资源描述
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。在实习或以前的工作过程中您是否经历过给药错误？事情是怎样发生的？您的感受如何？您觉得应如何避免发生这样的错误？思考？在实习或以前的工作过程中您是否经历过给药错误？1本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。触目惊心、惨痛案例n将将“氯化钾氯化钾”当作当作“氯化钙氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡给病人静脉推注致患者死亡n错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎n将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果n错将错将 “杜冷丁杜冷丁10100 0毫克毫克”看成看成1010毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿因毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿因用药过量中毒死亡用药过量中毒死亡n将去甲肾上腺素加将去甲肾上腺素加NSNS注入胃管，却错误注入静脉输液，致患者出现高注入胃管，却错误注入静脉输液，致患者出现高血压危象血压危象n将石蜡油注入胃管，却将石蜡油注入胃管，却错误错误注入静脉输液管注入静脉输液管n将脑室引流管错当输血管输入血液将脑室引流管错当输血管输入血液未严格执行查对制度！未严格执行查对制度！触目惊心、惨痛案例将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致2本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。目录目录小结小结给药错误案例分析给药错误案例分析给药错误给药错误(ME)(ME)现状现状1 12 23 3目录小结给药错误案例分析给药错误(ME)现状1233本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。美国医院联合评审委员会（JCAHO）对1995年1月至2005年12月3548例严重医疗不良事件的调查分析：序序 号号事事 件件例例 数数1 1病人自杀病人自杀2 2手术部位错误手术部位错误3 3手术或手术后并发症手术或手术后并发症4 4给药错误给药错误5 5由于治疗延误导致死亡由于治疗延误导致死亡6 6病人跌倒致伤病人跌倒致伤7 7病人约束中发生死亡病人约束中发生死亡8 8病人被强暴病人被强暴9 9输血问题输血问题1010失火失火1111麻醉问题麻醉问题美国医院联合评审委员会（JCAHO）对1995年1月至2004本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。国内现状国内现状国内研究样本量相对较少国内研究样本量相对较少黄燕黄燕【1】等报道用药错误每万名病人发生率等报道用药错误每万名病人发生率0.03%陈素平陈素平【2】等报道给药错误的发生率等报道给药错误的发生率0.43%【1】黄燕等黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率降低护士用药错误发生率【J】.护理研究护理研究.2014,11(28):3918-3920.【2】陈素平等陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛医院管理论坛.2010,1 1(27):25-27国内现状国内研究样本量相对较少【1】黄燕等.运用质量管理工具5本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。医院现状医院现状上报的给药不良事件上报的给药不良事件未发现未发现/上报的隐患和错误！上报的隐患和错误！医院现状上报的给药不良事件未发现/上报的隐患和错误！6本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。