血管通路建立标准操作规程课件

卫生部卫生部卫生部卫生部20102010血液净化标准操作规程全国培训血液净化标准操作规程全国培训血液净化标准操作规程全国培训血液净化标准操作规程全国培训中华医学会中华肾脏病学会中华医学会中华肾脏病学会中华医学会中华肾脏病学会中华医学会中华肾脏病学会血管通路建立的标准操作规程血管通路建立的标准操作规程血管通路建立的标准操作规程血管通路建立的标准操作规程卫生部2010血液净化标准操作规程全国培训规范血液净化治疗开1前言前言血液净化通路的分类血液净化通路的分类临时性血管通路临时性血管通路血管通路质量评估血管通路质量评估长期性血管通路长期性血管通路1 12 23 34 45 5疑难患者的血管通路疑难患者的血管通路前言血液净化通路的分类临时性血管通路血管通路质量评估长期性血2前言前言1-重要性重要性 重要吗？重要吗？病人病人护士护士透析质量透析质量经费开支经费开支能否治疗能否治疗前言1-重要性 重要吗？病人护士透析质量经费开支能否治疗3前言前言2-谁来完成任务？谁来完成任务？前言2-谁来完成任务？外普通外科泌尿外科骨外科、显微外科血管4前言前言3-谁来完成任务？谁来完成任务？内科内科肾内科肾内科血液净化室血液净化室前言3-谁来完成任务？内科肾内科血液净化室5前言前言血液净化通路的分类血液净化通路的分类临时性血管通路临时性血管通路疑难患者的血管通路疑难患者的血管通路长期性血管通路长期性血管通路1 12 23 34 45 5血管通路质量评估血管通路质量评估前言血液净化通路的分类临时性血管通路疑难患者的血管通路长期性6血液净化通路的标准血液净化通路的标准透析血流量透析血流量150500ml/min，自然流量，自然流量 500800ml/min安全安全迅速：尤其指临时性血液通路迅速：尤其指临时性血液通路尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，不加重心负荷尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，不加重心负荷血液净化通路的标准透析血流量150500ml/min，自然7血液净化通路的标准血液净化通路的标准长期通畅率高，尤指永久性血液通路长期通畅率高，尤指永久性血液通路尽量不影响病人活动尽量不影响病人活动皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位血液净化通路的标准长期通畅率高，尤指永久性血液通路5.6.78血液净化通路的分类血液净化通路的分类1临时性血管通路（急诊血管通路）临时性血管通路（急诊血管通路）长久性血管通路（慢性血管通路）长久性血管通路（慢性血管通路）腹膜透析通路腹膜透析通路血液净化通路的分类1临时性血管通路（急诊血管通路）1.2.39血液净化通路的分类血液净化通路的分类2临临时时性性血血管管通通路路动静脉直接穿刺动静脉直接穿刺中心静脉留置导管中心静脉留置导管动静脉外瘘动静脉外瘘股静脉股静脉足背动脉足背动脉挠动脉挠动脉股静脉股静脉锁骨下静脉锁骨下静脉颈内静脉颈内静脉血液净化通路的分类2临动静脉直接穿刺中心静脉留置导管动静脉外10血液净化通路的分类血液净化通路的分类3长长久久性性血血管管通通路路自身动静脉内瘘自身动静脉内瘘血管移植血管移植长久性中心静脉长久性中心静脉留置导管留置导管生生物物性性非非生生物物性性自体大隐自体大隐V脐脐V尸体动脉尸体动脉E-PTF血液净化通路的分类3长自身动静脉内瘘血管移植长久性中心静脉生11前言前言血液净化通路的分类血液净化通路的分类临时性血管通路临时性血管通路疑难患者的血管通路疑难患者的血管通路长期性血管通路长期性血管通路1 12 23 34 45 5血管通路质量评估血管通路质量评估前言血液净化通路的分类临时性血管通路疑难患者的血管通路长期性12动静脉直接穿刺动静脉直接穿刺缺点缺点1.