急性冠状动脉综合征(ACS)的诊断及其危险分层--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,PPT课件,*,Body Text,Second Level,Third Level,Slide Title,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,急性冠状动脉综合征（,ACS,）的诊断及其危险分层,1,PPT课件,急性冠状动脉综合征（ACS）的诊断及其危险分层1PPT课件,1,ACS,的概念,ACS,通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死,的一组严重进展性疾病谱，包括：,UAP/,UNSTEMI,和,STEMI,。,2,PPT课件,ACS的概念ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破,2,精品资料,精品资料,3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,急性冠状动脉综合征(ACS)的诊断及其危险分层-课件,4,Presentation,Emergency Department,ST,Non-ST,In-hospital,Unstable Angina,Non-Q Wave MI,Q Wave MI,Acute Coronary Syndrome,Braunwald E,et al,.,J Am Coll Cardiol,2000;,36,:9701062.,5,PPT课件,PresentationEmergency Departme,5,ACS,流行病学,ACS,Epidemiology,6,PPT课件,ACS流行病学 ACS Epide,6,2001,年美国,UAP,、,NSTEMI,入院患者,56%,的患 者,65,岁，,41%,为女性患者,2001,年美国有,931,108,人死于急性冠脉综合征,(AHA, 2004),2002,年美国有,5,637,000,名因胸痛急诊患者，占急诊总量,5%,2005,年美国心血管病治疗花费,3935,亿美元,7,PPT课件,2001年美国UAP、NSTEMI入院患者56%的患 者6,7,ACS,入院情况,ACS,2.3 million,hospital admissions,ACS,UA/NSTEMI,1.43 million,admissions per year,National Center for Health Statistics. 2001.,STEMI,829,000,admissions per year,8,PPT课件,ACS入院情况ACS2.3 million hospital,8,N= 5,312,STEMI,NSTEMI,Unstable Angina,Other Cardiac,Non-cardiac,24.2%,28.9%,34%,7.7%,5.2%,最终诊断情况,Overall 4627 (87.1%) had a final ACS diagnosis (in-hospital mortality rate 2.4%),2925 patients had NSTE ACS (in-hospital mortality rate 1.5%),加拿大,ACS,入院诊断分析,9,PPT课件,N= 5,312STEMINSTEMIUnstable An,9,1.8,1.9,1.8,4.9,0,1,2,3,4,5,6,PURSUIT,PRISM-PLUS,GUSTO IV-ACS,CRUSADE,% of Patients,n=9,461,n=1,915,n=7,800,7-day,In-hospital,n=27,786,NST,EACS,早期死亡率,10,PPT课件,1.81.91.84.90123456PURSUITPRIS,10,PURSUIT,：,NSTEACS,患者,6,个月后生存率,PURSUIT trial data,11,PPT课件,PURSUIT：NSTEACS患者6个月后生存率PURSUI,11,住院期间心肌梗塞,ACS,6,个月死亡率,Fintel D, ACC, 2000,18.3,%,5.5%,12.8%,(P,= 0.0001),Patients with MI within,72 hours (n=593),Patients without MI within,72 hours (n=8,868),Days following randomization,% Mortality,306090120150180,20,15,10,5,12,PPT课件,住院期间心肌梗塞ACS 6个月死亡率Fintel D, AC,12,ACS,病理生理,ACS Pathophysiology,13,PPT课件,ACS病理生理 ACS