输尿管镜的临床运用课件

输尿管镜的临床运用输尿管镜的临床运用输尿管镜的演变简史1977年Goodman首次应用9.5F儿童膀胱镜进入输尿管；1912年Hugh Hampton Young首次开展输尿管内窥镜检查；1.UrolClinNAm31(2004)513输尿管镜的演变简史1977年Goodman首次应用9.5F儿输尿管硬镜u适用于输尿管中下段结石等疾病的处理和窥察图像尺寸增大25%自闭式密封帽不锈钢旋阀防损伤先端能近距离观察到器械增大的视野角度(8895)加长目镜改进的锁定位置输尿管硬镜适用于输尿管中下段结石等疾病的处理和窥察图像尺寸增参数比较u不同公司硬镜参数比较参数比较不同公司硬镜参数比较输尿管硬镜操作技巧输尿管硬镜操作技巧进镜反挑进镜双导丝进镜开口异常开口异常u排空膀胱，减少开口压迫u导丝支撑、引导u前列腺突入膀胱可电切u坎顿结石可电切或钬激光切开输尿管狭窄、扭曲输尿管狭窄、扭曲u球囊扩张u超滑硬导丝支撑、拉直输尿管u头低脚高位、过伸截石位u经皮肾顺行放置进镜技巧进镜反挑进镜双导丝进镜开口异常进镜技巧碎石设备超声碎石器气压弹道碎石器钬激光碎石器碎石设备超声碎石器气压弹道碎石器钬激光碎石器碎石输尿管硬镜钬激光碎石技巧碎石输尿管硬镜钬激光碎石技巧碎石输尿管硬镜碎石防结石移位钬激光导致结石移位风险最小钬激光导致结石移位风险最小碎石器械碎石器械头高脚低位、减少注水量头高脚低位、减少注水量调节体位和注水量调节体位和注水量套石网篮、套石网篮、BackstopBackstop、Stone cone Stone cone 等等阻石器械阻石器械碎石输尿管硬镜碎石防结石移位碎石器械钬激光导致结石移位风险最阻石器械Backstop（Boston Scientfic）Stone cone(Boston Scientfic)阻石器械可以明显提高输尿管上段结石结石清除率碎石阻石器械BackstopStone cone 阻石器械可以明取石NCircleu套石篮/取石网篮可降低术后残余结石负荷，但增加经济负担u套石篮/取石网篮的使用：粉末化or碎块化u镍钛合金丝（DeltaWire抓取器为医用不锈钢），有记忆性和良好的弹性NTrapNGageZeroTip取石器械取石NCircle套石篮/取石网篮可降低术后残余结石负荷，但取石取尽粘膜下结石粘膜下结石J Urol 1995;153:13841389.uu结石晶体刺激可导致周围组结石晶体刺激可导致周围组织纤维化，形成输尿管狭窄织纤维化，形成输尿管狭窄uu粘膜下隐藏的结石是结石刺粘膜下隐藏的结石是结石刺激肉芽肿的重要诱因激肉芽肿的重要诱因输尿管肌层广泛钙化输尿管肌层广泛钙化J Urol 1993;150:18001802.取石取尽粘膜下结石粘膜下结石J Urol 1995;153:输尿管硬镜碎石并发症输尿管硬镜碎石并发症并发症u输尿管结石逃逸（上段结石无石率75-97%）u寒战、发热2.7%u尿源性脓毒血症0.9%u输尿管损伤（黏膜撕脱、穿孔等）1.Campbell Urology2.J Endourol.2008;22(2):277-80传统硬镜术中灌注压控制不佳，视野不清，结石易逃逸，清石率有限并发症输尿管结石逃逸（上段结石无石率 75-97%）1.并发症影响因素 J Endourol.2008;22(2):277-80灌注压灌注压手术时手术时间间操作损操作损伤伤热损伤热损伤激光功激光功率率引流情引流情况况并发症影响因素 J Endourol.2008;22(2)u灌注压：肾盂内压灌注压：肾盂内压20mmHg20mmHg与术后与术后发热直接相关热效应：发热直接相关热效应：u控制肾内高压时间将有效降低术后感染性并发症的发生。u镜体堵塞，灌注液回流效果不佳，肾内压逐渐升高，细菌及内毒素释放入血，引起发热、菌血症、脓毒症等。进水出水出水灌注压灌注压：肾盂内压20mmHg与术后发热直接相关热效应：进水热效应u影响钬激光输尿管的热效应损伤的因素功率、时间、灌注流量，其中灌注系统至关重要A temperature of 43C for 120 minutes was found to be lethal for normal tissue.Using this as a reference point,Dewey and Sapareto proposed a formula to calculate T43 equivalence Int J Radiat Oncol Biol Phys.1984 Jun;10(6):787-800.J Endourol.2015 Feb;29(2):235-9.10W热效应影响钬激光输尿管的热效应损伤的因素功率、时间、灌注流量并发症预防并发症预防u避免长时间激发能量，防止局部输尿管温度过高J Endourol.2018 Jan;32(1):59-63.在没有灌注情况下，1J/20Hz 设置激发 50s 后输尿管温度可达到90-100摄氏度避免长时间激发能量，防止局部输尿管温度过高J Endourou粗鞘细镜，良好的灌注能够降低局部温度在100cc/min 持续灌注下,一定范围内的输出功率增加并不增加输尿管局部最高温度J Endourol.2018 Jan;32(1):59-63.粗鞘细镜，良好的灌注能够降低局部温度在100cc/min 持u负压吸引可改善视野受限，降低感染风险嵌顿性输尿管结石或粉末化带来的暴风雪现象可能导致视野不清晰负压吸引可改善视野受限，降低感染风险嵌顿性输尿管结石或粉末化u对于嵌顿性结石，避免持续激发、原位碎石嵌顿性输尿管结石局部输尿管条件差，灌注液循环差，视野不清晰，应注意避免直接热损伤及“水煮”输尿管对于嵌顿性结石，避免持续激发、原位碎石嵌顿性输尿管结石局部输衷心感谢！衷心感谢！