统计数字惊人美国：根据美国医学研究院美国：根据美国医学研究院20062006年年7 7月月预防用药错误预防用药错误报告，报告，在美国，每年受到用药错误危害的人数达到了在美国，每年受到用药错误危害的人数达到了150150万万人，造成人，造成的额外医药费损失超过了的额外医药费损失超过了3535亿美元亿美元。英国：因英国：因AEAE产生的费用（不包括住院费）：产生的费用（不包括住院费）：2020亿英镑亿英镑/年，年，NHSNHS(英国国家医疗服务体系英国国家医疗服务体系)4 4亿亿/年的拨款用于处理医疗纠年的拨款用于处理医疗纠对于基本上可预防的问题，这一统计数字无疑是惊人的！对于基本上可预防的问题，这一统计数字无疑是惊人的！护士是给药的直接操作者和给药流程的最后把关者！护士是给药的直接操作者和给药流程的最后把关者！统计数字惊人美国：根据美国医学研究院2006年7月预防用药7本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2 2、案例分析、案例分析2、案例分析8本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2.1 给给药药患患者者错错误误案例案例1 1 某护士于晨起某护士于晨起06:0006:00为重症室患者输抗菌素液体，误将为重症室患者输抗菌素液体，误将5959床患者液体给予床患者液体给予5858床患者输入床患者输入（两人为同种抗菌素药液），此家属（两人为同种抗菌素药液），此家属0707：0000探视时发现瓶签上姓名与其患者不符，提出异议。探视时发现瓶签上姓名与其患者不符，提出异议。案例案例2 2 患儿李红英及胡文英同住一个病房，患儿胡文英呼叫更换液体，当事人误认为李红英换液，患儿李红英及胡文英同住一个病房，患儿胡文英呼叫更换液体，当事人误认为李红英换液，床旁核对时未严格执行身份核对制度，直接呼叫李红英的名字且患儿家属未予否认，给予更换液床旁核对时未严格执行身份核对制度，直接呼叫李红英的名字且患儿家属未予否认，给予更换液体，致使误将李红英的液体给胡文英换上。换液后再次核对时及时发现，立即更换输液器及液体。体，致使误将李红英的液体给胡文英换上。换液后再次核对时及时发现，立即更换输液器及液体。2.1 给药患者错误案例1 某护士于晨起06:00为重症室患9本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。预预防防措措施施 1、床前的有效核对：开放式的询问患者姓名、年龄3、当患者暂时不在病房时，护士可以使用提示牌放到患者床头桌上，提醒患者2、名字相近的病人尽量不安排住在同一病室；姓名、性别、年龄都相同的病人需要核对住院号，并由主班在执行单、瓶签上用荧光笔做好标记预防措施 1、床前的有效核对：开放式的询问患者姓名、年龄310本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2.2 给药剂量错误给药剂量错误案例案例3 3 某天下午交班前，护士长核对液体发现某天下午交班前，护士长核对液体发现4343床两条相同的临时医嘱：床两条相同的临时医嘱：NS100l+NS100l+美罗培南美罗培南0.5g 0.5g 静脉点滴静脉点滴stst，在备注上间隔，在备注上间隔1212小时输入，其中一条临床医嘱已执行，另一条临时医嘱没有执行但小时输入，其中一条临床医嘱已执行，另一条临时医嘱没有执行但没有药物，经调查发现是没有药物，经调查发现是A A护士配置第一袋时多加了一支，将美罗培南护士配置第一袋时多加了一支，将美罗培南0.5g0.5g（1 1支）配成支）配成1g1g（2 2支）。支）。案例案例4 4 某天夜班摆放长期液体及药品时某天夜班摆放长期液体及药品时,将将0.9%0.9%氯化钠氯化钠250ml250ml误摆成误摆成0.9%0.9%氯化钠氯化钠100ml100ml；总务护士晨；总务护士晨起配置第一组液体时，未查对出液体剂量有误，将抗生素配置在起配置第一组液体时，未查对出液体剂量有误，将抗生素配置在0.9%0.9%氯化钠氯化钠100ml100ml中；责任护士为中；责任护士为病人输注液体前，未核对出液体剂量有误；液体输注完毕，责任组长拔液时，发现此错误。