危重症患儿的病情评估及护理课件

危重患儿的病情评估与护理危重患儿的病情评估与护理主要内容主要内容危重患儿的病情评估危重患儿的护理主要内容危重患儿的病情评估危重患儿的护理p病情危重、随时可能发生生命危险病情危重、随时可能发生生命危险p抢救及时可转危为安，反之可发生生命危险抢救及时可转危为安，反之可发生生命危险p重要且严肃重要且严肃的工作的工作p抢救成功率是反应医院抢救成功率是反应医院现代化综合实力和水现代化综合实力和水平的标准平的标准p侧面反应侧面反应护理质量的标准护理质量的标准p衡量护理人员衡量护理人员思想素质、工作素质、责任心思想素质、工作素质、责任心病情危重、随时可能发生生命危险主要内容主要内容危重患儿的病情评估危重患儿的护理主要内容危重患儿的病情评估危重患儿的护理危急重患儿的病情评估危急重患儿的病情评估p危重患儿评估的目的危重患儿评估的目的p危重患儿病情特点危重患儿病情特点p及时识别病情的重要性及时识别病情的重要性p危重患儿病情评估的方法危重患儿病情评估的方法p危重患儿评估的内容危重患儿评估的内容危急重患儿的病情评估危重患儿评估的目的危重患儿评估的目的危重患儿评估的目的综合所有综合所有指标，做指标，做出出正确判正确判断断，为医，为医生提供诊生提供诊断断救治依救治依据据目的快、细、快、细、全、连贯、全、连贯、动态、综动态、综合分析判合分析判断、断、有侧有侧重点重点要求危重患儿评估的目的目的综合所有指标，做出正确判断，为医生提供危重患儿的病情特点危重患儿的病情特点急急险险重重危危起病急起病急思考时间短思考时间短心情急心情急病情凶险病情凶险一步踏错一步踏错万劫不复万劫不复多个系统多个系统出现问题出现问题处理复杂处理复杂处理正确处理正确也可能随也可能随时死亡时死亡危重患儿的病情特点急险重危起病急病情凶险多个系统出现问题处理及时识别病情的重要性及时识别病情的重要性早期采取简单治疗早期采取简单治疗早期进行较容易的处理早期进行较容易的处理1 1为诊断和治疗赢取时间为诊断和治疗赢取时间2 2预防病情进一步恶化预防病情进一步恶化3 3降低死亡率降低死亡率4 4降低护理工作量降低护理工作量5 56 6及时识别病情的重要性1早期采取简单治疗2早期进行较容易的处理呼吸体表大便尿闻闻危重患儿的病情评估方法危重患儿的病情评估方法望望触触听听问问面容瞳孔呼吸状况皮肤甲床引流液脉搏足背动脉肢体温度语音震颤痰液振动 位置CRT心率血压心脏杂音呼吸音肠鸣音意识病史不适状态其他相关 因素呼吸闻危重患儿的病情评估方法望触听问脉搏心率意识危重患儿评估内容危重患儿评估内容-原则原则先先“救命救命”后后“治病治病”边边“救命救命”边边“评评估估”危重患儿评估内容-原则先“救命”后“治病”边“救命”边“评估危重患儿评估内容（一）危重患儿评估内容（一）危重患儿评估内容（一）ABCDE危重患儿评估内容（一）危重患儿评估内容（一）pA A（airway）气道）气道上气道上气道下气道下气道三凹征？喉鸣？起病时间？部分三凹征？喉鸣？起病时间？部分oror完全？完全？pB B（breathing）呼吸）呼吸呼吸频率、节律呼吸频率、节律pC C（circulation）循环）循环脉搏、血压、脉搏、血压、CRTCRTpD D（Disability）意识意识AVPUAVPUpE E（Exposure）暴露病因）暴露病因危重患儿评估内容（一）A（airway）气道危重患儿评估内容（一）危重患儿评估内容（一）pA A（airway）吸痰？纤支镜？支气管松弛剂？气管插吸痰？纤支镜？支气管松弛剂？气管插管？气管切开？引流？管？气管切开？引流？pB B（breathing）鼻导管？面罩？头罩？鼻导管？面罩？头罩？CPAPCPAP？有创支持？有创支持？pC C（circulation）血容量不足？建立通道，一个血容量不足？建立通道，一个oror两个？两个？IV orIOIV orIO？