社会保障--医疗保险--课件

l 第四节疾病保险的概念和意义l 一、疾病保险的概念l 疾病保险，又称病伤保险、健康保险，有广义和狭义之分。广义的疾病保险包括生育保险、死亡保险在内；狭义的疾病保险仅指劳动者及其供养亲属患病或非因工负伤后在生活和医疗方面获得物质帮助的一种社会保险制度。其中在医疗方面获得物质帮助，被称为医疗保险。本章所述疾病保险是指狭义的疾病保险。1ppt课件l疾病保险的特征是：l 1即时性。疾病与健康是相伴而行的，劳动者在日常生活中随时都有可能患病或发生非因工负伤，因而疾病对个人来说是一个终身的风险。疾病保险是针对疾病风险而设立的一种社会保险，疾病保险对于个人来说，既有享受频率最高的特点，又是一种短期的补偿性措施。2ppt课件l2广泛性。疾病发生的普遍性决定了疾病保险的广泛性。它不像生育保险那样仅对女性劳动者实行，也不像养老保险、失业保险那样仅对退出劳动岗位或暂时失去工作的劳动者实行，而是对所有劳动者实行。由于人在一生中都可能遇到疾病侵害的风险，因此许多国家疾病保险的对象包括了全体国民。3ppt课件l 3交叉性。疾病保险的普遍性又使疾病保险同其他社会保险形成相互联系和交叉关系。例如，在工伤保险中涉及工伤的治疗和康复以及职业病的预防；生育保险中包含的生育手术费、住院费、药费等医疗及服务。有的国家将生育视为一种特殊的疾病，纳入疾病保险的范畴。老年、遗属和残疾社会保险更是紧密地与医疗保健服务交织在一起，疾病保险与医疗保险既有区别又有联系。单纯的医疗保险待遇是直接用于医疗服务的费用，而疾病保险包括被保险人医疗期间的体养、工资、病伤救济和医疗服务。可见，医疗保险是疾病保险的主要内容。4ppt课件l二、疾病保险的产生与立法l 疾病保险是起源最早的社会保险项目，无论是早期的团体互济劳动保险，还是现代社会保险，莫不始于疾病保险。5ppt课件l 疾病保险的出现主要是劳工运动的结果。在欧洲中世纪，手工业者自发地成立“行会”，“行会”中每个成员定期缴纳会费，筹资帮助病人渡过难关。18世纪末19世纪初，同一行业或同一地区的工人和农民通过筹措医疗资金互相帮助。这些早期互助性团体将筹集来的资金用于需要帮助的会员，其基本原则是合作，会员参加管理和根据会员的需求变化而分配救济金。有了救济金，行会不仅可以救济病人的生活，还能请医生给会员看病。6ppt课件l1883年，法国政府颁布了劳工疾病保险法，该法规定某些行业中工资少于限额的工人应强制加入保险基金会，基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金，这标志着疾病保险作为一种强制性社会保险制度的开始。随后，疾病保险在20世纪上半叶的整个欧洲以备种形式推广，奥地利、挪威、美国、法国等不少国家也都相继有了疾病保险的立法。1927年国际劳工组织通过的第24号公约工商业工人及家庭佣工疾病保险公约和第25号公约农业工人疾病保险公约分别要求在工商业和农业领域实行强制疾病保险制度。7ppt课件l 从20世纪30年代开始，各国社会政策取得了重大进展，“社会保险”概念出现及其有关改革措施，对疾病保险的发展产生了重大影响。1944年国际劳工组织通过的第69号建议书医疗保健建议书呼吁各国政府满足公民对医疗服务和设施的需要，以便恢复健康和预防疾病进一步恶化，减轻疾病所带来的痛苦，进一步保护和改善健康状况。这项建议被许多国家采纳，并在本国通过立法付诸实施。8ppt课件l1969年国际劳工组织通过的第130号公约医疗护理和疾病津贴公约又扩大了疾病保险的适用范围。目前，所有发达国家和许多发展中国家都建立了疾病保险制度。