病人输注液体前，未核对出液体剂量有误；液体输注完毕，责任组长拔液时，发现此错误。2.2 给药剂量错误案例3 某天下午交班前，护士长核对液体11本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。预预防防措措施施 1、当医嘱中的药物剂量属于非常规剂量时，主班护士需要在执行单上用荧光笔进行标记2、严格执行三查八对，夜班护士在摆液时，总务护士在摆药时，主班护士晨核对时，责任护士分组核对时均应有效进行核查3、对有疑问的医嘱或病人提出的任何质疑，均应与主管医生进行核实后，方可执行。预防措施 1、当医嘱中的药物剂量属于非常规剂量时，主班护12本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2.3 药液配置错误药液配置错误案例案例5 5 患者应用西咪替丁和胞磷胆碱两种药物，由于两种药物外包装极为相似，护士配液时误将患者应用西咪替丁和胞磷胆碱两种药物，由于两种药物外包装极为相似，护士配液时误将胞磷胆碱当做西咪替丁加入液体中，中班护士核对液体时发现剩余一支西咪替丁和胞磷胆碱组液胞磷胆碱当做西咪替丁加入液体中，中班护士核对液体时发现剩余一支西咪替丁和胞磷胆碱组液体，经询问配液护士，得知其将两种药物弄混后配置，与主管医生沟通后，嘱对病人进行观察，体，经询问配液护士，得知其将两种药物弄混后配置，与主管医生沟通后，嘱对病人进行观察，未行特殊处理。未行特殊处理。案例案例6 6 某护士在配制脂肪乳氨基酸某护士在配制脂肪乳氨基酸1440ml1440ml氯化钾氯化钾3g3g时，没有认真查对，把本应该加入下一袋的水时，没有认真查对，把本应该加入下一袋的水溶性维生素溶性维生素10ml10ml以及脂溶性维生素以及脂溶性维生素10ml10ml、50%50%葡萄糖葡萄糖40ml40ml加入脂肪乳氨基酸中，把配制错的液体加入脂肪乳氨基酸中，把配制错的液体给病人换上，带教老师核对液体时发现，并及时给病人换下。给病人换上，带教老师核对液体时发现，并及时给病人换下。2.3 药液配置错误案例5 患者应用西咪替丁和胞磷胆碱两种药13本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。预预防防措措施施 2、有效落实三查八对，在治疗室的三查八对主要是对液体、药物的核查1、严格落实分组摆药3、药名、规格、包装等相似的药物有专用标识，分开放置，摆药时保留药品的外包装，做到分组摆药预防措施 2、有效落实三查八对，在治疗室的三查八对主要是对14本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2.4 给药时间错误给药时间错误 案例案例7 7 患者患者xxxx因双下肢血栓，医生开具临时医嘱低分子肝素钙因双下肢血栓，医生开具临时医嘱低分子肝素钙0.4ml IH 0.4ml IH。主班护士于。主班护士于1616点点0000分分3636秒核对医嘱，药房于秒核对医嘱，药房于16:0016:00最后一次临时统药，主班护士认为此药在最后一次统药时间内，也最后一次临时统药，主班护士认为此药在最后一次统药时间内，也未进行进一步确认，将注射执行单打印后进行常规装订，未告知中班护士，中班护士也未能发现未进行进一步确认，将注射执行单打印后进行常规装订，未告知中班护士，中班护士也未能发现注射执行单中有未执行的医嘱，并且在与夜班交接过程中针对夜班护士的疑问，两班均未能进行注射执行单中有未执行的医嘱，并且在与夜班交接过程中针对夜班护士的疑问，两班均未能进行核实，夜班护士核对医嘱时也未发现，最终导致此条医嘱晨起护士长查房时发现提出疑问。核实，夜班护士核对医嘱时也未发现，最终导致此条医嘱晨起护士长查房时发现提出疑问。案例案例8 8 病人原定病人原定0808：0000的正台手术，交接班后，由于医生的原因将其调至第二台，责任护士未给的正台手术，交接班后，由于医生的原因将其调至第二台，责任护士未给病人进行术前抗生素输入，责任护士不知道主管医生调整了手术顺序，且在发现手术三方核查单病人进行术前抗生素输入，责任护士不知道主管医生调整了手术顺序，且在发现手术三方核查单中术前抗炎药物处未签名时，还以为是夜班护士忘记签名，未进行进一步核实。