肾病综合征课件

第五篇 泌尿系统疾病 第四章肾病综合征（Nephrotic Syndrome，NS）第五篇 泌尿系统疾病 第四章肾病综合征11、掌握肾病综合征的临床表现、常见并发症2、熟悉肾病综合征诊断、鉴别诊断及治疗原则3、了解肾病综合征的病理类型讲授目的和要求1、掌握肾病综合征的临床表现、常见并发症讲授目的和要求2讲授主要内容概述病因病理生理病理类型及临床特征并发症诊断与鉴别诊断治疗讲授主要内容概述3是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的临床综合征，特征性的临床表现：1.1.大量蛋白尿大量蛋白尿(3.5g/d)3.5g/d)2.2.低血浆白蛋白低血浆白蛋白(Alb30g/L)(Alb30g/L)3.3.程度不等的水肿程度不等的水肿4.4.常伴高脂血症常伴高脂血症概 述诊断必需诊断必需是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的临床综合征，特征性的临4由多种不同病理类型的肾小球疾病引起病 因 肾肾 病病 综综 合合 征征继发性继发性继发性继发性原发性原发性原发性原发性由多种不同病理类型的肾小球疾病引起病 因 肾 病 综 合 征5n因外源性或内源性因素启动的免疫学过程引起肾小球损害，这些因素可以只是激活免疫过程，也可以在整个肾小球损害过程中持续存在。n由生物化学缺陷所致，如先天性遗传性因素引起的蛋白质、脂质、碳水化合物代谢异常，以及对外源性有害物质的反应等。n因血液动力学因素破坏了肾小球毛细血管完整性。因外源性或内源性因素启动的免疫学过程引起肾小球损害，这些因6n原发性NS：n肾小球疾病NSn继发性NS：n全身性（或系统性）疾病 肾小球损害 NS原发性NS：7n原发性肾病综合征n原发性肾小球肾病n急性肾小球肾炎n慢性肾小球肾炎n急进性肾小球肾炎原发性肾病综合征8n继发性肾病综合征n免疫性因素所致者(大多为伴免疫复合物形成)n不伴有免疫复合物形成的多系统及代谢性疾病n暂时性机械因素n重金属中毒：金、铋、汞、锂n药物n遗传性疾病n其他因素继发性肾病综合征9n免疫性因素所致者(大多为伴免疫复合物形成)n狼疮性肾炎n过敏性紫癜性肾炎n多发性结节性动脉周围炎n原发性混合性冷球蛋白血症n混合性结缔组织病免疫性因素所致者(大多为伴免疫复合物形成)10n干燥综合征n炎症性肠病（溃疡性结肠炎，克隆氏病）n结节病nGoodpasture综合征n新生物干燥综合征11n不伴有免疫复合物形成的多系统及代谢性疾病n糖尿病性肾小球硬化n肾淀粉样变(原发性、继发性及多发性骨髓瘤)n新生物n妊娠相关性(子痫、先兆子痫)n急进性高血压不伴有免疫复合物形成的多系统及代谢性疾病12n暂时性机械因素n缩窄性心包炎n肾静脉血栓形成n充血性心力衰竭n重金属中毒：金、铋、汞、锂。暂时性机械因素13n药物n青霉胺 非激素类消炎镇痛药n巯甲丙脯酸 利福平n氯磺丙脲 甲苯乙基内酰脲n三甲恶唑烷二酮(抗惊厥剂)n干扰素 造影剂n海洛因 华法令药物14n遗传性疾病nAlports氏征nFabry氏病n指甲膑骨综合征n先天性骨病综合征（芬兰型）n家族性肾病综合征遗传性疾病15n遗传性疾病遗传性疾病16肾病综合征课件17 病理生理病理生理肾病综合征课件18（一）大量蛋白尿血浆蛋白的通透性血浆蛋白的通透性肾小球滤过膜肾小球滤过膜电荷屏障电荷屏障分子屏障分子屏障受损受损原尿中蛋白含量增多原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量超过近曲小管回吸收量（一）大量蛋白尿血浆蛋白的通透性肾小球滤过膜电荷屏障分子屏19n滤过膜结构n组成：机械屏障+电荷屏障滤过膜结构20肾病综合征课件21 机械屏障n毛细血管内皮细胞窗孔（50-100nm）（表面无薄膜覆盖）n足细胞足突间裂孔（30-40nm）膜n肾小球基底膜 22 电荷屏障n内皮细胞窗孔表面糖蛋白（负电荷）n肾小球基底膜（负电荷）n足突表面糖蛋白（负电荷）23n生理情况下，阻止血浆蛋白滤过肾小球的机制：n分子大小选择性屏障：n可阻止大分子血浆成份滤过n分子大小屏障与滤过膜滤过孔径大小有关，以有效分子半径为限n小于14A的，如GS、尿素可不受限制，自由滤过；n20A者可滤过，但受限。