室间隔缺损的影像学诊断及介入治疗课件

室间隔缺损的影像学诊断及室间隔缺损的影像学诊断及介入治疗介入治疗1室间隔缺损的影像学诊断及介入治疗1室室间间隔隔缺缺损损（VSD）概概述述n n最常见的先心病（占最常见的先心病（占25%-30%25%-30%）n n位置、形态多样位置、形态多样n n与传导束、瓣膜关系密切与传导束、瓣膜关系密切n n术后并发症较其他简单先心病多术后并发症较其他简单先心病多n n准确定位诊断、合理把握治疗时机和准确定位诊断、合理把握治疗时机和选择治疗方法（手术或介入）尤显重选择治疗方法（手术或介入）尤显重要要2室间隔缺损（VSD）概述最常见的先心病（占25%-30%VSD的的解解剖剖分分类类n n膜周部膜周部VSDVSD：约占：约占75%75%，可再分为膜周流入道，可再分为膜周流入道（隔瓣后型）、膜周小梁部、膜周流出道缺损（隔瓣后型）、膜周小梁部、膜周流出道缺损（嵴下型）、单纯膜部（嵴下型）、单纯膜部VSDVSDn n漏斗部漏斗部VSDVSD：约占：约占15%15%，分为干下型、嵴内型，分为干下型、嵴内型n n肌部肌部VSDVSD：约占：约占10%10%，可多发，可多发3VSD的解剖分类膜周部VSD：约占75%，可再分为膜周流入道影像学诊断在影像学诊断在VSD外科治疗中的价值外科治疗中的价值n n明确术前诊断n n指导制定手术方案n n术后（外科及介入）疗效评价4影像学诊断在VSD外科治疗中的价值明确术前诊断4VSD常用影像学检查方法常用影像学检查方法n n超声心动图（UCG）n n胸片（X-ray）n n心血管造影（DSA）/右心导管n n多排螺旋CT（MDCT）n n心脏核磁共振（MRI）5VSD常用影像学检查方法超声心动图（UCG）5超声心动图在超声心动图在VSD诊断中的价值诊断中的价值n n外科手术前的主要诊断依据（金标准）外科手术前的主要诊断依据（金标准）n n最常用、最方便、最重要的无创检查方法最常用、最方便、最重要的无创检查方法n n胎儿期就可准确诊断胎儿期就可准确诊断VSDVSDn n能全面完成能全面完成VSDVSD的定性、定量诊断的定性、定量诊断n n术后疗效评价的主要手段术后疗效评价的主要手段n n不足：受声窗条件、检查医生个人经验影响大；对不足：受声窗条件、检查医生个人经验影响大；对细小肌部细小肌部VSDVSD检出、检出、VSDVSD合并重度肺动脉高压患者合并重度肺动脉高压患者血流动力学的全面评价受限血流动力学的全面评价受限6超声心动图在VSD诊断中的价值外科手术前的主要诊断依据（金标心尖四腔心切面大动脉短轴切面M型超声彩色多普勒大动脉短轴切面7心尖四腔心切面大动脉短轴切面M型超声彩色多普勒大动脉短轴切面胸胸片片在在VSD诊诊断断中中的的价价值值n n常规检查，心肺兼顾常规检查，心肺兼顾n n通过对肺血多少及心脏大小的判断，初步了解缺通过对肺血多少及心脏大小的判断，初步了解缺损大小及分流量损大小及分流量n nVSDVSD合并重度肺动脉高压（包括艾森曼格综合征）合并重度肺动脉高压（包括艾森曼格综合征）的程度判断的程度判断n n床旁片术后监护的重要手段床旁片术后监护的重要手段8胸片在VSD诊断中的价值常规检查，心肺兼顾8常见常见VSD胸片表现胸片表现小小VSD(1-3mm)中小中小VSD（4-6mm)大大VSD（7-15mm)大大VSD合并合并PHVSD艾森曼格期艾森曼格期干下型小干下型小VSD9常见VSD胸片表现小VSD(1-3mm)中小VSD（4-6m右右心心导导管管在在VSD诊诊断断中中的的价价值值n n仅针对仅针对仅针对仅针对VSDVSD合并重度肺动脉高压患者手术适应合并重度肺动脉高压患者手术适应合并重度肺动脉高压患者手术适应合并重度肺动脉高压患者手术适应证的判断证的判断证的判断证的判断n n用于判断分流量、肺动脉高压程度、肺循环阻用于判断分流量、肺动脉高压程度、肺循环阻用于判断分流量、肺动脉高压程度、肺循环阻用于判断分流量、肺动脉高压程度、肺循环阻力力力力n n指征：超声估测的肺动脉收缩压指征：超声估测的肺动脉收缩压指征：超声估测的肺动脉收缩压指征：超声估测的肺动脉收缩压80mmHg80mmHg，查，查，查，查体及体及体及体及EKGEKG、胸片提示重度肺动脉高压、胸片提示重度肺动脉高压、胸片提示重度肺动脉高压、胸片提示重度肺动脉高压n