第五章-脑血管疾病课件

主讲教师主讲教师:张红英主管护师张红英主管护师脑血管疾病脑血管疾病(CVD)(CVD)：又称脑血管意外，脑卒中或脑中风，又称脑血管意外，脑卒中或脑中风，是是由脑部血液循环由脑部血液循环障碍导致局部神经功能缺失为特征的一组疾病。障碍导致局部神经功能缺失为特征的一组疾病。脑卒中（脑卒中（strokestroke）：）：是指急性起病，由于脑局部血液循环是指急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺失综合征，症状持续时间至少障碍所导致的神经功能缺失综合征，症状持续时间至少2424小时以上，分为出血性和缺血性两大类。小时以上，分为出血性和缺血性两大类。发病率高：发病率高：农村：农村：185185万万/10/10万万 城市：城市：219219万万/10/10万万致残率高：致残率高：75%75%，重度致残：，重度致残：40%40%给家庭和社会带来沉重负担给家庭和社会带来沉重负担 第一节第一节 脑血管疾病脑血管疾病概述概述1、按持续时间：、按持续时间：TIA和脑卒中和脑卒中2、按性质、按性质3、按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。、按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。出血性出血性缺血性缺血性脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞 脑血管疾病分类脑血管疾病分类颈内动脉（前循环）颈内动脉（前循环）眼动脉眼动脉后交通动脉后交通动脉脉络膜前交通动脉脉络膜前交通动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉供供应应大大脑脑半半球球的的前前3 3/5 5血血液液供供应应大大脑脑半半球球的的后后2 2/5 5血血液液小小脑脑和和脑脑干干大脑后动脉大脑后动脉小脑后下动脉小脑后下动脉小脑前下动脉小脑前下动脉小脑上动脉小脑上动脉脑桥支、内听动脉脑桥支、内听动脉n椎基底动脉（后循环）椎基底动脉（后循环）脑血液循环脑血液循环脑血液循环脑血液循环脑血流量的调节脑血流量的调节正常全脑血流量正常全脑血流量800-1000ml/min800-1000ml/min1/51/5流入椎基底动脉流入椎基底动脉4/54/5流入颈内动脉流入颈内动脉脑的平均重量脑的平均重量1500g1500g占体重的占体重的2 23 3，脑血流量占全身脑血流量占全身15152020。脑血流量的调节脑血流量的调节 平均动脉压平均动脉压6060160mmHg160mmHg可自动调节可自动调节 脑血流量的调节脑血流量的调节 因脑组织几乎无葡萄糖和氧的储备，因此对缺血缺氧性损害十分敏感。（耐受性极差耐受性极差）供血连续停止30s，神经细胞代谢受累 血供中断2分钟，代谢活动停止 血供中断5分钟，脑组织出现不可逆性损伤。脑血管病的病因脑血管病的病因1 1、血管壁病变血管壁病变1）高血压动脉硬化和动脉粥样硬化最常见2）动脉炎、先天性血管病、血管损伤 2 2、血液流变学及血液成分异常血液流变学及血液成分异常如高血脂症、白血病、血友病、DIC等所致凝血机制异常3 3、心脏病和血流动力学异常心脏病和血流动力学异常血压的急骤波动、心脏功能障碍、风湿性心脏病、心律失常等4 4、其他：颈椎疾病压迫血管、颅外栓子进入颅内其他：颈椎疾病压迫血管、颅外栓子进入颅内脑血管病危险因素脑血管病危险因素不可干预不可干预v年龄年龄v性别、性格性别、性格v种族种族v遗传因素遗传因素 可干预可干预v高血压、糖尿病、心脏病高血压、糖尿病、心脏病v高血脂高血脂v高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症vTIATIA或脑卒中病史或脑卒中病史v其他：肥胖、无症状性颈其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等抗凝治疗、脑动脉炎等 脑血管疾病的预防脑血管疾病的预防循证医学证据表明，对脑卒中的危险因素进行早期干预，可显著降低卒中的发病风险。