十种疾病的药物治疗课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,时间反复无常，鼓着翅膀飞逝,十种疾病的药物治疗,十种疾病的药物治疗时间反复无常，鼓着翅膀飞逝十种疾病的药物治疗5.1 高血压,5.1.1 高血压临床基础,(一)高血压的病因与发病机制,(1)病因遗传方面：家族聚集性明显，包括血压升高发生率、血压高度、并发症发生等。环境方面：其中三大危险因素是超重、高盐膳食、中度以上饮酒。,(2)发病机制心输出量改变；肾和肾功能异常；肾素一血管紧张素一醛固酮系统的改变；,细胞膜离子转运异常；交感神经活动增加；血管张力增高和管壁增厚；血管扩张物质；,受体比例异常；高胰岛素血症。(二)高血压的分类,1.依据病因分类,(1)原发性高血压血压升高无明显原因，占90-95。,(2)继发性高血压血压升高是某些疾病的临床表现有明确而独立的原因。,2.依据高血压病程进展分类,(1)缓进型和急进型急进型又称恶性高血压，很少见。,(2)高血压急重症(高血压危象) 在高血压发病过中，全身的小动脉暂时性剧烈痉挛而致血压急剧升高，出现头痛、头晕等严重症状.,新课改中提出了很多不同的教学理念，在新课改中指出，学生是课堂教学的主体，在课堂教学中教师要做到学生主体地位的发挥，同时，教师要尊重学生的个体差异，促进全体学生的共同发展，让每个学生经过课堂教学都有所收获。因此，在当今的课堂教学时，教师一定要以新课标为指导，做到因材施教，做好分层教学工作。笔者作为一名初中英语教师，在英语教学中也进行分层教学的实践，取得了一些成效。,1.根据学生情况分层,根据学生的学习成绩以及学生对英语学习的信心、毅力、兴趣、智力水平及内在潜力来划分学生层次，选 14名同学为A组（提高层次）， 挑24名为B组（中等层次），其余 12名为C组（基础层次）。分层次的同时，做好学生的思想工作，帮助他们正确对待层次划分，建立起自信心和始终如一的学习态度，不断战胜自我，完善自我。,层次的划分不是一成不变的，而是一种动态的划分。每月进行一次升级总评，总评合格的学生升入上一级。总评分满分是100分，课堂表现分占20%，作业占30%，单元测试占10%，月测试占40%，月测试还分笔试和口试，笔试占20%，口试占20%。例如：一位C组的学生，总评合格时，可进入B组，然后可以逐渐升级。这种做法改变了过去那种只重视最终结果而不重视过程的评价方法。教师在教学过程中，能时时注意学生的变化，并根据具体情况随时进行个体辅导，使他们的学习兴趣和成绩不断上升。这样做的目的是为了更好地对学生的学习过程进行指导，一旦发现问题，及时分析调整，防止学生掉队，也便于学生根据自己的认知特点对自己的学习进步与不足进行了解和反思，并及时改进和积极探索适合自己的学习方法。使他们能够主动发展、全面发展，积极向上，以保持和巩固学生的学习兴趣，让学生在正确认识自己、评价自己的基础上，并认识到升与降在很大程度上取决于自己的平时努力，而不是靠一时的运气或一时的努力结果。由此使他们感到有压力，并化压力为动力，在平时的竞争中取得进步，求得发展。调动每一个学生学习英语的兴趣、积极性、主动性和进取心。,2.施教分层,2.1 课堂操练分层。课堂教学是中学英语教学的基本形式，是教师培养学生能力的主阵地，学生掌握英语主要是依靠课堂教学来完成的，教师必须精讲基础知识，把大部分时间让给学生去操练。而操练又包含听、说、读、写四种形式，那么如何在有限的时间里进行合理安排呢？英语口语的语言环境对英语口语水平的提高有很大影响。对初中生来说，课堂是绝大多数人进行听说交流的唯一场所，从全盘考虑英语教学的角度来看，听说交际能力的提高势必为读写能力的提高创造良好的条件。由此我认为：应该把课堂上的听说交际活动作为英语教学的突破口和主旋律。因?檠?生参与的程度是衡量课堂教学成功与否的重要标准。,2.2 课外作业分层。学习英语和学习其它课程一样，单纯依靠课堂教师的讲解和一些操练，不通过独立做作业学生是难以获得牢固的知识和熟练的技能、技巧的。在日常学习生活中，不同层次的学生常常被统一大量的作业所累，成绩好的学生会觉得一些作业简单无必要而不做；成绩差的学生因觉得一些作业太难、做不出而不做；教师却又因学生没能按时完成作业而不悦。那么面对多层次的学生，如何利用作业来巩固知识、训练技能、发展智力、扩大知识面呢？ 