如人血白蛋白分子半径35A，分子量6.9万即属此类；n42A者则完全不能滤过。生理情况下，阻止血浆蛋白滤过肾小球的机制：24n电荷选择性屏障：n滤过膜各层均具有阴电荷n上皮细胞、内皮细胞表面的蛋白(Polyseitic Sialopeetein)n基底膜内外稀疏层的硫酸肝素样物(Neparan sulfate)n可阻止带阴电荷的血浆成份滤过。电荷选择性屏障：25 滤过膜的特性n直径小于1.8nm的物质可自由通过滤过膜n随着分子直径增大，滤过逐渐受到限制，可通过的最大直径为4.0nmn滤过能力：阴离子电中性物质阳离子n白蛋白分子直径3.6nm，因带负电荷，正常情况下不能被滤过 滤过膜的26n肾病综合征时：因各种原因可引起局部或整体的上述两种屏障作用减弱或消失，从而使大量的血浆成份从尿中丢失，引起显著的蛋白尿。肾病综合征时：因各种原因可引起局部或整体的上述两种屏障作27nNS发生蛋白尿的机理发生蛋白尿的机理n失去大小选择性屏障n理论上GBM滤过孔孔径加大，长度缩短，每单位GBM面积上孔密度增加。n以上两项均有。n失去电荷选择性屏障n由于GBM失去带阴电荷的分子，如糖蛋白，从而使GBM失去阴电荷其原因有分解增加，合成减少。n带阳电荷的分子中了阴电荷。n以上两项均有。NS发生蛋白尿的机理28（二）低蛋白血症n低蛋白血症是诊断肾病综合征的 主要指标n总蛋白6g/dl，白蛋白3g/dln低蛋白血症的机制nGBM滤过、尿中丢失n肾小管的分解n肠道丢失（二）低蛋白血症29肾病综合征时血浆蛋白浓度变化下降 正常及不定 升高白蛋白 免疫球蛋白M、A 纤维蛋白原免疫球蛋白G 补体C3、C4、C1q 因子旁路补体激活B因子 血小板因子 极低密度脂蛋白转铁蛋白 低密度脂蛋白锌结合球蛋白 2巨球蛋白甲状腺素结合球蛋白VitD结合球蛋白脂蛋白脂酶高密度脂蛋白因子因子抗凝血酶前列球素刺激因子1抗胰蛋白酶C反应蛋白肾病综合征时血浆蛋白浓度变化下降 30（三）水肿n水肿常为肾病综合征的首发症状，常隐袭发生，严重者常有浆膜腔积液。水钠潴留可使体重增加50，但水肿并不是诊断肾病综合征的必要条件。n水肿的两时相n部位依赖性n全身性n水肿严重程度与疾病严重性并无相关，但出现浆膜腔积液时则会出现呼吸困难、心肺功能不全。（三）水肿水肿常为肾病综合征的首发症状，常隐袭发生，严重者31肾病综合征课件32（四）高脂蛋白血症与脂尿n高脂蛋白血症在NS中相当常见，但并非所有NS患者均有高脂蛋白血症，即高脂血症并不是诊断NS的必要条件。nNS高脂血症的特点：nLDL、VLDL均高，故胆固醇及甘油三酯均升高。（四）高脂蛋白血症与脂尿高脂蛋白血症在NS中相当常见，但并非33n高脂血症病因（发病机理）高脂血症病因（发病机理）n由低蛋白血症所致肝脏过度合成脂蛋白n血浆脂质清除障碍n尿中脂蛋白脂酶丢失n胰岛素缺乏，影响脂蛋白脂酶活性。高脂血症病因（发病机理）34n高脂血症后果高脂血症后果n动脉硬化年龄提前，发病率增加。n冠心病、心肌梗塞发病年龄提前，发病率增加。n引起肾小球硬化高脂血症后果35病理类型及临床特征nMCNS(Minimal Change Nephrotic Syndrome)微小病变nFSGS(Focal and Segmental Glomerulosclerosis)局灶节段性肾小球硬化nMN(Membranous Nephropathy)膜性肾病nMPGN(Membranoproliferative Glomerulonephritis)系膜毛细血管增生性肾炎（膜增殖）nMePGN(Mesangial Proliferative