呼吸系统疾病常见症状及体征的护理课件

一、咳嗽与咳痰一、咳嗽与咳痰一、咳嗽与咳痰1咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰-定义定义咳嗽：是因咳嗽感受器受刺激引起的一种呈突咳嗽：是因咳嗽感受器受刺激引起的一种呈突然、爆发性的呼气运动，以清除气道分泌物，然、爆发性的呼气运动，以清除气道分泌物，是人体的一种保护性反射动作。是人体的一种保护性反射动作。咳痰：是借助支气管粘膜上皮的纤毛运动、支咳痰：是借助支气管粘膜上皮的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物经口腔排出体外的动作。物经口腔排出体外的动作。咳嗽与咳痰-定义咳嗽：是因咳嗽感受器受刺激引起的一种呈突然、2 感染：常见感染：常见细菌或病毒细菌或病毒理化因素：理化因素：异物、灰尘、刺激性气体、过冷或过热空气等过敏：如花粉、油漆等过敏：如花粉、油漆等其他：胃食管返流、其他：胃食管返流、自发性气胸、肺水肿、自发性气胸、肺水肿、肺淤血肺淤血咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰-病因病因 感染：常见细菌或病毒咳嗽与咳痰-病因咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰-护理评估护理评估1.病史病史 诱因：询问有无受凉、粉尘吸入服用诱因：询问有无受凉、粉尘吸入服用ACEI类药物等类药物等 咳嗽：评估咳嗽发生的急缓、性质、出现及持续时间、有咳嗽：评估咳嗽发生的急缓、性质、出现及持续时间、有无咳嗽无效或不能咳嗽。无咳嗽无效或不能咳嗽。咳痰：评估痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见咳痰：评估痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异物等。的异物等。伴随症状：伴发热提示感染；伴胸痛提示病变已累及胸膜伴随症状：伴发热提示感染；伴胸痛提示病变已累及胸膜 心理社会反应：评估患者有无焦虑或抑郁等不良情绪心理社会反应：评估患者有无焦虑或抑郁等不良情绪咳嗽与咳痰-护理评估1.病史咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰-护理评估护理评估2.身体评估身体评估 生命体征及意识状态生命体征及意识状态 尤其是体温和呼吸型态；尤其是体温和呼吸型态；营养状态及体位：有无消瘦及营养不良，是否存在强营养状态及体位：有无消瘦及营养不良，是否存在强迫体位等；迫体位等；皮肤粘膜：有无脱水、多汗、发绀；皮肤粘膜：有无脱水、多汗、发绀；胸部：两肺呼吸运动的一致性，有无干湿性啰音；胸部：两肺呼吸运动的一致性，有无干湿性啰音；3.实验室及其他检查实验室及其他检查 痰液有无致病菌；血气分析结果；痰液有无致病菌；血气分析结果；胸片、肺功能情况等。胸片、肺功能情况等。咳嗽与咳痰-护理评估2.