（？（2 2针针/90s/90s）液体？体位？）液体？体位？快速判断、快速处理快速判断、快速处理 （5-155-15min）？）？危重患儿评估内容（一）A（airway）快速判断、快速处理危重患儿评估内容（二）危重患儿评估内容（二）pA A（airway）气道通畅吗？气道通畅吗？pB B（breathing）所给的支持有效吗？所给的支持有效吗？pC C（circulation）静脉通道建立了吗？静脉通道建立了吗？液体上了吗？液体上了吗？危重患儿评估内容（二）A（airway）危重患儿评估内容（三）危重患儿评估内容（三）找仍存在的问题、找原因找仍存在的问题、找原因循环系统循环系统呼吸系统呼吸系统神经系统神经系统检验结果检验结果危重患儿的评分危重患儿的评分危重患儿评估内容（三）找仍存在的问题、找原因循环系统呼吸系统循环系统循环系统1 1心率2 2心律3 3血压4 4CVP5 5尿量6 6皮肤黏膜循环系统1心率2心律3血压4CVP5尿量6皮肤黏膜循环系统循环系统-心率心率注意排除进食、活动、哭闹、发热注意排除进食、活动、哭闹、发热体温体温升高升高1 1-HR-HR升高升高1515次次/10/10次，次，R R升高升高4 4次次年龄年龄心率心率新生儿120-140次/分1岁110-130次/分2-3岁100-120次/分4-7岁80-100次/分8-14岁70-90次/分循环系统-心率注意排除进食、活动、哭闹、发热年龄心率新生儿1循环系统循环系统-血压血压年龄年龄收缩压收缩压舒张压舒张压新生儿60-70mmHg2/31岁70-80mmHg2岁以上年龄2+80mmHg收缩压收缩压20mmHg20mmHg为正常为正常新生儿新生儿50mmHg50mmHg为低血压为低血压循环系统-血压年龄收缩压舒张压新生儿60-70mmHg1岁7循环系统循环系统-CVPCVPp血液经过右心房及上下腔静脉时产生血液经过右心房及上下腔静脉时产生的压力的压力p正常值正常值6-12mmH6-12mmH2 2O Op决定因素决定因素有效循环血量有效循环血量静脉血管张力静脉血管张力右室功能右室功能循环系统-CVP血液经过右心房及上下腔静脉时产生的压力BPBP与与CVPCVP变化的临床意义及处理原则变化的临床意义及处理原则指标指标临床意义临床意义处理原则处理原则BPBP、CVPCVP下降下降有效循环血量不足有效循环血量不足补充血容量补充血容量BPBP、CVPCVP升高升高外周阻力过大外周阻力过大/循循环负荷过重环负荷过重使用血管扩张药使用血管扩张药BPBP正常正常CVPCVP升高升高容量负荷过重容量负荷过重/右右心衰竭心衰竭使用强心药使用强心药利尿剂利尿剂BPBP下降下降CVPCVP正常正常有效循环血量不足有效循环血量不足/心排血量减少心排血量减少使用强心药、使用强心药、升压药、输血升压药、输血 BP BP下降下降CVPCVP进行性升高进行性升高心包填塞心包填塞/严重心严重心功能不全功能不全强心药强心药/手术手术BP与CVP变化的临床意义及处理原则指标临床意义处理原则BP循环系统循环系统CRTCRT3S3S，皮肤苍白、皮肤苍白、四肢湿冷提示休克四肢湿冷提示休克皮肤口唇甲床紫绀提皮肤口唇甲床紫绀提示缺氧示缺氧皮肤黏膜广泛出血提皮肤黏膜广泛出血提示凝血功能障碍、示凝血功能障碍、DICDIC皮肤黏膜黄染提示可皮肤黏膜黄染提示可能是肝细胞性、溶血能是肝细胞性、溶血性或阻塞性黄疸所致性或阻塞性黄疸所致皮肤黏膜皮肤黏膜循环系统皮肤黏膜CRT3S，皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤呼吸系统呼吸系统频率频率节律节律幅度幅度呼吸方式呼吸方式呼吸困难程度呼吸困难程度呼吸困难性质呼吸困难性质体位变化的影响体位变化的影响是否梗阻是否梗阻呼吸抑制呼吸抑制腹式/胸式吸气性呼气性混合型气胸肺不张呼吸系统频率节律幅度呼吸方式呼吸困难程度呼吸困难性质体位变化呼吸系统呼吸系统-频率频率年龄年龄心率心率新生儿40-50次/分1岁30-40次/分1-3岁25-30次/分4-7岁20-25次/分8-14岁18-20次/分注意排除进食、活动、哭闹、发热注意排除进食、活动、哭闹、发热体温体温升高升高1 