Pathophysiology1,13,ACS病理生理,心肌需氧量和供氧量之间失衡是,ACS,最主要病因学机制,冠状动脉粥样斑块进展,斑块破裂,冠状动脉痉挛,血小板聚集,心肌血流灌注减少,14,PPT课件,ACS病理生理心肌需氧量和供氧量之间失衡是ACS最主要病因学,14,NSTEMI,血栓尚未完全闭塞血管，有前向血流，激活的血小板团块及斑块破裂碎片堵塞远端心肌血管床，导致心肌坏死并释放心梗标志物,STEMI,斑块破裂是冠状动脉内血栓形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管,15,PPT课件,NSTEMI血栓尚未完全闭塞血管，有前向血流，激活的血小板,15,16,PPT课件,16PPT课件,16,Dorsam R, Kunapuli S.,J Clin Invest.,2004;113:340-345,17,PPT课件,Dorsam R, Kunapuli S. J Clin I,17,斑块形成原因,内皮功能损害,巨噬细胞,平滑肌细胞,ACS病理生理,18,PPT课件,斑块形成原因ACS病理生理18PPT课件,18,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽,(,平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞,(,修复型),中层平滑肌细胞,(,收缩型),肩部,19,PPT课件,稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽脂核外膜内皮细胞中层平滑肌细胞肩,19,90%,的,ACS,发生是不稳定斑块所致。不稳定斑块纤维帽薄、脂核大、斑块小，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂：,主动破裂,(,巨噬细胞分泌金属蛋白酶,),被动破裂,(,纤维帽最薄处物理应力作用,),斑块侵蚀,(,女性、糖尿病患者多见,),ACS,病理生理,20,PPT课件,90%的ACS发生是不稳定斑块所致。不稳定,20,斑块破裂原因,组成成分,形态形态,剪切力,张力,炎症反应,ACS病理生理,21,PPT课件,斑块破裂原因ACS病理生理21PPT课件,21,Libby P.,Circulation.,1995;91:2844-2850.,T,淋巴细胞,巨噬细胞,泡沫细胞,激活的内膜平滑肌细胞,正常中层平滑肌细胞,稳定斑块,易损斑块,Lumen,area ofdetail,Media,Fibrous cap,Lumen,Lipid,core,Lipid,core,ACS病理生理,22,PPT课件,Libby P. Circulation. 1995;91,22,未阻塞的管腔,血栓团块,通常由冠脉内部分阻塞的,血小板血栓形成引起,引起斑块破裂处,GP IIb-IIIa,介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集,GP IIb-IIIa,纤维蛋白原,血小板,斑块破裂,易损斑块破裂后的血栓形成,23,PPT课件,未阻塞的管腔血栓团块通常由冠脉内部分阻塞的引起斑块破裂处GP,23,Plaque erosion/fissuring/rupture,Platelet aggregation,Platelet activation,Vascular inflammatory response,Activation of white cells,Cytokines,Vasoactive Mediators,Vasospasm,UNSTABLE ANGINA,No troponin release,NSTEMI,NSTEMI,Troponin/CK/AST/,LDH release,Thrombus,Spectrum of clinical presentation,Troponin release,Plaque erosion/fissuring/ruptu,ACS,的诊断,ACS,Diagnosis,25,PPT课件,ACS的诊断ACS Diagnosis25PPT课件,25,ACS,诊断,根据病史、症状、体格检查、心电图、心肌标志物诊断患者是否,ACS,、有无心肌坏死或死亡的危险性,26,PPT课件,ACS诊断 根据病史、症状、体格检查、心电图,26,ACS病史,病史中有无冠心病危险因素：高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中有无早发冠心病。结合其他检查诊断,ACS,27,PPT课件,ACS病史 病史中有无冠心病危险因素：高血压,27,ACS诊断,30%,以上的,AMI,患者未被临床诊断,部分患者症状不典型，未接受合理治疗,无典型症状的,MI,患者预后差,妇女和老年人通常症状不典型,28,PPT课件,ACS诊断 30%以上的AMI患者未被临床诊断 28PPT课,28,ACS临床特点,缺血性心脏病主要症状是,胸痛,：,确定疼痛的程度、性质、位置、持续时间、 有无放射,询问相关,症状,:,有无恶心、呕吐、出汗、 呼吸困难、头晕、晕厥、心悸、疲劳,29,PPT课件,ACS临床特点缺血性心脏病主要症状是胸痛：29PPT课件,29,反复的胸痛不常见,ACS,患者容易疲劳,通常,AMI,有持续、严重的胸部不适和明显的相关症状,ACS临床特点,30,PPT课件,反复的胸痛不常见ACS临床特点30PPT课件,30,心绞痛,劳累、应急、寒冷环境易诱发,症状通常持续时间,10,分钟,偶尔持续时间超过,20,分钟,通常症状在休息或含服硝酸甘油,2-5,分钟后缓解,31,PPT课件,心绞痛劳累、应急、寒冷环境易诱发31PPT课件,31,危险因素,年龄, 