血肿血肿 2.血流量不足血流量不足 3.血管破坏血管破坏 4.疼痛疼痛优点优点1.迅速迅速2.简单简单 1.急性中毒急性中毒 2.急性心衰急性心衰 3.急性高血钾急性高血钾适应症适应症动静脉直接穿刺缺点1.血肿 优点1.迅速 1.急性中13C 长期通路长期通路D 病人舒适病人舒适C 易于插入易于插入C 良好的血流条件良好的血流条件D 扭结扭结D 感染感染股静脉（紧急通路）股静脉（紧急通路）锁骨下静脉锁骨下静脉 颈静脉颈静脉C 易于插入易于插入D 狭窄狭窄D扭结扭结中心静脉置管中心静脉置管 长期通路 易于插入股静脉（紧急通路）锁骨下静脉 颈静脉 易14 股静脉股静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 保留时间保留时间 2周周?(数周数周)6周周 活动受限活动受限 受限受限 不受限不受限 不受限不受限 透析地点透析地点 住院住院 可门诊可门诊 可门诊可门诊 技术难度技术难度 易易 难难 中等中等 并发症并发症 轻、少轻、少 严重、血气胸、严重、血气胸、较轻、血气胸较轻、血气胸 静脉狭窄静脉狭窄 感染率感染率 高高 低低 低低 血流量血流量 低低 较高较高 高高股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较 股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比15临时血管通路置管适应症临时血管通路置管适应症有透析指证的急性肾损伤有透析指证的急性肾损伤急性药物或毒物中毒需透析治疗急性药物或毒物中毒需透析治疗有可逆因素的慢性肾衰竭基础上肾功能急性加重有可逆因素的慢性肾衰竭基础上肾功能急性加重内瘘成熟前需要透析的患者内瘘成熟前需要透析的患者临时血管通路置管适应症有透析指证的急性肾损伤急性药物或毒物中16内瘘栓塞或感染需临时通路过渡内瘘栓塞或感染需临时通路过渡腹透、肾移植患者因病情需要的临时透析腹透、肾移植患者因病情需要的临时透析其他原因需临时血液净化治疗其他原因需临时血液净化治疗内瘘栓塞或感染需临时通路过渡5.6.7.17术前评估术前评估血管选择血管选择患者状况患者状况选择体位选择体位穿刺部位穿刺部位超声定位或超声定位或超声引导穿刺超声引导穿刺手术场所手术场所术者术前评估血管选择患者状况选择体位超声定位或手术场所术者18临时性血管通路并发症临时性血管通路并发症 误穿动脉，血肿形成（包括腹膜后）误穿动脉，血肿形成（包括腹膜后）导管血栓形成，肺梗塞导管血栓形成，肺梗塞留置导管相关性感染留置导管相关性感染气胸、血胸、空气栓塞气胸、血胸、空气栓塞气管胸膜损伤气管胸膜损伤临时性血管通路并发症 误穿动脉，血肿形成（包括腹膜后）导管血19临时性血管通路并发症临时性血管通路并发症神经或胸导管损伤神经或胸导管损伤静脉狭窄或血栓形成静脉狭窄或血栓形成喉部血肿和喉返神经损伤喉部血肿和喉返神经损伤心律失常心律失常导丝断裂或导丝留在血管内导丝断裂或导丝留在血管内临时性血管通路并发症神经或胸导管损伤静脉狭窄或血栓形成喉部血20穿刺针导丝双腔管扩皮器器材及药物器材及药物穿刺针导丝双腔管扩皮器器材及药物21操作方法操作方法Seldinger技术技术1.皮肤消毒皮肤消毒2.局部麻醉局部麻醉 3.肩部垫枕，仰卧，头偏向对侧肩部垫枕，仰卧，头偏向对侧 4.静脉穿刺静脉穿刺5.插入导引导丝插入导引导丝6.拔出套管针拔出套管针7.扩张组织（扩张器）扩张组织（扩张器）8.插入导管插入导管9.抽出导引导丝抽出导引导丝10.动脉血流检查动脉血流检查11.导管冲洗和加入肝素锁导管冲洗和加入肝素锁12.