右室心尖部起搏（RVAP）与间隔部起搏课件

右室心尖部起搏（右室心尖部起搏（RVAP）与间隔部起搏（与间隔部起搏（RVSP)：争议与共识争议与共识 天津医科大学总医院心血管病中心天津医科大学总医院心血管病中心万万 征征2010.08.201右室心尖部起搏（RVAP）与间隔部起搏（RVSP)：争议争议与共识争议与共识起搏起搏需要考虑的因需要考虑的因素很多素很多位置位置QRS间期间期 AV延迟延迟 患者群患者群稳定性稳定性入路入路传导系统疾病传导系统疾病?年龄年龄合并症合并症2争议与共识起搏需要考虑的因素很多位置QRS间期 AV共识一：高比例右室心尖部共识一：高比例右室心尖部起搏（起搏（RVAP）是有害的）是有害的3共识一：高比例右室心尖部起搏（RVAP）是有害的3共识一：高比例右室心尖部起搏共识一：高比例右室心尖部起搏（RVAP）是有害作用）是有害作用qWiggers C在在80年前已证实了右室心尖部起搏在哺年前已证实了右室心尖部起搏在哺乳动物中的有害作用乳动物中的有害作用q近年大量循证医学证实近年大量循证医学证实Wiggers C.The muscular reactions of the mammalian ventricles to artificial surface stimuli.Am J Physiol 1925;73:346-78.4共识一：高比例右室心尖部起搏（RVAP）是有害作用WiggeMOST Sub-StudyDanish IDanish II一个相同一个相同结论：高比例高比例RVA起搏，起搏，是是HF和和AF重要重要预测因子因子 DDD DDD 有有较高比例右室心尖部起搏高比例右室心尖部起搏造成的危害抵消房室同步所造成的危害抵消房室同步所带来的益来的益处DAVID循证医学结果循证医学结果5MOST Sub-StudyDanish IDanish I共识二：对于心室传导正常共识二：对于心室传导正常的患者减少或避免不必要的的患者减少或避免不必要的RVAP是生理性起搏的关键是生理性起搏的关键6共识二：对于心室传导正常的患者减少或避免不必要的RVAP是生减少或避免不必要减少或避免不必要RVAP的方法的方法qAV和心室传导均正常和心室传导均正常（房起搏）（房起搏）q计时周期和起搏模式计时周期和起搏模式qAV传导不可靠或没有，而心室传导正常传导不可靠或没有，而心室传导正常q寻找理想的替换起搏部位寻找理想的替换起搏部位qRV Outflow Tract qRV Septum qHis Bundle/ParaHisianqDual Site RV(Bifocal）qLV7减少或避免不必要RVAP的方法AV和心室传导均正常（房起搏争议一争议一右室间隔何处起搏效果最好？右室间隔何处起搏效果最好？8争议一右室间隔何处起搏效果最好？8右室流出道（右室流出道（RVOT）解剖）解剖RVOT的解剖的解剖PACE 2004;27Pt.II:8838869右室流出道（RVOT）解剖RVOT的解剖PACE 2004;右室间隔何处起搏效果最好？右室间隔何处起搏效果最好？q1970年年Durrer等的研究表明等的研究表明RVOT间隔和右室中间隔和右室中部间隔是心室除极最早的区域，提示在这些区域部间隔是心室除极最早的区域，提示在这些区域进行起搏可获得更接近正常的心室激动模式，所进行起搏可获得更接近正常的心室激动模式，所以以RVOT间隔和右室中部间隔是理论上更为生理间隔和右室中部间隔是理论上更为生理的起搏部位的起搏部位，然而右室游离壁却是除极发生最晚，然而右室游离壁却是除极发生最晚的区域的区域10右室间隔何处起搏效果最好？1970年Durrer等的研究表明右室间隔何处起搏效果最好？右室间隔何处起搏效果最好？11右室间隔何处起搏效果最好？111212争议二争议二RVSP用何种植入技术？用何种植入技术？13争议二RVSP用何种植入技术？13RVSP用何种植入技术？用何种植入技术？