n不足：有创（需住院）、费用偏高（不足：有创（需住院）、费用偏高（不足：有创（需住院）、费用偏高（不足：有创（需住院）、费用偏高（4 4千元）千元）千元）千元）10右心导管在VSD诊断中的价值仅针对VSD合并重度肺动脉高压患心心血血管管造造影影在在VSD诊诊断断中中的的价价值值n n不作为单纯VSD的常规检查n n仅在排除合并畸形或介入治疗前采用n n能直观显示VSD的大小、位置关系n n可同时行左、右心导管检查11心血管造影在VSD诊断中的价值不作为单纯VSD的常规检查11VSD左室造影的标准方法及体位左室造影的标准方法及体位左室造影（右股动脉途径）1.标准体位：长轴斜位（左前斜60o+足头位20o）观察VSD大小、位置、与肺动脉瓣的关系、距离主动脉瓣的距离2.其他体位：左前斜位、右前斜位等。12VSD左室造影的标准方法及体位左室造影（右股动脉途径）12多排螺旋多排螺旋CT（MDCT)在在VSD诊断中的价值诊断中的价值n n不作为常规检查方法不作为常规检查方法不作为常规检查方法不作为常规检查方法n n一般在做冠脉一般在做冠脉一般在做冠脉一般在做冠脉CTCT或其他或其他或其他或其他CTCT检查时偶然检出检查时偶然检出检查时偶然检出检查时偶然检出n n对怀疑对怀疑对怀疑对怀疑VSDVSD合并合并合并合并CoACoA时常行主动脉时常行主动脉时常行主动脉时常行主动脉CTACTA检查检查检查检查13多排螺旋CT（MDCT)在VSD诊断中的价值不作为常规检查方VSD的的MDCT诊诊断断RVLVCT征象：横轴或其他重建切面上室间隔连续性中断征象：横轴或其他重建切面上室间隔连续性中断局限性：受分辨率的影响，仅能诊断局限性：受分辨率的影响，仅能诊断3mm以上的缺损以上的缺损14VSD的MDCT诊断RVLVCT征象：横轴或其他重建切面上室MRI在在VSD诊诊断断中中的的价价值值n n不作为不作为不作为不作为VSDVSD常规检查常规检查常规检查常规检查n n仅在怀疑合并心肌受累病变时，做仅在怀疑合并心肌受累病变时，做仅在怀疑合并心肌受累病变时，做仅在怀疑合并心肌受累病变时，做MRAMRA增强检查，增强检查，增强检查，增强检查，通过是否有延迟强化来判断心肌病变通过是否有延迟强化来判断心肌病变通过是否有延迟强化来判断心肌病变通过是否有延迟强化来判断心肌病变n n同时可对瓣膜运动进行评价（与超声心动图相当）同时可对瓣膜运动进行评价（与超声心动图相当）同时可对瓣膜运动进行评价（与超声心动图相当）同时可对瓣膜运动进行评价（与超声心动图相当）n n缺点：检查时间长（缺点：检查时间长（缺点：检查时间长（缺点：检查时间长（30min50min30min50min），不适合低），不适合低），不适合低），不适合低龄儿童（不能配合或需麻醉者）龄儿童（不能配合或需麻醉者）龄儿童（不能配合或需麻醉者）龄儿童（不能配合或需麻醉者）15MRI在VSD诊断中的价值不作为VSD常规检查15VSD的的MRI诊断诊断SE序列序列亮血序列亮血序列MRI电影序列电影序列16VSD的MRI诊断SE序列亮血序列MRI电影序列16小小 结结n n超声心动图是超声心动图是超声心动图是超声心动图是VSDVSD诊断的首选检查方法诊断的首选检查方法诊断的首选检查方法诊断的首选检查方法n n超声心动图是手术超声心动图是手术超声心动图是手术超声心动图是手术/介入治疗的主要诊断依据介入治疗的主要诊断依据介入治疗的主要诊断依据介入治疗的主要诊断依据n n胸片是胸片是胸片是胸片是VSDVSD诊断的常规初查手段，可初步判断诊断的常规初查手段，可初步判断诊断的常规初查手段，可初步判断诊断的常规初查手段，可初步判断VSDVSD大小、大小、大小、大小、PHPH程度程度程度程度n n右心导管检查仅用于评价右心导管检查仅用于评价右心导管检查仅用于评价右心导管检查仅用于评价VSDVSD合并重度合并重度合并重度合并重度PHPH的手术条件的手术条件的手术条件的手术条件n n心血管造影仅用于心血管造影仅用于心血管造影仅用于心血管造影仅用于VSDVSD介入治疗前的常规步骤介入治疗前的常规步骤介入治疗前的常规步骤介入治疗前的常规步骤n