用药错误与防范课件

用药错误与防范用药错误与防范药学部药学部用药错误与防范1ME、和和 的关系的关系ADEADRME、和 的关系ADEADR2药物不良反应杂志发布共识中国用中国用药错误药错误管理管理专专家共家共识识药药物不良反物不良反应杂应杂志，（）：志，（）：药物不良反应杂志发布共识中国用药错误管理专家共识药物3共识：用药错误的定义共识：用药错误的定义用药错误（用药错误（,）是指药物临床使用和管）是指药物临床使用和管理全过程中出现的、任何可以防范的用药理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。直接的损害。中国用中国用药错误药错误管理管理专专家共家共识识药药物不良反物不良反应杂应杂志，（）：志，（）：共识：用药错误的定义用药错误（,）是指药物临床使用和管4共识：用药错误的环节和类型共识：用药错误的环节和类型Click to add Title1技术环节技术环节1Click to add Title2管理环节管理环节2中国用中国用药错误药错误管理管理专专家共家共识识药药物不良反物不良反应杂应杂志，（）：志，（）：共识：用药错误的环节和类型Click to add Titl5、技术环节处方的开具与传递、技术环节处方的开具与传递处方错误药物选择基于适应症、禁忌症、已知过敏反应、现有药物治疗情况、相互作用（包括中西药及食物药物相互作用）、重复给药及其他因素，剂量，剂型，数量，疗程，给药途径，时间，频次，速率，溶媒，浓度，处方潦草等错误处方传递错误处方传递过程中出现的错误。例如：护士转抄错误；收费处转抄错误，医生口头医嘱未再次确认错误。中国用中国用药错误药错误管理管理专专家共家共识识药药物不良反物不良反应杂应杂志，（）：志，（）：、技术环节处方的开具与传递处方错误药物选择基于适应症、禁忌6、技术环节药品调剂与分发、技术环节药品调剂与分发调剂错误药物品种、规格、剂型、剂量、数量等与处方规定不符药物配置错误未能正确配制药物（包括分装、溶解、稀释、混合及研碎）书写错误在药袋、瓶签等包装上标注患者姓名、药品名称、规格以及用法用量等书写错或书写不清中国用中国用药错误药错误管理管理专专家共家共识识药药物不良反物不良反应杂应杂志，（）：志，（）：、技术环节药品调剂与分发调剂错误药物品种、规格、剂型、剂量、7、技术环节给药监测与用药指导、技术环节给药监测与用药指导患者身份识别错误将患者甲的药物给了患者乙给药技术错误给药时使用的程序或技术不当。例如：给药途径错误；给药途径正确，但位置错误；给药速度不适宜；溶媒不适宜。用药时间时机错误未按规定的给药时间间隔或特定的给药时机给药给药顺序错误给药顺序不当导致错误遗漏错误未能将医嘱药物提供给患者，或者患者漏服药物用药依从性错误患者未按要求进行治疗，用药行为与医嘱不一致监测错误监测缺失，监测方法不适宜，监测数据评估不适宜用药指导错误医生、药师、护士指导患者用药不正确或未指导中国用中国用药错误药错误管理管理专专家共家共识识药药物不良反物不良反应杂应杂志，（）：志，（）：、技术环节给药监测与用药指导患者身份识别错误将患者甲的药物给8、管理环节用药错误环节和类型、管理环节用药错误环节和类型药品管理药品储存不当药品没有按照标准条件储存药品摆放错误药品摆放不合理导致调配、给药错误信息技术程序错误系统错误药品信息系统设计错误和维护错误中国用中国用药错误药错误管理管理专专家共家共识识药药物不良反物不良反应杂应杂志，（）：志，（）：、管理环节用药错误环节和类型药品管理药品储存不当药品没有按照9共识：用药错误的分级和分层共识：用药错误的分级和分层参考国家用药错误报告和预防协调委员会的分级参考国家用药错误报告和预防协调委员会的分级级：客观条件或分级可能引发用药错误（错误隐患）级：客观条件或分级可能引发用药错误（错误隐患）级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用级：患者已使用，但未造成伤害级：患者已使用，但未造成伤害级：患者已使用，需要检测错误对患者的后果，并根据后级：患者已使用，需要检测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害果判断是否需要采取措施预防和减少伤害级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施级：错误对患者的伤害可导致住院或延长住院时间级：错误对患者的伤害可导致住院或延长住院时间级：错误导致患者永久性伤害级：错误导致患者永久性伤害级：错误导致患者生命垂危，需要采取维持生命的措施级：错误导致患者生命垂危，需要采取维持生命的措施（如：心肺复苏、除颤、插管）（如：心肺复苏、除颤、插管）级：错误导致患者死亡级：错误导致患者死亡第一层次第一层次第第二二层层次次第第三三层层次次第四层次第四层次共识：用药错误的分级和分层参考国家用药错误报告和预防协调委员10共识：用药错误的风险因素共识：用药错误的风险因素、管理因素：制度、监管、监测网、用药文化、流程因素：换班、口头医嘱、环境因素：光线、噪音、空间狭小、设备因素：信息系统落后、设备老化、新型设备部熟练、人员因素：知识不足、未遵守规章制度、培训缺失、人力资源不足、药品因素：药品；特定剂型，特殊用法；药品储存条件特殊中国用中国用药错误药错误管理管理专专家共家共识识药药物不良反物不良反应杂应杂志，（）：志，（）：共识：用药错误的风险因素、管理因素：制度、监管、监测网、用药11共识：用药错误的处置共识：用药错误的处置、级以上的错误（有错误有伤害）：医务人员应迅速开展临床救治，将错误对患者的伤害降至最低，同时积极报告并采取整改措施。