谈D二聚体检测在排除VTE诊断中的价值课件

资料仅供参考,不当之处，请联系改正。D-D(FDPs)的生成 凝血系统的激活导致凝血酶生成，凝血酶结合于纤维蛋白原的中央结构域，释放纤维蛋白肽A(FPA)和纤维蛋白肽B(FPB)，生成纤维蛋白单体(FM)和多聚体;在活化FXIII的作用下，生成交联的纤维蛋白。纤溶酶降解纤维蛋白原(Fg)和纤维蛋白单体(FM)生成的峰产物称FgDPs;纤溶酶降解交联纤维蛋白，生成多种交联的纤维蛋白降解产物(FbDPs)，其中包括D-D和其它的片段。因此FDPs应包括FgDPs和FbDPs两组降解产物。D-D(FDPs)的生成 凝血系统的1资料仅供参考,不当之处，请联系改正。D-二聚体生成示意图 内源凝血 外源凝血 FXIII 凝血酶 FXIIIa 纤维蛋白原 纤维蛋白的单体 交联的纤维蛋白 FPA、FPB 纤溶酶 纤维蛋白原降解产物 交联的纤维蛋白降解产物 (FgDPs)(FbDPs)D-二聚体生成示意图 内源凝血 2资料仅供参考,不当之处，请联系改正。血液凝固的终产物:纤维蛋白凝块CoagulationThrombin|2FPA|2FPBFibrinmonomersFibrinogenDEDFibrinPolymer(soluble)Fibrin clot(not soluble)XIIIa血液凝固的终产物:纤维蛋白凝块CoagulationThro3资料仅供参考,不当之处，请联系改正。纤维蛋白溶解的终产物:D-DimersFibrin clot(not soluble)PlasminFibrinolysisED-Dimer纤维蛋白溶解的终产物:D-DimersFibrin clot4资料仅供参考,不当之处，请联系改正。谈D二聚体检测在排除VTE诊断中的价值课件5资料仅供参考,不当之处，请联系改正。D-D的检测方法 D-D的检测方法有多种，主要是基于胶乳凝集原理的定性或半定量试验以及基于ELISA原理的定量测定，也有一些方法采用免疫浊度原理或免疫荧光原理。经典的胶乳法灵敏度低，而经典ELISA法操作费时，都不适合急诊使用。现在已经发展了数种快速的、可检测单份标本的高灵敏度检测方法，如VIDAS D-dimer检测等。D-D的检测方法 D-D的检测方法有多种，主要是基6资料仅供参考,不当之处，请联系改正。D-D的检测方法 单份标本检测 快速 定量 敏感性 特异性胶乳法 经典血浆胶乳法 +全血胶乳法SimpliRed +/-ELISA 经典ELISA法 +快速ELISA法VIDAS D-D +两种快速D-D检测方法与经典检测方法的比较D-D的检测方法 7资料仅供参考,不当之处，请联系改正。D-D的检测方法 对于用于排除诊断VTE的D-D检测方法而言，下列几个指标非常重要：敏感性：某试验检测阳性例数的比例，真阳性率；特异性：某试验检测阴性例数的比例，真阴性率；阴性预测值（NPV）：即当D-D水平低于临界值 或为阴性时，患者确实不患VTE的可能性；阳性预测值（PPV）：即当D-D水平高于临界 值或为阳性时，患者确实患有VTE的可能性。其中D-D检测方法对VTE的敏感性和NPV是评价该方法至关重要的指标。D-D的检测方法 对于用于排除诊断VTE的D-D检8资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（四）方法学的局限性 对于基于胶乳凝集原理的快速检测方法来讲,敏感度低是其最大的缺点，且由于其结果判断以阴性和阳性表示，无法通过降低临界值水平来提高敏感性。另外由于结果需肉眼观察，不可避免地存在不同观察者之间的差异。（四）方法学的局限性 对于基于胶乳凝集原理的快速检9资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（四）方法学的局限性 D-D检测方法的四步评估包括：v检测方法所用的技术；v与标准诊断方法作全面比较，确定新方法的严格临界（采用Receiver Operating Characteristic Curre,ROC曲线分析）以及相应的对确诊VTE的敏感性和特异性；v“管理”实验，即D-D浓度低于临界值的患者，停服抗凝剂，随访三个月以观察其是否有迟后发病现象，由此判断新方法的真正诊断价值；v比较新方法的价效比。（四）方法学的局限性 D-D检测方法的四步评估包括：10资料仅供参考,不当之处，请联系改正。