40,岁,男性,绝经后妇女,有家族史,吸烟,高胆固醇,肥胖,久坐的生活方式,糖尿病,高血压,32,PPT课件,危险因素年龄 40岁高胆固醇32PPT课件,32,危险因素,危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限,急诊部利用危险因素,预测,MI,或,ACS,价值有限,男性，糖尿病和家族史对,ACS,预测价值,有限,女性，急诊胸痛患者危险因素没有,预测价值,33,PPT课件,危险因素危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限33PPT课件,33,体格检查,体检区分,ACS,和其他非心脏病患者无帮助,患者抑郁、痛苦、不舒服、面色苍白、发绀和呼吸窘迫影响体检,34,PPT课件,体格检查体检区分ACS和其他非心脏病患者无帮助34PPT课件,34,生命体征,心动过缓常见于下壁心肌梗塞,前壁心肌梗塞少见心动过缓或传导阻滞,血压明显波动提示病情危重,35,PPT课件,生命体征心动过缓常见于下壁心肌梗塞35PPT课件,35,心音,S,1,和,S,2,心音减弱提示心肌收缩力减弱,S,3,心音在,15-20% AMI,出现，提示心力衰竭,S,4,心音见于长期高血压或心功能失常患者,新出现的收缩期杂音是不良信号，提示乳头肌功能不良、室间隔缺损,36,PPT课件,心音S1 和 S2心音减弱提示心肌收缩力减弱36PPT课件,36,心电图,12,导联,ECG,是目前急诊确定,AMI,的最好检查,指南要求,12,导联,ECG,在接诊,10,分钟内完成,ECG,诊断,AMI,的敏感性较低,50%AMI,患者,ECG,有,ST,段抬高,其他,AMI,患者有,ST,段压低和,/,或,T,波倒置,仅,1-5% AMI,患者,ECG,可完全正常,37,PPT课件,心电图12 导联ECG是目前急诊确定AMI的最好检查37PP,37,ECG 和 AMI定位,前间隔心梗 -,前壁心梗 -,前侧壁心梗 -,QS,偏移至,V1-V3,甚至,V4,V1,呈,rS, V2-4,有,Q,波或,V1-V4 R,波振幅降低,V4-6, I, aVL,有,Q,波,38,PPT课件,ECG 和 AMI定位前间隔心梗 -QS 偏移至 V1-,38,侧壁心梗-,下壁心梗 -,下侧壁心梗 -,正后壁心梗 -,右室心梗 -,I, aVL 有Q波,II, III, aVF有Q波,II, III, aVF和 V5-V6有Q波,V1-V2 R 波0.04s 且 R/S 1,II, III, aVF Q 波，且 rV4 ST 段抬高,ECG 和 AMI定位,39,PPT课件,侧壁心梗-I, aVL 有Q波ECG 和 AMI定位39,39,心电图,ST,段抬高提示急性透壁损伤,ST,段压低提示心内膜下的缺血,所有下壁心肌梗塞应该行右胸,ECG,检查,rV4,导联,ST,抬高提示右心室心肌梗塞,40,PPT课件,心电图ST段抬高提示急性透壁损伤40PPT课件,40,多变的,ST,段改变预示,:,大面积梗死,高危冠心病患者,严重的泵衰竭,高发的心血管并发症,死亡率高,心电图,41,PPT课件,多变的 ST 段改变预示:心电图41PPT课件,41,影响心电图判断因素,无,AMI,却表现,ST,段抬高,早期复极,左室肥大,心包炎,/,心肌炎,左心室室壁瘤,肥厚型心肌病,低温,心室起搏心律,左束支传导阻滞,42,PPT课件,影响心电图判断因素 无AMI却表现ST 段抬,42,无心肌缺血却表现,ST,段压低,低钾血症,洋地黄作用,肺源性心脏病和右室劳损,早期复极,左室肥大,室性起搏心律,左束支传导阻滞,影响心电图判断因素,43,PPT课件,无心肌缺血却表现ST段压低影响心电图判断因素43P,43,无心肌缺血却表现,T,波倒置,幼稚型,T,波,癫痫发作,or,阿,-,斯综合症,心动过速后,T,波倒置,起搏心律后,T,波倒置,颅内疾病,(,脑出血,),二尖瓣脱垂,心包炎,原发或继发心肌病,影响心电图判断因素,44,PPT课件,无心肌缺血却表现T波倒置 影响心电图判断因素44,44,无心肌缺血却表现,T,波倒置,肺源性心脏病,自发性气胸,心肌挫伤,左室肥大,室性起搏心律,右束支传导阻滞,左束支传导阻滞,影响心电图判断因素,45,PPT课件,无心肌缺血却表现T波倒置影响心电图判断因,45,LBBB时AMI的ECG诊断,LBBB,有以下表现提示诊断,AMI,ST,段抬高,1mm,且同,QRS,一致,V1, V2, or V3 ST,段压低,1mm,ST,段抬高, 5mm,且同,QRS,不一致,46,PPT课件,LBBB时AMI的ECG诊断 LBBB有以下表现提示诊断,46,心肌酶,系列检测心肌酶比开始一次检测更敏感、准确,血清标志物对,UAP,诊断意义不大，只有,50%UAP,有肌钙蛋白升高,47,PPT课件,心肌酶系列检测心肌酶比开始一次检测更敏感、准确47PPT课件,47,CK-MB,用于,ACS,诊断,12-24 hours,高峰, 2-3,天后恢复正常,CK-MB,升高,5,倍后又恢复正常，诊断,AMI,24-48h CK-MB,再次升高诊断再梗塞,48,PPT课件,CK-MB 