对此，在分层教学中，除了上述内容分层外，课后作业也进行了分层，但是课后作业不同于上课，作业量不能太多，也不能太少，更不能太简单或太容易，难易要适中，多少要适量。所以教师要从学生的实际情况和个别差异出发，根据不同层次学生的特点及所授内容，在一定范围内，除使用教材的配套练习外，教师有的放矢地按上、中、下三个层次来设计布置作业，使每个学生都能得到最佳巩固发展。作业不仅是用来检查、衡量一个学生上课听讲效果的，更是学生巩固课堂所学知识和查漏补缺的重要手段和途径。例如：在Lesson 46中，我发现ABC组中的一些同学都不同层度地存在着一些问题，C组同学对话没有读好，就让他们课后读流利后录音；B组的一些同学复述不理想，让他们课后把复述写在作业本上，第二天交上来检查；A组的一些学生对一些说英语国家的地理位置、天气、特产和景点知到得很少，让他们课后通过工具书或网络查找这些资料，利用课前Report 或单元总结时进行交流。通过这样做他们既学到了与课本有关的背景知识，又培养了查找有关的资料的能力和写作能力。这不仅有利于学生巩固所学知识、训练其技能、发展其智力和扩大其知识面有利，而且对于教师检查教学效果、指导学生学习、调整教学方案也起着着重要作用。,分层教学是新课改下的重要教学手段，通过分层教学，学生在英语学习上有了很多的收获，在英语学习上更加充满信心，作为一名英语教师，一定要发挥好分层教学的优势，从而有效地提高课堂教学的整体效率。,一、体育游戏,游戏，对于每个人的成长都是不可缺少的启蒙课，在人的生命历程中，游戏是第一位教师和伙伴。人类接触世界，了解世界乃至把握世界的开端往往是从游戏开始的。在虚拟的游戏中，人们学会了生活技能，学会了与人相处，学会了遵守规则，学会了扮演“角色”。,体育游戏是一项融健身、娱乐、教育、智育开发为一体的活动。它内容丰富多彩，形式多样，不受场地器材限制，简单易学，趣味性、竞争性强，课堂气氛活跃，以达到游戏者身心健康为目的，促进其体力、智力和能力的协调发展。体育游戏是调动学生学习的积极主动性，使之愉悦身心、增进健康的一种有效手段，非常适合大学生心理生理特点，深受高校广大学生喜爱和欢迎。,体育游戏具有鲜明的特点：,1.目的性。各体育游戏都有其不同的内容、规则和情境，因此目的有别，如技能型游戏，体力和智力类游戏，心理素质类游戏，休闲娱乐类游戏等，在这些有意识的活动中，人们可不断创新、开发新的游戏。,2.教育性。体育游戏是一项有目的有组织的集体活动，在一定的情境中以某主题为内容进行，并按一定的规则规范游戏活动，其明确的目的性和寓教于乐的形式能使教育效果显著，并能在集体活动中培养参与者遵守纪律、团结友爱、机智、勇敢的精神。,3.竞争性。体育游戏非胜即负，而参与者无论胜负都乐在其中，这种竞争性，可以使所有的参与者无论强弱，只要全力以赴，都能挑战自己的极限，在游戏中更好地挖掘任的潜力。,4.趣味性。参与游戏是游戏者的自由选择，没有任何的压力，所以，参与者能自由、轻松地投身其中，使其活跃起来的心理功能得到发挥，获得自由表现的机会，把注意力集中于活动乐趣上。,二、体育游戏的作用,体育游戏开展形式生动，场地器材简单，内容丰富多样，便于开展与推广。它具有娱乐性、趣味性和竞争性，能较大限度地调动游戏者的运动积极性和参与体育活动的浓厚兴趣，全面锻炼游戏者身心，提高其基本活动能力和基本运动技术，促进游戏者德育、智育和美育的发展。,1.游戏能够提高学生的思想道德品?|。教师可以在教学活动中仔细观察，发现问题及时引导。在进行游戏比赛时，应注意裁判的公正性、准确性，对违反规则，或有投机取巧行为的学生必须及时指出，培养学生诚实守信的思想品德。通过游戏还能够培养学生的集体主义和团队协作精神。,2.能够促进技术动作的掌握和提高。进行体育游戏会使学生大脑皮层高度兴奋，求知欲增强，身体各器官机能处于良好的协调状态。从而爆发出较强的活动能力，产生克服困难，勇于完成某一运动的信心和力量，这对促进技术的掌握与技能的形成起着重要作用。,3.能够培养学生对体育的兴趣。在体育教学中把那些单调、枯燥的技术动作设计成游戏形式进行练习，可以激发学生练习的兴趣，调动学生的积极性，活跃课堂气氛，调节练习的密度和运动负荷，使学生在乐中学，并达到良好教学效果。,4.能够增强学生的创造力和竞争力。体育游戏一般都是为夺取最后的胜利而进行的，胜负不仅是体力的竞争，也是智力的竞争。