把导管缝合到皮肤上把导管缝合到皮肤上操作方法Seldinger技术22 优点优点血栓形成和血管狭窄发生的机会少血栓形成和血管狭窄发生的机会少颈内静脉压力较低，容易压迫止血颈内静脉压力较低，容易压迫止血颈部易于清洁，不易感染，可较长时颈部易于清洁，不易感染，可较长时间保持间保持并发症较少且相对容易处理并发症较少且相对容易处理 优点优点穿刺时对体位要求较高穿刺时对体位要求较高不够美观、影响头部活动不够美观、影响头部活动并发症少且容易处理并发症少且容易处理经皮颈内静脉置管经皮颈内静脉置管 优点血栓形成和血管狭窄发生的机会少颈内静脉压力较低，容易压23 解剖特征与穿刺部位解剖特征与穿刺部位位于位于SCM内侧，颈内动脉后方内侧，颈内动脉后方位于位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧前缘下面，颈总动脉后外侧位于位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内颈总动脉前外方颈总动脉前外方 解剖特征与穿刺部位位于SCM内侧，颈内动脉后方位于SCM24颈内静脉颈内静脉颈外静脉颈外静脉锁骨下静脉锁骨下静脉静脉角静脉角颈内静脉颈外静脉锁骨下静脉静脉角25 a.去枕平卧，头转向对侧去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位肩背部垫一薄枕，取头低位1015 操作时体位操作时体位 a.去枕平卧，头转向对侧操作时体位26前路法中路法后路法穿刺路径穿刺路径前路法中路法后路法穿刺路径27颈静脉导管的长度高位插入高位插入低位插入低位插入导管末端导管末端颈静脉颈静脉颈静脉导管的长度高位插入低位插入导管末端颈静脉28导管末端的位置 颈静脉颈静脉 /锁骨下静脉锁骨下静脉导管末端的位置 颈静脉/锁骨下静脉29导管易折，且不易固定导管易折，且不易固定易误穿入股动脉易误穿入股动脉邻近外阴、肛门，易污染，感染率较邻近外阴、肛门，易污染，感染率较高，保留时间短高，保留时间短并发症较少且相对容易处理并发症较少且相对容易处理 优点优点操作简单、安全操作简单、安全适用于需紧急抢救，神志不清、适用于需紧急抢救，神志不清、不能主动配合及不能搬动的病人不能主动配合及不能搬动的病人肢体活动相对受限肢体活动相对受限 缺点缺点经皮股静脉置管经皮股静脉置管导管易折，且不易固定易误穿入股动脉邻近外阴、肛门，易污染，感30操作时患者体位操作时患者体位体位：患者仰卧位，屈膝、大腿外旋外体位：患者仰卧位，屈膝、大腿外旋外 展展穿刺点：腹股沟韧带下穿刺点：腹股沟韧带下23cm，股动脉，股动脉 内侧内侧0.51cm处处操作时患者体位体位：患者仰卧位，屈膝、大腿外旋外 31经皮锁骨下静脉置管经皮锁骨下静脉置管并发症严重并发症严重穿刺技术难度较高穿刺技术难度较高并发症较少且相对容易处理并发症较少且相对容易处理 优点优点不易感染，可较长时间保持不易感染，可较长时间保持活动不受限，易于固定，不外露，活动不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好患者耐受性好 缺点缺点血流量较高血流量较高经皮锁骨下静脉置管并发症严重穿刺技术难度较高并发症较少且相对32锁骨下静脉穿刺路径锁骨下静脉穿刺路径 锁骨下径路锁骨下径路 锁骨上径路锁骨上径路锁骨下静脉穿刺路径 锁骨下径路33锁骨下静脉通路锁骨下静脉通路导管的插入点导管的插入点导管末端导管末端锁骨下静脉通路导管的插入点导管末端34锁骨下径路穿刺锁骨下径路穿刺锁骨下径路穿刺35锁骨上径路穿刺锁骨上径路穿刺锁骨上径路穿刺36讨 论1.患者体位的选择？患者体位的选择？2.感染的预防？感染的预防？3.锁骨下静脉锁骨下静脉技术难度高，临床医生操作机技术难度高，临床医生操作机会少，并发症多，肾内科是否常规开展此会少，并发症多，肾内科是否常规开展此项目？