D-D检测的临床应用 1、用于排除DVT，而不是诊断DVT 2、用于排除PTE，而不是诊断PTE 3、在可疑VTE患者中的其它应用 （1）在无症状的高危患者中筛选DVT/PTE （2）诊断复发VTE 4、在DIC诊断中的意义 5、溶血栓治疗的监测 D-D检测的临床应用 1、用于排除DVT，而不是诊断DV11资料仅供参考,不当之处，请联系改正。静脉血栓栓塞发病率深静脉血栓(DVT)-西方国家发病率(Van Beek)=1肺栓塞(PE)-西方国家发病率(Van Beek)=0.5美国心脏协会 -静脉血栓栓塞 -每年二十万人死与静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞发病率深静脉血栓(DVT)12资料仅供参考,不当之处，请联系改正。VTE的危险因素(预测可能性因素)高度危险因素（预测可能性高）多发性骨折（40%76%）髋部骨折（50%75%）严重创伤（35%50%）腹部大手术（15%30%）脊髓损伤（50%100%）脑卒中（30%60%）高龄80岁（88%）VTE的危险因素(预测可能性因素)高度危险因素（预测可能性高13资料仅供参考,不当之处，请联系改正。VTE的危险因素(预测可能性因素)中度危险因素（预测可能性中度）下肢骨折（3.7%50%）充血性心衰（8%12%）恶性肿瘤（5%42%）冠脉搭桥术（3%9%）急性心梗（5%35%）口服避孕药（3%12%）家族出血史（5%13%）自身免疫病（SLE）VTE的危险因素(预测可能性因素)中度危险因素（预测可能性中14资料仅供参考,不当之处，请联系改正。VTE的危险因素(预测可能性因素)低度危险因素（预测可能性低度）制动5天经济舱综合征吸烟血黏度增高妊娠/产后疝修补术肾病综合征真性红细胞增多VTE的危险因素(预测可能性因素)低度危险因素（预测可能性低15资料仅供参考,不当之处，请联系改正。D-D检测用于排除DVTDVT的临床症状和体征肢体/腹部疼痛90%肢体肿胀8090%浅静脉曲张4050%全身症状3870%栓塞后综合征2070%D-D检测用于排除DVTDVT的临床症状和体征肢体/腹部疼痛16资料仅供参考,不当之处，请联系改正。DVT主要影像检查 敏感性（%）特异性（%）加压超声显像（CUG）739798磁共振（MRI）9010090100静脉造影（“金标准”）近100近100DVT主要影像检查 17资料仅供参考,不当之处，请联系改正。各种手术与VTE的发生率（表-1）手术名称VTE发生率（%）神经手术745冠脉搭桥术0.750瓣膜置换术1.050心、肝、肾、胰移植术1.811.3疝手术2550妇科手术745人工心脏50普外科手术435胸外科手术2665各种手术与VTE的发生率（表-1）手术名称VTE发生率（%）18资料仅供参考,不当之处，请联系改正。各种手术与VTE的发生率（表-2）手术名称VTE发生率（%）剖宫产术22.4髋关节手术3774髋股V血栓摘取术31100直/结肠手术3570泌尿系手术2040全膝关节置换术4076股骨骨折手术50各种手术与VTE的发生率（表-2）手术名称VTE发生率（%）19资料仅供参考,不当之处，请联系改正。DVT的诊断程序Wells评分标准判断DVT临床可能性 低/中 高 VidasD-D测定 CUS 阴性 阳性 无DVT 有DVT不治疗 CUS 静脉造影 治疗 无DVT 有DVT 不治疗 治疗可疑DVT的诊断程序 注:CUS,加压超声显像;DVT,深静脉血栓DVT的诊断程序Wells评分标准判断DVT临床可能性20资料仅供参考,不当之处，请联系改正。D-D检测用于排除PTEPTE的临床症状和体征 症状 体征 呼吸困难及气促 80 90%气促 70%胸痛 40 70%心动过速 30 40%晕厥 11 20%紫癜 11 16%咯血 11 30%发热 43%咳嗽 20 37%颈静脉充盈 12%心悸 10 18%胸腔积液 24 30%PO2 上升/分裂 23%细湿罗音 18 51%D-D检测用于排除PTEPTE的临床症状和体征21资料仅供参考,不当之处，请联系改正。PTE的主要影像检查 敏感性（%）特异性（%）核素肺通气/灌注扫描 92 87 螺旋CT/电子束CT造影 53 89 78 100 肺动脉造影 98 95 98PTE的主要影像检查 22资料仅供参考,不当之处，请联系改正。可疑PTE Wells(2000)评分标准（简化）有DVT临床症状和体征（有水肿和疼痛）3 与其他疾病相比，PTE的可能性更大 3 固定/制动，卧床连续3天或4周内曾行手术 1.5 曾有DVT/PTE史 1.5 心率100次/min 1.5 咯血 1 癌症活动期（正在治疗/6个月前治疗）1 注：0 2分：预测可能性低；发病率4%3 6分：预测可能性中度；发病率21%6分：预测可能性高；发病率67%可疑PTE Wells(2000)评分标准（简化）有D23资料仅供参考,不当之处，请联系改正。