nMDCTMDCT不作为不作为不作为不作为VSDVSD诊断的常规检查，仅在排除合并血管畸形时采用诊断的常规检查，仅在排除合并血管畸形时采用诊断的常规检查，仅在排除合并血管畸形时采用诊断的常规检查，仅在排除合并血管畸形时采用n nMRIMRI不作为不作为不作为不作为VSDVSD诊断的常规检查，仅在合并心肌疾患时采用诊断的常规检查，仅在合并心肌疾患时采用诊断的常规检查，仅在合并心肌疾患时采用诊断的常规检查，仅在合并心肌疾患时采用VSDVSD影像学检查方法的选择应根据治疗需要合理选择，充分应影像学检查方法的选择应根据治疗需要合理选择，充分应影像学检查方法的选择应根据治疗需要合理选择，充分应影像学检查方法的选择应根据治疗需要合理选择，充分应用综合影像学及优选影像学原则，以求达到高效、准确的诊断。用综合影像学及优选影像学原则，以求达到高效、准确的诊断。用综合影像学及优选影像学原则，以求达到高效、准确的诊断。用综合影像学及优选影像学原则，以求达到高效、准确的诊断。17小 结超声心动图是VSD诊断的首选检查方法17室间隔缺损的介入治疗室间隔缺损的介入治疗:经导管室间隔缺损封堵术经导管室间隔缺损封堵术(TCVSD)18室间隔缺损的介入治疗:经导管室间隔缺损封堵术(TCVSD内内容容概概要要一、一、VSD介入治疗概况介入治疗概况二、二、VSD介入治疗常规流程介入治疗常规流程三、阜外医院三、阜外医院VSD介入治疗经验总结介入治疗经验总结四、四、VSD封堵术典型病例演示封堵术典型病例演示五、膜部瘤型五、膜部瘤型VSD的介入技术考虑的介入技术考虑六、六、VSD介入治疗当前存在的问题与展望介入治疗当前存在的问题与展望19内容概要一、VSD介入治疗概况19一、一、VSD介入治疗概况介入治疗概况20一、VSD介入治疗概况20国国内内外外开开展展情情况况n n目前是外科修补术外另一有效目前是外科修补术外另一有效目前是外科修补术外另一有效目前是外科修补术外另一有效VSDVSD治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法n n分为传统的经皮封堵分为传统的经皮封堵分为传统的经皮封堵分为传统的经皮封堵/非体外循环下小切口经胸封堵两种非体外循环下小切口经胸封堵两种非体外循环下小切口经胸封堵两种非体外循环下小切口经胸封堵两种方法方法方法方法n n20022002年至今临床应用年至今临床应用年至今临床应用年至今临床应用1010年来，有效性和安全性受到大部年来，有效性和安全性受到大部年来，有效性和安全性受到大部年来，有效性和安全性受到大部分学者肯定分学者肯定分学者肯定分学者肯定n n欧洲及中国、其他发展中国国家广泛开展，美国正重新欧洲及中国、其他发展中国国家广泛开展，美国正重新欧洲及中国、其他发展中国国家广泛开展，美国正重新欧洲及中国、其他发展中国国家广泛开展，美国正重新完成完成完成完成II II期临床试验期临床试验期临床试验期临床试验n n全世界每年完成全世界每年完成全世界每年完成全世界每年完成2 2万例左右，我国每年完成万例左右，我国每年完成万例左右，我国每年完成万例左右，我国每年完成3 3千余例，我千余例，我千余例，我千余例，我院每年完成院每年完成院每年完成院每年完成70-10070-100余例（每年我院外科单纯余例（每年我院外科单纯余例（每年我院外科单纯余例（每年我院外科单纯VSDVSD手术量手术量手术量手术量800-1000800-1000余例）余例）余例）余例）21国内外开展情况目前是外科修补术外另一有效VSD治疗方法21VSD介入治疗近、中期疗效评价（介入治疗近、中期疗效评价（10年）年）n n随访数据库：国家十一五计划、卫生部网上随访数据库：国家十一五计划、卫生部网上随访数据库：国家十一五计划、卫生部网上随访数据库：国家十一五计划、卫生部网上登记系统登记系统登记系统登记系统n n汇总汇总汇总汇总20122012年全国数据（共计约年全国数据（共计约年全国数据（共计约年全国数据（共计约2 2万例）万例）万例）万例）n n死亡率死亡率死亡率死亡率0.5%0.5%n n术后术后术后术后IIIIII度房室传导阻滞发生率约度房室传导阻滞发生率约度房室传导阻滞发生率约度房室传导阻滞发生率约1%1%n n安装永久起搏器比例约安装永久起搏器比例约安装永久起搏器比例约安装永久起搏器比例约0.5%0.5%n