我国从20世纪50年代起，在城镇职工中实行的劳动保险制度包括了疾病保险的内容，对于在实施范围内的职工患病或非因工负伤，给予生活救济，发给病假工资，在医疗服务方面，分别对企业职工实施劳保医疗和对机关、事业单位、社会团体职工实施公费医疗。目前，我国疾病保险制度正在进行改革。9ppt课件l 三、疾病保险的意义l 疾病不仅直接危害人们的身体健康，而且影响人们的正常生活和生产，导致社会不安定。实行疾病保险对于人们摆脱疾病状态，恢复健康，促进生产发展，保障社会安定都具有重要意义。10ppt课件l 实行疾病保险有利于保证劳动者基本生活，促进生产发展。一方面疾病保险可以在劳动者遇到疾病风险不能参加劳动或工作，停工治疗期间，为其支付病假工资，保证劳动者及其亲属的基本生活，解除其后顾之忧，使其安心工作，从而促进生产的发展；另一发面疾病保险可以在劳动者患病后为其提供医疗保障，让其及时恢复身体健康，从而保证劳动者正常生产。11ppt课件l 1实行疾病保险有利于调节收入差别，体现社会公平。疾病保险制度是政府进行收入再分配的一种重要手段。疾病保险通过征收疾病保险费和偿付用于治疗的医疗服务费来调节收入差别，体现社会公平性。实行疾病保险有利于调整社会关系，维护社会安定。12ppt课件l 2疾病保险对患病劳动者给予生活上的帮助和身体康复治疗，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。13ppt课件l 3实行疾病保险有利于促进社会文明和进步。疾病保险是一种社会互助共济的保险制度，通过建立疾病保险基金，在参保人之间分摊疾病费用风险，体现了“一方有难，八方支援”的新型社会关系，有利于促进社会文明与进步。14ppt课件l 第二节疾病保险的范围和对象 l 一、国际劳工公约对疾病保险范围的规定 l 1927年国际劳工组织通过的工商业工人及家庭佣工疾病保险公约和农业工人疾病保险公约分别规定在工商业和农业及家庭佣工中实行疾病保险。15ppt课件l1944年第26届国际劳工大会通过的第69号建议书医疗保健建议书规定，医疗保健的提供应当或者通过社会保险医疗服务，以社会补助形式作为补充措施，满足尚未被社会保险覆盖的贫困者的要求；或者通过公共医疗保健服务，并根据医疗保健服务的不同形式，将覆盖的人员分为两种情况：16ppt课件l 1通过公共医疗保健服务提供医疗保健时，社会的每个成员都有资格获得服务机构提供的所有保健，不论其是否在从事有益的工作；l 2通过社会保险医疗保健服务提供医疗保健时，每个受保的缴费者、依赖于缴费者的妻子或丈夫和孩子，根据国家法律和法规规定的缴费者赡养的人以及其他每个仅为自己支付保险费而受保的人员，都有资格获得服务机构提供的所有保健；未曾受保人员如果无法自费得到保障，则应通过社会补助途径给予提供。17ppt课件l 1952年国际劳工组织通过的社会保障最低标准公约规定医疗和疾病津贴的受保人应包括：l 1规定类别的雇员，其在全体雇员中的构成不低于50，以及他们的妻子和孩子；l 2规定类别的经济活动人口，其在全体居民中的构成不低于20，以及他们的妻子和孩子；18ppt课件l3规定类别的居民，其在全体居民中的构成不低于50；l4在雇用20人或20人以上的工业场所的规定类别的雇员，其在全体成员中的构成不低于50，以及他们的妻子和孩子。19ppt课件l1960年第53届国际劳工大会通过的医疗照顾与疾病津贴公约规定，医疗照顾和疾病补贴的受保人应包括：l 1全体工薪劳动者(含学徒)及其妻子和子女；l 2经济人口中规定的类别，其总量应至少为全部经济活动人口的75，以及属于这些类别人员的妻子和子女；20ppt课件l3规定的类别居民，其总量应至少为全体居民的75。