1-HR-HR升高升高1515次次/10/10次，次，R R升高升高4 4次次呼吸系统-频率年龄心率新生儿40-50次/分1岁30-40呼吸系统呼吸系统-节律节律库氏呼吸库氏呼吸点头样呼吸点头样呼吸潮式呼吸潮式呼吸叹气样呼吸叹气样呼吸酸中毒中枢神经疾病小婴儿/濒死状态神经官能症/濒死状态呼吸系统-节律库氏呼吸点头样呼吸潮式呼吸叹气样呼吸酸中毒中枢神经系统神经系统1 1意识意识2 2瞳孔瞳孔3 3颅高压颅高压4 4脑膜刺脑膜刺激征激征神经系统1意识2瞳孔3颅高压4脑膜刺激征神经系统神经系统-意识意识p传统分度传统分度嗜睡嗜睡睡眠状态，能唤醒，能正确作答睡眠状态，能唤醒，能正确作答昏睡昏睡较深睡眠，较重疼痛或言语刺激醒，回答模糊较深睡眠，较重疼痛或言语刺激醒，回答模糊昏迷昏迷病理性睡眠、刺激无意识反应病理性睡眠、刺激无意识反应分浅分浅/中中/深昏迷深昏迷pAVPUAVPUp格拉斯哥评分（改良型）格拉斯哥评分（改良型）神经系统-意识传统分度分级分级对疼痛有对疼痛有反应反应唤醒反唤醒反应应无意无意识自识自发动发动作作腱反腱反射射对光对光反射反射生命体生命体征征 嗜睡嗜睡明显明显呼唤呼唤稳定稳定昏睡昏睡迟钝迟钝大声呼唤大声呼唤稳定稳定昏昏迷迷浅昏迷浅昏迷 可有可有无变化无变化中昏迷中昏迷 重刺激可重刺激可有有很少很少迟钝迟钝轻度变化轻度变化深昏迷深昏迷 显著变化显著变化神经系统神经系统-意识意识对疼痛有反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征神经系统神经系统-意识意识p传统分度传统分度pAVPUAVPUA A（alert）:警觉的，清醒警觉的，清醒V V（voice responsive）:对声音刺激有反应对声音刺激有反应P P（pain responsive）:对疼痛刺激有反应对疼痛刺激有反应U U（unresponsive）:无反应无反应p格拉斯哥评分（改良型）格拉斯哥评分（改良型）神经系统-意识传统分度格拉斯哥评分（改良型）格拉斯哥评分（改良型）格拉斯哥评分（改良型格拉斯哥评分（改良型）p总分总分1515分分13-1413-14分为轻度意识障碍分为轻度意识障碍9-129-12分为中度意识障碍分为中度意识障碍3-83-8分为重度意识障碍分为重度意识障碍格拉斯哥评分（改良型）格拉斯哥评分（改良型）总分15分神经系统神经系统-瞳孔瞳孔正常针尖样散大神经系统-瞳孔正常针尖样散大p大小不等：枕骨大孔脑疝大小不等：枕骨大孔脑疝p忽大忽小：小脑幕切迹疝忽大忽小：小脑幕切迹疝？p散大固定：脑死亡散大固定：脑死亡p一侧散大固定一侧散大固定动眼神经受损动眼神经受损p双侧散大固定双侧散大固定脑死亡、阿托品中毒脑死亡、阿托品中毒p双侧针尖样缩小双侧针尖样缩小脑桥出血、有机磷中毒、吗啡中毒、惊厥脑桥出血、有机磷中毒、吗啡中毒、惊厥发生时发生时神经系统神经系统-瞳孔瞳孔大小不等：枕骨大孔脑疝神经系统-瞳孔p头痛头痛p呕吐呕吐p视乳头水肿视乳头水肿神经系统神经系统-颅高压颅高压头痛神经系统-颅高压p颈强颈强p克氏征克氏征p布氏征布氏征神经系统神经系统-脑膜刺激征脑膜刺激征颈强神经系统-脑膜刺激征检查结果检查结果血糖血糖生化生化血气血气电解质电解质检查结果血糖生化血气电解质检查结果检查结果-血糖血糖正常空腹空腹 3.9-6.1mmol/L低营养不营养不良良先心先心败血症败血症高糖尿病糖尿病应激应激检查结果-血糖正常空腹 