ARDS中PEEP的选择【肺科】课件

ARDSPEEP的选择复旦大学中山医院肺科朱蕾ARDSPEEP的选择复旦大学中山医院肺科1举例男、22岁，发热、咳嗽、右下肺炎，用阿奇霉素、头孢他定治疗，无创通气治疗。变为重症肺炎(右肺中叶、下叶、左肺下叶)，明显低氧血症，改用左氧氟沙星、头胞吡圬，人工气道机械通气如何判断？在肺炎的基础上出现弥漫性改变，即肺炎合并ARDS，镇静剂-肌松剂抑制呼吸，FiO290，SaO294。用PEEP6cmH2O如何处理？改用泰能次天后体温正常，4天后肺内弥漫性改变明显吸收，仍需镇静剂-肌松剂抑制呼吸，FiO240，SaO297。PEEP12cmH2O如何处理？举例男、22岁，发热、咳嗽、右下肺炎，用阿奇霉素、头孢他定治2ARDS中PEEP的选择【肺科】课件3ARDS中PEEP的选择【肺科】课件4国际现状国际现状美国心肺血液研究所（NHLBI）组织的多中心前瞻性研究将ALI/ARDS患者分为两组常规VT(12ml/kg)组，限制平台压50cmH2O；小VT(6ml/kg)组、限制平台压30cmH2O总样本数计划为1000例，但在样本达到861例两组之间的死亡率已出现显著差异(分别为40%和31%)国际现状美国心肺血液研究所（NHLBI）组织的多中心前瞻性研5多中心研究研究结果ARDS的小潮气量（）争议大余几乎皆（）心功能不全评价多中心循证医学?多中心研究研究结果62001-2002上海地区流行病学调查上海地区流行病学调查2001.3-2002.2上海12家三级综合医院15个ICU108例ARDS患者占同期ICU收治危重患者的2男性65例，女性43例PaO2/FiO2=11240.3mmHg;APACHEII18.68.6分住院死亡74例，死亡率68.5%;90天后死亡率71.3%。2001-2002上海地区流行病学调查2001.3-20027ALI/ARDS 临床和死亡危险因素临床和死亡危险因素Intensive Care Med(2004)30:21972203死因人数（比例）MODS44（59.5）呼吸衰竭17（23.0）败血症9（12.2）其他4（5.4）上海地区ICU74例住院死亡的ARDS患者死因分析ALI/ARDS临床和死亡危险因素IntensiveCa81998-2003北京地区流行病学调查北京地区流行病学调查1998.5-2003.4北京地区8家三级综合医院ICU383例ARDS患者占同期ICU收治危重患者的4.5病死率52.0常见原发病：脓毒症21.7，肺炎16.2，大手术13.1，重症胰腺炎12.8，多发性创伤10.7脓毒性休克(36.2)、心功能衰竭(20.6)是主要死亡原因1998-2003北京地区流行病学调查1998.5-20039机械通气治疗-原则在尽量避免或减轻机械通气相关性肺损伤基础上，改善气体交换，维持生命发挥机械通气的治疗作用?防治感染改善循环功能为原发病和诱发因素的治疗提供时间机械通气治疗-原则在尽量避免或减轻机械通气相关性肺损伤基础上10保护性通气策略“小潮气量”为核心的MV治疗适应证非常有限必须符合呼吸生理保护性通气策略“小潮气量”为核心的MV治疗11呼吸衰竭类型和通气参数呼吸衰竭类型正常容量和气道阻力高容量低容量通气参数高压低压呼吸形式核心是潮气量呼吸衰竭类型和通气参数呼吸衰竭类型12PV曲线FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPiPVPV曲线FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPE13陡直段的特性压力和容积的变化呈线性关系容积显著增大、压力轻度升高人工气道机械通气气压伤发生的机会少对循环功能的抑制轻呼吸做功少面罩机械通气动态死腔小漏气少胃涨气的机会少陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量是自主呼吸和机械通气的适宜部位陡直段的特性压力和容积的变化呈线性关系14高位平坦段的特性压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系容积轻度升高、压力显著增大人工气道机械通气气压伤发生的机会显著最多对循环功能的抑制作用显著增强呼吸做功显著增加面罩机械通气动态死腔大漏气多胃涨气的机会多避免在此位置进行机械通气高位平坦段的特性压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系15UIP的意义人工气道机械通气是否发生MV相关性肺损伤的转折点是否发生MV显著抑制循环功能的转折点面罩机械通气是否显著增加动态死腔的转折点是否容易漏气的转折点是否胃涨气的转折点限制机械通气平台压的最高点UIP的意义人工气道机械通气16UIP的位置跨肺压3550cmH2O相当于控制通气的Pplat35cmH2O肺容积的8590相当于吸气末肺容积(Vei)20ml/kgUIP的位置跨肺压3550cmH2O17正常FRC的特性肺弹性回缩力和胸廓弹性扩张力的平衡点占TLC的40肺泡内压力为0气压伤(扩张力和切变力)发生的机会最少机械通气对循环功能的抑制最轻呼吸做功最少维持正常动脉血气水平是自主呼吸和机械通气的最佳部位容积尽可能接近压力尽可能接近正常FRC的特性肺弹性回缩力和胸廓弹性扩张力的平衡点18切变力直线运动曲线运动法向力法向力跨肺压切变力V/t切变力直线运动19高低压力的选择高压的控制非常容易低压在正常FRC的位置高低压力的选择高压的控制非常容易20正常肺陡直段的容量TLC=5000mlFRC=500040%=2000mlUIP=500090%=4500mlUIP-FRC=2500ml正常肺陡直段的容量TLC=5000ml21正常肺P-V曲线的特点两段一点陡直段、高位平坦段和高位拐点陡直段容积超过2000ml提倡大潮气量通气(1215ml/kg)正常肺P-V曲线的特点两段一点22VTVA/Q.VA/Q.VA/Q.VA/Q.VTFroeseAB.Effectsofanesthesiaandparalysisondiaphragmaticmechanicsinman.Anesthesiology1974;41:242-255自主呼吸VS机械通气VTVA/Q.VA/Q.VA/Q.VA/Q.VTFr23Personal communication by J.Rathgeber自主呼吸VS机械通气PersonalcommunicationbyJ.R24机械通气气体交换作用防御作用保持一致机械通气气体交换作用25低容量患者的机械通气低容量患者的机械通气26ALI病理改变双肺弥漫性病变重力依赖性前部：正常肺组织约30无需机械通气中部：陷闭肺组织2030%需要机械通气后部：实变肺组织3040%不能机械通气ALI病理改变双肺弥漫性病变27ARDS中PEEP的选择【肺科】课件28ARDS中PEEP的选择【肺科】课件29ARDS中PEEP的选择【肺科】课件30降低的FRC肺容积降低的后果切变力显著增大肺损伤发生的机会最少必须用力呼气呼吸做功增加血管扭曲、肺泡萎陷和低氧性肺血管收缩肺循环阻力增大治疗要求肺容积必须恢复至正常水平正常肺泡开放需20cmH2O跨肺泡压最佳PEEP肺开放通气(高PEEP)小PEEP无效降低的FRC肺容积降低的后果31陷闭肺区的特点间歇性分流切变力损伤肺循环阻力增加陷闭肺区的特点间歇性分流32PV曲线FRCNALIUIPLIPPV曲线FRCNALIUIPLIP33通气压力的选择定压通气维持适当的低压等于或稍高于LIP812cmH2O(或1015cmH2O)降低分流量降低肺循环阻力减少切变力损伤控制高压低于UIP小于35cmH2O通气压力的选择定压通气维持适当的低压34正常肺陡直段的容量实际TLC=1/3预计TLCFRC降低陡直段容量约1250ml正常肺陡直段的容量实际TLC=1/3预计TLC35呼吸形式适当潮气量：正常812ml/kg高流速快：控制通气2025次/min自主呼吸30次/min吸呼气时间比：1:1.5左右呼吸形式适当潮气量：正常812ml/kg36机械通气气体交换作用减轻肺损伤作用保持一致机械通气气体交换作用37ALI的机制与高PEEP的选择ALI的机制与高PEEP的选择38正常肺泡毛细血管结构肺泡毛细血管膜间质部毛细血管肺泡正常肺泡毛细血管结构肺泡毛细血管膜间质部39ALI早期肺泡毛细血管膜损伤、肺泡结构存在间质轻度水肿影响气体交换肺泡毛细血管膜间质部ALI早期肺泡毛细血管膜损伤、肺泡结构存在肺泡毛细血管膜间40ALI间质水肿期肺泡毛细血管膜损伤间质明显水肿，呼气期肺泡受压萎陷显著影响气体交换肺泡毛细血管膜间质部ALI间质水肿期肺泡毛细血管膜损伤肺泡毛细血管膜间质部41ALI实变肺泡肺泡毛细血管膜和表面活性物质损伤间质、肺泡明显水肿、肺泡内无气体显著影响气体交换肺泡毛细血管膜间质部ALI实变肺泡肺泡毛细血管膜和表面活性物质损伤肺泡毛细血管42ALI和肺水肿的区别项目ALI肺水肿肺泡毛细血管膜损伤完整肺泡含气量无或非常少大量痰液无或少量大量泡沫痰肺底部湿罗音无或少量大量影像学改变弥漫、均匀向心性ALI和肺水肿的区别项目43ARDS中PEEP的选择【肺科】课件44ARDS中PEEP的选择【肺科】课件45ARDS中PEEP的选择【肺科】课件46机械通气改善气体交换防治气压伤防治感染改善血流动力学保持通气机械通气改善气体交换47ARDSPEEP的选择首选“最佳PEEP”及定压通气策略中等水平PEEP重症患者可选择高水平PEEP及开放性通气策略皆应早期慢性化、好转、加重皆应降低PEEP注意综合通气治疗低水平PEEP治疗基本无效，长时间维持对撤机不利。ARDSPEEP的选择首选“最佳PEEP”及定压通气策略48 谢谢 谢！谢！谢谢！49参考书朱蕾、钮善福：机械通气(第二版)上海科学技术出版社朱蕾、刘又宁、钮善福：临床呼吸生理学人民卫生出版社参考书朱蕾、钮善福：机械通气(第二版)50