新分析了,CANUSA,数据：,肾脏,Ccr,每增加,5L/,周,/1.73m,2,，透析患者的死亡危险性下降,12%,。,尿量每增加,250ml/d,，其死亡危险性下降,36%,。,腹膜的肌酐清除率和水的超滤量与透析患者的病死率无关。,J Am Soc Nephrol,2001,12:2158-2162.,RRF与PD患者死亡率 Bargman等重新分析了CANU,RRF,与,PD,患者死亡率,该项研究并非否认透析剂量的重要性，而是强调,PD,患者肾脏和腹膜各自的清除率对患者生存预后的影响是不同的。,RRF与PD患者死亡率 该项研究并非否认,RRF,与,PD,患者死亡率,Major conclusions of ADEMEX study,Increasing solute clearance (creatinine clearance) has not been shown to improve,Patient survival,Technique survival,Hospitalization,Quality of life,J Am Soc Nephrol,2002,13:1307-1320.,RRF与PD患者死亡率 Major conclusions,RRF,与,PD,患者死亡率,RRF,能预测患者的临床结果，与死亡率相关，肾脏肌酐清除率每下降,10L/,周,/ 1.73m,2,，死亡率上升,11%,。,J Am Soc Nephrol,2002,13:1307-1320.,RRF与PD患者死亡率 RRF能预测,RRF,与,PD,患者死亡率,美国透析登记资料和荷兰透析充分性合作试验（,NECOSAD,）研究表明：,在透析充分性达到一定水平的基础上，,RRF,是决定透析患者病死率的最重要因素,。,Am J Kidney Dis,2003,41:1293-1302.,RRF与PD患者死亡率 美国透析登记资料和荷兰透析充,RRF,与溶质清除,RRF,2ml/min,时，经肾排出的尿素、肌酐,达,45%,以上，,RRF,2ml/min,时，经肾排出的尿素、肌酐,不足,15%,。,J Am Soc Nephrol,2001,12:2158-2163.,RRF与溶质清除RRF2ml/min时，经肾排出的尿素、肌,RRF,与溶质清除,残余肾和腹膜对溶质的清除在总溶质的清除地位中，尤其是对中分子物质和其它易与蛋白结合的尿毒症毒素的清除中是不同的，,残余肾,更重要。,J Am Soc Nephrol,2001,12:2158-2163.,RRF与溶质清除 残余肾和腹膜对溶质的清除在总溶质的,RRF,与体液平衡,研究发现，,RRF,2ml/min,与,2ml/min,的,CAPD,患者相比，即使加大透析剂量和超滤量，仍然存在细胞外水超负荷。,Nephrol Dial Transplant,2003,18(4):797-803.,RRF与体液平衡 研究发现，RRF 2,RRF,与体液平衡,Fig. 3.,ECW in patients with rGFR 2 ml/min. rGFR, residual glomerular filtration rate; ECW:height, extracellular volume determined by bromide dilution, corrected for height. Box indicates the 25th75th percentile range (line across box=median). Capped bars indicate minimum and maximal values (with exception of outliers).,Nephrol Dial Transplant,2003,18(4):797-803.,RRF与体液平衡 Fig. 3. ECW in,RRF,与钙磷代谢,Wang,等发现有,RRF,的患者有,1/3,发生高磷血症，而无尿的,CAPD,患者则高达,1/2,发生高磷血症。,Am J Kidney Dis,2004,43:712-720.,RRF与钙磷代谢 Wang等发现有RRF的患者有1,RRF,与钙磷代谢,Block,等研究：,血磷水平上升,0.3mmol/L,，死亡率增加,6%,；,与血磷水平,1.5,1.8mmol/L,之间者比较，,2.1,2.5mmol/L,者死亡率高出,18%,；,达到,2.6,5.5mmol/L,者，死亡率高出,39%,。,RRF与钙磷代谢Block等研究：,RRF,与钙磷代谢,即使患者,RRF,只有,2ml/min,或更低，血磷仍可得到良好控制。,Am J Kidney Dis,2004,43:712-720.,RRF与钙磷代谢 即使患者RRF只有2ml/min或,RRF,与营养不良,RRF,是影响,PD,患者营养状态的独立因素。