身体评估咳嗽的观察：咳嗽的观察：（1 1）性质：性质：干性咳嗽、湿性咳嗽干性咳嗽、湿性咳嗽（2 2）节律：节律：单发性、发作性、周期性单发性、发作性、周期性（3 3）出现时间：出现时间：晨咳加剧、夜间咳嗽晨咳加剧、夜间咳嗽（4 4）音色：音色：嘶哑、金属调、无声嘶哑、金属调、无声（5 5）伴发症状：伴发症状：发热、胸痛、咯血、呕吐等发热、胸痛、咯血、呕吐等咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰-临床观察临床观察咳嗽的观察：咳嗽与咳痰-临床观察咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰-特点特点咳嗽的特点咳嗽的特点 疾病疾病干性或刺激性咳嗽干性或刺激性咳嗽 上呼吸道炎症、气管异物、胸膜炎上呼吸道炎症、气管异物、胸膜炎慢性连续性咳嗽慢性连续性咳嗽 慢性支气管炎、支气管扩张慢性支气管炎、支气管扩张夜间咳嗽明显夜间咳嗽明显 左心衰竭、肺结核左心衰竭、肺结核 犬吠样咳嗽犬吠样咳嗽 会厌、喉部疾患、气管受压或异物等会厌、喉部疾患、气管受压或异物等 金属音调咳嗽金属音调咳嗽 纵隔肿瘤、支气管癌压迫气管纵隔肿瘤、支气管癌压迫气管 嘶哑性咳嗽嘶哑性咳嗽 声带炎、喉炎声带炎、喉炎咳嗽与咳痰-特点咳嗽的特点 疾7咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰-特点特点痰的颜色及性状痰的颜色及性状 可能提示的疾病可能提示的疾病 大量黄脓痰大量黄脓痰 肺脓肿或支气管扩张（化脓性感染）肺脓肿或支气管扩张（化脓性感染）铁锈色痰铁锈色痰 肺炎链球菌感染（大叶性肺炎）肺炎链球菌感染（大叶性肺炎）红棕色胶冻样痰红棕色胶冻样痰 肺炎克雷白杆菌感染肺炎克雷白杆菌感染 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰 肺水肿肺水肿 咖啡样痰咖啡样痰 肺阿米巴病肺阿米巴病 果酱样痰果酱样痰 肺吸虫病肺吸虫病 痰有恶臭味痰有恶臭味 厌氧菌感染厌氧菌感染 咳嗽与咳痰-特点痰的颜色及性状 可能提8咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰护理诊断护理诊断清理呼吸道无效清理呼吸道无效焦虑焦虑有窒息的危险有窒息的危险咳嗽与咳痰护理诊断9咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰-护理措施护理措施1.1.病情观察病情观察 密切观察咳嗽、咳痰情况，记录痰液的颜色、量、性质；密切观察咳嗽、咳痰情况，记录痰液的颜色、量、性质；2.2.环境与休息环境与休息 环境安静、舒适，保持空气清新，注意通风，保持适宜的环境安静、舒适，保持空气清新，注意通风，保持适宜的温度（温度（18-2018-20）和湿度（）和湿度（50%-60%50%-60%）3.3.饮食饮食 给予足够的热量，避免油腻和刺激性食物，无心、肾功能障碍，给予足够的热量，避免油腻和刺激性食物，无心、肾功能障碍，应给予充足的水。应给予充足的水。4.4.促进有效排痰促进有效排痰 有有效效咳咳嗽嗽 气气道道湿湿化化 胸胸部部叩叩击击 体位引流体位引流 机械吸痰机械吸痰5.用药护理用药护理 观察药物的疗效及不良反应观察药物的疗效及不良反应咳嗽与咳痰-护理措施1.病情观察 密切观察咳嗽、咳痰情况，记10二、呼吸困难二、呼吸困难二、呼吸困难11 呼呼吸吸困困难难是是指指呼呼吸吸时时有有异异常常的的不不舒舒适适感感，病病人人主主观观上上感感觉觉空空气气不不足足，呼呼吸吸费费力力，客客观观上上有有呼呼吸吸频频率率、节节律律的的改改变变以以及及辅辅助助呼呼吸吸肌肌参参与与呼呼吸吸运运动动等等体体征征。肺肺源源性性呼呼吸吸困困难难是是由由于于呼呼吸吸系系统统疾疾病病引引起起的的通通气气和和（或或）换换气气功功能能障障碍碍致致缺缺氧氧和和（或或）二二氧化碳潴留所致。