用于ACS诊断48PPT课件,48,影响,CK-MB,升高的因素,不稳定型心绞痛,急性冠脉综合征,心脏炎,心肌疾病,循环衰竭和休克,横纹肌溶解症,恶性高热,心脏手术,骨骼肌创伤,皮肌炎,多发性肌炎,肌肉萎缩症,高强度运动,慢性乙醇中毒,49,PPT课件,影响CK-MB升高的因素不稳定型心绞痛心脏手术49PPT课件,49,肌钙蛋白,三种亚型,: Trop I,（,Tn I,）、,Trop T,（,Tn T,）、,Trop C,（,Tn C,）,Trop I,只特异心肌表达，不在骨骼肌表达,发病后,12h,达高峰,持续,710,天恢复正常，此阶段不用来检测再梗塞,血浆,Tn I,或,Tn T,升高可诊断,AMI,肌钙蛋白轻度增高可见：,UA,，,CAD,和肾衰,50,PPT课件,肌钙蛋白三种亚型: Trop I （Tn I）、Trop,50,肌红蛋白,发病后,2-3h,开始升高，,4-24h,达到高峰,敏感度高于,CK,和,CK-MB,，但非心肌特异,很高的假阳性率，在肌肉组织可表达,51,PPT课件,肌红蛋白发病后2-3h开始升高，4-24h达到高峰51PPT,51,MI并发症,节律异常和传导阻滞,心力衰竭,机械并发症,心包炎,右室心梗,其他,52,PPT课件,MI并发症节律异常和传导阻滞52PPT课件,52,节律异常,CCU,治疗的,AMI,患者,72-100%,有节律异常,室性早搏,AMI,很常见，,90%AMI,存在,房性早搏也很常见，,50%AMI,存在，不增加死亡率,53,PPT课件,节律异常CCU治疗的AMI患者72-100%有节律异常53P,53,节律异常,AMI,早期常有迷走神经兴奋,导致窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压,晚期交感神经兴奋，增加儿茶酚胺释放,导致电不稳定：室早、室速、室颤，加速性心室自主心律，房室折返性心动过速,54,PPT课件,节律异常AMI早期常有迷走神经兴奋54PPT课件,54,节律异常,节律异常对血流动力学的影响依赖心功能,心房功能丧失后，左室输出量减少,10-20%,心房功能丧失伴左室顺应性降低，心输出量降低,35%,55,PPT课件,节律异常节律异常对血流动力学的影响依赖心功能55PPT课件,55,节律异常,持续心动过速心脏耗氧增加提示预后不良,AMI,后期室速提示透壁心梗和左室功能不全,血流动力学恶化，死亡率接近,50%,56,PPT课件,节律异常持续心动过速心脏耗氧增加提示预后不良56PPT课件,56,传导障碍,Mobitz I,型,多数是下壁,AMI,心梗后头,72h,间断发生,极少进展为完全性阻滞或病理性节律,Mobitz II,型,常是前壁,AMI,逐渐进展为完全阻滞,57,PPT课件,传导障碍Mobitz I型57PPT课件,57,完全性心脏传导阻滞,常见于下壁心梗,AV,传导阻滞进展所致,右室未受累时死亡率,15%,当右室受累后，死亡率,30%,前壁心梗伴完全性传导阻滞提示预后差,传导障碍,58,PPT课件,完全性心脏传导阻滞传导障碍58PPT课件,58,传导障碍,初发,RBBB,AMI,患者发生率,2%,AMI,部位常是前间隔,常致完全性房室传导阻滞，增加死亡率,初发,LBBB,AMI,患者发生率,5%,增加死亡率,左后分支比左前分支死亡率高,预示大面积心肌梗塞,59,PPT课件,传导障碍初发 RBBB59PPT课件,59,心力衰竭,15-20% AMI,患者有不同程度的心衰,左室功能不全越严重，死亡率越高,既往有无心衰、心肌肥厚、急性心肌坏死和急性可逆性心衰,(,心肌顿挫,),影响病死率,60,PPT课件,心力衰竭15-20% AMI 患者有不同程度的心衰60PPT,60,心力衰竭,B-,脑钠肽,对,NSTEMI,和,UAP,患者危险分层有帮助,在住院早期,BNP,升高预示,30,天的预后不良,BNP,变化差值,20pg/ml,时，无,ST,段抬高的,ACS,诊断准确率,90,61,PPT课件,心力衰竭B-脑钠肽61PPT课件,61,AMI,机械并发症,稳定的,AMI,患者突然失代偿，提示机械并发症,游离壁破裂,占,AMI,患者死亡率的,10%,常在,AMI,后,1,5,天内发生,导致心包填塞和死亡,(,90%),非甾体类抗炎药、激素、后期溶,栓增加破裂的发生率，,LVH,有保护作用,62,PPT课件,AMI机械并发症稳定的AMI患者突然失代偿，提示机械并发症6,62,室间隔破裂,临床上比室壁破裂常见,胸痛、呼吸困难、突然出现的全收缩期杂音,杂音，震颤,前壁心梗和三支血管病变多见,AMI,机械并发症,63,PPT课件,室间隔破裂AMI机械并发症63PPT课件,63,乳头肌断裂,1% AMI,患者发生乳头肌断裂,常是下壁心梗,多发生在,AMI 35,天,发生在小中等大小的心梗,单支供血的后叶乳头肌多见,表现为急性呼吸困难、心衰加重，新的二尖瓣 反流的,全收缩期杂音,AMI,机械并发症,64,PPT课件,乳头肌断裂AMI机械并发症64PPT课件,64,心包炎,发生在,10-20% AMI,后的患者,多是透壁心梗,AMI,后,2-4,天,心包摩擦音多发生在下壁和右室心梗,可有心包积液，数月后吸收,65,PPT课件,心包炎发生在 10-20% AMI后的患者65PPT课件,65,心梗后综合征,Dressler Syndrome,AMI,后的症状,发生在,AMI2-10,周后,患者有胸痛、发热和,胸膜心包炎,66,PPT课件,心梗后综合征66PPT课件,66,右室心梗,约,30%,下壁心梗累计右室,右室梗塞增加死亡率及心血管并发症,67,PPT课件,右室心梗约 