病人被麻醉师接中术前抗炎药物处未签名时，还以为是夜班护士忘记签名，未进行进一步核实。病人被麻醉师接走进行手术，手术开始两小时后被护士长发现，经与主管医生协调，将抗生素类药品改为术后静走进行手术，手术开始两小时后被护士长发现，经与主管医生协调，将抗生素类药品改为术后静脉输入，未给病人造成不良影响。脉输入，未给病人造成不良影响。2.4 给药时间错误 案例7 患者xx因双下肢血栓，医生开15本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。预预防防措措施施 1、特殊用药时间需严格交接班，严格落实交接班制度2、主班护士接到通知性医嘱后应第一时间通知责任护士3、发现任何疑问时，均需彻底核查清楚后保证病人治疗无误预防措施 1、特殊用药时间需严格交接班，严格落实交接班制度16本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2.5 给药速度错误给药速度错误案例案例9 9 病人血钾病人血钾3.0mmol/h3.0mmol/h，主管医生开医嘱，主管医生开医嘱NS30ml+10%NS30ml+10%氯化钾氯化钾3g3g，15ml/h15ml/h经中心静脉泵入，责护经中心静脉泵入，责护给药时未进行给药速度核对，按输液贴上给药时未进行给药速度核对，按输液贴上5ml/h5ml/h给药。由于输液贴打印有误差，而且给药时未进行给药。由于输液贴打印有误差，而且给药时未进行双人核对，下午双人核对，下午15:0015:00发现发现,通知医生通知医生,遵医嘱上调速度遵医嘱上调速度20ml/h20ml/h泵入，泵入，16:4516:45药物输毕。药物输毕。案例案例10 10 病人为病人为FOLFIRIFOLFIRI方案化疗第一天，于中班方案化疗第一天，于中班18:1018:10护士为其更换最后一组液体护士为其更换最后一组液体NS500+5-NS500+5-fu2250mgfu2250mg时，因同时与其他病人解释化疗相关问题时，误将此病人输液泵滴速调至时，因同时与其他病人解释化疗相关问题时，误将此病人输液泵滴速调至175ml/h(175ml/h(实际实际应为应为27ml/h),27ml/h),换液后离去。待换液后离去。待20:1020:10病人入厕后输液器针头脱落，另一名中班护士为其处理后随即病人入厕后输液器针头脱落，另一名中班护士为其处理后随即离开病房，未发现输液滴速有误。中夜班护士交接班时巡视病房，交接病人口服药品注意事项，离开病房，未发现输液滴速有误。中夜班护士交接班时巡视病房，交接病人口服药品注意事项，并观察锁穿导管及输液通畅，也未发现滴速有误。待并观察锁穿导管及输液通畅，也未发现滴速有误。待22:3022:30液体输毕，夜班护士为其拔液时发现液液体输毕，夜班护士为其拔液时发现液体输注速度有误，随即通知主管医生及护士长。体输注速度有误，随即通知主管医生及护士长。2.5 给药速度错误案例9 病人血钾3.0mmol/h，主17本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。预预防防措措施施 1、严格落实输液泵双人查对制度，凡需输液泵输注的药物经双人核对后于执行单上双人签字2、高浓度钾输注时：设置统一警示标识，并标于醒目位置3、规范床旁交接班内容：病情交接、管路的查看、仪器设备的检查等预防措施 1、严格落实输液泵双人查对制度，凡需输液泵输注的18本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2.6 给药途径错误给药途径错误案例案例11 11 患者腹腔灌注奈达铂，灌注完毕后责任护士误将静脉输注的依托泊苷连患者腹腔灌注奈达铂，灌注完毕后责任护士误将静脉输注的依托泊苷连接至腹腔灌注导管，大概输入接至腹腔灌注导管，大概输入20ml20ml后被另一护士及时发现，立即停止输入。与主后被另一护士及时发现，立即停止输入。与主管医生沟通后更换生理盐水冲管，未行其他特殊处理，向家属做好相关解释。管医生沟通后更换生理盐水冲管，未行其他特殊处理，向家属做好相关解释。