康复科病例讨论(资料翔实)课件

康复科病例康复科病例讨论1床XXX康复科病例讨论1病例特点老年男性，慢性病程主诉：活动后右肩疼痛1年余，活动受限1年病例特点老年男性，慢性病程2现病史患者1年余前（2012年11月）打羽毛球、打乒乓球后出现右肩疼痛，活动后加重，休息后可缓解，无明显活动受限，对日常生活无明显影响，未诊治；疼痛逐渐加重；1年前（2013年4月）出现活动受限，不能上举，症状进行性加重，至不能手触头，不能使用筷子，影响日常生活，就诊于当地医院，给予针灸、理疗等治疗，未见明显好转；半年前（2013年10月）就诊于晋城大医院，行肩关节MRI检查示：右肱骨头内异常信号影，考虑退变；右肩关节周围肌群渗出性改变，给予针灸、理疗、封闭等治疗，症状明显好转，但仍有右肩疼痛及活动受限。现病史患者1年余前（2012年11月）打羽毛球、打乒乓球后出3现病史3月前（2014年1月）再次就诊于当地医院，行超声检查示：右肩关节岗上肌肌腱损伤、肱骨头损伤，行MRI检查示：右肱骨头内异常信号，右肩关节周围肌群内异常信号；行理疗及封闭等治疗未见明显好转。2月前就诊于积水潭医院及我院，考虑骨结核可能；1月前就诊于北京胸科医院，胸片检查示：双肺纹理增多，结核杆菌抗体实验（+），建议抗结核治疗；现病史3月前（2014年1月）再次就诊于当地医院，行超声检查4现病史12年11月13年4月13年10月14年1月14年2月14年3月疼痛活动受限未诊治针灸、理疗无效无效针灸、理疗、封闭好转好转针灸、理疗、封闭无效无效骨结核？现病史12年11月13年4月13年10月14年1月14年2月5左侧肩周炎病史2年余；慢性过敏性结肠炎病史20余年，口服疏肝和胃丸治疗；浅表性糜烂性胃炎病史20余年，口服雷贝拉唑治疗；失眠、焦虑、抑郁1年余，口服氯氮平治疗。近1、2年来有“时冷时热”感觉，无特殊规律，自测体温正常，夜间有盗汗。体重减轻10斤。传染病接触史：其妻子40余年前曾患肺结核，已治愈。既往史左侧肩周炎病史2年余；慢性过敏性结肠炎病史20余年，口服疏肝6患者自主体位，双侧肩关节不等高，左高右低，无明显肌肉萎缩。右肩关节间隙、肱骨头压痛（+），肱二头肌止点压痛（+），双侧肩关节活动受限。右肩关节前屈肌群、外展肌群肌力4+级，后伸肌群、内收肌群肌力4级，屈肘肌力4+级，伸肘肌力5级，远端肌力5级，左上肢肌力5级，双侧肌张力正常。双侧腱反射正常，浅感觉正常。Hoffmann征（-）。NRS评分：休息时0分，活动时5-6分。ADL：100分。专科查体患者自主体位，双侧肩关节不等高，左高右低，无明显肌肉萎缩。右7专科查体前屈前屈后伸后伸内收内收外展外展水平水平内收内收水平水平外展外展内旋内旋外旋外旋中立位中立位内旋内旋中立位中立位外旋外旋正常值1806045180459070908060左侧1353830150369063458050右侧100361595339015103410专科查体前屈后伸内收外展水平内收水平外展内旋外旋中立位内旋中8辅助检查肩关节MRI（2013-4-10，外院）：右肱骨头内异常信号影，考虑退变；右肩关节周围肌群渗出性改变右肩关节超声（2013-12-13，外院）：右肩关节岗上肌肌腱损伤、肱骨头损伤肩关节MRI（2014-1-10，外院）：右肱骨头内异常信号，右肩关节周围肌群内异常信号；肩关节MRI（2014-4-11，我院）：右肩关节退行性改变，肱骨头微骨折伴骨髓水肿，冈上肌腱损伤，下表面部分撕裂可能，喙突下、肩峰下滑囊炎肩关节X线（2014-4-11，我院）：右肩关节退行性改变胸片（2014-4-11，我院）：双肺散在纤维硬结灶辅助检查肩关节MRI（2013-4-10，外院）：右肱骨头内9辅助检查结核杆菌抗体实验（2014-3-7，外院）：阳性结核分枝杆菌荧光PCR（2014-3-7，外院）：阴性混合淋巴细胞培养+干扰素检测B（T-SPOT）：0ESR、CRP：正常辅助检查结核杆菌抗体实验（2014-3-7，外院）：阳性102014-4-112014-1-272014-4-112014-1-27112013-10-312013