妇科体格检查ppt课件

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。【护理理评估估】健康史采集方法健康史采集方法护理理评估是估是护理程序的基理程序的基础，是指收集有，是指收集有关患者的全面关患者的全面资料，并加以整理、料，并加以整理、综合、合、判断，以了解患者目前的健康状况，并判断，以了解患者目前的健康状况，并评价其价其过去和去和现在的在的应对型型态。护理理评估的准确性有估的准确性有赖于收集于收集资料的可靠料的可靠性和准确性。性和准确性。【护理评估】健康史采集方法1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。健康史采集内容健康史采集内容1.一般一般项目：包括患者的姓名、年目：包括患者的姓名、年龄、婚姻、婚姻、籍籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址、入院日期、病史家庭住址、入院日期、病史记录日期、入日期、入院方式、病史院方式、病史陈述者、可靠程度。若非患述者、可靠程度。若非患者者陈述，述，应注明注明陈述者及其与患者的关系。述者及其与患者的关系。2.主主诉：促使患者就：促使患者就诊的主要症状及持的主要症状及持续时间。力求。力求简明扼要，通常不超明扼要，通常不超过20字。字。妇科常科常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、异常、闭经、下腹痛、下腹包、下腹痛、下腹包块及不孕及不孕等。如患者有停等。如患者有停经、阴道流血及腹痛、阴道流血及腹痛3种主种主要症状，要症状，应按其按其发生的生的顺序，将主序，将主诉写成写成“停停经42日后，阴道流血日后，阴道流血2日，腹痛日，腹痛6小小时。”若本人无任何自若本人无任何自觉不适，不适，妇科普科普查发现子子宫肌瘤，主肌瘤，主诉应写成：写成：“普普查发现子子宫肌瘤肌瘤3日日”。健康史采集内容2文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.现病史：指患者本次疾病病史：指患者本次疾病发生、演生、演变和和诊疗全全过程，是病史的主要部分，可按照程，是病史的主要部分，可按照时间顺序序进行行询问，应围绕主主诉了解了解发病的病的时间、发病的原因及可能的病的原因及可能的诱因、病情因、病情发展展经过、就医、就医经过、采取的、采取的护理措施及效理措施及效果。此外果。此外详细询问患者相患者相应的心理反的心理反应，询问食欲、大小便、体重食欲、大小便、体重变化、活化、活动能力、能力、睡眠、自我感睡眠、自我感觉、角色关系、角色关系、应急能力急能力变化。化。4.月月经史：包括初潮年史：包括初潮年龄、月、月经周期、月周期、月经持持续时间，。了解，。了解经量多少、量多少、经前期有无前期有无痛痛经、乳房、乳房胀痛、水痛、水肿、精神抑郁或易激、精神抑郁或易激动等，常等，常规询问末次月末次月经时间及其及其经量和量和持持续时间。若其流血情况不同于以往正常。若其流血情况不同于以往正常月月经时，还应在在问其前次月其前次月经日期。日期。绝经者者应询问绝经年年龄、绝经后有无不适、有后有无不适、有无阴道出血、分泌物增多或其他不适。无阴道出血、分泌物增多或其他不适。3.现病史：指患者本次疾病发生、演变和诊疗全过程，是病史的主3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5.婚育史：包括婚次、每次婚育史：包括婚次、每次结婚年婚年龄、男方、男方健康情况、是否近健康情况、是否近亲结婚、同居情况、双婚、同居情况、双方性功能、性病史。生育情况包括足月方性功能、性病史。生育情况包括足月产、早早产、流、流产次数以及次数以及现存子女数，以存子女数，以4个阿个阿拉伯数字拉伯数字顺序表示，可序表示，可简写写为：足：足-早早-流流-存，如足月存，如足月产1次，无早次，无早产，流，流产2次，次，现存子女存子女1人，可人，可记录为1-0-2-1.