3.9-6.1mmol/L低营养不良检查结果检查结果-电解质电解质钾3.5-5.5mmol/L低：补钾低：补钾高：高：NaHCO3、胰岛素、透胰岛素、透析析钠135-135-155155mmol/L低：补低：补高：补高：补5%GS5%GS、速尿速尿钙2.2-2.2-2.72.7mmol/L低：补低：补高：高：检查结果-电解质钾3.5-5.5mmol/L低：补钾高：NapPHPH：7.35-7.457.35-7.457.357.35酸中毒酸中毒7.457.45碱中毒碱中毒p氧分压氧分压p二氧化碳分压二氧化碳分压p碳酸氢根碳酸氢根检查结果检查结果-血气分析血气分析PH：7.35-7.45检查结果-血气分析检查结果检查结果-血气分析血气分析pPHPH：7.35-7.457.35-7.45p氧分压氧分压溶解在动脉血气中的氧所产生的压力溶解在动脉血气中的氧所产生的压力正常正常80-10080-100mmHg轻度：轻度：60-8060-80mmHg中度：中度：40-6040-60mmHg重度：重度：4040mmHg60mmHg为呼吸衰竭呼吸衰竭p二氧化碳分压二氧化碳分压p碳酸氢根碳酸氢根检查结果-血气分析PH：7.35-7.45检查结果检查结果-血气分析血气分析pPHPH：7.35-7.457.35-7.45p氧分压氧分压p二氧化碳分压二氧化碳分压动脉血中动脉血中CO2CO2压力压力正常值：正常值：35-4535-45mmHgPaCO2的改的改变产生呼吸式酸碱失衡生呼吸式酸碱失衡45mmHg提示提示CO2潴留潴留35mmHg提示提示过度度换气气p碳酸氢根碳酸氢根检查结果-血气分析PH：7.35-7.45检查结果检查结果-血气分析血气分析pPHPH：7.35-7.457.35-7.45p氧分压氧分压p二氧化碳分压二氧化碳分压p碳酸氢根碳酸氢根正常值：正常值：肾脏调节肾脏调节碳酸氢根改变产生代谢性酸碱失衡碳酸氢根改变产生代谢性酸碱失衡检查结果-血气分析PH：7.35-7.45检查结果检查结果-生化生化p肝功肝功p肾功肾功p心肌酶心肌酶pCRPCRP检查结果-生化肝功危重患儿的评分危重患儿的评分压疮压疮镇静镇静1 1级级:焦虑、躁动焦虑、躁动2 2级级:清醒、安静清醒、安静3 3级级:仅对指令有反应仅对指令有反应4 4级级:入睡，扣眉间反应入睡，扣眉间反应敏捷敏捷5 5级级:入睡，扣眉间反应入睡，扣眉间反应迟钝迟钝6 6级级:深睡或麻醉状态深睡或麻醉状态疼痛疼痛数字等级数字等级语言等级语言等级视觉模拟视觉模拟脸谱脸谱危重患儿的评分压疮镇静1级:焦虑、躁动2级:清醒、安静3级:压疮评分压疮评分危险因素危险因素分值分值项目项目说明说明 年龄年龄4 48-148-14岁岁3 33-83-8岁岁2 23 3月月-3-3岁岁1 13 3月月 体重体重4 4正常正常标准体重标准体重10%10%3 3肥胖肥胖标准体重标准体重20%20%2 2消瘦消瘦标准体重标准体重20%20%1 1恶病质恶病质标准体重标准体重30%30%神志神志4 4清醒清醒3 3嗜睡嗜睡2 2浅昏迷浅昏迷1 1深昏迷深昏迷压疮评分危险因素分值项目说明48-14岁33-8岁23月-3压疮评分压疮评分危险因素危险因素分值分值 项目项目说明说明活动能力活动能力4 4活动自如活动自如可起床到处行走可起床到处行走3 3步行需扶助步行需扶助需要人或物辅助下行走需要人或物辅助下行走2 2能够坐起能够坐起能够起床坐椅或床上坐起能够起床坐椅或床上坐起1 1长期卧床长期卧床长期卧床不能坐起长期卧床不能坐起活动度活动度4 4完全能动完全能动完全自主活动四肢完全自主活动四肢3 3有些限制有些限制四肢活动有些限制，但可自行翻身四肢活动有些限制，但可自行翻身2 2极度限制极度限制四肢有细微活动但不能自行翻身四肢有细微活动但不能自行翻身1 1不能活动不能活动四肢完全没有活动能力四肢完全没有活动能力 饮食饮食4 4正常正常每餐都能进食全份正常餐每餐都能进食全份正常餐3 