可干预因素是一级预防的主要针对目标。1.一级预防 指发病前的预防（1）防治高血压（2）防治心脏病（3）防治血脂异常（4）防治糖尿病（5）戒烟限酒（6）其他：体重指数控制在28 kg/或腰围/臀围1，波动范围10%体重指数=体重（kg）/身高（）脑血管疾病的预防脑血管疾病的预防2.二级预防二级预防 是针对发生过一次或多次脑卒中的是针对发生过一次或多次脑卒中的病人，通过寻找卒中时间发生原因，对所有可病人，通过寻找卒中时间发生原因，对所有可干预因素进行治疗干预因素进行治疗（1）预防病因）预防病因（2）抗血小板聚集）抗血小板聚集（3）治疗）治疗TIA（4）防止卒中后认知障碍）防止卒中后认知障碍（5）高危患者）高危患者第二节第二节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作定义：短暂性脑缺血发作（TIA）是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，表现为供血区神经功能缺失的症状和体征。症状一般持续10-15分钟，多在1h内恢复，最长不超过24h，可反复发作，不遗留神经功能缺损症状和体征。TIA是缺血性脑卒中中最重要的危险因是缺血性脑卒中中最重要的危险因素素。我国TIA的人群患病率为180/10万，男女比例为3:1血流动力学改变血流动力学改变1微栓塞微栓塞2脑血管狭窄或痉挛脑血管狭窄或痉挛3其他其他 4颅内动脉炎和锁骨下动脉闭塞时，上肢活动可能颅内动脉炎和锁骨下动脉闭塞时，上肢活动可能引起锁骨下动脉盗血现象（锁骨下动脉盗血综合引起锁骨下动脉盗血现象（锁骨下动脉盗血综合征）均可引起征）均可引起TIA【病因与发病机制病因与发病机制】临床表现临床表现1.临床特点（1）6070岁多见（2）男性多于女性（3）多伴有高血压、动脉硬化、糖尿病、心脏病等高危因素（4）发作突然（5）历时短暂，一般为10-15min，多在1h内恢复，最长不超过24h（6）有局灶性脑或视网膜功能障碍的症状（7）完全恢复，不留神经功能缺损体征（8）有反复发作病史(2)颈内颈内动脉系动脉系统统TIA可能出现：病灶对侧同向性偏盲特征性症状：眼动脉交叉瘫，眼动脉交叉瘫，病变侧单眼一过性黑蒙或失明，对侧偏瘫及感觉障碍，失语常见症状：病灶对侧发作性肢体偏瘫、单瘫和面瘫、单肢或偏身麻木不同动脉系统不同动脉系统TIA（3）椎椎-基底动基底动脉系统脉系统TIA可能出现：吞咽障碍、构音障碍、共济失调（小脑缺血）、交叉性瘫痪（脑干缺血）特征性症状：跌倒发作、短暂性全面遗忘症、双眼视力障碍常见症状：眩晕、恶心呕吐、共济失调不同动脉系统不同动脉系统TIATIA常见并发症：常见并发症：1/3自行停止 1/3脑梗死 1/3继续发作，防外伤等TIA辅助检查：辅助检查：TIA诊断要点：略诊断要点：略治治 疗疗 要要 点点1.病因治疗：病因治疗：预防复发的关键2.药物治疗：药物治疗：抗血小板聚集药 抗凝药物 钙通道阻滞剂 中药治疗 3.手术和介入治疗手术和介入治疗【常见护理诊断及措施常见护理诊断及措施】有受伤的危险有受伤的危险知识缺乏知识缺乏潜在并发症潜在并发症 脑卒中脑卒中 措施：1.安全护理 指导发作时卧床休息，枕头不宜过高（15-20度为宜）2.运动指导 规律的体育锻炼，劳逸结合3.用药护理 告知病人用药的注意事项及不良反应；遵医嘱正确用药，阿司匹林，观察出血倾向4.病情观察略护理评价护理评价1.疾病知识指导2.疾病预防指导3.积极治疗相关疾病4.保持心态平衡5.