n其他瓣膜损伤需外科手术病例其他瓣膜损伤需外科手术病例其他瓣膜损伤需外科手术病例其他瓣膜损伤需外科手术病例0.5%1mm以上，有无膜以上，有无膜部瘤部瘤34心尖四腔切面了解VSD的大小，距离主动脉瓣根部的距离是否1大动脉短轴切面大动脉短轴切面VSD位于位于911点位置，膜点位置，膜周部周部VSD适合封堵适合封堵VSD位于位于1点位置，为干下型，不点位置，为干下型，不适合封堵适合封堵35大动脉短轴切面VSD位于911点位置，膜周部VSD适合封堵超超声声VSD筛筛查查初初步步适适合合介介入入治治疗疗的的标标准准n nVSDVSD大小：无膜部瘤时，缺损直径大小：无膜部瘤时，缺损直径大小：无膜部瘤时，缺损直径大小：无膜部瘤时，缺损直径2 210mm10mm；有膜部瘤；有膜部瘤；有膜部瘤；有膜部瘤时，左室面破口直径小于时，左室面破口直径小于时，左室面破口直径小于时，左室面破口直径小于16mm16mm，右室面破口直径小于，右室面破口直径小于，右室面破口直径小于，右室面破口直径小于10mm10mm；单发肌部；单发肌部；单发肌部；单发肌部VSDVSD直径直径直径直径3 315mm15mm。n n位置：距主动脉瓣距离位置：距主动脉瓣距离位置：距主动脉瓣距离位置：距主动脉瓣距离1mm,1mm,非干下非干下非干下非干下VSDVSD；肌部；肌部；肌部；肌部VSDVSD距距距距心尖距离心尖距离心尖距离心尖距离5mm;5mm;n n无其他需要外科手术的瓣膜返流或畸形；无其他需要外科手术的瓣膜返流或畸形；无其他需要外科手术的瓣膜返流或畸形；无其他需要外科手术的瓣膜返流或畸形；n n不经超声筛选直接做造影，仅有不经超声筛选直接做造影，仅有不经超声筛选直接做造影，仅有不经超声筛选直接做造影，仅有7070的的的的VSDVSD患者能行介入患者能行介入患者能行介入患者能行介入治疗，经超声筛选的治疗，经超声筛选的治疗，经超声筛选的治疗，经超声筛选的9090患者能介入成功。（试封堵患者能介入成功。（试封堵患者能介入成功。（试封堵患者能介入成功。（试封堵)36超声VSD筛查初步适合介入治疗的标准VSD大小：无膜部瘤时，术前准备术前准备n n碘过敏试验碘过敏试验碘过敏试验碘过敏试验n n禁食水视是否需全麻而定禁食水视是否需全麻而定禁食水视是否需全麻而定禁食水视是否需全麻而定n n术前建立静脉通道术前建立静脉通道术前建立静脉通道术前建立静脉通道n n造影前给予地塞米松静脉推注（造影前给予地塞米松静脉推注（造影前给予地塞米松静脉推注（造影前给予地塞米松静脉推注（3-10mg3-10mg）n n右侧或双侧腹股沟区备皮右侧或双侧腹股沟区备皮右侧或双侧腹股沟区备皮右侧或双侧腹股沟区备皮37术前准备碘过敏试验37 操操作作步步骤骤n n穿刺股动、静脉穿刺股动、静脉穿刺股动、静脉穿刺股动、静脉n n左、右心导管检查左、右心导管检查左、右心导管检查左、右心导管检查n n左室、升主动脉造影左室、升主动脉造影左室、升主动脉造影左室、升主动脉造影n n建立股静脉建立股静脉建立股静脉建立股静脉-右室右室右室右室-VSD-VSD-左室左室左室左室-股动脉导丝轨道股动脉导丝轨道股动脉导丝轨道股动脉导丝轨道n n放置输送鞘管至左心腔放置输送鞘管至左心腔放置输送鞘管至左心腔放置输送鞘管至左心腔n n放置封堵器放置封堵器放置封堵器放置封堵器n n重复左室、升主动脉造影及超声检查重复左室、升主动脉造影及超声检查重复左室、升主动脉造影及超声检查重复左室、升主动脉造影及超声检查n n释放封堵器、压迫止血释放封堵器、压迫止血释放封堵器、压迫止血释放封堵器、压迫止血38 操作步骤穿刺股动、静脉383939VSD封堵术全过程演示封堵术全过程演示40VSD封堵术全过程演示40术前术前术后术后封堵前后左室造影对比封堵前后左室造影对比41术前术后封堵前后左室造影对比41封堵前后超声心动图对比封堵前后超声心动图对比42封堵前后超声心动图对比42术后处理术后处理n n术后局部穿刺部位沙袋压迫术后局部穿刺部位沙袋压迫术后局部穿刺部位沙袋压迫术后局部穿刺部位沙袋压迫6 6 6 6小时，卧床小时，卧床小时，卧床小时，卧床12121212小时。小时。小时。小时。n n连续心电监护连续心电监护连续心电监护连续心电监护3 3 3 3天。天。天。天。