项目？讨 论37前言前言血液净化通路的分类血液净化通路的分类临时性血管通路临时性血管通路疑难患者的血管通路疑难患者的血管通路长期性血管通路长期性血管通路1 12 23 34 45 5血管通路质量评估血管通路质量评估前言血液净化通路的分类临时性血管通路疑难患者的血管通路长期性38中心静脉长期置管适应症肢体血管条件差，内瘘手术多次失败，且不适合腹膜透析肢体血管条件差，内瘘手术多次失败，且不适合腹膜透析的患者的患者拟行或已行内瘘成形术，但需较长时间成熟（拟行或已行内瘘成形术，但需较长时间成熟（6周）周）的患者的患者心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停腹透，用血液透析部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停腹透，用血液透析过渡，可选择长期导管作为血管通路过渡，可选择长期导管作为血管通路心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者病情较重，或心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者病情较重，或合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限的患者合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限的患者中心静脉长期置管适应症肢体血管条件差，内瘘手术多次失败，且不39禁忌症置管部位皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤置管部位皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤患者不能配合，不能平卧患者不能配合，不能平卧患者有严重出血倾向患者有严重出血倾向患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如预定血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史预定血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史拟行肾移植手术患者，禁在术侧股静脉留置长期导管拟行肾移植手术患者，禁在术侧股静脉留置长期导管禁忌症置管部位皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤患者不能40自体动静脉内瘘定义自体动静脉内瘘定义 自体动静脉内瘘是在皮下将动静脉直接吻合，没有皮肤外露部分，减少了感染机会，血栓形成的发生率低，每次穿刺后也不需要结扎血管，成为维持性透析患者最安全，使用时间最长的血管通路 自体动静脉内瘘定义 自体动静脉内瘘是在皮下将41动静脉内瘘的要求动静脉内瘘的要求3、足够长度，以便于行双针穿刺、足够长度，以便于行双针穿刺2、血管口径足够大，以便穿刺、血管口径足够大，以便穿刺4、感染和血栓等并发症少、感染和血栓等并发症少1、血流量、血流量200ml/min5、有尽可能长的使用寿命、有尽可能长的使用寿命6、局麻下手术简单迅速、局麻下手术简单迅速动静脉内瘘的要求3、足够长度，以便于行双针穿刺2、血管口径足42内瘘通路的建立时机内瘘通路的建立时机 非糖尿病患者非糖尿病患者Ccr6mg/dl 糖尿病患者糖尿病患者Ccr4mg/dl 预计预计1年内需透析慢性肾脏病患者年内需透析慢性肾脏病患者 新建立的自体新建立的自体AV内瘘成熟时间最少内瘘成熟时间最少1个月，最好个月，最好34个月个月后再开始使用后再开始使用 