或用孕或用孕3产1（G3P1）表示。同）表示。同时记录分娩方式、新分娩方式、新生儿出生情况；有无生儿出生情况；有无难产史、史、产后大量出后大量出血或血或产褥感染史、末次分娩或流褥感染史、末次分娩或流产的的时间和情况，以及采用的和情况，以及采用的计划生育措施及效果。划生育措施及效果。6.既往史：以往健康状况和疾病情况，特既往史：以往健康状况和疾病情况，特别是是妇科疾病、心血管疾病、肝炎、科疾病、心血管疾病、肝炎、结核及核及手手术外外伤史、史、输血史、血史、预防接种史、防接种史、药物物过敏史等，如患敏史等，如患过某种疾病，某种疾病，应询问疾病疾病的治的治疗和和转归。为防止防止遗漏，可按全身各漏，可按全身各系系统依次依次询问。5.婚育史：包括婚次、每次结婚年龄、男方健康情况、是否近亲结4文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。7.个人史：个人史：询问患者的生活和居住情况、出患者的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人自理程度、生活生地和曾居住地区、个人自理程度、生活方式、睡眠、方式、睡眠、饮食、食、营养、养、卫生生习惯等。等。了解与他人、家人的关系，了解与他人、家人的关系，对待待职业、工、工作、退休的作、退休的满意度，有无毒品使用史及烟意度，有无毒品使用史及烟酒嗜好。酒嗜好。8.家族史：了解患者的家庭成家族史：了解患者的家庭成员包括父母、包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康情况，兄弟、姊妹及子女的健康情况，询问家庭家庭成成员有无有无遗传性疾病，有无可能与性疾病，有无可能与遗传有有关的疾病以及有无关的疾病以及有无传染病等疾病病史。染病等疾病病史。7.个人史：询问患者的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个5文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。身体状况身体状况 身体状况身体状况评估估应在采集健康史后在采集健康史后进行，行，主要包括全身主要包括全身检查、腹部、腹部检查和和妇科科检查。体格体格检查应在在详细询问病史后，病史后，有条理地有条理地进行。并可行。并可结合病史合病史对某些体征某些体征进行行对比、分析。比、分析。6 身体状况 身体状况评估应在采集健康史后进文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.全身全身检查常常规测量四大生命体征：体温、脉搏、呼吸、血量四大生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。必要必要时测量体重和身高。量体重和身高。对精神状精神状态、形体、形体发育情况的育情况的总体了解。体了解。全身各个系全身各个系统的的检查，由上至下，有条理地，由上至下，有条理地进行。行。2.腹部腹部检查：是：是妇产科体格科体格检查的重的重要要组成部分，成部分，应在盆腔在盆腔检查前前进行。行。视诊：腹部的：腹部的总体形体形态。触触诊：肝脾有无：肝脾有无肿大，有无大，有无压痛反跳痛，能否触及痛反跳痛，能否触及肿块及其性及其性质。叩叩诊：有无波：有无波动感及移感及移动性性浊音。音。听听诊：肠鸣音的情况或胎心音的情况。音的情况或胎心音的情况。7 1.全身检查常规测量四大生命体征：体温、脉搏、呼吸、血文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.盆腔盆腔检查：为妇科特有的科特有的检查，又称，又称为妇科科检查，包括外阴、阴道、，包括外阴、阴道、宫颈、宫体及体及双双侧附件。附件。检查器械包括无菌手套、阴道器械包括无菌手套、阴道窥器、鼠器、鼠齿钳、长摄、子、子宫探探针、宫颈刮刮板、玻片、棉拭子、消毒液、液体石蜡或板、玻片、棉拭子、消毒液、液体石蜡或肥皂水、生理肥皂水、生理盐水等。