30%下壁心梗累计右室67PPT课件,67,其他并发症,左室血栓形成,动脉栓塞形成,静脉血栓,肺栓塞,梗塞后心绞痛,梗塞扩大,68,PPT课件,其他并发症左室血栓形成68PPT课件,68,治疗干预后心绞痛,ACS,患者行,PCI,术后即刻胸痛，要考虑冠脉急性闭塞,支架植入术后,214,天，,4%,患者发生亚急性血栓形成,CABG,术后急性胸痛常为急性血管闭塞,胸痛反复发作易与心梗后心包炎混淆,69,PPT课件,治疗干预后心绞痛ACS患者行PCI术后即刻胸痛，要考虑冠脉急,69,STEMI,的诊断标准,必须至少具备以下三条 标准中的两条：,1,、缺血性胸痛的临床病史,2,、心电图的动态演变,3,、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变,70,PPT课件,STEMI的诊断标准必须至少具备以下三条 标准中的两条：70,70,STEMI,尽可能作出相关诊断,1,、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病,2,、解剖及病理诊断：如 急性前壁心肌梗死,3,、心电图特征：如,ST,段抬高，,Q,波心肌梗死,4,、心脏大小：如心脏扩大,5,、心律情况：短阵室速,6,、心功能情况,（,Killip,分级）,7,、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤,71,PPT课件,STEMI尽可能作出相关诊断1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化,71,STEMI,明确鉴别诊断,ST,段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？,缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？,心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？,还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等。,72,PPT课件,STEMI明确鉴别诊断72PPT课件,72,NSTEMI,与,UA,的三大临床表现,静息性心绞痛 心绞痛发生在休息时，并且时,间通常在,20min,以上,新发性心绞痛 新发心绞痛 ：,CCS,分级,3,级以上,恶化性心绞痛 既往心绞痛发作次数频繁、时间,延长或痛阈降低（,CCS,分级增加,1,级以上或,CCS,分级,3,级以上）,NSTEMI,和,UAP,的诊断,73,PPT课件,NSTEMI与UA的三大临床表现静息性心绞痛 心绞痛发生在,73,加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（,CCS,）,分级 特 点,级 一般日常活动如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生,在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时,级 日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步走路、登楼、餐,后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后,级 日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时,级 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活动，,但休息时无心绞痛发作,74,PPT课件,加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（CCS）,74,UA,的诊断,相对稳定的心绞痛，近,2,月逐渐加重,近,2,个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛,近,2,个月静息状态下出现的心绞痛,梗死后心绞痛（,AMI 24h1,月出现心绞痛）,75,PPT课件,UA的诊断相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重75PPT课件,75,NSTEMI,的诊断,典型缺血性胸痛,60min,（,TIMI- B,）,心电图仅有,ST,段压低或,T,波倒置，无,ST,段抬高或病理,Q,波,反映心肌坏死的特异标记物,CK-MB,，,cTNT,，,cTNI,水平升高（,高限两倍）,UA,和,NQMI,在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别,76,PPT课件,NSTEMI的诊断典型缺血性胸痛60min（TIMI-,76,Definite ACS,Possible ACS,() ECG;,Normal biomarkers,Observe; repeat ECG,markers at 4-8 hrs,No recurrent