9 mm特定形状钢丝和传统主动固定电极（术者制作或特定形状钢丝和传统主动固定电极（术者制作或Models 4140,4150;St.Jude Medical,Sylmar,CA,USA）新的电极和输送系统：新的电极和输送系统：Medtronic公司生产的公司生产的3830电极导线和相配套的可控式指引导管电极导线和相配套的可控式指引导管（Model 10600 Select Site,Medtronic Inc.）关键：向后的角度关键：向后的角度14RVSP用何种植入技术？特定形状钢丝和传统主动固定电极（术者RVSP用何种植入技术？用何种植入技术？q特定形状钢丝和传统主动固定电极特定形状钢丝和传统主动固定电极q简单简单q成功率高成功率高q学习曲线短学习曲线短q可重复性好可重复性好q并发症低并发症低q新的电极和输送系统新的电极和输送系统q多数植入者不熟悉该输送系统和电极多数植入者不熟悉该输送系统和电极q需特殊培训需特殊培训q有明显的学习曲线有明显的学习曲线q初学者并发症高初学者并发症高q更适合精确定位更适合精确定位15RVSP用何种植入技术？特定形状钢丝和传统主动固定电极15争议三争议三RVSP如何定位？如何定位？16争议三RVSP如何定位？16RVSP如何定位？如何定位？qX线：线：PA、RAO、LAO和和LL（术中进行困难），（术中进行困难），可重复性好，易于标准化尤其是在临床试验中，可重复性好，易于标准化尤其是在临床试验中，但心脏扩大、畸形或转位时准确性受影响但心脏扩大、畸形或转位时准确性受影响q体表心电图体表心电图q超声心动图：超声心动图：经胸超声术中进行困难，心内超声经胸超声术中进行困难，心内超声增加费用增加费用17RVSP如何定位？X线：PA、RAO、LAO和LL（术中进行RVSP定位定位-X线线18RVSP定位-X线18RVOT上下限定位上下限定位PACE 2004;27Pt.II:88388619RVOT上下限定位PACE 2004;27Pt.IILAO电极在电极在RVOT低位间隔低位间隔PACE 2004;27Pt.II:88388620LAO电极在RVOT低位间隔PACE 2004;27PtRVSP定位定位-体表心电图体表心电图1.右室间隔起搏的右室间隔起搏的QRS时限较右室其它部位尤其是游离壁更窄时限较右室其它部位尤其是游离壁更窄2.游离壁起搏游离壁起搏QRS时限增宽，下壁导联更宽，常有切迹时限增宽，下壁导联更宽，常有切迹3.I导非负向不能除外间隔起搏（阳性预测价值导非负向不能除外间隔起搏（阳性预测价值90%，以，以X线为线为标准）标准）21RVSP定位-体表心电图右室间隔起搏的QRS时限较右室其它部RVSP定位定位-超声超声q目前目前“金标准金标准”，术中进行有困难，术中进行有困难22RVSP定位-超声目前“金标准”，术中进行有困难22RVSP定位定位-超声超声qX线和心电图的准确线和心电图的准确性为性为70.6%（以超（以超声为标准）声为标准）Am J Cardiol 2009;103:1096 110123RVSP定位-超声X线和心电图的准确性为70.6%（以超声共识三共识三 RVSP的安全性和可靠性的安全性和可靠性q大量研究显示大量研究显示RVOT起搏是安全可靠的，和起搏是安全可靠的，和RAVP相似相似q右室间隔起搏也获得同样结果右室间隔起搏也获得同样结果q理论上可降低心肌穿孔的风险理论上可降低心肌穿孔的风险Heart 2009;95:20302039.PACE 2009;32:172176.24共识三 RVSP的安全性和可靠性大量研究显示RVOT起搏是争议四争议四RVSP是否优于是否优于RVAP?25争议四RVSP是否优于RVAP?25RVSP VS RVAP的临床试验的临床试验q研究表明在研究表明在RVOT起搏的患者中仅有起搏的患者中仅有61%是在间隔部起搏。是在间隔部起搏。