l 公约规定，经济和医疗资源未达到足够发展水平的会员国，可以在批准书中对适用范围作出保留，并规定了可以排除在公约实施范围以外的人员。l 1969年通过的医疗护理和医疗津贴建议书将疾病保险的受保人范围扩 大到所有经济自主人口，并明确规定可以分阶段在适当的条件下实施：(1)具有临时就业性质的人员；(2)居住于雇主住所，且为他工作的雇主家庭成员；(3)所有经济活动人员；(4)上述人员的妻子和孩子；(5)所有居民。21ppt课件l 二、国外疾病保险的范围和对象l 世界各国疾病保险的被保险人范围，均有一个起初较狭其后渐广的过程。一般都是先在个别地区，后扩大到全国范围；先从个别行业、职业，后扩大到所有行业和职业；先在工薪劳动者中实施，后扩大到非工薪劳动者和全体居民；先职工后家属。具体实施范围的大小，既与一个国家的社会经济发展水平有关，也与疾病保险制度的历史发展和类型有密切关系。22ppt课件l在许多国家的法律中，通常将疾病保险的被保险人分为强制被保险人和任意被保险人，将普通劳动者规定为强制被保险人，将经济地位较高、收入较多者或临时工规定为任意被保险人。挪威早在1909年、英国早在1924年，于立法上就几乎把一切劳动者纳入疾病保险的强制被保险人范围，如英国规定所有居民都享受医疗照顾。德国规定，所有工资收入者、学徒，失业保险受益者和残疾人员，年金领取者，薪金雇员和年收入不超过一定数额的某些类别的独立劳动者，享受疾病保险。23ppt课件l医疗补助的范围包括学生、矿工、艺术工作者、政府雇员和自耕农，并各有专门的制度。而年收入高于一定金额的薪金雇员和收入低于限额的某些群体，可自愿参加疾病保险。24ppt课件l另外，许多国家，特别是发展中国家，疾病保险仅适用于一定规模的公司或一定地区的雇员，或者一般先在首都和其他少数大城市实行。大多数国家对农业工人未实行疾病保险。l 一些国家规定对某些类别的人员如铁路员工、海员、政府公务员实行专门的痰腐保险制度。如法国规定某些类别人员包括农业、医师、矿业、公用事业人员、政府公务员以及海员、农业和非农业独立劳动 25ppt课件l 三、我国疾病保险的范围和对象l 我国疾病保险的对象和范围最早和其他保险项目一样，由1951年政务院颁布的中华人民共和国劳动保险条例规定。主要包括以下四类：(1)有工人职 员100人以上(业务管理机关及附属单位人数不包括在内)的国营、公私合营、私营及合作社经营的工人、矿场及附属单位；(2)铁路、航空、邮电的各企业单位与附属单位；26ppt课件l(3)工、矿、交通事业的基本建设单位；(4)国营建筑公司。该条例还规定，凡在实行劳动保险的企业内工作的工人与职员，包括工资制、供给制以及学徒工(1临时工、季节工、试用人员除外)在内的女工人与女职员和男职员的妻子、直系亲属均可享受一定的疾病保险待遇。根据规定，劳动者疾病、非因工负伤和残废的待遇为：27ppt课件l(1)职工患病或非因工负伤，其所需诊疗费、手术费、住院费及普通药费均由企业负担；贵重药费、住院的膳费及就医路费由本人负担，如本人经济状况确有困难，酌情予以补助。病人应否住院或转院治疗，由医院决定。28ppt课件l(2)职工因病或非因工负伤停止工作医疗时，其停止工作医疗期间连续在6个月以内者，按其本企业工龄的长短，由企业发给疗伤假期工资，其数额为本人工资的60。100；停止工作连续医疗期间在6个月以上时，按月付给疾病或非因工负伤救济费，其金额为本人工资的4060，至能工作或确定残废或死亡时止。29ppt课件l(3)职工因病或非因工负伤医疗终结确定为残废，完全丧失劳动力退职后，发给非因工残废救济费，其数额按下列情况规定：l饮食起居需人扶助者为本人工资的50，饮食起居不需人扶助者为40，至恢复劳动力或死亡时止；部分丧失劳动力尚能工作者不予发给。