充分发挥他们的想象力和创造力，选择或创造最有效的方法，而方法的选择和创造必须考虑个人的特点和能力，所以它有助于学生的创造力和竞争力的提高。,三、运用体育游戏开展热身活动，提高学生的学习兴趣,在每一节室外课的教学之前，笔者都组织学生进行热身运动，让学生的身体进入运动状态，防止突然运动引发的身体功能损害，这对学生的身心保护具有重要作用。过去的教学活动中，笔者经常采用跑步、做操这样的热身方式，但学生兴趣不浓，积极性不高，直接影响到接下来开展的体育教学活动。笔者在体育游戏的运用方面将其与热身运动结合起来，在运动热身方面进行男女分组，男生进行蛇形跑小游戏活动，女生进行踢毽子活动，这样的运动同样具有热身作用。学生在蛇形跑和踢毽子小游戏中兴趣非常浓，投入程度也高，较好地发挥了热身作用，同时为接下来的体育教学奠定了良好的情感基础。,四、运用体育游戏强化技能训练，改变枯燥乏味的现状,体育教学中不乏某些技能动作的强化巩固训练，如篮球投球训练，对学生身体各部位的协调性、动作角度力度等方面都有较高的要求。为了增强训练效果，某些教师组织学生进行反复的投篮训练，学生兴趣可想而知。笔者在教学中进行了改进，将学生分为几个小组，要求学生分小组开展训练，每一个小组之中都有篮球投篮动作训练较好的学生作为队长。经过一段时间的训练之后分小组开展投篮训练游戏活动，每进一球得两分，每错失一球倒扣两分，让小组之间开展游戏竞赛活动。这样的模式一下子调动了学生的积极性，为了本小组能够胜出，每一位学生都对投篮动作的技巧性进行分析研究，并开展巩固训练，将被动训练转变为主动训练的模式。每个小组都进行了充分准备，在接下来的投篮分组比赛中，笔者欣喜地发现，学生对投篮动作技巧的把握明显强化，达到了事半功倍的训练效果。由此可见，以训练游戏活动代替机械训练，不仅能够激发学生训练的兴趣，而且对强化技巧把握效果也具有极大作用。,体育游戏教学的实施，让体育教学形式更加多样化，同时也让体育课教学任务在轻松快乐的氛围中顺利完成，初中生也在体育游戏教学中学到了知识、培养了能力，心理素质也得到提升，最重要的是培养了合作精神。初中体育课教学在新课改的推动下，有了巨大的进步，使学生在游戏教学中身体素质和心理素质得到全面发展。,时间反复无常，鼓着翅膀飞逝十种疾病的药物治疗十种疾病的药物治,1,5.1,高血压,5.1.1,高血压临床基础,(,一,),高血压的病因与发病机制,(1),病因,遗传方面：家族聚集性明显，包括血压升高发生率、血压高度、并发症发生等。,环境方面：其中三大危险因素是超重、高盐膳食、中度以上饮酒。,(2),发病机制,心输出量改变；,肾和肾功能异常；,肾素一血管紧张素一醛固酮系统的改变；,细胞膜离子转运异常；,交感神经活动增加；,血管张力增高和管壁增厚；,血管扩张物质；,受体比例异常；,高胰岛素血症。,5.1 高血压,2,十种疾病的药物治疗课件,3,十种疾病的药物治疗课件,4,十种疾病的药物治疗课件,5,十种疾病的药物治疗课件,6,(,三,),高血压的非药物治疗,提倡健康生活方式，达到减少高血压及其他心血管疾病的发病危险。如：,控制体重；,采用合理膳食，减少钠盐、膳食中脂肪，注意补充钾和钙；,增强体育活动；,减轻精神压力。保持心理平衡；,戒烟、限酒等。,(三)高血压的非药物治疗,7,(,四,),抗高血压药治疗原则,(1),药物用量采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小。,(2),药物或种类剂型最好使用,1,日,1,次给药，而能持续,24,小时作用的药品，使每天血压控制于在目标范围内。,(3),联合用药低剂量单品种治疗效果不满意的可采用两种或多种抗高血压联合治疗。,(4),长期降压治疗一般情况下，在血压平稳控制,1-2,年后可根据需要逐渐减少抗高血压药物品种和剂量。,(四)抗高血压药治疗原则,8,(,五,),常用抗高血压药的种类,(1),利尿药氢氯噻嗪、氯噻酮、吲达帕胺、呋塞米、螺内酯、氨苯蝶啶。,(2) ,受体阻断剂,(-RB),普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、索他洛尔。,(3),血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),卡托普利、赖诺普利、依那普利。