n n术后常规应用抗生素术后常规应用抗生素术后常规应用抗生素术后常规应用抗生素3 3 3 3天，静脉注射地塞米松天，静脉注射地塞米松天，静脉注射地塞米松天，静脉注射地塞米松3 3 3 3天天天天（200ug/kg Qd200ug/kg Qd200ug/kg Qd200ug/kg Qd）。）。）。）。n n低分子肝素皮下注射低分子肝素皮下注射低分子肝素皮下注射低分子肝素皮下注射12121212，共两次。，共两次。，共两次。，共两次。n n术后口服阿斯匹林术后口服阿斯匹林术后口服阿斯匹林术后口服阿斯匹林4 4 4 46 6 6 6个月（个月（个月（个月（3 3 3 35mg/kg,Qd5mg/kg,Qd5mg/kg,Qd5mg/kg,Qd）n n术后术后术后术后3 3 3 3个月内避免剧烈运动。个月内避免剧烈运动。个月内避免剧烈运动。个月内避免剧烈运动。n n术后术后术后术后24242424小时、小时、小时、小时、1 1 1 1、3 3 3 3、6 6 6 6、12121212个月复查胸片、超声、个月复查胸片、超声、个月复查胸片、超声、个月复查胸片、超声、心电图。心电图。心电图。心电图。43术后处理术后局部穿刺部位沙袋压迫6小时，卧床12小时。43并发症及处理并发症及处理n n房室传导阻滞：激素、起博器、手术房室传导阻滞：激素、起博器、手术房室传导阻滞：激素、起博器、手术房室传导阻滞：激素、起博器、手术n n主动脉瓣返流：放弃封堵、手术主动脉瓣返流：放弃封堵、手术主动脉瓣返流：放弃封堵、手术主动脉瓣返流：放弃封堵、手术n n残余分流及溶血：激素、碱化尿液、手术残余分流及溶血：激素、碱化尿液、手术残余分流及溶血：激素、碱化尿液、手术残余分流及溶血：激素、碱化尿液、手术n n三尖瓣关闭不全：手术三尖瓣关闭不全：手术三尖瓣关闭不全：手术三尖瓣关闭不全：手术n n封堵器脱落、栓塞：圈套抓取、手术封堵器脱落、栓塞：圈套抓取、手术封堵器脱落、栓塞：圈套抓取、手术封堵器脱落、栓塞：圈套抓取、手术44并发症及处理房室传导阻滞：激素、起博器、手术44三、阜外医院三、阜外医院VSD介入治疗经验总结介入治疗经验总结45三、阜外医院VSD介入治疗经验总结45阜外医院阜外医院VSDVSD介入治疗概况介入治疗概况n n国内开展较早（国内开展较早（国内开展较早（国内开展较早（19921992），稳步发展），稳步发展），稳步发展），稳步发展n n基础及临床研究全面，操作规范（左右心导管资料）基础及临床研究全面，操作规范（左右心导管资料）基础及临床研究全面，操作规范（左右心导管资料）基础及临床研究全面，操作规范（左右心导管资料）n n总例数不多：至今共总例数不多：至今共总例数不多：至今共总例数不多：至今共820820例（我院例（我院例（我院例（我院VSDVSD修补术约修补术约修补术约修补术约800-1000800-1000例例例例/年）年）年）年）n n年龄范围广：年龄范围广：年龄范围广：年龄范围广：2-60y2-60yn n合并畸形多：右位心、窦瘤脱垂、合并畸形多：右位心、窦瘤脱垂、合并畸形多：右位心、窦瘤脱垂、合并畸形多：右位心、窦瘤脱垂、TOFTOF残余漏、残余漏、残余漏、残余漏、PDAPDA、PSPS、ASDASDn n并发症全：并发症全：并发症全：并发症全：AVB/AVB/安装起搏器、晚期左室增大、安装起搏器、晚期左室增大、安装起搏器、晚期左室增大、安装起搏器、晚期左室增大、AIAI、TITI、MIMI、溶、溶、溶、溶血、封堵器脱落、心室穿孔等。血、封堵器脱落、心室穿孔等。血、封堵器脱落、心室穿孔等。血、封堵器脱落、心室穿孔等。n n封堵器种类多：进口、多家国产器械。封堵器种类多：进口、多家国产器械。封堵器种类多：进口、多家国产器械。封堵器种类多：进口、多家国产器械。