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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,第三章,常见症状评估,第三章,1,学习目标,学习目标,熟悉以上症状的概念及临床表现,了解以上症状的病因及发病机制,学会以上症状的评估方法,具有正确评估以上症状的能力，并能根据收集的资料做出正确的护理诊断,学习目标学习目标,2,学习重点,学会以上症状的评估方法,能根据收集的资料做出正确的护理诊断,学习重点,3,学习难点,以上症状的病因及发病机制,根据收集的资料做出正确的护理诊断,学习难点,4,症状：在疾病状态下，机体功能异常时所产生的主观感觉或自身体验，如疼痛、乏力、食欲减退等。,体征：经身体评估发现的异常表现。如肝大、脾大等。,症状：在疾病状态下，机体功能异常时所产生,5,第一节 发 热,第一节 发 热,6,病因与发病机制,临床表现,护理评估要点,相关护理诊断/问题,发热,发热,7,一、发热,（一）、发热的概念,发热是指机体在致热源的直接作用下或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围。正常口腔温度：,36.3-37.2 ,一、发热（一）、发热的概念发热是指机体在致热源的直接作用下或,8,一、发热,（二）病因,感染性发热,非感染性发热,无菌性坏死物质吸收,抗原,-,抗体反应,内分泌、代谢障碍,皮肤散热障碍,体温调节中枢功能障碍,自主神经功能紊乱,一、发热（二）病因 感染性发热 非感染性发热 无菌性坏死物质,9,一、发热,外源性致热源,内,源,性,致,热,源,体,温,调,节,中,枢,温,阈,上,升,白,细,胞,代谢增加,肌肉运动,皮肤血管、竖毛肌收缩,产热增多,散热减少,发热,（三）发生机制,一、发热外源性致热源 内体温白代谢增加 肌肉运动 皮肤血管、,10,（四）临床表现,低热：,37.3,38,。,中等度热：,38.1,39,。,高热：,39.1,41,。,超高热：,41,以上。,1.,发热分度,2.,发热过程,体温上升期,高热期,体温下降期,（四）临床表现 低热：37.338。1.发热分度 2.,11,3,、热型,概念：将发热病人的不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上再把各体温数值点连接起来的曲线称为体温曲线，该曲线的不同形状称为热型。,3、热型 概念：将发热病人的不同时间测得的体温数值分别,12,（四）临床表现,3.,常见热型,稽留热,弛张热,间歇热,回归热,波状热,不规律则热,（四）临床表现 3.常见热型 稽留热 弛张热 间歇热 回归热,13,稽留热：体温持续在39-40，达数天或数周，24小时内体温波动不超过1。,临床意义：,伤寒高热期,肺炎球菌肺炎,稽留热,稽留热：体温持续在39-40，达数天或数周，24小时内体温,14,弛张热：又称败血症热型。体温在39以上，24小时内体温波动超过2，但均在正常水平以上。,临床意义：,败血症,风湿热,化脓性炎症,重症肺结核,弛张热,弛张热：又称败血症热型。体温在39以上，24小时内体温波动,15,间歇热：体温骤升达高峰（,39 ,以上）后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现。,临床意义：,疟疾,急性肾盂肾炎,间歇热,间歇热：体温骤升达高峰（39 以上）后持续数小时，又迅速,16,波状热：,体温逐渐上升达39或以上，持续数天又下降至正常水平，数天后又逐渐升高，如此反复多次。,临床意义：,布氏杆菌病,波状热,波状热：体温逐渐上升达39或以上，持续数天又下降至正常水平,17,回归热：,体温急骤上升至39或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，数天后又骤然升高，如此规律性交替出现。,临床意义：,回归热,霍奇金病,回归热,回归热：体温急骤上升至39或以上，持续数天后又骤然下降至正,18,不规则热：,体温变化无一定规律。,临床意义：,结核,癌性发热,风湿热,不规则热,不规则热：体温变化无一定规律。不规则热,19,（五）护理评估要点,病史,发热的特点：程度、临床经过、热型,伴随症状,:,1,、伴寒战：提示病情较严重,2,、伴皮疹：提示某些传染病或药物过敏,3,、伴昏迷：提示中枢神经系统感染,（五）护理评估要点,20,（五）护理评估要点,机体反应：呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统,中枢神经系统、其他,发热对病人的影响,体温每升高 1 ，心率增加,10-,18 次 / 分，呼吸增加,4,次,/,分；,食欲低下、恶心、呕吐、便秘和腹胀等消化系统症状。,头痛、头晕、嗜睡、谵语和幻觉等神经系统症状。,出汗是一种速效的散热反应，但大量出汗可造成脱水，甚至循环衰竭，应注意补充水和电解质,。,（五）护理评估要点,21,（五）护理评估要点,诊断治疗与护理经过,用药史、剂量与疗效；有无采取物理降温及疗效。,临床常用：,酒精、温水擦拭颈部、腋窝、腹股沟、脚心。