、级用药错误（无伤害）：虽然未导致患者伤害，但应引起医务人员以及医疗机构管理者重视，除积极报告外，应及时总结分析错误原因，采取防范措施，减少同类错误发生的可能性。医疗机构应建立用药错误紧急处理预案以及院内紧急报告制度。对于涉及群体和多发的用药错误事件，必须建立有效的紧急响应流程。中国用中国用药错误药错误管理管理专专家共家共识识药药物不良反物不良反应杂应杂志，（）：志，（）：共识：用药错误的处置、级以上的错误（有错误有伤害）：医务人员12共识：用药错误的防范策略共识：用药错误的防范策略u技术策略u第级，实施强制和约束策略u第级，实施自动化和信息化u第级，制定标准化的标识和流程u第级，审核项目清单和复核系统u管理策略u建立用药安全相关法规及管理组织u倡导健康的用药安全文化u配备充足的人力资源u加强基于岗位胜任力的专业技能培训u提供必要的工作空间和自动化信息化设备u建立合理、简明、顺畅、严谨的工作流程中国用中国用药错误药错误管理管理专专家共家共识识药药物不良反物不良反应杂应杂志，（）：志，（）：共识：用药错误的防范策略技术策略中国用药错误管理专家共识13案例分享诺和锐诺和锐 诺和灵诺和灵人纤维蛋白原人纤维蛋白原 纤维蛋白粘合剂纤维蛋白粘合剂案例分享诺和锐 诺和灵人纤维蛋白原 纤维蛋白粘合剂14诺和锐 诺和灵n一例岁的女性患者，因型糖尿病就诊，因血糖控制不佳，医嘱予诺和锐三餐前注射控制血糖，后错误注射成诺和灵，患者于分出现低血糖，后发现用药错误，患者补充糖分后症状好转。n处置：给予葡萄糖口服后好转。n错误分类：给药错误n错误分级：级（级错误：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害）诺和锐 诺和灵一例岁的女性患者，因型糖尿病就诊，因血糖15案例分析n诺和锐为预混胰岛素，含可溶性门冬胰岛素（速效）和精蛋白门冬胰岛素（中效）。n诺和灵也为预混胰岛素，含可溶性中性胰岛素（短效）和低精蛋白锌胰岛素混悬液（中效）。医生医嘱为诺和锐，药房药师下发的为诺和灵，护士并没有认真核对，患者本该在三餐餐前分钟注射诺和锐，可由于护士的疏忽，在餐前分钟注射了诺和灵，导致胰岛素的效应产生了推移和累积，因此产生低血糖。案例分析诺和锐为预混胰岛素，含可溶性门冬胰岛素（速效）和精蛋16案例的预防措施u药师发药进行严格的四查十对u给药护士进行严格的三查七对u药师和护士加强业务学习u做好患者的用药教育u药剂科全科业务学习，熟练掌握各岗位职责，请内分泌科主任讲解不同胰岛素的作用规律及对患者血糖的影响。u护理单元业务学习，医嘱下发后应告知患者其医嘱内容。案例的预防措施药师发药进行严格的四查十对药剂科全科业务学习，17人纤维蛋白原 纤维蛋白粘合剂n一例岁的男性患者，因“反复咯血年，再发天”入院，初步诊疗计划为止血对症治疗，完善检查辅助诊断。查凝血功能：纤维蛋白原浓度，明显低于正常，医嘱静脉滴注人纤维蛋白原对症治疗。药师在发药时，上海新兴药业有限公司的人体纤维蛋白原错发成上海莱士血液制品有限公司的外用冻干人纤维蛋白粘合剂，领药护士并未发现，执行医嘱护士在给药时发现凝固才发现药物错误。n处置：领药护士将上海新兴药业有限公司的人体纤维蛋白原重新取回，给患者使用。n错误分类：调剂错误n错误分级：级（级错误：发生错误但未发给患者，或者发给患者但患者未使用）人纤维蛋白原 纤维蛋白粘合剂一例岁的男性患者，因“反复咯18案例分析n人纤维蛋白原：用于纤维蛋白原减少或缺乏而造成的凝血障碍（粉针剂，静脉滴注）。n外用冻干人纤维蛋白粘合剂：用于局部止血。（外用，静脉内注射可能造成严重的并发症）药品名称相近，药师在发药的过程中由于疏忽将药品发错，护士在领药过程中也没有仔细核对药品是否正确，给药护士在执行医嘱时并没有做到查对，还好在配药过程中外用的冻干人纤维蛋白粘合剂与凝血酶混合后凝固堵住了注射器，护士及时发现，没有给患者使用。案例分析人纤维蛋白原：用于纤维蛋白原减少或缺乏而造成的凝血障19案例的预防措施u药师发药进行严格的四查十对u给药护士进行严格的三查七对u药房将听似、看似的药品放在不同的药架上u药剂科全科业务学习，熟练掌握各岗位职责，通过幻灯再次学习看似、听似的药物。u护理单元业务学习，案例的预防措施药师发药进行严格的四查十对药剂科全科业务学习，20如何加入？如何加入？如何加入？如何加入？如何加入？如何加入？21中国中心中国中心组临组临床安全用床安全用药监测药监测网网络单络单位申位申请请表表中国中心组临床安全用药监测网络单位申请表22 中国中心中国中心组临组临床安全用床安全用药组药组网网络络医院医院 负责负责人登人登记记表表 中国中心组临床安全用药组网络医院23用药错误与防范课件24请批评指正请批评指正谢谢谢谢请批评指正25