pain;,() follow-up studies,Recurrent pain;,(+) follow-up studies,Stress test;,LV,function if ischemia,() test: outpt follow-up,(+) test,Admit, Use Acute,Ischemia Pathway,ST,Use MI,Guidelines,No ST,ST-T,s,chest pain,markers,Initial Chest PainEvaluation,Symptoms Suggestive of ACS,Definite ACSPossible ACS() EC,危险分层,Risk Stratification,78,PPT课件,危险分层 Risk Stratification 78PP,78,ACS危险分层意义,ACS,危险分层，可以对患者预后进行判断，急性期指导医师采取与患者情况适当的诊断和治疗措施，在病情相对稳定后采取更为个体化的二级预防治疗。,79,PPT课件,ACS危险分层意义ACS危险分层，可以对患者预后进行判断，急,79,临床资料,标准,12,导联心电图,标志物,Other: IMA, BNP, CRP,非创伤方法,超声心动图,运动试验,核素心肌扫描（灌注断层显象）,多排,CT,、,ESPEED,冠脉造影,ACS危险分层指标,80,PPT课件,临床资料ACS危险分层指标80PPT课件,80,Ischaemia,Inflammation,Myocyte Necrosis,Accelerated,Atherosclerosis,Hemodynamic Stress,HbA1c,Blood glucose,IMA,Troponin,BNP, NT-proBNP,hs-CRP, CD40L,Morrow DA, et al.,Circulation.,2003;108:250-252.,ACS,分层标志物,81,PPT课件,IschaemiaInflammationMyocyte N,81,ECG,危险分层,82,PPT课件,ECG 危险分层82PPT课件,82,0 30 60 90 120 150 180,10,8,6,4,2,0,天数,ST,ACS,T- wave,inversion,GUSTO-IIb,Study: ACS,患者不同,ECG,变化的死亡率对比,6,个月死亡率对比, %,Savonitto S, et al.,JAMA,. 1999;281:707-713.,83,PPT课件,0 30 60,83,42,天死亡率,831,174,148,134,50,67,%,%,%,%,%,%,ACS TnI,升高同死亡率关系,Antman EM.,N Engl J Med,1996; 335: 12342-1349.,42天死亡率8311741481345067%,* x upper limit of normal,CK-MB,升高水平同,ACS,患者,6,个月死亡率关系,Alexander JH et al.,Circulation,. 1999; Suppl 1:1-629.,4.9%,5.7%,9.2%,12.6%,14.5%,19.9%,(n=5,681) (n=1,098) (n=294) (n=302) (n=249) (n=211),Normal, 1-2,*, 2-3,*, 3-5,*, 5-10,*, 10,*,CK-MB,水平,* x upper limit of normal CK-,TACTICS:,Outcome by,Troponin Status,and CAD on Cath at 6 months,Tn neg,No CAD,Tn neg,CAD,Tn Pos,No CAD,Tn Pos,CAD,P-value,Death (%),0,1.7,2.2,4.1,0.082,Re-MI (%),0,3.5,4.4,8.3,0.003,Death/,Re-MI,0,5.0,5.5,11.2,0.001,ACS-Hosp,2.2,7.0,14.6,11.4,0.005,All Cause,2.2,10.5,18.5,19.1,0.60 g/L (n=377),Troponin T 0.60-0.59 g/L (n=367),Troponin T 10 mg/L (n=309),CRP 2 mg/L (n=314),P,=.001,P,=.29,87,PPT课件,Lindahl B, et al. N Engl J Med,87,ACS,TnI,CRP,BNP,与,30,天死亡率关系,Sabatine MS, et al.,Circulation,. 