PTE临床可能性判定 中/低度 高度 Vidas D-D测定 CUS 阴性 阳性 无DVT DVT 不治疗 CUS 螺旋CT 治疗 无DVT DVT 无PE PE 螺旋CT 治疗 V/Q扫描 治疗 或血管 无PE PE 造影 不治疗 治疗可疑可疑PTE的诊断程序的诊断程序 注：CUS加压超声显像；V/Q通气灌注扫描PTE临床可能性判定 中/低度24资料仅供参考,不当之处，请联系改正。D-dimers作为排除静脉血栓栓塞的诊断方案D-二聚体定量分析有两个主要方案共同诊断静脉血栓栓塞:第一方案:D-dimers作为独立诊断实验第二方案:D-dimers与临床预评估结合应用D-dimers作为排除静脉血栓栓塞的诊断方案D-二聚体定量25资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第一方案:D-dimers作为独立诊断实验怀疑静脉血栓栓塞的门诊病人D-dimersD-dimers0.5ug/ml进一步检查临床辅助检查无血栓症血栓症不需治疗血栓 临床验证的方法可用于深静脉血栓和肺栓塞的排除临床验证的方法可用于深静脉血栓和肺栓塞的排除 （n5000,NPV95%）第一方案:D-dimers作为独立诊断实验怀疑静脉血栓栓塞26资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第二方案:D-dimers与临床预评估结合使用怀疑静脉血栓栓塞的门诊病人临床预评估低,中度可疑高度可疑D-dimersD-dimers0.5ug/ml进一步检查临床辅助检查D-dimers0.5ug/ml排除血栓症无血栓症血栓症不需治疗治疗经验证可用于排除深静脉血栓经验证可用于排除深静脉血栓/肺栓塞（肺栓塞（NPV99%）Bucek RA.,thrombosis research;2002Palud L.,Archives des maladies du coeur et des vaisseaux;2004Ghanima W.,Journal of Thrombosis and Haemostasis;2005Ghanima W.et at.-British Journal of haematology.2006第二方案:D-dimers与临床预评估结合使用怀疑静脉血栓27资料仅供参考,不当之处，请联系改正。D-Dimers与与弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC）D-Dimers28资料仅供参考,不当之处，请联系改正。DICv第一步:异常激活凝血过程v败血症,v释放内毒素v释放促凝血酶原激酶样物质(TF)v生成大量的凝血酶 v第二步:消耗凝血因子,抑制物,血小板v生成大量的纤溶酶(有益的)v溶解微血栓(FDPs/D-Di)v在此状态下,纤溶酶破坏凝血因子形成弥散性微血栓(器官衰竭)出血DIC第一步:异常激活凝血过程形成弥散性微血栓(器官衰竭)出29资料仅供参考,不当之处，请联系改正。谈D二聚体检测在排除VTE诊断中的价值课件30资料仅供参考,不当之处，请联系改正。DIC的诊断v广泛出血v循环衰竭vMODSv微血管性溶血DIC的诊断广泛出血31资料仅供参考,不当之处，请联系改正。如何诊断DIC筛选实验:不特异,不敏感血小板:减少90%病例70%病例PT不正常50%病例APTT不正常FIB:100 0分100 0分100 1分100 1分50 2分动态观察:升高-1分,稳定0分,降低为1分SFMC/FDP不升高 0分不升高 0分中度升高 2分升高 1分高度升高 3分动态观察:升高-1分,稳定0分,不升高为1分表1 显性和非显性DIC的积分诊断标准显性DIC非显性DIC33资料仅供参考,不当之处，请联系改正。PT（s）未延长或延长3 0分未延长或延长3 1分延长6 2分动态观察:缩短-1分,稳定0分,延长为1分Fg（g/L）1.0 0分 5分,为显性DIC,每天重复测定记分,动态观察积分25分,提示非显性DIC,每天需重复测定记分,动态观察.注:SFMC可溶性纤维蛋白单体复合物;TAFI凝血酶激活的纤溶抑制物;F1+2凝血酶原片段1+2PT（s）未延长或延长3 0分未延长或34资料仅供参考,不当之处，请联系改正。