,(4),血管紧张素,受体阻断剂,(ARB),氯沙坦、缬沙坦。,(5),钙通道阻滞剂,(,钙拮抗剂，,CCB) ,二氢吡啶类如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、拉西地平；,非二氢吡啶类如地尔硫革、维拉帕米。,(五)常用抗高血压药的种类,9,(,六,),抗高血压药的合理应用,1.,明确最佳的首选药治疗,五类常用抗高血压药都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药；,根据患者的个体状况、药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用等选用。,2.,抗高血压药的联合应用,(1),合并用药有其需要和价值大多数患者必须应用两种或两种以上的抗高血压药。,(2),抗高血压药合并用药原则；,每种药物剂量不大；,治疗作用协同或至少相加；,不良反应相,互抵消或至少不重叠或相加；,合并用药的品种不宜过多。,(六)抗高血压药的合理应用,10,(3),参考方案,利尿药一,受体阻断剂；,利尿药一,ACEI,ARB,；,二氢吡啶类钙通道阻滞剂一,受体阻断剂；,钙通道阻滞剂一,ACEI,ARB,；,钙通道阻滞剂一利尿药；,受体阻断剂一,受体阻断剂。,3.,注意剂量个体化,寻找最小有效剂量，开始给予小剂量；,治疗,1,个月后，疗效不够、不良反应少或可耐受，则可增加剂量；如不良反应不能耐受，则更换药物。,(3)参考方案利尿药一受体阻断剂；利尿药一ACEIA,11,4.,给药方案要科学,方案合理采用较小剂量以获得可能的效果。,依从生物钟规律给药,(,上、下午各出现一次血压高峰,) 1,日,1,次的长效抗高血压药以晨,7,时为最佳服用时间；,不宜在睡前或夜间服用。,5.,关注特殊人群和其他人员的降压治疗：老年人、妊娠高血压、儿童、司机、高空作业和精密仪,器操作者、男性患者、脑血管病病人、冠心病病人、高血压合并糖尿病病人、慢性肾病病人。,4.给药方案要科学,12,特殊人群和一些重症病人的降压治疗注意事项如下：,(1),老年人,应逐步降压；收缩压目标为,150mmHg,；,80,岁以下均可受益于利尿药、,受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素,受体阻断剂。,(2),妊娠高血压病人,血压升高,170,110 mmHg,以上，必须积极降压；,紧急降压口服硝苯地平,(10mg,，,60,分钟后必要时再给药,),，静脉推注拉贝洛尔,(25-l00mg,，,15,分钟后可重复,),、肼苯达,(5mg),；,缓慢降压用氧希洛尔、阿替洛尔、甲基多巴、伊拉地平；,不宜用,ACEI,、,ARB,和利尿剂；,ACEI,、,ARB,可能引起胎儿生长迟缓，亦可能引起胎儿畸形。利尿剂可减少血容量，使胎儿缺氧加重。,特殊人群和一些重症病人的降压治疗注意事项如下：,13,(3),儿童不宜用尼卡地平、氨氯地平、缬沙坦及,ACEI,。,(4),司机、高空作业和精密仪器操作者服用,ARB,可出现头晕、步履蹒跚，需要注意服药与工作的间隔时间；不宜用尼索地平。,(5),男性患者利血平、氢氯噻嗪、可乐定、甲基多巴、普萘洛尔、依那普利、哌唑嗪、肼屈嗪、胍乙啶、罗布麻可致性欲减退、阳痿；胍乙啶抑制射精；停服利血平药后仍可出现阳痿、性欲减退。长期服用甲基多巴可致乳房增大。,(6),脑血管病病人长期服用吲哒帕胺或培哚普利一吲哒帕胺联用可减少脑卒中再发危险。,(7),冠心病病人,稳定性心绞痛时首选,一,RB,或长效,CCB,或,ACEI,；,急性冠脉综合征时选用,一,RB,和,ACEI,；,心梗后患者用,ACEI,、,一,RB,和醛固酮受体拮抗剂。,(3)儿童不宜用尼卡地平、氨氯地平、缬沙坦及ACEI。,14,(8),高血压合并心力衰竭症状较轻者用,ACEI,和,一,RB,。症状较重将,ACEI,、,-RB,、,ARB,、醛固酮受体拮抗剂与髓袢利尿药合用。,ACEI,有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重,(9),高血压合并糖尿病病人,ACEI,与,ARB,为一线药物：单用或合用；,ACEI,对,I,型糖尿病病人防止肾损害有益。