Glomerulonephritis)系膜增生性肾小球肾炎nIgA nephropathy病理类型及临床特征MCNS(Minimal Change N36（一）微小病变型肾病光镜：肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性免疫病理：阴性电镜：广泛肾小球脏层上皮细胞足突融合 病理病理（一）微小病变型肾病光镜：肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可37n左侧是正常的肾小球模式图，右侧是微小病变肾病的模式图，主要的特点是肾小球上皮细胞的足突广泛融合，肾小球没有明显病变。左侧是正常的肾小球模式图，右侧是微小病变肾病的模式图，主要的38电镜观察左：正常肾小球足突右：肾小球足突广泛融合电镜观察391.此型约占儿童原发性NS的80%90%，成人原发性NS的20%25%2.男性多于女性，好发于儿童，成人发病率较低，老年人发病率又呈增高趋势3.约30%40%病例可能在发病后数月内自发缓解4.90%病例对糖皮质激素治疗敏感，最终可达临床完全缓解，但复发率高达60%5.成人治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低微小病变型肾病微小病变型肾病此型约占儿童原发性NS的80%90%，成人原发性NS的2040（二）膜性肾病光镜：早期基底膜上皮侧排列整齐的颗粒样沉积，继之钉突形成，此后基底膜逐渐增厚。免疫病理：IgG、C3呈颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜：早期基底膜上皮侧排列整齐的电子致密物，伴广泛足突融合。病理病理（二）膜性肾病光镜：早期基底膜上皮侧排列整齐的颗粒样沉积，继41n左侧是正常肾小球的模式图，右侧是膜性肾病病理的模式图。有三个特点：第一是肾小球基底膜弥漫增厚，第二是在上皮下有蛋白电解质分泌物沉积，形成足突，第三个特点是足突细胞的弥漫融合。左侧是正常肾小球的模式图，右侧是膜性肾病病理的模式图。有三个42n特点：中老年男性多见，病程进展缓慢，可自发缓解，易有血栓、栓塞并发症。部分早期患者糖皮质激素有效。特点：中老年男性多见，病程进展缓慢，可自发缓解，易有血栓、栓43肾病综合征课件44Cap.Cap.壁增壁增厚厚 膜性膜性肾肾小球小球肾肾炎炎(HE(HE染色染色)Cap.壁增厚 膜性肾小球肾炎(HE染色)45（三）系膜增生性肾炎光镜：肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生。免疫病理：系膜区及毛细血管壁颗粒样IgA（IgA肾病）、IgG或IgM（非IgA系膜憎水性肾炎）沉积。电镜：系膜区电子致密物沉积。病理病理（三）系膜增生性肾炎光镜：肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生。46n系膜增生性肾小球肾炎，（左）是正常肾小球的模式图。病变特点：系膜细胞和基质的增生以及上皮细胞足突的部分或广泛融合。系膜增生性肾小球肾炎，（左）是正常肾小球的模式图。病变特点：47肾病综合征课件48n特点：青少年男性多见，多有前驱感染，伴血尿为主，随病程进展高血压和肾功能不全发生率逐渐增加。糖皮质激素对肾病理改变轻的大量蛋白尿效果好、重者疗效差。特点：青少年男性多见，多有前驱感染，伴血尿为主，随病程进展高49(一）感 染（二）血栓、栓塞并发症 4 4 4 4、蛋白质及脂肪代谢紊、蛋白质及脂肪代谢紊、蛋白质及脂肪代谢紊、蛋白质及脂肪代谢紊乱乱乱乱并发症（三）急性肾衰竭（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱(一）感 染（二）血栓、栓塞并发症 4、蛋白质及脂肪50（一）感染n最常见最严重的并发症。n原因：n免疫抑制剂的长期使用引起机体免疫损害。