n n随访率高：随访率高：随访率高：随访率高：80%80%46阜外医院VSD介入治疗概况国内开展较早（1992），稳步发展阜外医院阜外医院VSDVSD介入手术量介入手术量20022002年年-2010-2010年年47阜外医院VSD介入手术量2002年-2010年47阜外医院小儿阜外医院小儿VSDVSD介入手术量（介入手术量（6 6岁）岁）20022002年年-2010-2010年年48阜外医院小儿VSD介入手术量（6岁）2002年-2010年阜外医院阜外医院VSDVSD封堵患者基本资料封堵患者基本资料患者年龄：16.712.3 （2-60）岁患者体重：45.521.3 （9-100）kgVSD-AV距离：3.51.7 （1-15）mmVSD大小：4.52.5 （2-13）mm封堵器大小：93 （3-16）mm手术时间：6236 （7-180）min总技术成功率 90.2%49阜外医院VSD封堵患者基本资料患者年龄：16.712.3VSDVSD封堵前后血流动力学参数变化封堵前后血流动力学参数变化50VSD封堵前后血流动力学参数变化50并发症情况并发症情况nIIIAVB安装起搏器：2例nAI（中、大量）：2例nTI（中量）：2例nMI（中量）：1例n溶血：1例n残余分流（术后5年）：7例51并发症情况IIIAVB安装起搏器：2例51TCVSD术与外科手术其他指标的比较术与外科手术其他指标的比较项目项目外科组（外科组（n=48）TCVSD组（组（n=45）创伤情况创伤情况正中或右侧开胸，右房切口右侧股动静脉穿刺体外循环体外循环必需无需失血量失血量200800ml无手术耗时手术耗时平均3.2h（26.5h）平均1.5h（12.2h）术后术后ICU监护监护平均3d（212d）无总住院天数总住院天数平均12d（722d）平均3.2d（35d）术后恢复时间术后恢复时间36m37d器材费器材费0.30.8万元1.52.0万元总费用总费用2.03.0万元2.5-3.0万元52TCVSD术与外科手术其他指标的比较项目外科组（n=48）T四、四、VSD封堵典型病例演示封堵典型病例演示53四、VSD封堵典型病例演示53 例例1 VSD合合并并镜镜面面右右位位心心封封堵堵术术54 例1 VSD合并镜面右位心封堵术54 例例2 F4术术后后残残余余分分流流封封堵堵术术55 例2 F4术后残余分流封堵术55例例3 VSD术术后后残残余余分分流流封封堵堵术术M，45岁，1974年行VSD修补；ECG：I度AVB，电轴右偏；UCG：补片上、下缘分别探及2m及4mm裂隙，中度肺动脉高压；X-ray:C/T=0.52；56例3 VSD术后残余分流封堵术M，45岁，1974年行VSD 例例4 多多发发VSD的的封封堵堵术术57 例4 多发VSD的封堵术57例例5 PDA封封堵堵器器封封堵堵VSD58例5 PDA封堵器封堵VSD58五、膜部瘤型五、膜部瘤型VSD介入治疗的技术考虑介入治疗的技术考虑59五、膜部瘤型VSD介入治疗的技术考虑59VSD膜膜部部瘤瘤的的概概念念n n真真性性膜膜部部瘤瘤：膜膜部部室室间间隔隔局局部部薄薄弱弱、膨膨突突形形成成，可可有有破破口口，少少见见n n假假性性膜膜部部瘤瘤：由由于于V VS SD D受受隔隔瓣瓣等等周周围围组组织织的的遮遮挡挡、或或在在V VS SD D愈愈合合过过程程中中纤纤维维组组织织的的包包裹裹，在在血血流流冲冲击击下下形形成成造造影影或或U UC CGG所所见见的的瘤瘤样样结结构构，V VS SD D造造影影检检出出率率达达6 60 0%-8 80 0%n n假假性性膜膜部部瘤瘤对对手手术术意意义义不不大大，但但对对介介入入治治疗疗意意义义较较大大，决决定定器器械械、技技术术选选择择及及封封堵堵成成功功率率60VSD膜部瘤的概念真性膜部瘤：膜部室间隔局部薄弱、膨突形成，VSD膜部瘤的造影分型膜部瘤的造影分型按造影形态分为：按造影形态分为：1.漏斗型漏斗型2.菜花型菜花型3.囊袋型囊袋型4.管型管型53%22%12.5%12.5%61 VSD膜部瘤的造影分型按造影形态分为：53%22%无膜部瘤形成无膜部瘤形成封堵方法：封堵器直径较缺损大封堵方法：封堵器直径较缺损大13mm,从左、右室两面堵缺损口从左、右室两面堵缺损口62无膜部瘤形成封堵方法：封堵器直径较缺损大13mm,从左、右漏斗型膜部瘤漏斗型膜部瘤n n封堵方法：尽量堵左室面破口，封堵器直径较左室开口封堵方法：尽量堵左室面破口，封堵器直径较左室开口封堵方法：尽量堵左室面破口，封堵器直径较左室开口封堵方法：尽量堵左室面破口，封堵器直径较左室开口直径相等或大直径相等或大直径相等或大直径相等或大1mm1mm；63 漏斗型膜部瘤封堵方法：尽量堵左室面破菜花型膜部瘤菜花型膜部瘤n