,利尿药、,RB,、,CCB,为二线药物：利尿药、,一,RB,宜用小剂量，反复低血糖发作的,型糖尿病人一般不用,一,RB,。,老年糖尿病病人血压控制标准可适当放宽,(140,90mmHg),。,(10),慢性肾病病人,严格控制血压,lg,24,小时，则需要控制血压,20,时，可根据情况应用,维生素,Kl,。高剂量维生素,K1,能引起华法林抵抗。重新使用华法林时还应同时给予肝素，直至患者恢复对华法林的敏感性。,(3)华法林药动学及药效学受多种因素的影响口服华法林后要通过,36,3.,溶栓酶,使用过程中应作血象监护；如发现有出血倾向应立即停药，并给予抗纤维蛋白溶酶药。,溶栓酶均可致敏，对过敏者禁用；为避免使用后出现过敏反应，在初导剂量前宜肌内注射异丙嗪、静注氟美松,(,地塞米松,),或氢化可的松。,3.溶栓酶使用过程中应作血象监护；如发现有出血倾向应立即停,37,5.4,消化性溃疡,5.4.1,消化溃疡临床基础,消化性溃疡的临床表现：,1.,主要症状,(1),慢性过程,长期反复发作，缓解期与发作交替；,发作时疼痛有规律性，与饮食关系密切；,胃溃疡常在餐后,O.5-l,小时疼痛，持续,1-2,小时后逐渐消失；,十二指肠溃疡则在餐后,2-3,小时开始疼痛，持续至下次进餐；或仪晚睡前疼痛，进食或服碱性药物可使使疼痛缓解。,(2),伴有恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹部饱胀感、消化不良、贫血、消瘦等。,5.4 消化性溃疡,38,(3),发作期间上腹部常有局限性压痛，无肌紧张十二指肠溃疡压痛点在中线偏右，胃溃疡压痛点多在中线偏左。,(4),胃液分析可见十二指肠溃疡增高，胃溃疡酸度多数正常；溃疡病活动阶段，潜血试验多为阳性。,(5)X,线钡餐检查病变处可见壁龛，黏膜纹向溃疡集中，十二指肠球部溃疡大多表现为球部畸形。,(6)Hp,感染的诊断呵通过胃镜取胃黏膜作组织学染色,(,银染法,),、,14C,或,13C,尿素呼气试验、大便多肽检测法等。,2.,并发症：并发症有大出血、穿孔、幽门梗阻等。,(3)发作期间上腹部常有局限性压痛，无肌紧张十二指肠溃疡压痛,39,5.4.2,胃溃疡药物治疗与合理用药,(,一,),消化性溃疡病的常规治疗,对消化性溃疡治疗的目的是：,缓解或消除症状；,治愈和加速创面的愈合；,防止严重并发症,（如十二指肠出血、穿孔或梗塞）；,防治溃疡复发。,1.,解除平滑肌痉挛和止痛：,皮下注射阿托品，必要时,4-6,小时给药,1,次；,口服内胺太林或曲美布汀。,2.,口服抗酸药：包括碳酸氢钠、碳酸钙、氢氯化钠、三硅酸镁、碳酸镁、铝碳酸镁、氧化镁及复,方制剂。,5.4.2 胃溃疡药物治疗与合理用药,40,3.,口服抑酸剂,(1),组胺,H2,受体阻断剂,西咪替丁具有明湿缓解溃疡疼痛和促进溃疡愈合的功效，剂量为,1,次,0.4g,，,1,日,2,次，或每餐前,0.2g,，,1,日,3,次，睡前另加,0.3-0.4g,；,雷尼替丁抑制胃酸分泌作用比西咪替丁强，常用剂量为,1,次,0.15g,，,1,日,2,次，或睡前顿服,0.3g,，疗程为,4-6,周。,法莫替丁,1,次,20mg,，,1,日,2,次；用于活动性胃和十二指肠溃疡，,1,次,40mg,，睡的服，连续,4-6,周为,l,疗程，待溃疡愈后，使用维持量，剂量减半。,3.口服抑酸剂,41,(2),胃泌素受体阻断剂丙谷胺可抑制胃酸和胃蛋酶的分泌，于餐前,15,分钟给药。,(3),胆碱受体阻断剂哌仑西平有高度的选择。抑制胃酸分泌的作用强，于早晚餐前,1.5,小时服用。,(4),质子泵抑制剂,(pmton pump inhibilor,，,PPI),抑制胃酸形成的最后步骤，使用后溃疡愈合的时间比,H2,受体阻断剂快。可应用的药物有奥美拉唑、兰索拉唑，雷贝拉唑、埃索美拉唑。,(2)胃泌素受体阻断剂丙谷胺可抑制胃酸和胃蛋酶的分泌，于餐前,42,4.,胃黏膜保护剂,(1),传统的抗酸剂如硫糖铝等，尚具有胃黏膜保护作用，口服，,1,次,lg,，,l,日,3-4,次，餐前,1,小时服用。,(2),较新的胃黏膜保护剂如前列腺素类似物,(,米索前列醇、恩前列素等,),、替普瑞酮、瑞巴派特、,马来酸伊索拉定、醋氨已酸锌等。替普瑞酮,1,次,50 mg,，,1,日,2,次，于餐前,0.5,小时服用或服瑞巴派特，,1,次,0.1 g,，,1,日,3,次。