水等。3.盆腔检查：为妇科特有的检查，又称为妇科检查，包括外阴、阴8文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。基本要求：基本要求：1）检查者关心体者关心体贴患者，做到患者，做到态度度严肃，语言言亲切，切，检查前向患者做好解前向患者做好解释工作，工作，检查时仔仔细认真，真，动作作轻柔。柔。2）除尿失禁患者外，）除尿失禁患者外，检查前嘱咐患者排空前嘱咐患者排空膀胱，必要膀胱，必要时导尿。大便充盈者尿。大便充盈者应在排便在排便或灌或灌肠后后进行。行。3）为避免感染或交叉感染，置于臀下面的避免感染或交叉感染，置于臀下面的垫单、检查器械和无菌手套器械和无菌手套应一人一一人一换，一次性使用。一次性使用。4）除尿瘘患者有）除尿瘘患者有时需膝胸位外，一般需膝胸位外，一般妇科科检查取膀胱截石位，取膀胱截石位，头部略太高，两手放部略太高，两手放于身旁，以使腹肌松弛，患者臀部置于于身旁，以使腹肌松弛，患者臀部置于检查台台缘，检查者一般面向患者，站在患者者一般面向患者，站在患者两腿两腿间，不宜搬，不宜搬动的危重患者可在病床上的危重患者可在病床上检查。5）应避免月避免月经期做盆腔期做盆腔检查。如。如为阴道异阴道异常出血必常出血必须检查时，应先消毒外阴，并使先消毒外阴，并使用无菌手套及器械，以免感染。用无菌手套及器械，以免感染。6）无性生活患者禁做阴道）无性生活患者禁做阴道窥器器检查，禁做，禁做双合双合诊和三合和三合诊检查，一般，一般仅限于直限于直肠-腹腹部部诊。如确有。如确有检查必要必要时，应先征得患者先征得患者及家属同意后，方可及家属同意后，方可进行行检查。7）怀疑有盆腔内病疑有盆腔内病变而腹壁肥厚、高度而腹壁肥厚、高度紧张不合作或无性生活史患者，如不合作或无性生活史患者，如妇科科检查不不满意意时，可行，可行B超超检查，必要，必要时可在麻醉可在麻醉下下进行盆腔行盆腔检查，以作出正确的判断。，以作出正确的判断。8）男性医）男性医护人人员对患者患者进行行妇科科检查时，应有女性医有女性医护人人员在在场，以减，以减轻患者患者紧张心理，避免不必要的心理，避免不必要的误解。解。基本要求：9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。妇科科检查准准备：嘱患者先排尿。嘱患者先排尿。体位：体位：膀胱截石位。膀胱截石位。步步骤：1)外阴外阴检查目的：目的：观察外阴的察外阴的发育情况，有无畸形或育情况，有无畸形或肿瘤，有无外瘤，有无外伤。观察外阴察外阴发育、阴毛多少分布情况，有无育、阴毛多少分布情况，有无畸形、水畸形、水肿、炎症、炎症、溃疡、赘生物或生物或肿块，注意皮肤和黏膜色素减退及注意皮肤和黏膜色素减退及质地地变化，有化，有无增生、无增生、变薄或萎薄或萎缩。然后分开小阴唇，。然后分开小阴唇，暴露阴道前庭及尿道口和阴道口，暴露阴道前庭及尿道口和阴道口，观察尿察尿道口周道口周围黏膜色黏膜色泽及有无及有无赘生物。无性生生物。无性生活的患者活的患者处女膜一般完整未破，其阴道口女膜一般完整未破，其阴道口勉勉强可容食指；有性生活的患者阴道口能可容食指；有性生活的患者阴道口能容两指通容两指通过；经产妇的的处女膜女膜仅余残痕或余残痕或可可见会阴后会阴后-侧切疤痕。切疤痕。检查时还应让患患者用力向下屏气，者用力向下屏气，观察有无阴道前壁或后察有无阴道前壁或后壁膨出、子壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等情况。脱垂或尿失禁等情况。10 妇科检查准备：嘱患者先排尿。10文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2)阴道阴道窥器器检查：临床常床常见的阴道的阴道窥器器为鸭嘴嘴型，可以固定，便于阴道内治型，可以固定，便于阴道内治疗操作。操作。