2002;105:1760-1763.,P,=.014,P,.0001,67,150,155,78,30-Day Mortality Risk (%),504,717,324,90,OPUS-TIMI 16,1,1.8,3.5,6,0,1,2,3,4,5,6,0,1,2,3,TACTICS-TIMI 18,1,2.1,5.7,13,0,2,4,6,8,10,12,14,0,1,2,3,No. of Elevated Biomarkers,No. of Elevated Biomarkers,n=67,n=150,n=155,n=78,n=504,n=717,n=324,n=90,88,PPT课件,ACS TnI, CRP, BNP 与 30天死亡率关系S,88,NSTEACS,危险分层,早期排除低危患者,节约诊断和治疗的卫生资源,早期发现高危患者并治疗,降低不良事件的发生率,早期危险度分层是,NSTE,处理的首要任务,89,PPT课件,NSTEACS危险分层早期排除低危患者89PPT课件,89,NSTE ACS的TIMI危险评分,病史,分值,年龄,75,岁,1,3,个冠心病危险因子（家族史，高血压，高胆固醇，糖尿病，吸烟）,1,已知冠心病（狭窄,50%,）,1,1,周内使用阿司匹林,1,表现,近期（,20h,）严重心绞痛,1,心肌损伤指标升高,1,ST,段偏移,0.5mm,1,危险评分总分值,（,07,分）,90,PPT课件,NSTE ACS的TIMI危险评分病史分值年龄75岁13,90,TIMI 11B,试验的,30,天死亡率（）,危险评分,死亡或心梗,死亡、心梗或紧急血运重建,01,3,5,2,3,8,3,5,13,4,7,20,5,12,26,67,19,41,入选标准：,24h,内,UAP,或,NSTEMI,（静息胸痛），有冠心病证据（,ST,段偏移或心肌损伤指标）,91,PPT课件,TIMI 11B试验的30天死亡率（） 危险评分,91,危险度 心绞痛 缺血持续 左心功能 发作时,cTnT,分类 类型 时间 不良,ST cTnI,低危组,初发劳力型 劳力型 无,1mm 0.1ug/L,恶化劳力型,20min,无静止发作,含硝酸甘油有效,危险分层,NSTEMI/UA,92,PPT课件,危险分层NSTEM,92,危险度 心绞痛 缺血持续 左心功能 发作时,cTnT,分类 类型 时间 不良,ST cTnI,中危组,亚急性静息,静息心绞痛 无,1mm,01ug/L,心绞痛, 20min,梗死后心绞痛,NSTEMI,硝酸甘 油效果差或无效,*,近,2,月有心绞痛发作,48,小时内发生,1,次静息心绞痛,危险分层,NSTEMI/UA,94,PPT课件,危险分层NSTEMI/UA94PPT课件,94,中国,UA,临床危险度分层,AP,类型,初发、恶化劳力型，无静息发作,A. 1个月内出现静息AP，但48h内无发作,B. MI,后,AP,A. 48h内反复发作静息型,AP,B. MI,后,AP,发作时,ST,1mm,1mm,1mm,持续时间,20min,20min,CTnT/CTnI,正常,正常,/,轻度,低 危 中 危 高 危,95,PPT课件,中国UA临床危险度分层AP类型发作时ST持续时间CTnT/,95,增加死亡危险的因素：,高龄（,70,岁） 女性,糖尿病 前壁梗死,既往心肌梗死,PCI,、,CABG,史,左心衰竭 低血压,心房纤颤 合并右心梗死,STEMI危险分层,96,PPT课件,增加死亡危险的因素： STEMI危险分层96PPT,96,ACC,AHA,指南建议所有,LVEF40,(ESC,指南为,35,),的患者，均应接受冠状动脉造影,LVEF40, 的患者，则需要进一步进行危险分层，高危的患者需要接受冠状动脉造影,STEMI危险分层,97,PPT课件,ACCAHA指南建议所有LVEF40(ESC指南为35,97,STEMI,的,TIMI,危险评分,病史,分值,年龄,75,岁,3,6574,岁,2,糖尿病或高血压或心绞痛,1,检查,收缩压,100mmHg,3,心率,100,次,/,分,2,Killip ,2,体重,67kg,1,前壁,ST,段抬高或左束支传导阻滞,1,距离就诊时间,4h,1,危险评分总分值,（,014,分）,98,PPT课件,STEMI的TIMI危险评分病史分值年龄75岁3,98,STEMI,的,TIMI 30,天病死率,危险评分,30,天死亡率（）,0,0.8,1,1.6,2,2.2,3,4.4,4,7.3,5,12,6,16,7,23,8,27,8,36,入选标准：心绞痛,30min,，,ST,段抬高，症状发作,6h,99,PPT课件,STEMI的TIMI 30天病死率 危险评分 30天死,99,心肌梗死溶栓试验,(TIMI),危险评分法：,心肌缺血发作的程度较重和持续时间较长,左心功能不全或泵功能衰竭,心电图的改变,cTnT,或,cTnI,明显升高,既往有心肌梗死,(MI),、,PCI,或,CABG,史,符合上述,1,个以上变量者则属于,STEMI,高危患者。根据以上变量的累计数量，即可预测患者发生心血管事件危险性的高低,STEMI危险分层,100,PPT课件,心肌梗死溶栓试验(TIMI)危险评分法：STEMI危险分层1,100,ACS,治疗,一、,STEMI,治疗,101,PPT课件,ACS治疗 一、STEMI治疗101PPT课件,101,一般处理,吸氧；持续心电、血压监测；,建立静脉通路；除颤仪床旁备用；,卧位与活动控制；患者教育；,充分镇痛：硝酸甘油,12,片舌下含服，可,35,分钟内追加,1,次；吗啡,510mg,皮下注射或,2.55mg,静注，必要时重复；,保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如,20%,甘露醇,80ml,或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶；,饮食少量多餐，清淡为主；,STEMI,治疗,102,PPT课件,一般处理STEMI治疗102PPT课件,102,STEMI,治疗的,重点是尽快开始再灌注治疗,，目前主要是用,溶栓,和,PCI,方法尽快开通闭塞的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这对于降低,STEMI,的死亡率至关重要,目前要求进门,开始溶栓时间,30 