定期检查健康指导健康指导脑梗死脑梗死又称缺血性脑卒中，指各种原因所致脑部血液循环障碍、导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应的神经功能缺损。是CVD的最常见类型，约占全部CVD的70%。临床最常见的类型为脑血栓形成脑血栓形成和脑栓塞。脑栓塞。第三节第三节 脑梗死的护理脑梗死的护理 一、脑血栓形成一、脑血栓形成定义：脑血栓形成（CT）即动脉粥样硬化性血栓性脑梗死。是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上，脑动脉主干或分支管腔狭窄、闭塞或形成血栓，造成该动脉供血区局部脑组织血流中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起偏瘫、失语等相应的神经症状和体征。脑血栓形成是临床最常见的脑血管疾病也是脑梗死最常见类型约占全部脑梗死60%。1.动脉粥样硬化 为脑血栓形成最常见和基本病因2.动脉炎 结缔组织疾病、细菌等感染均可致脑动脉炎症3.其他 血小板增多症、DIC、颅内外夹层动脉瘤等【病因与发病机制病因与发病机制】动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉内膜炎动脉内膜炎血管内皮损伤血管内皮损伤血小板黏附血小板黏附白色血栓白色血栓TXA2、5-HT、PAF 红色血栓红色血栓管腔狭窄、闭塞管腔狭窄、闭塞血流缓慢、停止血流缓慢、停止 发病机制发病机制发病机制发病机制1、多见于、多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、高血脂糖尿病者岁以上有动脉粥样硬化、高血压、高血脂糖尿病者 2、安静或休息发病，部分有前驱症状 3、起病缓慢(1-3天到高峰)4、以偏瘫失语、共济失调等局灶定位症状为主 5、部分可有头痛、呕吐、意识障碍【临床表现】症状与体征Ischemic corePenumbra缺血半暗带缺血半暗带【临床表现临床表现】临床类型临床类型1、完全型：、完全型：起病起病6小时内症状即达到高峰，病情重，表现为小时内症状即达到高峰，病情重，表现为一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷2、进展型：、进展型：发病后症状在发病后症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重小时内逐渐进展或呈阶梯式加重3、缓慢进展型：、缓慢进展型：症状在症状在2周以后仍逐渐发展，多见于颈内动脉颅周以后仍逐渐发展，多见于颈内动脉颅外段血栓形成。外段血栓形成。4、可逆性缺血性神经功能缺失（可逆性缺血性神经功能缺失（RIND）时间超过时间超过24小时，但在小时，但在1-3周内恢复，不留后周内恢复，不留后遗症。遗症。1.大面积脑梗死：病程呈进行性加重，易出现明显的脑水肿和颅内压增高征象2.分水岭脑梗死：又称边缘带脑梗死，症状较轻3.出血性脑梗死：常见于大面积脑梗死，临床症状较重4.多发性脑梗死：由两个或者两个以上不同供血系统脑血管闭塞引起，一般由反复多次脑梗死所致特殊类型的脑梗死特殊类型的脑梗死辅助检查辅助检查u血液检查u脑脊液uCT和MRI 脑CT：在24 小时后可见低密度梗死灶；MRI：可在数小时内检出脑梗死病灶u血管造影：DSA是脑血管病变检查的金标准uTCD实验室和其他检查实验室和其他检查中、老年病人，存在中、老年病人，存在动脉粥脉粥样硬化、高血硬化、高血压、高、高血糖等血糖等脑卒中的危卒中的危险因素因素静息状静息状态下或睡眠中起病，病前有反复的下或睡眠中起病，病前有反复的TIA发作史作史偏偏瘫、失、失语、感、感觉障碍等局灶性神障碍等局灶性神经功能缺功能缺损的的症状和体征在数小症状和体征在数小时或数日内达高峰，多无意或数日内达高峰，多无意识障碍障碍结合合CT或或MRI可明确可明确诊断。