3不足不足每餐只进食每餐只进食1/21/2份量正常餐份量正常餐2 2少量饮食少量饮食每餐只进食少量正常餐每餐只进食少量正常餐/鼻饲鼻饲/流质流质/静脉营静脉营养养1 1不能进食或禁食不能进食或禁食没有进食，只有静脉营养没有进食，只有静脉营养压疮评分危险因素分值项目说明4活动自如可起床到处行走3步行需压疮评分压疮评分危险因素危险因素分值分值 项目项目说明说明 二便二便4 4正常正常能控制能控制3 3偶尔失禁偶尔失禁每日皮肤受湿每日皮肤受湿1-21-2次，如失禁、渗液次，如失禁、渗液2 2经常失禁经常失禁一般情况下尿失禁一般情况下尿失禁1 1失禁失禁大小便失禁大小便失禁 皮肤皮肤4 4完整完整皮肤有弹性，湿度、颜色正常皮肤有弹性，湿度、颜色正常3 3颜色、温度异常颜色、温度异常皮肤苍白、潮红，皮肤感觉冷或热皮肤苍白、潮红，皮肤感觉冷或热2 2脱水脱水皮肤缺乏弹性、干燥皮肤缺乏弹性、干燥1 1水肿水肿局部或全身水肿、缺乏弹性、皮肤变薄局部或全身水肿、缺乏弹性、皮肤变薄-12-12压疮压疮 20 20为高风险，每天评估，有相应措施；为高风险，每天评估，有相应措施；2020，每周评估一次，每周评估一次压疮评分危险因素分值项目说明4正常能控制3偶尔失禁每日皮肤受p0-100-10标记出无痛到重度疼痛标记出无痛到重度疼痛p0 0为为“无痛无痛”1010为为“剧痛剧痛”p4 4为轻度，为轻度，4-74-7为中度，为中度，7 7为重度为重度疼痛评分疼痛评分-数字等级评定数字等级评定0-10标记出无痛到重度疼痛疼痛评分-数字等级评定疼痛评分疼痛评分-语言等级语言等级p将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达疼痛评分-语言等级将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达疼痛评分疼痛评分-视觉模拟视觉模拟p一条长一条长100mm100mmp一段标记一段标记“无痛无痛”，一段标记，一段标记“剧痛剧痛”p患者根据疼痛强度标记疼痛强度患者根据疼痛强度标记疼痛强度疼痛评分-视觉模拟一条长100mmpWong-BakerWong-Baker面部表情图面部表情图p从微笑到流泪从微笑到流泪6 6张面部表情图张面部表情图p交流困难者适用交流困难者适用疼痛评分疼痛评分-脸谱脸谱Wong-Baker面部表情图疼痛评分-脸谱主要内容主要内容危急重患儿的病情评估危急重患儿的护理主要内容危急重患儿的病情评估危急重患儿的护理急救时急救时-五项措施五项措施ABC急救时-五项措施ABC危重患儿的护理特点危重患儿的护理特点病情病情重重治疗治疗护理护理任务任务重重病情病情复杂复杂多变多变必须必须仔细仔细观察观察疾病疾病种类种类多多要求要求知识知识全面全面监护监护仪器仪器多多技术技术要求要求高高抢救抢救频率频率高高各种各种急救急救药物药物器材器材要求要求齐全齐全管道管道线路线路多多了解了解位置位置作用作用功能功能记录记录内容内容多多所有所有记录记录真实真实全面全面危重患儿的护理特点病情重治疗护理任务重病情复杂多变必须仔细观稳定后稳定后-“三三”“”“七七”p气道管理气道管理p皮肤管理皮肤管理p体位管理体位管理p出入量管理出入量管理p导管管理导管管理p病情判断及记录病情判断及记录p专科仪器的使用专科仪器的使用“三三”分治疗分治疗“七七”分护理分护理稳定后-“三”“七”气道管理“三”分治疗气道管理气道管理湿化气道湿化气道p湿化罐温度湿化罐温度35-3735-37，相对湿度，相对湿度98%98%左右左右p补充足够液体补充足够液体p雾化吸入雾化吸入p提高室内空气的湿度提高室内空气的湿度 气道管理湿化气道气道管理气道管理胸部叩击胸部叩击p从外向内从外向内p从下向上从下向上p掌握手法掌握手法p配合仪器配合仪器气道管理胸部叩击气道管理气道管理按需吸痰按需吸痰p吸痰前给纯氧吸痰前给纯氧2 