min,；进门,球囊扩张时间,90 min,STEMI,治疗,103,PPT课件,STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗，目前主要是用溶栓和,103,下列情况适合溶栓治疗：,(1),发病,3h,内,(2),医院没有急诊介入治疗条件和技术，或转运作急诊介入治疗会延误时间,(3),患者没有溶栓禁忌证,STEMI,治疗,104,PPT课件,下列情况适合溶栓治疗：STEMI治疗104PPT课件,104,下列情况适合介入治疗：,(1),医院有急诊介入治疗条件和技术,(,入院,球囊扩张时间,90 min),(2),病危患者,(,如心源性休克，,Killip,分级,3),(3),有溶栓禁忌证,(,如出血和颅内出血风险很高,),(4),发病,3h,以上,STEMI,治疗,105,PPT课件,下列情况适合介入治疗：STEMI治疗105PPT课件,105,STEMI,时除了再灌注治疗外，,抗血小板,治疗,(,阿司匹林、氯吡格雷,),，适当的,抗凝,治疗,(,肝素或低分子量肝素,),也是十分重要的。,受体阻滞剂,、,ACEI,、,他汀类,降脂药物已证明可以降低,STEMI,的死亡率,STEMI,治疗,106,PPT课件,STEMI时除了再灌注治疗外，抗血小板治疗(阿司匹林、氯吡格,106,二、,NSTEMI/UA,的治疗,107,PPT课件,二、NSTEMI/UA的治疗107PPT课件,107,NSTEMI/UA,的治疗,NSTEMI/UA,时应当用,抗栓,(,抗血小板,),治疗和,抗凝,治疗。前者防止血小板进一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布进而形成红色血栓,108,PPT课件,NSTEMI/UA的治疗NSTEMI/UA时应当用抗栓(抗血,108,1,、一般内科治疗（与前相同）；,2,、药物治疗：,（,1,）抗血栓治疗,抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷,抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素）,（,2,）抗缺血治疗,硝酸酯类、,-,受体阻滞剂、 钙拮抗剂,3,、介入治疗,4,、,CABG,注意：,NSTEMI/UA,抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！,NSTEMI/UA,的治疗,109,PPT课件,1、一般内科治疗（与前相同）；NSTEMI/UA的治疗109,109,NSTEMI,UA,患者有下列高危特征之一，应早期,PCI,：,(1),强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量的复发性心肌缺血,(2)cTnT,或,cTnI,升高,(3),新出现的,ST,段下移,(4),复发性心绞痛,/,心肌缺血伴心衰表现，奔马律、肺水肿、肺部啰音增多，或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全,NSTEMI/UA,的治疗,110,PPT课件,NSTEMIUA患者有下列高危特征之一，应早期PCI：NS,110,(5),无创性负荷试验有高危表现,(6),左室收缩功能障碍,(LVEF0.40),(7),血流动力学不稳定,(8),持续性室性心动过速,(9)6,个月内做过,PCI,，或既往有,CABG,NSTEMI/UA,的治疗,111,PPT课件,(5)无创性负荷试验有高危表现NSTEMI/UA的治疗111,111,112,PPT课件,112PPT课件,112,ACS,出院后长期药物治疗,阿司匹林,75-325mg/d,阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，并且无禁忌症时，使用氯吡格雷,75mg/d,UA/NSTEMI,联合应用阿司匹林和氯吡格雷,9,个月,无禁忌症时使用,-blocker,ACS,患者，包括血管重建治疗患者，如果,LDL-C,130mg/dl,，控制饮食并口服他汀类降脂药,充血性心衰、左室功能不全（,LVEF,40%,）、高血压或糖尿病患者口服,ACEI,113,PPT课件,ACS出院后长期药物治疗阿司匹林75-325mg/d113P,113,消除危险因素,控制高血压,130/85mmHg,戒烟，保持适当的体重、日常活动和饮食,LDL-C,130mg/dl,他汀类降脂治疗,如果单独出现,HDL-C,40mg/dl,或同时存在其他血脂指标异常，使用贝特类或烟酸类药物,糖尿病患者严格控制血糖水平,重视患者的健康教育,114,PPT课件,消除危险因素控制高血压130/85mmHg114PPT课件,114,谢谢！,美丽的重庆欢迎你！,115,PPT课件,谢谢！美丽的重庆欢迎你！115PPT课件,115,