第一章重症患者的早期识别及处理课件

重症患者的早期识别及处理1编辑版ppt什么是重症患者？2编辑版pptModified early warning scoreModified early warning score(MEWS)3编辑版ppt传统的诊治流程传统的诊治流程病史病史查体查体检查检查诊断诊断治疗治疗时间。时间。耗时漫长，不适用于重症病人！耗时漫长，不适用于重症病人！4编辑版ppt一 病史采集第二阶段随后回顾什么是可能的病因？第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？主要特点主要特点目击者、家属、医护目击者、家属、医护主要表现主要表现更多细节信息更多细节信息主诉主诉既往疾病，手术既往疾病，手术住院过程住院过程药物和过敏史药物和过敏史家族史家族史系统回顾系统回顾5编辑版ppt二 查体第二阶段随后回顾什么是可能的病因？第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？望，听，触（望，听，触（ABCsABCs）气道气道呼吸和氧饱和度呼吸和氧饱和度循环循环神志神志按器官系统查体按器官系统查体呼吸系统呼吸系统心血管系统心血管系统腹部及消化道腹部及消化道中枢神经肌肉系统中枢神经肌肉系统内分泌及凝血系统内分泌及凝血系统6编辑版pptAirway Airway 气道气道n病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等n看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变神志改变n听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音：呼吸杂音，完全阻塞没有声音n感觉：气流减少或没有：气流减少或没有7编辑版pptBreathing Breathing 呼吸呼吸n中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍：中枢神经系统障碍n呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等n肺部疾病：气胸，血胸，：气胸，血胸，COPDCOPD，哮喘，肺水肿，哮喘，肺水肿，ARDSARDS，肺，肺栓塞，肋骨骨折等栓塞，肋骨骨折等n看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和神志改变，呼吸幅度，氧和n听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音n感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等：胸廓活动，气管位置，捻发音等8编辑版ppt呼吸急促呼吸急促涉及呼吸、循环、代谢等多方面必须高度注意无论何种程度是反映病情恶化最重要的、独立的，危险指标最重要的、独立的，危险指标9编辑版pptCirculation Circulation 循环循环n病因：原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞塞继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等n看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等n听：心脏杂音：心脏杂音n感觉：脉搏节律，奇脉等：脉搏节律，奇脉等10编辑版ppt三三 表格记录表格记录第二阶段随后回顾什么是可能的病因？第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？基础生命体征基础生命体征心率，心律心率，心律血压血压呼吸频率，氧饱和度呼吸频率，氧饱和度清醒程度清醒程度病历记录病历记录查体记录查体记录诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断病程记录病程记录11编辑版ppt四 化验检查第二阶段随后回顾什么是可能的病因？第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？血气分析血气分析动脉或者静脉动脉或者静脉快速血乳酸快速血乳酸ScvOScvO2 2血糖血糖血常规，生化血常规，生化胸片胸片心电图心电图微生物检查微生物检查12编辑版ppt代谢性酸中毒代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标13编辑版ppt创伤病人的创伤病人的“致命三联症致命三联症”：n低体温n酸中毒n凝血障碍14编辑版ppt五 治疗第二阶段随后回顾什么是可能的病因？第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？与上述步骤同时进行与上述步骤同时进行确保气道通畅和氧和充足确保气道通畅和氧和充足建立静脉通道，输液建立静脉通道，输液评价即时的复苏治疗反应评价即时的复苏治疗反应完善治疗，评价反应，完善治疗，评价反应，回顾病情趋势回顾病情趋势提供器官功能支持治疗提供器官功能支持治疗选择最适合的场所选择最适合的场所取得相关专家的建议和取得相关专家的建议和协助协助15编辑版ppt急治标，缓治本急治标，缓治本对“因”治疗明显优于对“症”治疗，但并非所有疾病都能迅速明确并控制病因。当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先“对症”迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对“因”治疗赢得时机、创造条件。16编辑版ppt“降阶梯”思维必须遵循的流程判判 断断抢抢 救救再评估再评估评估评估A气道气道B呼吸呼吸C循环循环如有生命危险立如有生命危险立即抢救即抢救无论是否能即无论是否能即刻做出临床的刻做出临床的诊断诊断最重要的是评最重要的是评估病情严重程估病情严重程度度根据病情采取根据病情采取相应的救治措相应的救治措施施救治中继续观救治中继续观察病情变化、察病情变化、重复评估和更重复评估和更改救治效果改救治效果评评评评 估估估估17编辑版ppt不易识别的重症病人不易识别的重症病人年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚免疫抑制病人：炎症反应差创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重18编辑版ppt总结总结早期识别是防止病情恶化的重点呼吸急促是早期最重要的独立预测指标代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始详细的了解病史非常重要注重指标对治疗的反应19编辑版pptICUICU评分系统评分系统20编辑版ppt评分系统的意义评分系统的意义量化，公平评价疾病严重程度评价不同单位之间的治疗效果评价临床研究中不同组别的病情危重程度评价新药及新治疗措施的有效性质量控制，资源分配21编辑版ppt评分系统模型的建立与评价评分系统模型的建立与评价建立方法临床经验总结，选择临床参数，并给以分值收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标评价指标AUROCC 0.8CAL拟合优度检验22编辑版pptICU ICU 常用评分系统常用评分系统非特异性病情严重程度评分APACHE IIAPACHE IITISSMODSSOFALODS特定器官功能障碍评分RansonRamsay23编辑版ppt急性生理与慢性健康评分（APACHE）Acute Physiology And Chronic Health EvaluationKnaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。