2分钟分钟p再次间隔再次间隔3-43-4分钟分钟p每次每次15S15S，小婴儿或缺氧不耐受者小婴儿或缺氧不耐受者10S10Sp插入长度气管插管长度插入长度气管插管长度p不建议常规生理盐水灌洗不建议常规生理盐水灌洗气道管理按需吸痰皮肤管理皮肤管理六勤一注意：六勤一注意：勤勤观察、观察、勤勤翻身、翻身、勤勤擦洗、擦洗、勤勤按摩、按摩、勤勤更更换、换、勤勤整理、整理、注意注意交接班交接班p提供合适、充足的防压疮工具提供合适、充足的防压疮工具p不只是压力性损伤不只是压力性损伤、角膜、口腔、臀部、角膜、口腔、臀部、输液部位、胶布撕脱伤输液部位、胶布撕脱伤皮肤管理六勤一注意：危重症患儿的病情评估及护理课件危重症患儿的病情评估及护理课件危重症患儿的病情评估及护理课件危重症患儿的病情评估及护理课件危重症患儿的病情评估及护理课件危重症患儿的病情评估及护理课件体位管理体位管理p嗅体位嗅体位p半卧位半卧位p俯卧位俯卧位p特殊操作：鼻饲时特殊操作：鼻饲时3030，鼻饲后，鼻饲后30-6030-60p？体位管理嗅体位出入量管理出入量管理p入量入量静脉：按计划、多评估静脉：按计划、多评估经口：进食、鼻饲经口：进食、鼻饲p出量：出量：量、颜色、形状量、颜色、形状尿、便、呕吐尿、便、呕吐引流液引流液皮肤皮肤透析液透析液做好记录做好记录量出为入量出为入对病情评估对病情评估有重要意义有重要意义出入量管理入量做好记录导管管理导管管理p气管插管、呼吸机管道气管插管、呼吸机管道注意固定、每班交接长度、听呼吸音注意固定、每班交接长度、听呼吸音p导尿管导尿管尿道护理、更换尿袋尿道护理、更换尿袋p胃管胃管保留一个月保留一个月pCVC每班交接每班交接长度、度、检查通通畅与否、大腿与否、大腿围、更、更换敷敷贴2次次/周、穿刺周、穿刺处皮肤、皮肤、保留一个月保留一个月pPVCpPICC穿刺处皮肤、保留一年、禁止输血穿刺处皮肤、保留一年、禁止输血导管管理气管插管、呼吸机管道专科仪器的使用专科仪器的使用呼吸机呼吸机 移动呼吸机移动呼吸机专科仪器的使用呼吸机 移动呼吸机CRRTCRRT灌流机灌流机CRRT灌流机除颤仪除颤仪除颤仪血气分析血气分析降温毯降温毯血气分析降温毯病情判断与记录病情判断与记录p生命体征生命体征p意识意识p镇静情况镇静情况p出入量出入量p用药情况用药情况p检查结果检查结果p导管情况导管情况p体位体位p仪器参数仪器参数p皮肤皮肤p处置处置病情判断与记录生命体征导管情况遵循的一般护理措施遵循的一般护理措施一一严格按照护理常规及操作规范完成监护级护严格按照护理常规及操作规范完成监护级护理工作理工作二二严格床旁交接班：生命体征、意识、瞳孔、严格床旁交接班：生命体征、意识、瞳孔、出入量、管道、治疗、皮肤、基础护理出入量、管道、治疗、皮肤、基础护理三三特殊用药的浓度、用法、速度心中有数特殊用药的浓度、用法、速度心中有数四四定时准确执行治疗，及时处理、反应病情变定时准确执行治疗，及时处理、反应病情变化化五五根据不同年龄段心理特点给予心理护理根据不同年龄段心理特点给予心理护理遵循的一般护理措施一严格按照护理常规及操作规范完成监护级护理THANK YOU!主主 要要 内内 容容p护理查房分类及特点护理查房分类及特点p护理查房方法护理查房方法p护理查房规范与流程护理查房规范与流程p护理查房质量的评价护理查房质量的评价护理查房的方法与流程 主 要 内 容护理查房7474护理查房分类与特点p护理查房分类为护理护理查房分类为护理业务查房业务查房和和护理护理行政查房行政查房，护理业务查房包括，护理业务查房包括专科查专科查房房、个案查房个案查房、教学查房教学查房;p护理行政查房包括护理行政查房包括护理管理查房护理管理查房、护护理质量查房理质量查房。护理三级查房者为责任。护理三级查房者为责任护士护士(管床护士管床护士)、责任组长、责任组长(主管主管护师护师)、高级护师查房、高级护师查房(副高职称以副高职称以上护师或护士长上护师或护士长).).