氧化碳潴留所致。呼吸困难的定义呼吸困难的定义 呼吸困难是指呼吸时有异常的不舒适感，病人主观上感觉12护理评估护理评估呼吸困难的分类呼吸困难的分类吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难：上呼吸道上呼吸道狭窄，出现吸气相高调狭窄，出现吸气相高调哮鸣音，哮鸣音，三凹征三凹征；系喉、气管、大支气管狭窄或阻系喉、气管、大支气管狭窄或阻塞所致，如异物、肿瘤、水肿等；塞所致，如异物、肿瘤、水肿等；呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难：下呼吸道下呼吸道广泛支气管痉挛，出现广泛支气管痉挛，出现呼气性哮鸣音；系肺泡弹性减弱、小支气管痉挛，呼气性哮鸣音；系肺泡弹性减弱、小支气管痉挛，如支气管哮喘、慢阻肺等；如支气管哮喘、慢阻肺等；混合性呼吸困难混合性呼吸困难：见于重症肺炎、大量胸腔积液见于重症肺炎、大量胸腔积液等；等；按按临临床床特特点点分分 胸骨上窝、锁骨上窝、肋胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙吸气时显著凹陷。间隙吸气时显著凹陷。护理评估呼吸困难的分类吸气性呼吸困难：上呼吸道狭窄，出现吸气13三三凹凹征征三凹征14 呼吸困难的护理诊断呼吸困难的护理诊断v 气体交换受损：与肺部病变（气体交换受损：与肺部病变（呼吸道痉挛、呼吸呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍）面积减少、换气功能障碍）致通气不足或换气减少致通气不足或换气减少有关有关v 焦虑：与呼吸困难有关焦虑：与呼吸困难有关v 活动无耐力：与低氧血症及营养摄入不足有关活动无耐力：与低氧血症及营养摄入不足有关呼吸困难的护理诊断15 呼吸困难的护理措施呼吸困难的护理措施1.1.气体交换受损气体交换受损1 1）病情观察）病情观察 判断呼吸困难类型并动态评估病人呼吸困判断呼吸困难类型并动态评估病人呼吸困难的严重程度，监测血氧饱和度；难的严重程度，监测血氧饱和度；2 2）环境与休息）环境与休息 环境安静舒适，温湿度适宜，避免过敏环境安静舒适，温湿度适宜，避免过敏原；原；3 3）保持呼吸道通畅）保持呼吸道通畅 清除呼吸道分泌物等清除呼吸道分泌物等4 4）氧疗和机械通气的护理）氧疗和机械通气的护理 合理氧疗及机械通气合理氧疗及机械通气5 5）用药护理）用药护理 给予呼吸兴奋剂等，观察疗效及不良反应给予呼吸兴奋剂等，观察疗效及不良反应6 6）心理护理）心理护理 给予安慰及关心。给予安慰及关心。呼吸困难的护理措施1.气体交换受损16 3.呼吸困难的护理措施呼吸困难的护理措施2.2.活动无耐力活动无耐力1 1）保证充分的休息）保证充分的休息 病人休息时尽量减少不必要的护病人休息时尽量减少不必要的护理操作，体位以病人自觉舒适为原则；理操作，体位以病人自觉舒适为原则；2 2）呼吸训练）呼吸训练 做腹式呼吸和缩唇呼吸的训练；做腹式呼吸和缩唇呼吸的训练；3 3）逐步提高活动耐力）逐步提高活动耐力 在保证充足睡眠的基础上，与在保证充足睡眠的基础上，与病人协商并制定出日间的休息和活动计划，以不觉疲乏病人协商并制定出日间的休息和活动计划，以不觉疲乏为宜。为宜。3.呼吸困难的护理措施2.