不准备做自体不准备做自体AV内瘘的病人，移植物建立内瘘的病人，移植物建立AV内瘘应当在内瘘应当在开始血液透析前开始血液透析前36周置入周置入 内瘘通路的建立时机 非糖尿病患者Ccr3mm静脉直径静脉直径2.5mm同侧中心静脉没有狭窄或阻塞同侧中心静脉没有狭窄或阻塞 动脉动脉掌动脉弓血流通畅掌动脉弓血流通畅动脉直径动脉直径2.0mm双侧上肢动脉压差双侧上肢动脉压差2.66kpa血管选择标准 静脉静脉没有狭窄或阻塞，深静脉通畅用于血管搭桥48头静脉头静脉贵要静脉贵要静脉肘正中静脉肘正中静脉前臂正中静脉前臂正中静脉上肢静脉头静脉贵要静脉肘正中静脉前臂正中静脉上肢静脉49上肢动脉桡动脉尺动脉上肢动脉桡动脉尺动脉50供制作动静脉内瘘的血管（供制作动静脉内瘘的血管（动脉系统动脉系统）肱肱动动脉脉桡桡动动脉脉股股动动脉脉分分支支尺尺动动脉脉掴掴动动脉脉胫胫后后动动脉脉胫胫前前动动脉脉股股深深动动脉脉穿穿动动脉脉旋股外动脉旋股外动脉旋股内动脉旋股内动脉供制作动静脉内瘘的血管（动脉系统）肱桡股尺掴胫胫股穿旋股外动51供制作动静脉内瘘的血管（供制作动静脉内瘘的血管（静脉系统静脉系统）头头静静脉脉贵贵要要静静脉脉前臂前臂正中正中静脉静脉大隐静大隐静脉及其脉及其属支属支小小隐隐静静脉脉阴部外阴部外浅静脉浅静脉腹壁浅腹壁浅静脉静脉旋髁浅旋髁浅静脉静脉股外侧股外侧静脉静脉股内侧股内侧静脉静脉供制作动静脉内瘘的血管（静脉系统）头贵前臂大隐静小阴部外腹壁52原则：先左后右，先远后近，先下后上，先桡后尺原则：先左后右，先远后近，先下后上，先桡后尺 1.1.鼻咽窝：鼻咽窝：桡动脉桡动脉-头静脉；头静脉；2.2.腕部：腕部：桡动脉桡动脉-头静脉、桡动脉头静脉、桡动脉-贵要静脉、尺动脉贵要静脉、尺动脉-贵要静脉和尺动脉贵要静脉和尺动脉-头静脉；头静脉；3.3.前臂正中：前臂正中：桡动脉桡动脉-头静脉、桡动脉头静脉、桡动脉-贵要静脉、尺贵要静脉、尺动脉动脉-贵要静脉和尺动脉贵要静脉和尺动脉-头静脉；头静脉；原则：先左后右，先远后近，先下后上，先桡后尺 1.鼻咽窝：53手术部位选择手术部位选择1鼻烟壶部优点：鼻烟壶部优点：（1 1）可穿刺的范围大，节省血管；）可穿刺的范围大，节省血管；（2 2）静脉变异少，桡动脉与头静脉位置靠近，易于吻合；）静脉变异少，桡动脉与头静脉位置靠近，易于吻合；（3 3）血流量适中，对心血管影响小；）血流量适中，对心血管影响小；（4 4）对手的血供影响小；）对手的血供影响小；（5 5）切口小不影响美观，不易发生窃血综合征；）切口小不影响美观，不易发生窃血综合征；（6 6）切口肿胀轻，）切口肿胀轻，静脉充盈好，并发症少。静脉充盈好，并发症少。手术部位选择1鼻烟壶部优点：54手术部位选择手术部位选择2静脉穿刺容易，比较美观静脉穿刺容易，比较美观 比腕部内瘘提供的血流量大比腕部内瘘提供的血流量大 缺点缺点比腕部内瘘引起更多的盗血现象比腕部内瘘引起更多的盗血现象 比腕部内瘘更容易引起水肿比腕部内瘘更容易引起水肿 比腕部手术困难比腕部手术困难 优点优点腕部以上部位手术部位选择2静脉穿刺容易，比较美观 比腕部内瘘提供的血流量55动静脉内瘘动静脉内瘘并发症并发症！肢体缺血肢体缺血静静脉窃血综合征脉窃血综合征 充血性心力充血性心力衰竭衰竭 血管非血栓血管非血栓性狭窄性狭窄 出血与出血与渗血渗血 肿胀手肿胀手综合征综合征 血栓形成血栓形成 动脉瘤动脉瘤感染感染动静脉内瘘并发症！肢体缺血静脉窃血综合征 充血性心力衰56讨论讨论1.长期置管与永久式静脉通路的关系及选择问题？长期置管与永久式静脉通路的关系及选择问题？2.长期管使用过程中的护理、维护问题？长期管使用过程中的护理、维护问题？3.动静脉内瘘制作时机？动静脉内瘘制作时机？4.