护理查房分类与特点护理查房分类为护理业务查房和护理行政查房，7575护理业务查房方法:p上级护师在充分了解患者治疗及护理整体上级护师在充分了解患者治疗及护理整体状况基础上，对责任护士的治疗护理进行状况基础上，对责任护士的治疗护理进行指导调整，以保证患者获得最佳疗效与就指导调整，以保证患者获得最佳疗效与就医感受。护理专家、上级护师通过责任护医感受。护理专家、上级护师通过责任护士对患者病情、治疗、护理措施效果的报士对患者病情、治疗、护理措施效果的报告，与患者及家属的交流、沟通经过综合告，与患者及家属的交流、沟通经过综合整理分析，对下一步的护理方案进行讨论、整理分析，对下一步的护理方案进行讨论、分析、指导，以保证患者安全，有效、人分析、指导，以保证患者安全，有效、人文的治疗与护理，提高下级护士专科护理文的治疗与护理，提高下级护士专科护理能力与水平，提高患者就医感受。能力与水平，提高患者就医感受。护理业务查房方法:上级护师在充分了解患者治疗及护理整体状况基7676护理业务查房的原则p1 1 遵循护理查房跟着诊断走、跟着遵循护理查房跟着诊断走、跟着医嘱走的原则护理业务查房应依据医医嘱走的原则护理业务查房应依据医疗诊断与医师医嘱进行，护理措施都疗诊断与医师医嘱进行，护理措施都是为了使患者获得最好的疗效，使患是为了使患者获得最好的疗效，使患者处于最好的身心状态，所以在护理者处于最好的身心状态，所以在护理业务查房中，要医护一体化，避免医业务查房中，要医护一体化，避免医护分离护分离护理业务查房的原则1 遵循护理查房跟着诊断走、跟着医嘱走7777护理业务查房的原则p2 2 以患者为中心的原则护理业务查房以患者为中心的原则护理业务查房的核心目的就是为患者解决问题，以的核心目的就是为患者解决问题，以团队形式传达医者对患者的重视与关团队形式传达医者对患者的重视与关怀，所以从服务礼仪到护患沟通都要怀，所以从服务礼仪到护患沟通都要遵循，以患者为中心，查房过程不要遵循，以患者为中心，查房过程不要冷落患者及家属，全程中责任护士、冷落患者及家属，全程中责任护士、查房者、全体医护都要体现出对患者查房者、全体医护都要体现出对患者的重视、尊重、关怀、沟通的重视、尊重、关怀、沟通护理业务查房的原则2 以患者为中心的原则护理业务查房的核心7878护理业务查房的原则p3 3 查房是为了患者获得更有效治疗与查房是为了患者获得更有效治疗与护理通过责任护士对患者病情报告及护理通过责任护士对患者病情报告及治疗护理措施的实施，通过查房者与治疗护理措施的实施，通过查房者与患者沟通交流，全面了解患者的基本患者沟通交流，全面了解患者的基本信息及医疗护理措施落实的效果，对信息及医疗护理措施落实的效果，对责任护士的护理提出指导及调整意见责任护士的护理提出指导及调整意见护理业务查房的原则3 查房是为了患者获得更有效治疗与护理通过7979护理业务查房的原则p4 4 这个过程是了解疗效、了解治疗护这个过程是了解疗效、了解治疗护理措施落实是否得当，是业务指导的理措施落实是否得当，是业务指导的过程，而非质量检查的过程。避免将过程，而非质量检查的过程。避免将护理业务查房与护理质量检查混淆，护理业务查房与护理质量检查混淆，避免只评价不指导，避免只与责任护避免只评价不指导，避免只与责任护士对话不与患者沟通，避免只指导护士对话不与患者沟通，避免只指导护士不对患者健康问题进行互动指导，士不对患者健康问题进行互动指导，特别要注意在不重视与患者沟通的情特别要注意在不重视与患者沟通的情况下，就不可避免的说出对患者不恰况下，就不可避免的说出对患者不恰当、不规范的查房语言，影响患者的当、不规范的查房语言，影响患者的感受。感受。