断。诊断要点诊断要点治疗要点治疗要点（7）发热（8）深静脉血栓形成（9）离子（10）心脏损伤（11）癫痫治疗原则：超早期、个体化和整体化治疗治疗原则：超早期、个体化和整体化治疗1、一般治疗（1）调整血压（2）吸氧和通气支持（3）控制血糖（4）防治脑水肿（5）防治感染（6）应激性溃疡（一）一般治疗（一）一般治疗 1.调整血压调整血压 急性期应维持病人血压于较平时稍高水平急性期应维持病人血压于较平时稍高水平2.吸氧和通气支持吸氧和通气支持 3.控制血糖控制血糖4.防治脑水肿防治脑水肿 高颅压征象时，应用药物（呋塞米、高颅压征象时，应用药物（呋塞米、20%甘露醇）甘露醇）5.防治感染防治感染6.上消化道出血上消化道出血 高龄和重症脑卒中的患者急性期容易发生应激性高龄和重症脑卒中的患者急性期容易发生应激性溃疡溃疡7.发热发热 中枢性发热的患者应以物理降温为主中枢性发热的患者应以物理降温为主8.深静脉血栓形成深静脉血栓形成9.水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱10.心脏损伤心脏损伤 进行动态心电图检测和心肌酶谱的检查进行动态心电图检测和心肌酶谱的检查11.癫痫癫痫治疗要点治疗要点2、特殊治疗 溶栓：风险 3、恢复期治疗1.溶栓溶栓适应症：年龄18-80岁诊断明确为缺血性卒中，有明显的神经功能障碍症状开始出现至静脉溶栓时间3h卒中症状持续至少30min，且治疗前无明显改善患者或家属对溶栓的收益/风险知情同意临床常使用的主要溶栓药时重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA)和尿激酶(UK)（二）特殊治疗（二）特殊治疗1建康史建康史 2身体状况身体状况3心理及社会因素心理及社会因素【护理评估护理评估】4实验室及其他检查实验室及其他检查1躯体活动障碍躯体活动障碍 2语言沟通障碍语言沟通障碍3吞咽障碍吞咽障碍与语言中枢损害有关与运动中枢损害致肢体瘫痪有关与意识障碍或延髓麻痹有关【常用护理诊断常用护理诊断】4有失用综合征的危险有失用综合征的危险 5焦虑焦虑/抑郁抑郁6知识缺乏知识缺乏护理措施护理措施 1、生活护理：、生活护理：舒适卧位、舒适卧位、床单位整洁、皮肤护理、大床单位整洁、皮肤护理、大小便护理、饮食护理、口腔小便护理、饮食护理、口腔护理等。护理等。2.心理护理心理护理 关心、尊重病人，鼓励其关心、尊重病人，鼓励其表达自己的感受表达自己的感受 多与病人和家属沟通多与病人和家属沟通护理措施护理措施3、饮食指导、饮食指导 （1）评估病人吞咽功能）评估病人吞咽功能观察病人能否经口进食及进食类型、进食量、进食速度、有无饮水呛咳（2）进食体位选择：进食体位选择：能坐者坐位进食，否则床头摇起能坐者坐位进食，否则床头摇起30，头偏向一侧。头偏向一侧。食物选择：食物柔软、食物选择：食物柔软、不易松散有一定黏度；不易松散有一定黏度；能够变形；不易粘在黏膜上。能够变形；不易粘在黏膜上。吞咽训练吞咽训练护理措施及依据护理措施及依据4、运动护理、运动护理 根据病人不同的特点选择合适的运根据病人不同的特点选择合适的运动方式动方式上肢关节的被动运动上肢关节的被动运动下肢关节的被动运动下肢关节的被动运动仰卧位仰卧位患侧卧位患侧卧位健侧卧位健侧卧位良肢位的摆放良肢位的摆放床上坐姿床上坐姿向患侧翻身向患侧翻身向健侧翻身向健侧翻身床上翻身训练床上翻身训练卧位到坐位卧位到坐位把健侧腿放在把健侧腿放在患侧下，带动患侧患侧下，带动患侧到床边到床边 把较强的手放至把较强的手放至床的另一边来推床的另一边来推动上身起床动上身起床双脚移至床边。用较强的手来帮助身体坐立双脚移至床边。