手术部位及血管的选择？手术部位及血管的选择？讨论1.长期置管与永久式静脉通路的关系及选择问题？57前言前言血液净化通路的分类血液净化通路的分类临时性血管通路临时性血管通路疑难患者的血管通路疑难患者的血管通路长期性血管通路长期性血管通路1 12 23 34 45 5血管通路质量评估血管通路质量评估前言血液净化通路的分类临时性血管通路疑难患者的血管通路长期性58疑难患者血管通路疑难患者血管通路1 首次造瘘最容易成功，同一患者连续造瘘手首次造瘘最容易成功，同一患者连续造瘘手术，每次通畅率会连续下降术，每次通畅率会连续下降 Hodges等研究了等研究了10年中年中350例患者的例患者的800次次血管通路手术，新移植血管搭桥手术失败最显著血管通路手术，新移植血管搭桥手术失败最显著的危险因素是原先有失败的的内瘘手术记录。随的危险因素是原先有失败的的内瘘手术记录。随着失败次数增加移植血管失败率增加。着失败次数增加移植血管失败率增加。当双上肢血管耗竭后当双上肢血管耗竭后-血管通路？血管通路？疑难患者血管通路159疑难患者血管通路疑难患者血管通路2l反复造瘘失败的患者反复造瘘失败的患者l患者血管条件患者血管条件l性别和年龄因素（老人、儿童、）性别和年龄因素（老人、儿童、）l有合并症内瘘有合并症内瘘l不同部位不同部位l移植血管移植血管l永久性导管永久性导管l腋动脉移植血管腋动脉移植血管疑难患者血管通路2反复造瘘失败的患者60疑难患者血管通路疑难患者血管通路3大腿移植血管大腿移植血管 评价：当其他部位失败后，应用大腿的股动静脉血管移评价：当其他部位失败后，应用大腿的股动静脉血管移植作为通路植作为通路 A、影响患者的生活质量、影响患者的生活质量B、容易发生感染和缺血、容易发生感染和缺血并发症较少且相对容易处理并发症较少且相对容易处理 优点优点A、有大面积厚而不敏感的皮肤、有大面积厚而不敏感的皮肤B、便于穿刺和做隧道、便于穿刺和做隧道 缺点缺点C、血管较大，手术时易暴露、血管较大，手术时易暴露疑难患者血管通路3大腿移植血管A、影响患者的生活质量B、容易61疑难患者血管通路疑难患者血管通路4大腿移植血管大腿移植血管 报道感染的发病率报道感染的发病率39%动脉破裂动脉破裂5%血栓的发生率血栓的发生率56%由于感染引起的截肢由于感染引起的截肢22%感染引起的死亡感染引起的死亡10%疑难患者血管通路4大腿移植血管62疑难患者血管通路疑难患者血管通路5大腿移植血管大腿移植血管 手术方式：手术方式：1、取静脉作移植血管或人造血管、取静脉作移植血管或人造血管 2、腹股沟处做单个切口暴露股动静脉、腹股沟处做单个切口暴露股动静脉 3、分别在动脉和静脉吻合、分别在动脉和静脉吻合 4、移植血管形成环行血管瘘、移植血管形成环行血管瘘疑难患者血管通路5大腿移植血管63疑难患者血管通路疑难患者血管通路6上肢移植血管内瘘上肢移植血管内瘘 1、部位、部位 2、难度根据具体情况不同、难度根据具体情况不同 3、如果成功比大腿处的并发症少、如果成功比大腿处的并发症少疑难患者血管通路6上肢移植血管内瘘64疑难患者血管通路疑难患者血管通路7永久性导管永久性导管 评价：评价：1、致命的缺点不可避免地发生感染、致命的缺点不可避免地发生感染 2、维持时间短：、维持时间短：3月月 72%12月月 49%3、血栓、栓塞、血栓、栓塞 4、穿刺过程复杂、穿刺过程复杂疑难患者血管通路7永久性导管65前言前言血液净化通路的分类血液净化通路的分类临时性血管通路临时性血管通路疑难患者的血管通路疑难患者的血管通路长期性血管通路长期性血管通路1 12 23 34 45 5血管通路质量评估血管通路质量评估前言血液净化通路的分类临时性血管通路疑难患者的血管通路长期性66血管通路质量评估血管通路质量评估1 