APACHE简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。24编辑版pptAPACHEAPACHE的结构和使用方法的结构和使用方法APACHEAPACHE由由A A项、项、B B项及项及C C项三部分组成。项三部分组成。1.A项：急性生理学评分（共12项）2.B项：年龄评分（从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分）3.C项：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。25编辑版ppt生理指标不正常值高限0不正常值低限432112341、体温（肛温）(C）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92、平均动脉压（mmHg）160130-159110-12970-10950-69493、心室率（次/分）180140-179110-13970-10955-69394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合a:A-aDO2(F!O2 0.5)500350-499200-349 200b:paO2(F!O2 0.5)7061-7055-60 556、动脉PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.157、血浆钠（mmol/L）180160-179155-159150-154130-149120-129111-1191108、血浆钾（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9 2.59、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）3.52-3.41.5-1.90.6-1.4 0.610、HCT(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白细胞（千/mm3)4020-39.915-19.93-14.91-2.9112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；a、非手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分APACHE 评分；A+B+C的和A;APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁）评分值 44045-542APACHE 总值评分；55-64365-745 756睁眼(E)语言(V)运动(M)自主睁眼4语言正常5遵嘱动作6语言刺激睁眼3语言混乱4疼痛定位5疼痛刺激睁眼2用词不恰当3疼痛刺激屈曲4不睁眼1声音无法理解2疼痛(异常)屈曲3无语言1疼痛伸展2疼痛无反应1GlasgowGlasgow昏迷评分昏迷评分(GCS)(GCS)APACHEAPACHE的临床应用的临床应用动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果医疗质量和医疗费用控制评价评估病情，有利于制定治疗方案用评分选择手术时机科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性预测预后Ln(1/RR)=-3.517+(APACHE得分0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）29编辑版ppt多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍评分(Multiple Organ Dysfunction Score)Marshall 1995年提出，Richard 2001年改良参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确不足：只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态对其他影响预后的因素没有考虑30编辑版pptMODSMODS器官衰竭器官衰竭变量变量0分分1分分2分分3分分4分分呼吸系统呼吸系统PaO2/FIO2,mmHg301226-300151-22576-15076血液系统血液系统血小板血小板,109/L15015010050240PAHR压力调整心率压力调整心率HR(CVP/MAP)1010.1-1515.1-2020.1-3030中枢神经系统中枢神经系统Glasgowcomascore1513141012796肾脏肾脏肌酐肌酐,mol/L500多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍病情评分全身性感染相关性器官功能衰竭评分（Sepsis Related Organ Failure Assessment，SOFA）1994年欧洲重症医学会提出早期，动态监测6个器官，0-4分每日记录最差值趋向于使用最高评分和评分差值评价病情32编辑版pptSOFA器官衰竭器官衰竭变量变量0分分1分分2分分3分分4分分呼吸系统呼吸系统PaO2/FIO2,mmHg400400300200onMV100onMV血液系统血液系统血小板血小板,109/L1501501005020肝脏肝脏胆红素胆红素,mg/dL12.0心血管系统心血管系统平均动脉压平均动脉压,mmHg70515多巴酚丁胺多巴酚丁胺,g/kg-1min-1任何剂量任何剂量肾上腺素肾上腺素,g/kg-1min-10.10.1去甲肾上腺素去甲肾上腺素,g/kg-1min-10.10.1中枢神经系统中枢神经系统Glasgowcomascore1513141012696肾脏肾脏肌酐肌酐,mg/dL1.21.21.92.03.43.54.95.0尿量尿量,mL/day5005005555岁岁HCT10%HCT10%白细胞白细胞1616BUNBUN上升上升1.785mmol/L1.785mmol/L血糖血糖11.2mmol/L11.2mmol/LCa2mmol/LCa350IU/L350IU/L氧分压氧分压60mmHg250IU/L250IU/L碱缺失碱缺失4mol/L4mol/L失液量失液量6L6L36编辑版ppt感谢您的聆听！37编辑版ppt