2.6 给药途径错误案例11 患者腹腔灌注奈达铂，灌注完毕19本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。预防措施预防措施 1、按照导管类别有不同的标识：PICC、CVC为蓝色标识；各种引流管为红色标识；胃肠营养管为绿色标识2、静脉导管使用前需要评估，抽回血确认导管后给予输液治疗3、经其他途径（胸腔、腹腔、膀胱、胃肠道等）滴注药物时使用专用标识，与静脉输液尽量不在同侧预防措施 1、按照导管类别有不同的标识：PIC20本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2.7 冰箱药自备药引发的问题冰箱药自备药引发的问题案例案例12 12 患者路患者路xxxx，肾上腺术前扩容药物属于患者自备药周六交给责任护士，储存在科内自备药，肾上腺术前扩容药物属于患者自备药周六交给责任护士，储存在科内自备药柜中，但未与总务护士交接，总务护士周一晨发药时未认真核对，导致患者漏服药一次，发现后柜中，但未与总务护士交接，总务护士周一晨发药时未认真核对，导致患者漏服药一次，发现后及时给予未对患者造成不良影响。及时给予未对患者造成不良影响。案例案例13 13 1919：0000配定点药物，未加入药液前已在配液人一栏签字，药物仍在冰箱放置，自己身体配定点药物，未加入药液前已在配液人一栏签字，药物仍在冰箱放置，自己身体不舒适离开后，同事误以为药液已加入，给与病人更换该组液体。导致给病人配的奥曲肽泵中未不舒适离开后，同事误以为药液已加入，给与病人更换该组液体。导致给病人配的奥曲肽泵中未加入药物。立即将此事件告知组长并及时上报给护士长，遵医嘱密切观察病情变化并给予处理。加入药物。立即将此事件告知组长并及时上报给护士长，遵医嘱密切观察病情变化并给予处理。2.7 冰箱药自备药引发的问题案例12 患者路xx，肾上腺21本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。预预防防措措施施 1、严格落实自备药的管理：医生根据患者自备药物，开医嘱，责任护士负责督促患者服用，并观察药物反应2、严格落实配液流程，建议使用配置液体专用背心，在配置液体时请勿打扰，液体配置完成后方可离开3、工作中做好有效沟通预防措施 1、严格落实自备药的管理：医生根据患者22本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3、给药错误防范小结、给药错误防范小结严格按给药流程操作严格按给药流程操作严格按给药流程操作严格按给药流程操作 将正确名称、浓度、剂量的药物通过正确的途径，在正确的将正确名称、浓度、剂量的药物通过正确的途径，在正确的将正确名称、浓度、剂量的药物通过正确的途径，在正确的将正确名称、浓度、剂量的药物通过正确的途径，在正确的时间给予正确的患者时间给予正确的患者时间给予正确的患者时间给予正确的患者及时澄清医嘱及时澄清医嘱及时澄清医嘱及时澄清医嘱新药、新剂型详细了解用法和副作用新药、新剂型详细了解用法和副作用新药、新剂型详细了解用法和副作用新药、新剂型详细了解用法和副作用重视患者、家属对药物提出的疑问重视患者、家属对药物提出的疑问重视患者、家属对药物提出的疑问重视患者、家属对药物提出的疑问充分认识到目前给药流程中存在的安全隐患充分认识到目前给药流程中存在的安全隐患充分认识到目前给药流程中存在的安全隐患充分认识到目前给药流程中存在的安全隐患上报近似错误，寻找改进机会，防患于未然上报近似错误，寻找改进机会，防患于未然上报近似错误，寻找改进机会，防患于未然上报近似错误，寻找改进机会，防患于未然不良事件及时呈报、分享，避免类似事件在其他部门发生不良事件及时呈报、分享，避免类似事件在其他部门发生不良事件及时呈报、分享，避免类似事件在其他部门发生不良事件及时呈报、分享，避免类似事件在其他部门发生3、给药错误防范小结严格按给药流程操作23本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。落实患者安全目标提高用药安全落实患者安全目标24本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。敬请指导！25
展开阅读全文