,冰袋夹于腋窝及额头,（五）护理评估要点诊断治疗与护理经过,22,（六）相关护理诊断/问题,体温过高 与病原体感染有关；与体温调节中枢障碍有关。,体液不足 与体温下降期出汗过多和（或）液体摄入量不足有关。,营养失调 低于机体需要量 与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关。,口腔黏膜受损 与发热所致的口腔黏膜干燥有关。,潜在并发症 惊厥、意识障碍。,（六）相关护理诊断/问题体温过高 与病原体感染有关；,23,第二节 疼痛,第二节 疼痛,24,一定义：,1994,年国际疼痛研究学会将疼痛定义为,:,“,疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的,主观感觉,与,情感体验,”,。,疼痛既是一种生理感觉，又是对这感觉的一种情感反应。,一定义：,25,概念：是机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应。,概念：是机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反,26,二、疼痛分类,按发生组织器官和传导途径,皮肤痛,躯体痛,内脏痛,牵涉痛,神经痛,假性痛,按部位分类,头 痛,胸 痛,腹 痛,腰背痛,关节肌肉痛,二、疼痛分类按发生组织器官和传导途径皮肤痛按部位分类,27,按性质分类,钝 痛,锐 痛,跳 痛,压榨样痛,牵拉样痛,按病程分类,急性疼痛,慢性疼痛,按程度分类,微痛,轻痛,甚痛,剧痛,三、疼痛分类,按性质分类 钝 痛按病程分类急性疼痛按程度分类微痛三、疼痛,28,1,）痛觉的特点,（,1,）痛觉感受器分布广泛。,（,2,）痛觉与情绪相联系：引起负性情绪。,（,3,）痛觉不存在适应。,（,4,）痛觉有相互作用。,1）痛觉的特点（1）痛觉感受器分布广泛。,29,2,）疼痛是机体的一种保护性机制,3,）机体对疼痛的感受和反应个体差异较大,4,）疼痛易受各种因素影响,生理因素：年龄、性别、部位、疾病状况等。,心理因素：经验和记忆、情绪、注意力、个性 、经济文化,2）疼痛是机体的一种保护性机制,30,（,1,）生理反应：面色苍白、血压增高或下降、骨骼肌紧张、恶心、呕吐、心率减慢或增快、出汗多、虚脱、晕厥等交感神经或迷走神经兴奋的表现。,（,2,）行为反应：皱眉、咬嘴唇、呻吟、哭泣、尖叫、抓物、握拳、被迫卧位、按压疼痛部位等。,（,3,）睡眠、休息、饮食、工作、社交、焦虑、愤怒、恐惧等。,（1）生理反应：面色苍白、血压增高或下降、骨骼肌紧张、恶心、,31,具体疼痛的综合评价需要了解病人的疼痛部位、性质与程度、持续的时间、诱发、加重、缓解疼痛的因素以及相关健康史。,具体疼痛的综合评价需要了解病人的疼痛部位、性质与程度、持续的,32,疼痛时应采集的客观资料,疼痛的生理反应,伴随症状与体征,疼痛的行为反应,疼痛的情绪反应,疼痛时应采集的客观资料,33,疼痛-头痛,一、定义：是指额、顶、颞及枕部的疼痛，临床可见于多种疾病，大多数无特异性，但反复发作或持续性头痛可能是某些器质性疾病所致。,疼痛-头痛一、定义：是指额、顶、颞及枕部的疼痛，临床可见于,34,二、病因与发病机制,病因,颅脑病变,颅外病变,全身性病变,神经官能症,二、病因与发病机制,35,（一）,颅内病变,：,1.,感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿,2.,血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、,高血压脑病、 脑供血不足、脑血管畸形,3.,占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病,4.,颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、,颅内血肿、 脑外伤后遗症,5.,其他：偏头痛、丛集性头痛,头痛,-,病因,（一） 颅内病变： 头痛-病因,36,（二）颅外病变,：,1.,具有痛觉的脑神经,(V.IX.X),和颈神经受刺激或挤压、牵拉,2.,颈椎病及其他颈部疾病,3.,眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛,4.,头颈部肌肉收缩引起局部缺血,5,、颅骨疾病：颅骨肿瘤、颅底凹入症,头痛,-,病因,（二）颅外病变： 头痛-病因,37,（三）,全身性疾病,1.,急性感染：流感、肺炎,2.,心血管疾病：高血压、慢性心功能不全,3.,中毒：铅、酒精、,CO,、有机磷、颠茄等中毒,4.,其他：中暑、尿毒症、低血糖、贫血、红斑狼疮、经期头痛等,头痛,-,病因,（四）神经官能症,（三）全身性疾病 头痛-病因（四）神经官能症,38,发生机制,血管因素：各种病因引起的颅内外血管的收缩、扩张以及血管受牵引或伸展,脑膜受刺激或牵拉,具有痛觉的脑神经和颈神经被刺激、挤压或牵拉,头部、颈部的肌肉收缩,面部器官和颈椎病变,内分泌功能紊乱,神经功能紊乱,发生机制,39,发病,急起并发热,感染性；,长期反复发作或搏动性头痛,血管性、神经官能症；,慢性进行性头痛并颅内压升高,颅内占位性病变；,慢性头痛突然加剧并伴有意识障碍,可能发生脑疝。