,(3),铋剂,(,铝酸铋、碱式碳酸铋、枸橼酸铋钾、胶体果酸铋钾,),能与溃疡基地膜坏死组织上的蛋白质或氨基酸结合形成复合物，起胃黏膜保护作用。,(4),吉法酯可保护胃黏膜，促进溃疡修复愈合，并增加前列腺索的分泌。,4.胃黏膜保护剂,43,5.,联合用药：通常是多种抗酸剂和胃黏膜保护剂组成复方药物，同时与胃酸分泌抑制剂、,H2,受体阻断剂、质子泵抑制剂合用，治疗效果更好。,(,二,),幽门螺杆菌感染的治疗,1.,三联疗法,(1),质子泵抑制剂、铋剂加用抗生素,85,左右的,Hp,根除率，但不良反应多达,20,左右。,(2),抑酸剂为中心加用抗生素,Hp,的根除率提高至,80,-90,。抑酸剂多采用奥美拉唑、雷尼替丁、法莫替丁；抗生素为氨苄西林、阿莫西林、克拉霉素等。,2.,四联疗法：,质子泵抑制剂、铋剂、甲硝唑加抗生素，对耐甲硝唑,Hp,的消化道溃疡病更有效，有效率可提高至,90,以上。,5.联合用药：通常是多种抗酸剂和胃黏膜保护剂组成复方药物，同,44,抗消化性溃疡药的合理应用如下：,(1),组胺,H2,受体阻断剂,妊娠及哺乳期妇女忌用；急性胰腺炎患者慎用；有过敏史、肝肾功能不全者和儿童慎用；严重心脏及呼吸系统疾患、系统性红斑狼疮、器质性脑病患者慎用。,于餐后口服比餐前效果为佳，因为餐后胃排空延迟，有更多的缓冲作用；近年多提倡睡前服用，减少胃酸,对溃疡面的刺激；又可保持日间胃酸分泌，不利于,Hp,及念珠菌的生长。,不宜与促胃动力药联合,应用。,雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁能引起幻觉定向力障碍，司机及高空作业者、精密仪器操,作者慎用。,抗消化性溃疡药的合理应用如下：,45,(2),选择根治,Hp,药物方案应避免耐药菌株的产生,严格掌握根除,Hp,的适应证；,联合药物治疗，避免使用单一抗菌药物，在治疗前做药敏试验，选用对,Hp,敏感的药物；,根除,Hp,治疗失败者，再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对,Hp,耐药的抗菌药物；,一线药物治疗失败、改用补救疗法时，尽量避免应用甲硝唑类药物。,(2)选择根治Hp 药物方案应避免耐药菌株的产生严格掌握根,46,(3),抗酸药,长期应用最常见的不良反应是腹泻或便秘；,抗酸药均产生暂时陛代偿性盐酸分泌增多，对习惯性便秘者不宜使用；,宜在餐后,1-2,小时服用，治疗时问不宜少于,3,个月，并避免与酸性药、含鞣酸的药物同服。,(4),质子泵抑制剂,(PPIs) ,奥美拉唑、兰索拉唑，泮托拉唑主要经,CYP2C19,和,CYP3A4,代谢，如合用可经,CYP2C19,代谢的药物,(,地西泮、苯妥英钠、华法林等,),，可使这些药物血浆半衰期延长；,雷贝拉唑主要通过非酶代谢，无明显个体差异；,埃索美拉唑是左旋异构体，体内个体差异小，疗效较稳定；,对孕妇及儿童的安全性尚未确立，应禁用；严重肝功能受损者的日剂量应予限制；,对疑有恶性肿瘤伴发胃溃疡者，必须排除恶性病变后再用；,不耐酸，为肠溶制剂，服药时不宜,嚼碎。,(3)抗酸药长期应用最常见的不良反应是腹泻或便秘； 抗酸,47,(5),硫糖铝须空腹或餐前,O.5-1,小时服用，不宜与牛奶、抗酸药同服，连续用药不宜超过,8,周。,(6),铋剂应在餐前,O.5-1,小时或睡前服用，服用后粪便色泽可能变黑，属于正常。,(7),避免服用对胃、十二指肠黏膜有刺激性的药物，如吲哚美辛、阿司匹林、保泰松等非甾体抗炎药。,(5)硫糖铝须空腹或餐前O.5-1 小时服用，不宜与牛奶、抗,48,5.5,糖尿病,5.5.1,糖尿病临床基础,(,一,),糖尿病的分型,(1)1,型糖尿病,(,胰岛素依赖型，,insulin dependent diabetes mellitus,，,IDDM),为自身免疫反应引起胰岛炎症，破坏,细胞，使胰岛,细胞损伤，引起绝对的胰岛素缺乏或分泌不足，或血液中可测到自身抗体。,(2)2,型糖尿病,(,非胰岛素依赖型，,noninsulin dependent diabetes mellitus,，,NIDDM),大约占糖尿病群体的,95,，分为肥胖和非肥胖两种类型。血糖升高主要由,5,方面异常而致：,胰岛素分泌不足；,胰岛素释放延迟；,周围组织胰岛素作用损害；,肝糖产生增加，肥胖引起某种程度的,胰岛素抵抗；,高热量饮食、精神紧张、缺少运动。