方法：湿方法：湿润阴道阴道窥器，将器，将窥器两叶合器两叶合拢，倾斜斜45沿沿阴道阴道侧后壁后壁轻轻插入，便推插入，便推进便旋便旋转，然后，然后转成正成正位，位，张开开窥器两叶直至完全暴露器两叶直至完全暴露宫颈、阴道壁及穹、阴道壁及穹窿部。窿部。目的：目的：观察阴道、察阴道、宫颈的情况；可作的情况；可作宫颈刮片或阴道刮片或阴道涂片；取涂片；取宫颈及阴道分泌物及阴道分泌物检查。2)阴道窥器检查：临床常见的阴道窥器为鸭嘴型，可以固定，便于11文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。放置和取出：当放置放置和取出：当放置窥器器时，将阴道，将阴道窥器两器两叶合叶合拢，表面涂，表面涂润滑滑剂（生理（生理盐水或肥皂液）水或肥皂液）润滑两叶前端，以利插滑两叶前端，以利插入阴道，避免阴道入阴道，避免阴道损伤。冬天气温冬天气温较低低时，可将，可将窥器前端置于器前端置于40-45肥肥皂液中皂液中预先加温，防止先加温，防止因因窥器的温度器的温度过低影响低影响对患者的患者的检查效果。放效果。放置置窥器器时，检查者左手者左手拇指和食指将两拇指和食指将两侧小阴小阴唇分开，暴露阴道口，唇分开，暴露阴道口，右手持右手持窥器避开敏感的器避开敏感的尿道周尿道周围区，斜行沿阴区，斜行沿阴道道侧后壁后壁缓慢插入阴道慢插入阴道内，内，边推推进边旋旋转，将，将窥器两叶器两叶转正并逐正并逐渐张开两叶，直至完全暴露开两叶，直至完全暴露宫颈、阴道壁及穹窿部，、阴道壁及穹窿部，然后旋然后旋转窥器，充分暴器，充分暴露阴道壁。取出露阴道壁。取出窥器器时应将两叶合将两叶合拢后退出，后退出，以免小阴唇和阴道壁黏以免小阴唇和阴道壁黏膜被膜被夹入两叶入两叶侧壁壁间而而引起患者引起患者剧痛或不适。痛或不适。放置和取出：当放置窥器时，将阴道窥器两叶合拢，表面涂润滑剂12文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。窥器器检查内容包括内容包括宫颈、阴道的、阴道的视诊。首先首先观察阴道前后壁察阴道前后壁和和侧壁及穹窿黏膜壁及穹窿黏膜颜色、色、皱襞多少，是否襞多少，是否有阴道隔或双阴道等有阴道隔或双阴道等先天畸形，有无先天畸形，有无溃疡、赘生物或囊生物或囊肿等。等。注意阴道分泌物的量、注意阴道分泌物的量、性状、色性状、色泽，有无臭，有无臭味。阴道分泌物异常味。阴道分泌物异常者者应进行滴虫、假行滴虫、假丝酵母菌、淋菌及酵母菌、淋菌及线索索细胞等胞等检查。然后暴。然后暴露露宫颈，观察察宫颈大大小、小、颜色、外口形状，色、外口形状，有无出血、柱状上皮有无出血、柱状上皮异位、撕裂、外翻、异位、撕裂、外翻、囊腺囊腺肿、损伤、息肉、息肉、赘生物、畸形，生物、畸形，宫颈管内有无充血或分泌管内有无充血或分泌物，并可采集物，并可采集宫颈外外口磷口磷-柱交接班或柱交接班或宫颈分泌物分泌物标本做本做宫颈细胞学胞学检查。窥器检查内容包括宫颈、阴道的视诊。首先观察阴道前后壁和侧壁13文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。放松此螺丝合拢双叶，倾斜拧紧此螺丝45。窥器转正，暴露打开，宫颈，拧紧此螺丝。14 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3)双合双合诊方法：方法：检查者一手戴手者一手戴手套，食、中两指或食指套，食、中两指或食指伸入阴道内，了解阴道伸入阴道内，了解阴道宫颈情况；随后将阴道情况；随后将阴道内两指放在子内两指放在子宫后方，后方，并上抬，同并上抬，同时另一手在另一手在腹部配合腹部配合检查子子宫的情的情况，当两指移至阴道况，当两指移至阴道侧穹窿，腹部的手移向相穹窿，腹部的手移向相应的一的一侧，则检查附件附件情况。情况。目的：目的：扪清阴道、子清阴道、子宫颈、子、子宫体、体、输卵管、卵管、卵巢及卵巢及宫旁旁结缔组织等等情况。情况。153)双合诊15文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。