用较强的手来帮助身体坐立1 1 1 12 2 2 24 4 4 43 3 3 35 5 5 56 6 6 67 7 7 78 8 8 8跪姿下，双肘支撑跪姿下，双肘支撑爬的姿势下，用患侧的手来支撑爬的姿势下，用患侧的手来支撑双手支撑，使身体向前移动双手支撑，使身体向前移动双手交叉握紧，用跪姿走路双手交叉握紧，用跪姿走路垫上运动垫上运动桥式运动桥式运动康复训练室康复训练室站立训练站立训练护理措施及依据护理措施及依据 5.安全护理安全护理防坠床、烫伤、跌倒防坠床、烫伤、跌倒走失等走失等 6.用药护理用药护理（1）溶栓和抗凝药物：严格掌握药物剂量，）溶栓和抗凝药物：严格掌握药物剂量，监测监测BT、PT、APTT，观察有无黑便、牙龈，观察有无黑便、牙龈出血、皮肤瘀点瘀斑等出血表现；观察有无出血、皮肤瘀点瘀斑等出血表现；观察有无并发颅内出血；观察有无栓子脱落所致其他并发颅内出血；观察有无栓子脱落所致其他部位栓塞的表现。部位栓塞的表现。（2）甘露醇：监测尿量及尿液颜色；有无头）甘露醇：监测尿量及尿液颜色；有无头痛、呕吐、意识障碍等低颅压综合征的表现。痛、呕吐、意识障碍等低颅压综合征的表现。护理措施护理措施7、语言沟通障碍的护理、语言沟通障碍的护理(1).沟通方法指导沟通方法指导 提问简单的问题，借助卡片、笔、本、图片、表情或提问简单的问题，借助卡片、笔、本、图片、表情或手势沟通手势沟通 安静的语言交流环境，关心、体贴，缓慢、耐心等。安静的语言交流环境，关心、体贴，缓慢、耐心等。(2).语言康复训练语言康复训练 肌群运动、发音、复述、命名训练等肌群运动、发音、复述、命名训练等 由少到多、由易到难、由简单到复杂原则，循序渐进。由少到多、由易到难、由简单到复杂原则，循序渐进。鼓腮吹吸训练舔舌语言训练(肌群运动）语言康复训练语言康复训练其他护理诊断其他护理诊断/问题问题8有失用综合征的危险有失用综合征的危险 与意识障碍、偏与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。瘫所致长期卧床有关。9焦虑焦虑/抑郁抑郁 与瘫痪、失语、缺少社会支与瘫痪、失语、缺少社会支持及担心疾病预后有关。持及担心疾病预后有关。10知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病治疗、护理、康复缺乏疾病治疗、护理、康复和预防复发的相关知识。和预防复发的相关知识。护理措施及依据护理措施及依据 2.康复护理康复护理 早期康复干预：早期康复有助于早期康复干预：早期康复有助于抑制和减轻肢体痉挛姿势的出现与发展，抑制和减轻肢体痉挛姿势的出现与发展，能预防并发症、促进康复、减轻致残程能预防并发症、促进康复、减轻致残程度和提高生活质量。度和提高生活质量。脑栓塞脑栓塞定义：指血液中各种栓子随血流进入颅内动脉系统，导致血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组缺血坏死，出现局灶性神经功能缺损塞症状和体征。外源性栓子【病因与发病机制病因与发病机制】根据栓子来源分三类；1.心源性 为脑栓塞最常见病因房颤、心脏瓣膜病、心肌梗死、感染性心内膜炎等2.非心源性 动脉粥样硬化斑块脱落、脂肪栓塞空气栓塞等3.来源不明临床表现临床表现1.任何年龄均可发病，风湿性心瓣膜病一青壮年为主；冠心病及动脉粥样硬化以中老年多见2.活动中发病较常见，发病前多无前驱症状3.起病急 是所有脑血管疾病中发病速度最快者4.以偏瘫、失语等局灶定位症状为主要表现5.多有导致栓塞的原发病和同时并发的脑外栓塞的表现治疗及预后治疗及预后治疗：脑部病变的治疗、引起栓塞的原发病的治疗 脂肪栓塞 感染性栓子 气体栓塞预后：死亡率为515%，存活者5060%可复发。预防：防治各种原发病。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施常见护理诊断及措施：见脑血栓形成Click to edit company slogan.