,5.5 糖尿病,49,(3),其他特殊型糖尿病共有,8,个类型数十种疾病，包括：,某些基因变异引起胰岛细胞功能遗传性,缺陷；,胰岛素作用遗传缺陷；,胰腺炎、胰腺创伤、胰腺手术、胰腺肿瘤；,内分泌的病变如一,些激素,(,生长激素、肾上腺皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素,)-,可拮抗胰岛素的作用；,营养不良,造成人体的蛋白质摄入不足等各种继发性糖尿病；,老年糖尿病包括,60,岁后发病和,60,岁前发病而,延续到,60,岁后的老年人。绝大多数为,2,型糖尿病，极少数为,1,型糖尿病。,(4),妊娠期糖尿病指在妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常。,(3)其他特殊型糖尿病共有8 个类型数十种疾病，包括：某些,50,(,二,),主要并发症,1.,靶器官损伤,(1),糖尿病性心肌病心脏代谢紊乱、心功能减退，可出现易倦、乏力、耐力减低，尤其女性患者心功能不全的表现出现早。严重者可发生急性心力衰竭、休克、心律失常甚至猝死。,(2),糖尿病合并高血压表现为血压升高，同时出现肾脏病变，浮肿、乏力、易倦、蛋白尿；发生脑卒中的几率为血压正常者的,2,倍。,(3),糖尿病肾病多在起病,10-20,年内发生，表现有蛋白尿、浮肿、肾功能减退等。,(4),糖尿病眼病常见视网膜病变、白内障、视神经损害、玻璃体出血、继发性青光眼等，往往会导致失明。,(5),糖尿病足病是一种慢性致残性并发症，往往发生于不经意之间。一旦发生，很难得到有效治疗。,(二)主要并发症,51,2.,微血管和大血管病变,(1),微血管病变包括视网膜病变、肾病、神经病变。,(2),大血管病变包括冠心病、高血压、周围血管病变、糖尿病足病、脑血管疾病。,3.,糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮体高血糖症、低血糖症,(,血糖,3mmol,L),、糖尿病非酮症高渗昏迷。,2.微血管和大血管病变,52,糖尿病诊断标准：,(1),尿糖测定常用班氏定性液，尿液随着尿糖的增高而发生颜色变化：蓝色,绿色,土黄色,砖红色。,(2),空腹血糖,(free blood glyeemia,，,FBG),正常值：成人,3.9-6.2mmol,L,；儿童,3.3-5.5mmol,L,。,(3),餐后,2,小时血糖测定,(postprandialbloodelcenna,，,PBG),参正常值：应低于,7.8mmol,L,。,(4),葡萄糖耐量实验,(GTY),检查人体血糖调节功能。正常参考值：空腹血糖低于,6.7mmol,L,，服糖后,0.5-1,小时血糖上升达高峰，一般在,7.8-9.0mmol,L,之间，,2,小时降至空腹水平。,糖尿病：空腹血糖大于,7.8mmol,L,；,0.5-1.5,小时和,1.5,小时血糖大于,11.1 mmol,L,，,2,小时血糖大于,7.8mmol,L,。,糖尿病诊断标准：,53,(5),糖化血红蛋白,(HbAIC),可了解过去,3-4,周的血糖水平正常值：,4.8,-6.0,。,(6),血浆胰岛素测定主要用于糖尿病的诊断与分型。测定值以免疫活性胰岛素来表示,(1R1),。正,常值：早晨空腹,5-25U,ml,。,2,型糖尿病患者，在葡萄糖负荷后胰岛素缓慢释放，但与血糖增高,不成比例，说明患者外周组织对胰岛素不敏感，多数成年人糖尿病属于此类。有的,l,型糖尿病患者,甚至对血糖刺激没有反应，青年型糖尿病和某些严重的成年型糖尿病属于此类。,(7),血清,C,肽测定胰岛素,C,肽无活性，但反映胰岛,细胞分泌胰岛素的能力。正常参考值：早晨空腹的血清,C,肽值为,0.9-4.0ng,ml,，峰时为,0.5-1,小时。,1,型糖尿病患者血清中,C,肽含量很低，常常测不到。,(5)糖化血红蛋白(HbAIC) 可了解过去3-4 周的血糖,54,5.5.2,糖尿病药物治疗与合理用药,(,一,),口服降糖药的种类：口服降糖药包括促胰岛素分泌剂,(,磺酰脲类、格列奈类,),和非促胰岛素分,泌剂,(-,糖苷酶抑制剂、双胍类、噻唑烷二酮胰岛素增敏剂,),。这些药物降糖的机制各有不同，在,临床上使用的方法和注意事项也不同。