,部位,全头痛,全身性或颅内感染性疾病；,颅内病变,的头痛多为深在性，且向病灶同侧放射；,高血压头痛,多在额部或全头痛；,眼、鼻、牙引起,的头痛常为浅表性且局限。,程度,性质,三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛,最剧烈,；高血压、血管性和发热性头痛多为,博动性,。神经痛表现为,电击样痛或刺痛,；肌肉收缩性头痛多为,重压感、紧箍感或钳夹样疼痛。,诱因,咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身,等加重颅内高压性，感染性，血管性及肿瘤性头痛,急起并发热感染性；长期反复发作或搏动性头痛血管性、神经官,40,（四）护理评估要点,有无与头痛有关的健康史,头痛的特点：部位、性质、程度、频度、加重或减轻的因素,头痛的全身反应：呼吸系统、消化系统、循环系统、中枢神经系统的反应,（四）护理评估要点有无与头痛有关的健康史,41,护理评估要点,伴随症状：,1,、伴剧烈呕吐：提示颅内压增高,2,、伴眩晕：提示小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足,3,、伴发热：提示颅内感染、全身感染性疾病,4,、伴视力障碍：提示青光眼或脑肿瘤,5,、伴脑膜刺激征：提示脑膜炎、脑膜脑炎、蛛网膜下腔出血,6,、伴癫痫发作：提示脑血管畸形、脑肿瘤,护理评估要点伴随症状：,42,护理评估要点,伴随症状：,7,、伴神经功能紊乱：提示神经功能性头痛,8,、慢性进行性头痛出现精神症状：提示颅内肿瘤,9,、慢性头痛突然加剧并有意识障碍：提示可能发生脑疝,护理评估要点伴随症状：,43,（五）相关护理诊断/问题,疼痛：头痛 与颅内、外疾病及全身性疾病、神经病变有关,焦虑 与头痛病程长，治疗效果不佳有关,恐惧 与剧烈头痛有关,潜在并发症 休克,（五）相关护理诊断/问题疼痛：头痛 与颅内、外疾病及全,44,疼痛-胸痛,一、病因,病因主要为胸部疾病。,临床常见病因分类,胸壁病变、呼吸系统病变、循环系统病变、纵膈及食道病变,疼痛-胸痛一、病因,45,疼痛-胸痛,二、发病机制,各种物理性、化学性及损伤性刺激，作用于胸部的感觉神经纤维，痛觉冲动传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。,疼痛-胸痛二、发病机制,46,三、临床表现,发病年龄 青壮年多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸等；40岁以上注意心绞痛、心肌梗死及支气管肺癌。,胸痛的部位：,心绞痛：胸骨体中上段,心肌梗塞：胸骨后或心前区,心包炎：心前区,自发性气胸：一侧胸部,胸膜炎：患侧胸部,胸壁的皮肤、肌肉、骨骼、神经病变：病变局部,三、临床表现,47,三、临床表现,胸痛的程度、性质、持续时间及影响因素：,心绞痛：压榨性、窒息性，持续数分钟，休息或舌下含服硝酸甘油后缓解,心肌梗塞：压榨性、窒息性，持续时间长，可达数小时、数天，休息或舌下含服硝酸甘油后不缓解,心包炎：刺痛、钝痛，体位改变、咳嗽、深呼吸时加重,自发性气胸：尖锐刺痛、撕裂样疼痛，咳嗽、深呼吸时加重,三、临床表现,48,三、临床表现,胸痛的程度、性质、持续时间及影响因素：,胸膜炎：隐痛、钝痛、刺痛,胸壁的皮肤、肌肉、骨骼、神经病变：局部常有明显压痛，部位固定,带状疱疹：刀割样、灼热样剧痛，可见成簇的水泡沿肋神经分布,肋间神经痛：阵发性灼痛、刺痛，与肋间神经分布一致，在神经接近体表处有局部压痛,三、临床表现,49,四、护理评估要点,健康史,胸痛部位、性质、程度及持续时间,诱发、加重或缓解因素,伴随症状和体征,胸痛对病人的影响：机体全身反应,四、护理评估要点健康史,50,四、护理评估要点,伴随症状和体征,1,、伴发热、咳嗽、咳痰：气管、支气管、肺部疾病,2,、伴胸闷、呼吸困难：气胸、支气管哮喘、心血管疾病,3,、伴咯血：肺栓塞、支气管肺癌,4,、伴休克或急性肺水肿：心肌梗塞,5,、伴吞咽困难：食管疾病,四、护理评估要点,51,五、相关护理诊断/问题,疼痛 胸痛 与胸壁、胸膜、胸内脏器病变、与心肌缺血有关,焦虑 与疼痛迁延不愈有关,恐惧 与剧烈疼痛有关,潜在并发症 心源性休克、心律失常,五、相关护理诊断/问题疼痛 胸痛 与胸壁、胸膜、胸内,52,53,写在最后,成功的基础在于好的学习习惯,The foundation of success lies in good habits,53写在最后成功的基础在于好的学习习惯,谢谢聆听,学习,就是,为了达到一定目的而努力去干,是,为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和,挫折,Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal,谢谢聆听Learning Is To Achieve A C,54,
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