,Am J Clin Nutr,2002,76:569-576.,RRF与营养不良 RRF是影响PD患者营养状态的独立因,RRF,与营养不良,RRF,对蛋白摄入量的影响,Group Kt/v1.7 and GFR0.5ml/min,Group Kt/v1.7 but GFR0.5ml/min Group Kt/v0.5ml/min,Group Kt/v1.7 but GFR0.5ml/min Group Kt/v1.7,J Am Soc Nephrol,2001,12:2450-2457.,RRF与营养不良 RRF和透析充分性对营养状况的影响G,RRF,与,PD,患者生活质量,NECOSAD,（荷兰透析充分性合作试验）研究表明，与,KT/V,相比，,RRF,与,CAPD,患者的生活质量关系更密切，良好的,RRF,表现为更好的体能和生活能力，对日常生活如失眠等影响较少。,Am J Kidney Dis,2003,41:1293-1302.,RRF与PD患者生活质量 NECOSAD（荷兰透析充分,残余肾功能对透析患者的重要性,Kindney Int,2006,69:1726-1732,残余肾功能对透析患者的重要性 Kindney Int,200,如何保护残余肾功能,如何保护残余肾功能,如何保护残余肾功能,科学合理地选择透析方式,提高生物相容性,积极控制高血压,高脂血症的治疗,饮食蛋白的控制,ACEI,和,ARB,的应用,免疫抑制剂的应用,慎用肾毒性药物,如何保护残余肾功能科学合理地选择透析方式,科学合理地选择透析方式,在开始透析的前,3,年内，,PD,患者,RRF,下降的速率比,HD,低,65%,，,PD,比,HD,能更好地保护透析患者的残余肾功能。,Kidney Int,2001,59:754-763.,科学合理地选择透析方式 在开始透析的前3年内，PD患者,科学合理地选择透析方式,在开始透析的前,3,年内，,PD,患者,RRF,下降的速率比,HD,低,65%,，,PD,比,HD,能更好地保护透析患者的残余肾功能。,Kidney Int,2001,59:754-763.,肾脏病与透析肾移植杂志,2006,15(4):340-344.,科学合理地选择透析方式 在开始透析的前3年内，PD患者,科学合理地选择透析方式,Van,等的研究证实，开始选择,PD,，或由,PD,改为,HD,的患者，其生存时间较开始选择,HD,或持续,HD,的患者显著延长。,J Am Soc Nephrol,2000,11:116-125.,科学合理地选择透析方式,科学合理地选择透析方式,PD,是终末期肾脏病一体化替代治疗开始的首选方案。,科学合理地选择透析方式 PD是终末期肾脏病一体化替,提高生物相容性,采用高通量、生物相容性透析膜和纯净水透析。,提高生物相容性采用高通量、生物相容性透析膜和纯净水透析。,积极控制高血压,高,血压可加重残存肾单位的高血流和高灌注状态，促进,RRF,的下降。,利尿剂仅可维持透析患者一定的残余尿量，而不能延缓,RRF,的下降。,Perit Dial Int,2003,23:339-347.,积极控制高血压高血压可加重残存肾单位的高血流和高灌注状态，促,饮食蛋白的控制,高蛋白饮食加重肾小球高滤过、高代谢状态，而蛋白在肾脏的排泄及重吸收又可刺激炎症反应介质的释放，导致,RRF,下降。,中国血液净化,2006,6:304-307.,饮食蛋白的控制 高蛋白饮食加重肾小球高滤过、高代谢,饮食蛋白的控制,郭志勇等,对,89,例,CAPD,患者前瞻性、随机、对照研究,1,年发现，低蛋白饮食（,0.8gkg,-1,d,-1,）加,酮酸治疗可较好维持营养状态，有效保护,RRF,。,中国血液净化,2006,6:304-307.,饮食蛋白的控制 郭志勇等对89例CAPD患者前瞻,ACEI,和,ARB,的应用,USRDS,的两个随机对照研究结果,使用雷米普利或缬沙坦治疗,CAPD,患者，明显减少,1,年后无尿的发生，延缓,GFR,下降的平均值为,1ml/min,。,Ann Intern Med,2003,139:105-112.,Am J Kidney Dis,2004,43:1056-1064.,ACEI和ARB的应用 USRDS的两个随机对照研究,ACEI,和,ARB,的应用,1ml/min,对于,RRF,来说，意味着每年减少,25%,左右的死亡率。,Nephrol Dial Transplant,2005,20:671-673.,ACEI和ARB的应用,免疫抑制剂的应用,Jassal,等的研究提示，以非钙调素抑制剂为基础的免疫抑制剂治疗能够维持移植肾的,RRF,。,Am J Kidney Dis,2002,40:178-183.,免疫抑制剂的应用 Jassal等的研究提示，以非钙,慎用肾毒性药物,慎用肾毒性药物,注意造影剂的使用,慎用肾毒性药物慎用肾毒性药物,谢谢！,谢谢！,