美国在1995年3月在4个方面制订标准：血液透析管路血液透析管路血液透析的充分性血液透析的充分性腹膜透析的充分性腹膜透析的充分性ESRD贫血的处理贫血的处理血管通路质量评估1 美国在1995年3月在4个方面制订标准：67血管通路质量评估血管通路质量评估2血管通路建立前患者的评估血管通路建立前患者的评估监测和维护监测和维护感染并发症的预防感染并发症的预防并发症的处理：干预时机及治疗最佳方法并发症的处理：干预时机及治疗最佳方法医护标准的质量医护标准的质量血管通路质量评估2血管通路建立前患者的评估监测和维护感染并发68血管通路质量评估血管通路质量评估3永久血管通路的选择和永久血管通路的选择和AV造瘘的优先次序造瘘的优先次序 1.动静脉内瘘动静脉内瘘 a.腕部原始动静脉内瘘腕部原始动静脉内瘘 b.肘部原始动静脉内瘘肘部原始动静脉内瘘 2.移植性内瘘移植性内瘘 a.合成材料动静脉移植物合成材料动静脉移植物 b.移位肱动脉移位肱动脉-贵要静脉内瘘贵要静脉内瘘 3.带涤纶套隧道中心静脉插管带涤纶套隧道中心静脉插管 血管通路质量评估3永久血管通路的选择和AV造瘘的优先次序69血管通路质量评估血管通路质量评估4理由：理由：一旦建立这些瘘管，具有很好的通畅率。一旦建立这些瘘管，具有很好的通畅率。与其他类型的通路相比较并发症发生率低。与其他类型的通路相比较并发症发生率低。与这些瘘管相关的并发症发病率比较低。与这些瘘管相关的并发症发病率比较低。随时间推移功能越来越好。随时间推移功能越来越好。血管通路质量评估4理由：一旦建立这些瘘管，具有很好的通畅率。70血管通路质量评估血管通路质量评估5缺点：缺点：静脉有可能不能扩张，血流量不能增加至理想水平静脉有可能不能扩张，血流量不能增加至理想水平比较长的成熟时间，在制作瘘管后比较长的成熟时间，在制作瘘管后1-4个月才可使用个月才可使用在某些患者中静脉穿刺要比移植血管难度大的多在某些患者中静脉穿刺要比移植血管难度大的多扩张的静脉在前臂可能很易看出，因此感觉上不大美观扩张的静脉在前臂可能很易看出，因此感觉上不大美观血管通路质量评估5缺点：静脉有可能不能扩张，血流量不能增加至71血管通路质量评估血管通路质量评估6血管通路的成熟（一）血管通路的成熟（一）1.当静脉直径够大可以成功行静脉穿刺时，原始当静脉直径够大可以成功行静脉穿刺时，原始AVF就成熟就成熟了，也可以供透析使用，但不要短于一个月。了，也可以供透析使用，但不要短于一个月。2.下列步骤可以促进内瘘成熟：下列步骤可以促进内瘘成熟：a 造瘘手臂锻炼可以增加血流。造瘘手臂锻炼可以增加血流。b 选择性结扎静脉分支。选择性结扎静脉分支。c 当新做的内瘘出现血肿和水肿时，应当等待肿胀消退当新做的内瘘出现血肿和水肿时，应当等待肿胀消退后锻炼。后锻炼。血管通路质量评估6血管通路的成熟（一）72血管通路质量评估血管通路质量评估7通路的成熟（二）通路的成熟（二）3.PTFE透析血管移植物常规在术后至少透析血管移植物常规在术后至少14天天才能使用，如果肿胀未消退，触不到移植才能使用，如果肿胀未消退，触不到移植物的走行，即使物的走行，即使14天以后，新做的天以后，新做的PTFE透透析血管也不做尝试性穿刺，析血管也不做尝试性穿刺，最好最好3-6周后才行穿刺。周后才行穿刺。血管通路质量评估7通路的成熟（二）73血管通路质量评估血管通路质量评估8通路的成熟（三）通路的成熟（三）4.如果移植血管放置后，患者手臂抬高肿胀如果移植血管放置后，患者手臂抬高肿胀 并不减轻或持续两周以上，应当采取静脉并不减轻或持续两周以上，应当采取静脉显象检查或其他非造影剂研究，评价中心显象检查或其他非造影剂研究，评价中心静脉情况。静脉情况。5.临时性插管仅限于使用前插入。临时性插管仅限于使用前插入。血管通路质量评估8通路的成熟（三）74感谢大家参加SOP和透析登记培训欢迎参加75