4)三合三合诊方法：方法：检查者一手戴手者一手戴手套，将食指伸入阴道内，套，将食指伸入阴道内，中指伸入直中指伸入直肠，了解子，了解子宫或附件与直或附件与直肠的关系，的关系，及直及直肠的情况。的情况。目的：了解后位子目的：了解后位子宫的的情况及子情况及子宫主、骶主、骶韧带，阴道直阴道直肠膈，直膈，直肠的情的情况；也可了解盆腔况；也可了解盆腔肿物物与盆壁及直与盆壁及直肠的关系。的关系。164)三合诊16文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5)直直肠腹部腹部诊方法：方法：检查者一手戴手套，食指沾石腊油后伸入直者一手戴手套，食指沾石腊油后伸入直肠，另一，另一手在腹部配合手在腹部配合检查。目的：适用于未婚、目的：适用于未婚、处女膜女膜闭锁等不适合作双合等不适合作双合诊者。者。妇科科检查记录：按照解剖部位的先后：按照解剖部位的先后顺序序记录检查结果。果。外阴：外阴：发育情况、阴毛分布型育情况、阴毛分布型态及婚及婚产类型。型。阴道：是否通阴道：是否通畅，粘膜，粘膜颜色及色及皱壁是否平滑，分泌物情况。壁是否平滑，分泌物情况。宫颈：大小、是否光滑，糜：大小、是否光滑，糜烂程度，有无程度，有无赘生物，有无接触生物，有无接触性出血，有无性出血，有无举痛及揺痛及揺摆痛。痛。宫体：位置、大小、硬度、活体：位置、大小、硬度、活动度，有无度，有无压痛等。痛等。附件：有无增厚、附件：有无增厚、压痛，有无痛，有无肿块及其大小、及其大小、边界、活界、活动度，度，有无有无压痛，以及其与子痛，以及其与子宫的关系。的关系。175)直肠腹部诊17文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。妇科检查记录（范例）外阴：外观正常，呈已婚产型。阴道：通畅，无明显潮红，分泌物量多、色黄、无异味。宫颈：肥大，横裂，轻度糜烂。宫体：前位，增大如孕50余天，活动欠佳，质硬，前壁外隆，无压痛，后壁可扪及数颗触痛结节。左附件增厚，稍有压痛。右附件无增厚，无压痛。18妇科检查记录（范例）18文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心理心理-社会支持状况社会支持状况1.患者患者对健康健康问题及医院及医院环境的感知：境的感知：2.患者患者对疾病的反疾病的反应：应用量化用量化评估表估表评估估患者患病前及患病后的患者患病前及患病后的应激方法，面激方法，面对压力力时的解决方式，的解决方式，处理理问题过程中遇到的程中遇到的困困难可以明确可以明确导致患者疾病的社会心理原致患者疾病的社会心理原因。因。3）患者的精神心理状）患者的精神心理状态：心理-社会支持状况1.患者对健康问题及医院环境的感知：19文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。辅助助检查包括血、尿、便三大常包括血、尿、便三大常规，相关的，相关的实验室室检查项目及相目及相应的物理学的物理学诊断，如超声断，如超声检查、X线检查、内、内镜检查。【护理理诊断断】：是：是对患者生命患者生命历程中所遇程中所遇到的生理、心理、精神、社会和文化等方到的生理、心理、精神、社会和文化等方面面问题的的阐述，述，这些些问题可以通可以通过护理措理措施解决。施解决。【护理目理目标】：是：是护士期望通士期望通过护理干理干预，使患者达到的健康状使患者达到的健康状态或在行或在行为上的改上的改变，也是也是评价价护理效果的理效果的标准，包括准，包括长期目期目标和短期目和短期目标。【护理措施理措施】：是：是护士士为患者提供的具体患者提供的具体护理活理活动，为协助患者达到助患者达到预期目期目标所制所制定的具体工作内容。定的具体工作内容。【护理理评价价】：可以判断：可以判断执行行护理措施后理措施后患者的反患者的反应，是，是评价价预期目的是否达到的期目的是否达到的过程，是程，是对整个整个护理效果的理效果的鉴定。定。辅助检查包括血、尿、便三大常规，相关的实验室检查项目及相应20