因此，在试图证实因此，在试图证实RVSP的生理或血流动力学获益时，选的生理或血流动力学获益时，选择择RVOT（游离壁和间隔的混合）是不合理的，（游离壁和间隔的混合）是不合理的，RVSP的的获益可能被游离壁起搏所抵消获益可能被游离壁起搏所抵消q目前公布的目前公布的6个个RVSP VS RVAP随机试验：随机试验：q5个试验提示个试验提示RVSP 较较 RVAP有一定获益有一定获益q1个相似个相似q但样本量小，随访时间较短，最长但样本量小，随访时间较短，最长18q均为软终点均为软终点26RVSP VS RVAP的临床试验研究表明在RVOT起搏的患2727Crossoverstudy:Septal versus apical pacing(n=28)LVEF 45%:n=16(52+3%)LVEF 45%:n=12(38+5%)Victor.J Cardiovascul Electrophysiol 2006;177:23842A Randomized Comparison of Permanent Septal Versus ApicalRight Ventricular Pacing:Short-Term Results（3 months）28Crossoverstudy:Septal versus29293030q方法：随机方法：随机98例例AVB患者，右室高或中间隔患者，右室高或中间隔53 例，心尖部例，心尖部45例例q结果：随访结果：随访18个月个月NT-ProBNP、LVEF和运动能和运动能 力两组无统计学意义力两组无统计学意义31方法：随机98例AVB患者，右室高或中间隔53 31q方法：随机（方法：随机（1：1）36例例AVB患者，电极植入在患者，电极植入在右室心尖部或非流出道间隔，随访右室心尖部或非流出道间隔，随访12个月个月q结论：非流出道间隔更好地保持或改善左室容积结论：非流出道间隔更好地保持或改善左室容积和和EFPACE 2009;32:35436232方法：随机（1：1）36例AVB患者，电极植入在右室心尖部或q方法：方法：93例有起搏指证但无结构性心脏病患者随机分为例有起搏指证但无结构性心脏病患者随机分为RVAP（n=46）和右室中间隔组（）和右室中间隔组（n=47），再根据心室起搏），再根据心室起搏比例分为比例分为3个亚组：对照组（个亚组：对照组（n=21，起搏比例，起搏比例10%），），RVAP组（组（n=28，起搏比例，起搏比例10%），），RVSP（n=32，起，起搏比例搏比例10%），随访），随访12个月个月q结论：结论：与与RVSP和对照组相比，和对照组相比，RVAP增加失同步，在选择增加失同步，在选择性患者中性患者中RVSP是可选择的起搏部位以降低传统是可选择的起搏部位以降低传统RVAP的有的有害作用害作用Am J Cardiol 2010;105:1426 143233方法：93例有起搏指证但无结构性心脏病患者随机分为RVAP（RVSP VS RVAP的临床试验的临床试验q目前正在进行目前正在进行2个个RVSP VS RVAP多中心、随机、多中心、随机、对照研究有望提供更多信息对照研究有望提供更多信息qProtect Pace研究中间隔电极定位在高位间隔研究中间隔电极定位在高位间隔qRASP研究定位在右心室流入道中间隔研究定位在右心室流入道中间隔q主要终点均为射血分数，随访时间主要终点均为射血分数，随访时间2436个月个月 34RVSP VS RVAP的临床试验目前正在进行2个RVSP RVSP VS RVAP的临床试验的临床试验35RVSP VS RVAP的临床试验35小结小结q高比例高比例RVAP是有害的是有害的q目前目前X线联合心电图是最可行的电极定位方法线联合心电图是最可行的电极定位方法q特定形状钢丝指引的电极植入方法是安全可行的，特定形状钢丝指引的电极植入方法是安全可行的，新的电极和输送系统需特殊培训，有明显学习曲新的电极和输送系统需特殊培训，有明显学习曲线线q长期长期RVSP是安全可靠的是安全可靠的q小规模随机试验证实小规模随机试验证实RVSP 好于或等于好于或等于 RVAP，仍需大规模，长时间随访证实仍需大规模，长时间随访证实36小结高比例RVAP是有害的36谢谢您的参与！谢谢您的参与！37谢谢您的参与！37