n尿中丢失大量IgG。nB因子（补体替代途径的成分）缺乏导致机体对细菌免疫调理作用缺陷。n营养不良时非特异性免疫应答能力减弱。n转铁蛋白（维持正常淋巴功能）和锌（胸腺素合成）大量丢失。n局部因素。（一）感染最常见最严重的并发症。51（二）静脉血栓形成n高凝状态：nIX、XI因子下降，V、VIII、X因子、纤维蛋白原、血小板水平增加；n血小板的粘附和凝集能力增强；n抗凝血酶III和抗纤溶酶活力降低。n激素和利尿剂的应用n高脂血症（二）静脉血栓形成高凝状态：52（三）急性肾损伤 最严重并发症，指患者在48小时内肌酐绝对值升高26.5umol/L，或较原先值升高50%，或每小时尿量12周，周，FSGS16周）周）难难治治与激素治疗反应有关的概念难治66根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可分为n激素敏感型激素敏感型n激素依赖型激素依赖型n激素抵抗型激素抵抗型不良反应：长期应用可出现感染、类固醇性糖尿病、骨质疏松等不良反应，少数可发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可分为67满月脸、水牛满月脸、水牛背、向心性肥背、向心性肥胖、皮肤变薄、胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、痤疮、多毛、低血钾、高血低血钾、高血压、高血糖、压、高血糖、糖尿、骨质疏糖尿、骨质疏松、肌肉萎缩松、肌肉萎缩等。等。满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、低血钾、高68可用于“激素依赖”或“激素抵抗”的患者，协同激素。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药 2 2、细胞毒药物、细胞毒药物环磷酰胺：最常用，具有较强的免疫抑制作用。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎氮芥：最早用于治疗NS，治疗效果较佳。因局部组织刺激作用强、胃肠道反应严重、骨髓抑制作用明显，临床已少用硫唑嘌呤：亦有使用报道，但疗效较弱 可用于“激素依赖”或“激素抵抗”的患者，协同激素。若无激素禁69n环孢素用于激素抵抗和细胞毒药物无效的用于激素抵抗和细胞毒药物无效的难治性肾病综合症难治性肾病综合症环孢素用于激素抵抗和细胞毒药物无效的70微小病变型肾病微小病变型肾病激素联合烷化剂治疗主要为有病变进展高危因素者激素联合烷化剂治疗主要为有病变进展高危因素者激素治疗敏感，预后好激素治疗敏感，预后好膜性肾病膜性肾病单用激素无效，必需联合烷化剂。效果不佳可单单用激素无效，必需联合烷化剂。效果不佳可单用小剂量环孢素或联合激素用小剂量环孢素或联合激素 早期膜性肾病疗效相对较好早期膜性肾病疗效相对较好膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极防治防治不同的病理类型NS的相应治疗方案微小病变型肾病激素联合烷化剂治疗主要为有病变进展高危因素者激71局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化30%30%50%50%患者激素治疗有效，但显效慢，足量激素患者激素治疗有效，但显效慢，足量激素治疗治疗1mg/1mg/kgdkgd 可延长至可延长至3 34 4个月，效果不佳者个月，效果不佳者可试用环孢素可试用环孢素 系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的肾功能恶化肾功能恶化局灶节段性肾小球硬化30%50%患者激素治疗有效，但显效慢72复习思考题 肾病综合征的临床表现、病理、并发症、诊断及鉴别诊断、治疗复习思考题 肾病综合征的临床表现、病理、并发症、诊断及73