护理业务查房的原则4 这个过程是了解疗效、了解治疗护理措施落8080护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程8181护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程8282病例介绍床号：32床姓名：XXX性别：女年龄：45岁职业：农民主诉：发作性咳喘3余年，加重5天诊断：支气管哮喘病例介绍床号：32床8383讨论问题讨论问题p夜间为什么反复哮喘发作？夜间为什么反复哮喘发作？p发作后如何处理？发作后如何处理？p文献文献*学院学报学院学报*.12.12 *，*支气管哮喘夜间发作的原因分析与护支气管哮喘夜间发作的原因分析与护理干预理干预讨论问题夜间为什么反复哮喘发作？8484支气管哮喘夜间发作原因分析p生理因素。因为气管、支气管的平滑肌受副交感生理因素。因为气管、支气管的平滑肌受副交感神经纤维的迷走神经支配，夜间迷走神经的作用神经纤维的迷走神经支配，夜间迷走神经的作用占优势。加上夜间睡眠时平卧，膈肌上移，肺容占优势。加上夜间睡眠时平卧，膈肌上移，肺容积腔缩小，积腔缩小，p吸氧减少。正常睡眠时，亦伴有不同程度的乏氧，吸氧减少。正常睡眠时，亦伴有不同程度的乏氧，PaO2PaO2、Sa02Sa02明显低于白天，夜间咳嗽、咳痰反射明显低于白天，夜间咳嗽、咳痰反射减弱，气道阻力增加，使哮喘发作时临床症状重减弱，气道阻力增加，使哮喘发作时临床症状重p体温下降。正常睡眠时体温可下降体温下降。正常睡眠时体温可下降11p过敏原因素过敏原因素p血药浓度降低血药浓度降低支气管哮喘夜间发作原因分析生理因素。因为气管、支气管的平滑肌8585护理干预p环境保持环境保持p避免与过敏原接触避免与过敏原接触p体位调整体位调整p做好心理护理做好心理护理p合理用药合理用药p正确氧疗正确氧疗p加强巡视观察加强巡视观察p加强生命体征的监测加强生命体征的监测护理干预环境保持8686护理业务查房质量评价p护理业务查房应制定有可操作的流程护理业务查房应制定有可操作的流程及指引，制定相应的质量标准，以使及指引，制定相应的质量标准，以使各级护士及查房者能获得同质化各级护士及查房者能获得同质化+个个性化的查房指引及培训，具体查房达性化的查房指引及培训，具体查房达到的质量标准可涵盖如下项到的质量标准可涵盖如下项护理业务查房质量评价护理业务查房应制定有可操作的流程及指引，8787护理业务查房质量评价p(1)(1)患者感受到重视及专业的护理服患者感受到重视及专业的护理服务。务。p(2)(2)责任护士了解患者，报告流畅符责任护士了解患者，报告流畅符合患者实际并能互动。合患者实际并能互动。p(3)(3)查房者查体准确、患者及参与查查房者查体准确、患者及参与查房者获得信息及指导。房者获得信息及指导。p(4)(4)讨论交流问题与患者现存问题密讨论交流问题与患者现存问题密切相关。切相关。p(5)(5)责任护士获得与本患者治疗护理责任护士获得与本患者治疗护理有价值的指导。有价值的指导。护理业务查房质量评价(1)患者感受到重视及专业的护理服务8888护理业务查房质量评价p(6)(6)查房者专业知识丰富，介绍前沿查房者专业知识丰富，介绍前沿信息及调整护理措施符合治疗护理需信息及调整护理措施符合治疗护理需要，充分展示高水平查房，很实用的要，充分展示高水平查房，很实用的指导。指导。(7)(7)整体查房体现人文、互动、整体查房体现人文、互动、医患协力攻克疾病。医患协力攻克疾病。(8)(8)责任护士责任护士报告病情熟练自然，能掌握护理重点报告病情熟练自然，能掌握护理重点及难点。及难点。(9)(9)患者护理能得到医师参患者护理能得到医师参与指导，护士长、责任组长、高职称与指导，护士长、责任组长、高职称护士能充分发挥作用，低年资护士能护士能充分发挥作用，低年资护士能获得指导及成长。获得指导及成长。护理业务查房质量评价(6)查房者专业知识丰富，介绍前沿信8989谢谢您的聆听！9090