D-D检测可疑VTE的评价（1）VTE患者对D-D检测具高度敏感性(82%100%)，但特异性不高(32%52%)，故不能单凭D-D水平升高来诊断VTE。然而，D-D水平正常或低于预设定的截断范围(ELISA法 500g/L)，患VTE的可能性极小，D-D检测的价值就在于其有高度阴性预测值(NPV)，可安全排除VTE的存在。D-D检测可疑VTE的评价（1）VTE患者对35资料仅供参考,不当之处，请联系改正。D-D检测可疑VET的评价（2）D-D检测可疑VET的评价（2）36资料仅供参考,不当之处，请联系改正。D-D检测可疑VTE的评价（3）VTE 作者(年份)例数 NPV(%)特异性(%)DVT Palareti G(2003)106 100 52.5PTE Kabrhel C(2003)140 100 35PTE Kruip M(2002)234 99 52PTE Dunnk L(2002)1106 99.6 52PTE Funfsinn N(2001)965 100 38DVT及PTE Jolicoeur M(2002)782 99.7 44.4 DVT及PTE deMoerloose P(2001)918 100 33DVT及PTE Perrier A(1999)234 99 51VTE(19992003)4485 99100 3352.5D-D检测可疑VTE的评价（3）VTE 37资料仅供参考,不当之处，请联系改正。D-D检测可疑VTE的评价（4）国内吴俊等（2005）报道：以临床评分（PCP）、ELISA法测D-D水平、螺旋CT和下肢加压超声显像（CUS）诊断40例PTE。D-D检测的cut-off值定为500g/L时：D-D值500g/L 时，诊断PTE的可能性为39.5%因此，D-D值对排除PTE有重要价值，且对危险度低者更有价值。D-D检测可疑VTE的评价（4）国内吴俊等（38资料仅供参考,不当之处，请联系改正。D-D检测可疑VTE的评价（5）D-D检测与 VTE临床评分结合应用更具合理性。它对排除中度/低度可能性(危险性)的 VTE更有价值，而对高度可能性(危险性)的 VTE 意义较小。D-D检测可疑VTE的评价（5）D-D检测与 V39资料仅供参考,不当之处，请联系改正。D-D检测可疑VTE的评价（6）ELISA法检测D-D阴性患者(假阴性)，仍有极少数患者(2%)伴静脉血栓，其原因：1.血栓体积很小/远端小血栓 2.放射线/超声检查出现假阳性 3.临床表现与标本采集时间相隔太长 4.纤溶活性降低D-D检测可疑VTE的评价（6）ELIS40资料仅供参考,不当之处，请联系改正。D-D检测可疑VTE的评价（7）vD-D检测阳性患者不一定就有VTE。v因为D-D对 VTE不具有特异性和阳性预测值(PPV);而有高度敏感性和阴性预测值(NPV)。v D-D(+)见于老年、孕妇、癌症、DIC、肝病、感染、炎症、创伤、手术、溶栓治疗、冠心病等。D-D检测可疑VTE的评价（7）D-D检测阳性患者不一定就有41资料仅供参考,不当之处，请联系改正。D-D检测可疑VTE的评价（8）D-D检测排除复发VTE:区分复发VTE与既往VTE非常困难。大部分急性DVT后于3个月内D-D浓度恢复正常。由此可见，当怀疑复发VTE时，若D-D正常，可排除复发VTE的可能性。D-D检测可疑VTE的评价（8）D-D检测排42资料仅供参考,不当之处，请联系改正。D-D检测可疑VTE的评价（9）D-D检测排除妊娠VTE：随着妊娠期的发展，孕妇的D-D值随之逐渐升高，可高至基础值的3 4倍。若妊娠期发生VTE,即可干扰D-D排除VTE的有效性。若D-D结果阴性，仍有排除VTE的价值D-D检测可疑VTE的评价（9）D-D检测排除43资料仅供参考,不当之处，请联系改正。D-D检测可疑VTE的评价（10）D-D检测对抗凝治疗的监测：抗凝治疗过程中（3 6个月），D-D值逐渐减低。若停用抗凝剂，D-D值水平正常则对复发VTE有较高的阴性预测值（NPV)，所以D-D检测对监测抗凝治疗有指导意义。D-D检测可疑VTE的评价（10）D-D检测44资料仅供参考,不当之处，请联系改正。诊断DIC试验的评价检测指标异常指标敏感度（%）特异度（%）诊断效率（%）单个实验Plt（109/L）3912757PTT（s）延长3914257TT（s）延长3836070Fg（g/L）1.52210065AT:A（%）101006787D-D（mg/L）0.25916880SC（%）2237351诊断DIC试验的评价检测指标异常指标敏感度（%）特异度（%）45