n封堵方法：尽量完全封堵左室面开口，封堵器直径较左封堵方法：尽量完全封堵左室面开口，封堵器直径较左封堵方法：尽量完全封堵左室面开口，封堵器直径较左封堵方法：尽量完全封堵左室面开口，封堵器直径较左室开口直径相等或大室开口直径相等或大室开口直径相等或大室开口直径相等或大1 12mm2mm64菜花型膜部瘤封堵方法：尽量完全封堵左室面开口，封堵器直径较左菜花型膜部瘤菜花型膜部瘤VSD的封堵的封堵65 菜花型膜部瘤VSD的封堵65囊囊袋袋型型膜膜部部瘤瘤n n封封封封堵堵堵堵方方方方法法法法：封封封封堵堵堵堵瘤瘤瘤瘤体体体体或或或或右右右右室室室室面面面面破破破破口口口口，封封封封堵堵堵堵器器器器直直直直径径径径小小小小于于于于左左左左室室室室口口口口直直直直径径径径，大大大大于于于于囊囊囊囊袋袋袋袋最最最最大大大大横横横横径径径径3 35 5mmmm:66囊袋型膜部瘤封堵方法：封堵瘤体或右室面破口，封堵器直径小于左囊袋型膜部瘤的封堵囊袋型膜部瘤的封堵67 囊袋型膜部瘤的封堵67囊囊袋袋型型膜膜部部瘤瘤的的封封堵堵-P PD DA A封封堵堵器器16/1468囊袋型膜部瘤的封堵-PDA封堵器16/1468管型膜部瘤管型膜部瘤n n封堵方法：封堵左室面破口，封堵器右室盘在管状瘤内成封堵方法：封堵左室面破口，封堵器右室盘在管状瘤内成封堵方法：封堵左室面破口，封堵器右室盘在管状瘤内成封堵方法：封堵左室面破口，封堵器右室盘在管状瘤内成纺锤型，封堵器直径较左室口大纺锤型，封堵器直径较左室口大纺锤型，封堵器直径较左室口大纺锤型，封堵器直径较左室口大1 12mm2mm69管型膜部瘤封堵方法：封堵左室面破口，封堵器右室盘在管状瘤内成管型膜部瘤管型膜部瘤VSD的封的封堵堵70 管型膜部瘤VSD的封堵70管管型型膜膜部部瘤瘤VSD的的封封堵堵-P PD DA A封封堵堵器器12/1071管型膜部瘤VSD的封堵-PDA封堵器12/1071 不同类型膜部瘤封堵方法的比较不同类型膜部瘤封堵方法的比较膜部瘤膜部瘤形态形态例例数数D-D-LVLV（m mm m）D-D-RVRV（m mm m）平均封堵平均封堵器直径器直径（mmmm）平均平均透视透视时间时间（minmin）封堵方法选择封堵方法选择（封堵部位）（封堵部位）操作操作难易难易程度程度残余分残余分流率流率囊袋型囊袋型415.56.513（8-16）41瘤体或右室面破口瘤体或右室面破口难难高高（2/4）菜花型菜花型67.82-49（8-10）17左室面破口左室面破口较难较难高高（1/6）弯管型弯管型45.55.08（6-14）30左室面破口左室面破口难难低低（0/4）漏斗型漏斗型168.23.88（6-12）18左室或右室面破口左室或右室面破口易易低（低（1/16）注：注：封堵器直径一栏中括号内为封堵器大小范围封堵器直径一栏中括号内为封堵器大小范围;D-LV;D-LV和和D-RVD-RV分别为左、右室面破口平均直径。分别为左、右室面破口平均直径。72 不同类型膜部瘤封堵方法的比较膜部瘤例数D-LV（膜部瘤型膜部瘤型VSD超声和造影测量指标超声和造影测量指标n n膜部瘤的部位；膜部瘤的部位；膜部瘤的部位；膜部瘤的部位；n n膜部瘤的形态、左右室面破口大小、数目；膜部瘤的形态、左右室面破口大小、数目；膜部瘤的形态、左右室面破口大小、数目；膜部瘤的形态、左右室面破口大小、数目；n n瘤壁厚度、活动度；瘤壁厚度、活动度；瘤壁厚度、活动度；瘤壁厚度、活动度；n n瘤体与三尖瓣、主动脉瓣的关系瘤体与三尖瓣、主动脉瓣的关系瘤体与三尖瓣、主动脉瓣的关系瘤体与三尖瓣、主动脉瓣的关系 ；n n左室面开口上缘与主动脉瓣的距离（左室面开口上缘与主动脉瓣的距离（左室面开口上缘与主动脉瓣的距离（左室面开口上缘与主动脉瓣的距离（D-AVD-AVD-AVD-AV）；）；）；）；n n瘤体长短轴最大径线瘤体长短轴最大径线瘤体长短轴最大径线瘤体长短轴最大径线 ；73膜部瘤型VSD超声和造影测量指标膜部瘤的部位；73六、六、VSD介入治疗当前存在的问题与展望介入治疗当前存在的问题与展望74六、VSD介入治疗当前存在的问题与展望74 我我国国VSD介介入入治治疗疗的的发发展展阶阶段段n n2 20 00 02 2年年年年-2 20 00 03 3年年年年：初初初初步步步步开开开开展展展展阶阶阶阶段段段段；特特征征：A