-10-31122013-10-312013-10-31132013-10-312013-10-31142013-10-312013-10-31152014-1-212014-1-21162014-1-212014-1-21172014-1-212014-1-21182014-1-212014-1-21192014-4-112014-4-11202014-4-112014-4-11212014-4-112014-4-11222014-4-112014-4-11232014-4-112014-1-212013-10-312014-4-112014-1-212013-10-31242014-4-112014-1-212013-10-312014-4-112014-1-212013-10-31252014-4-112014-4-1126目前诊断肩周炎右肩关节运动功能障碍疼痛右肩关节结核？抑郁状态焦虑状态失眠慢性过敏性结肠炎浅表性糜烂性胃炎目前诊断肩周炎27目前治疗方案药物：抗结核治疗肢体功能训练、器械运动训练超声波、超声药导、局部冰敷目前治疗方案药物：抗结核治疗28康复目标近期目标：改善关节活动度，增加肌力远期目标：提高日常生活自理能力，回归家庭、回归社会。康复目标近期目标：改善关节活动度，增加肌力29讨论目的（1）明确诊断（2）制定康复治疗方案讨论目的（1）明确诊断30肩关节结核由结核菌侵入肩关节而引起的化脓破坏性病变发生率较低，占全身骨关节结核1.7%，青壮年多见初发病灶多数在肱骨头，其次在滑膜，少数在肩胛盂和大结节。肩关节结核由结核菌侵入肩关节而引起的化脓破坏性病变31临床表现初期：关节外形、症状并不明显，局部无红肿，仅患处隐痛隐痛，劳累后加重，休息后减轻。继而关节运动受限关节运动受限，不能上举和外旋，穿脱衣均感不便。肩部肌肉呈进行性萎缩肌肉呈进行性萎缩。中期：关节破坏加重，疼痛和功能障碍更加明显疼痛和功能障碍更加明显，因关节破坏所产生的脓液穿破关节囊，流注于腋窝下或肩后方、三角肌前缘或肩胛下缘，形成不易破溃的寒性脓肿形成不易破溃的寒性脓肿。后期：寒性脓肿穿破皮肤外溃，形成窦道形成窦道时流清稀脓液或夹有豆腐花样腐败物，久不收口，由于关节囊的破坏、肌肉的萎缩和上肢的重力作用，使肱骨头向下脱位，出现“方肩方肩”畸形畸形。常合并活动性肺结核临床表现初期：关节外形、症状并不明显，局部无红肿，仅患处隐32影像学检查滑膜型：CT：肩关节周围及腋窝软组织肿胀，伴单个或多个囊性低密度影；可相互沟通，可伴有锁骨上窝及腋窝区淋巴结肿大。MRI：单发或多发长T1长T2信号。增强扫描见周围软组织内囊状影边缘环形强化。骨型：CT及MRI检查均可发现肱骨头变形、肩关节间隙变窄，肩关节周围软组织肿胀。CT还可见到骨质破坏，累及肩胛盂，破坏边缘伴骨质硬化；MRI可发现关节囊积液。全关节型由骨型结核发展成全关节结核者，骨质破坏明显，骨质疏松较轻；而由滑膜结核发展成全关节结核者，骨质破坏轻，且仅限于滑膜附着处，但骨质疏松明显。影像学检查滑膜型：33康复科病例讨论(资料翔实)课件34骨型肩关节结核骨型肩关节结核35滑膜型肩关节结核滑膜型肩关节结核36诊断依据（1）有结核病史或与结核病患者接触史。（2）可有低烧、盗汗、食欲减退、消瘦等中毒症状。（3）肩关节疼痛、压痛、肿胀、活动度受限，三角肌显示萎缩。（4）可出现寒性脓肿，溃破形成窦道。（5）结核活动期血沉增快。（6）X线摄片可显示肱骨头或肩关节有骨质破坏诊断依据（1）有结核病史或与结核病患者接触史。37鉴别诊断（1）类风湿性关节炎常累及手足小关节，多呈双侧对称性发病。无寒性脓肿或窦道，血清类风湿因子常呈阳性。（2）化脓性骨关节感染发病多急剧，开始就有高热，剧烈疼痛，白细胞及中性粒细胞均明显增高。X线片可见骨质破坏及大量新骨形成（3）肩周炎好发于五十岁的成人，又称五十肩。无寒性脓肿或窦道。鉴别诊断（1）类风湿性关节炎38治疗（1）药物治疗：早期、联合、规律、全程抗结核治疗（2）手术+药物：病灶清除术，关节融合术治疗（1）药物治疗：早期、联合、规律、全程抗结核治疗39谢谢！谢谢！40