活动无耐力17三三、胸痛、胸痛三、胸痛18咯血的定义咯血的定义 凡凡喉喉部部及及喉喉以以下下的的呼呼吸吸道道及及肺肺组组织织的的血血管管破破裂裂导导致致的的出出血血并并经经咳咳嗽嗽动动作作从从口口腔腔排排出出。我我国国引引起起咯咯血血的的前前三三位位病病因因是是肺肺结结核核、支支气气管管扩扩张症和支气管肺癌。张症和支气管肺癌。咯血的定义19观察重点：观察重点：1 1、先先兆兆症症状状：咽咽痒痒、喉喉部部作作响响、胸胸部部发发 热热、听听诊水泡音。诊水泡音。2 2、观察咯血的颜色、量、速度、次数、观察咯血的颜色、量、速度、次数3 3、咯咯血血与与呕呕血血的的鉴鉴别别：病病史史、先先兆兆症症状状、出出血血特特点、酸碱性、大便潜血试验。点、酸碱性、大便潜血试验。4 4、并并发发症症的的观观察察：窒窒息息、吸吸入入性性肺肺炎炎、肺肺不不张张、失血性休克。失血性休克。咯血的护理咯血的护理观察重点：1、先兆症状：咽痒、喉部作响、胸部发 热、听诊水泡护理评估护理评估1 1、致病因素：、致病因素：肺结核、支气管扩张、肺癌等肺结核、支气管扩张、肺癌等2 2、按咯血量分、按咯血量分痰中带血痰中带血小量咯血：小量咯血：100500500毫升毫升/日或日或300300毫升毫升/次。次。注意：注意：与口鼻和咽部出血鉴别；与消化道出血（呕血）鉴别与口鼻和咽部出血鉴别；与消化道出血（呕血）鉴别咯血的护理咯血的护理护理评估咯血的护理21护理评估护理评估咯咯血血窒窒息息先先兆兆：胸胸闷闷气气促促，唇唇甲甲发发绀绀，面面色色苍苍白，冷汗淋漓，烦躁不安；白，冷汗淋漓，烦躁不安；咯咯血血窒窒息息：咯咯血血突突然然减减少少或或中中止止，表表情情紧紧张张或或惊惊恐恐，大大汗汗淋淋漓漓，两两手手乱乱动动或或指指喉喉头头，继继而而出出现现发发绀绀、呼呼吸吸音音减减弱弱、全全身身抽抽搐搐甚甚至至呼呼吸吸心心跳跳停止而死亡。停止而死亡。咯血的护理咯血的护理护理评估咯血的护理22 护理诊断护理诊断1 1、恐惧；与突然大咯血或咯血不止有关、恐惧；与突然大咯血或咯血不止有关2 2、潜在并发症：、潜在并发症：窒息窒息咯血的护理咯血的护理 护理诊断咯血的护理23 护理措施护理措施休休息息和和卧卧位位：大大咯咯血血患患者者绝绝对对卧卧床床休休息息，取取患患侧侧卧卧位位或或平平卧卧头偏向一侧，头偏向一侧，保持病房安静，避免交谈保持病房安静，避免交谈；鼓鼓励励患患者者尽尽量量将将血血轻轻轻轻咳咳出出，不不能能故故意意憋憋气气，以以免免诱诱发发喉喉头头痉挛、血流不畅形成血块，导致窒息；痉挛、血流不畅形成血块，导致窒息；心理支持：陪伴在床边，安慰，解释病情，使之有安全感心理支持：陪伴在床边，安慰，解释病情，使之有安全感;饮饮食食护护理理：大大量量咯咯血血者者禁禁食食；小小量量咯咯血血者者进进少少量量凉凉或或温温的的流流质饮食；质饮食；遵医嘱用药：垂体后叶素、镇静剂；遵医嘱用药：垂体后叶素、镇静剂；密切观察病情（表情、神志、咯血情况等），做好记录；密切观察病情（表情、神志、咯血情况等），做好记录；备好急救物品；备好急救物品；咯血的护理咯血的护理 护理措施咯血的护理24咯血窒息咯血窒息的急救的急救v体体位位：倒倒立立位位，或或将将上上半半身身移移至至床床边边，使使头头和和上上半半身身下下垂垂，与与床床边呈边呈6060度角度角咯血的护理咯血的护理咯血窒息的急救咯血的护理25咯血窒息咯血窒息的急救的急救v清除血块清除血块v气管内插管或纤支镜吸引气管内插管或纤支镜吸引v持续高流量吸氧持续高流量吸氧v遵医嘱用药遵医嘱用药咯血的护理咯血的护理咯血窒息的急救咯血的护理26谢谢观看谢谢观看