Ammp pl la at tz ze er r偏偏心心伞伞的的应应用用n n2 20 00 03 3年年年年-2 20 00 06 6年年年年：迅迅迅迅速速速速推推推推广广广广阶阶阶阶段段段段；特特征征：国国产产封封堵堵器器的的广广泛泛应应用用n n2 20 00 07 7年年年年-未未未未来来来来数数数数年年年年：完完完完善善善善发发发发展展展展阶阶阶阶段段段段；特特征征：规规范范化化治治疗疗 V VS SD D介介介介入入入入治治治治疗疗疗疗的的的的迅迅迅迅速速速速发发发发展展展展直直直直接接接接推推推推动动动动了了了了先先先先心心心心病病病病介介介介入入入入治治治治疗疗疗疗全全全全国国国国性性性性的的的的普普普普及及及及和和和和发发发发展展展展。75 我国VSD介入治疗的发展阶段2002年-2003年：目目前前的的形形势势n n病例数稳步发展；病例数稳步发展；病例数稳步发展；病例数稳步发展；每年例数约每年例数约30003000例左右，多于例左右，多于ASDASD及及PDAPDA例数例数n n开展初期的一批病例随访时间已达开展初期的一批病例随访时间已达开展初期的一批病例随访时间已达开展初期的一批病例随访时间已达1010年以上；年以上；年以上；年以上；n n并发症问题重新得到重视（实际是适应证把握与并发症问题重新得到重视（实际是适应证把握与并发症问题重新得到重视（实际是适应证把握与并发症问题重新得到重视（实际是适应证把握与操作规范化问题）；操作规范化问题）；操作规范化问题）；操作规范化问题）；76目前的形势病例数稳步发展；76目前存在的问题及展望目前存在的问题及展望n n适应证把握方面的争议（适应证把握方面的争议（适应证把握方面的争议（适应证把握方面的争议（VSDVSD大小，年龄）大小，年龄）大小，年龄）大小，年龄）n n操作规范化问题操作规范化问题操作规范化问题操作规范化问题n n一些并发症需要重新认识（一些并发症需要重新认识（一些并发症需要重新认识（一些并发症需要重新认识（AIAI、TITI）n n一些远期并发症需要特别关注（心脏增大）一些远期并发症需要特别关注（心脏增大）一些远期并发症需要特别关注（心脏增大）一些远期并发症需要特别关注（心脏增大）n n现有封堵器还有待改进（减少传导阻滞）现有封堵器还有待改进（减少传导阻滞）现有封堵器还有待改进（减少传导阻滞）现有封堵器还有待改进（减少传导阻滞）n n需大规模多中心长期随访结果来评价其远期疗效需大规模多中心长期随访结果来评价其远期疗效需大规模多中心长期随访结果来评价其远期疗效需大规模多中心长期随访结果来评价其远期疗效（循证医学证据），如与外科比较等（循证医学证据），如与外科比较等（循证医学证据），如与外科比较等（循证医学证据），如与外科比较等77目前存在的问题及展望适应证把握方面的争议（VSD大小，年龄）新新器器械械在在VSD封封堵堵中中的的应应用用-ADO II代代封封堵堵器器特点：更小型号的鞘管（4-5F），更柔软，对VSD周围组织压迫小，减少传导束损伤，适合较小的管型VSD78新器械在VSD封堵中的应用-ADO II代封堵器特点：更小新型新型ADO II代封堵器封堵代封堵器封堵VSD封堵前封堵前封堵后封堵后释放后封堵器形态释放后封堵器形态79新型ADO II代封堵器封堵VSD封堵前封堵后释放后封堵器形VSD-外外科科手手术术？经经皮皮封封堵堵？开开胸胸封封堵堵？n n外外科科手手术术仍仍然然是是主主流流治治疗疗方方式式n n对对于于患患者者及及家家属属有有微微创创要要求求、缺缺损损较较小小、大大龄龄儿儿童童及及成成人人符符合合适适应应证证要要求求的的，可可接接受受经经皮皮封封堵堵术术n n开开胸胸封封堵堵可可作作为为提提高高手手术术效效率率的的H Hy yb br ri id d治治疗疗方方法法应应用用于于低低龄龄患患儿儿的的先先心心病病外外科科治治疗疗中中，以以及及一一些些棘棘手手的的肌肌部部缺缺损损治治疗疗，与与经经皮皮封封堵堵各各有有其其适适应应证证，不不为为矛矛盾盾n n要要针针对对患患者者个个人人不不同同情情况况选选择择对对其其最最为为合合理理的的治治疗疗方方法法，达达到到最最优优化化治治疗疗80VSD-外科手术？经皮封堵？开胸封堵？外科手术仍然是主流治疗81谢谢81