,(,二,),胰岛素制剂的种类与特点：药用胰岛素一般多从猪、牛胰腺中提取。目前通过重组,DNA.,技术,获得人胰岛素的半合成胰岛素。按作用时间长短分为超短效,(,门冬胰岛素、赖脯胰岛素,),、短效,（正规胰岛素）、中效,(,低精蛋白锌胰岛素,),、长效,(,精蛋白锌胰岛素,),、超慢效,(,甘精胰岛素,),等胰岛,素。,5.5.2 糖尿病药物治疗与合理用药,55,(,三,),治疗糖尿病药物的合理应用,(1),采用综合治疗方案,包括饮食控制、运动治疗、血糖监测、药物治疗和糖尿病健康教育。,用药选择依据安全、有效、经济的原则，顾及费用效益比值。,治疗理念宜积极：首先要保护,和逆转胰岛,细胞功能，尽早地采用药物治疗、联合治疗、胰岛素治疗。,(2),采用“精细降糖,策略,一种或几种药的联合可使治疗更个体化，避免药物盲目使用并减少,不良反应。,当血糖水平控制在接近正常时，为避免低血糖的发生，指导患者采取更严格的饮食,和运动计划、更密切地监测血糖和对降糖药的应用,(三)治疗糖尿病药物的合理应用,56,(3),治疗随访各个时间点测定血糖，定期测定糖化血红蛋白，制定降糖药的治疗方案；检测体,重、体重指数、血压、足背动脉搏动、血脂谱、眼底、肝肾功能、尿常规、尿蛋白排泄率、心电,图等，以尽早查出并发症或相关问题。,(4),治疗中注意各药的禁忌证和不良反应尤其是诱发低血糖和休克情况。,同时接受胰岛素或其,他降糖药治疗者，如因减少胰岛素需求量而产生低血糖时，须服葡萄糖而非普通食糖来调节血糖。,应用胰岛素或强效降糖药治疗的患者，开车外出前要测血糖。如血糖低则要吃一点食物；开长途,车时，每隔,2,小时休息,1,次，监测血糖；如出现头晕、眼花、出汗、饥饿、颤抖等低血糖症状时立,即停车休息。,(3)治疗随访各个时间点测定血糖，定期测定糖化血红蛋白，制定,57,(5),保护肝肾功能合并肝病时，宜服用,一糖苷酶抑制剂；对轻、中度肾功能不全重者推荐应用格列喹酮,(,由肝胆排泄,),。,(6),肥胖型患者应首选二甲双胍、阿卡波糖。双胍类降糖药可使患者体重下降。,(7),选择适宜的服药时间,餐前,0.5,小时适于甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、伏格列波糖。那格列奈起效快，餐后,(,尤其是脂肪餐,),影响其吸收，因而提倡餐前给药。小剂量格列本脲在早餐前服用疗效好。,餐中适于有二甲双胍、阿卡波糖、格列美,脲、瑞格列奈。阿卡波糖应在就餐时随第一、二口食物吞服，可减少对胃肠道的刺激。格列美脲在早餐或第一次就餐时服用。瑞格列奈在进餐时服用，不进餐时不服用。,餐后,0.5-1,小时适于食物对其吸收和代谢影响不大的药物，如罗格列酮；或对有胃肠道不适者，如二甲双胍。,(5)保护肝肾功能合并肝病时，宜服用 一糖苷酶抑制剂；对轻,58,(8),注射胰岛素时的注意事项,注意其制剂种类，起效、维持时间与就餐时间，一般注射后,15-30,分钟就餐较为适宜；不同情况下注射胰岛素的时间可调整。,腹部注射吸收最快，其次为前臂外侧，再次为股外侧、臀、双上臂外侧；注射时血糖高或注射后要立即就餐，选择腹部注射稍深,一些；注射后不能按时就餐，选择上臂或臀部，注射浅一些；注射时血糖偏低，选择上臂或臀部，打得浅一点，并尽快进餐。,注射宜变换注射部位，两次注射点要间隔,2cm,，以确保胰岛素稳定吸,收，防止发生皮下脂肪营养不良。,对动物胰岛素过敏者应用人胰岛；仅有可溶性人胰岛素可静,脉给药。,未开启的胰岛素应冷藏保存，冷冻后的胰岛素不可再应用；使用中的胰岛素笔芯不宜,冷藏，在室温下最长可保存,4,周。,(8)注射胰岛素时的注意事项注意其制剂种类，起效、维持时间,59,(9),应用磺酰脲类胰岛素促泌剂的注意事项,长期服用磺酰脲类促使胰岛功能进行性减退。餐后,2,小时血糖,(PBG),高于,10-12mmol,L,时则对血糖不易控制。宜尽早联合应用双胍类、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂和胰岛素。,空腹血糖,(FBG),较高者选用格列本脲和格列美脲；,PBG,，升高者宜选用格列吡嗪、格列喹酮，缘于其口服后吸收快，格列吡嗪可增强第一时相胰岛素分泌；病程较长、,FBG,较高者可选用格列本脲、格列美脲、格列齐特及其控、缓释制剂。,长期使用磺酰