30ppt课件l(4)职工供养的直系亲属患病时，得在该企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医院处免费诊治，手术费及普通药费由企业负担12，贵重药费、就医路费、住院费、住院时的膳费及其他一切费用，均由本人自理。31ppt课件l 1966年4月15日劳动部和全国总工会颁发了关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知，对劳保医疗作了新的规定：l (1)职工患病和非因工负伤，在就诊时其所需的挂号费和出诊费均由职工个人负担。l (2)职工患病和非因工负伤，医疗时所需的贵重药品由企业负担，但服用营养滋补药品(包括药用食品)的费用，应由职工负担。32ppt课件l(3)职工因工负伤或患职业病住院医疗期间的膳费，由本人负担13，企业负担23。l (4)按照劳动保险条例规定享受医疗待遇的职工供养的直系亲属患病医疗时，除了手术费和药费仍然实行半费外，挂号费、检查费、化验费等均由个人负担。l (5)职工实行计划生育进行手术时，所需的挂号费、检验费、手续费、药费和住院费全部由企业负担，住院膳费由本人负担。33ppt课件l 劳保医疗经费的来源在1953年以前，全部由企业负担。1953年改为根据行业性质分别按工资总额的57提取。为了便于企业统筹运用基金，1969年财政部规定将原按工资总额的25提取的福利费、3提取的奖励基金和55提取的医疗卫生费，合并改为按工资总额的11提取职工福利基金。职工福利基金主要用于医疗卫生费和福利费开支。如果11提取的福利基金仍不敷使用，企业可以从税后留利中提取职工福利基金进行弥补。34ppt课件l20世纪80年代，我国医疗制度开始改革。国家医疗制度改革研讨小组起草了职工医疗保险制度改革设想(草案)，提出我国职工医疗制度的改革方向是：逐步建立起适合我国国情，费用由国家、单位、个人合理负担，社会化程度较高的多形式、多层次的职工医疗保险制度。医疗改革的基本内容是：建立职工医疗保险基金，由国家、单位、个人共同筹集，原则上按工资总额的一定比例筹集，将暗补改为明补。同时，职工看病时少量负担医药费，增设专门的医疗保险管理机构。35ppt课件l近年来，医疗保险制度改革主要体现在：(1)普遍实行医疗费与个人挂钩的办法，劳动者就医适当负担部分医疗费用；(2)离退休人员医疗费用逐步实行社会统筹；(3)劳动者大病医疗费用实行社会统筹；(4)改革公费医疗经费管理办法；(5)改革公费医疗管理体制。36ppt课件l 同时，我国疾病保险的范围也随着经济体制改革的进程不断扩大。1998年国务院关于城镇职工基本医疗保险制度改革的决定，把城镇职工都纳入医疗保险的实施范围。该决定的主要内容包括七个方面：一是明确了改革的任务和原则；二是确定了覆盖范围、统筹层次和缴费的控制比例；三是制定了关于医疗保险统筹基金和个人账户的主要政策；37ppt课件l四是规范了基本医疗保险基金的管理和监督机制；五是提出了配套推进医疗机构改革和加强医疗服务管理的要求；六是规定了有关人员的医疗待遇；七是提出了改革工作的组织领导和具体要求。这些内容基本上制定了新的城镇职工基本医疗保险制度的总体框架，奠定了将来统一全国制度的基础，便于各地在制订改革方案时有所遵循，同是也给各地留下了根据实际作出具体规定的空间。38ppt课件l 为保障下岗职工的基本医疗，中共中央、国务院关于切实做好国有企业下岗职工基本生活保障和再就业工作的通知以及劳动保障部和国家经济贸易委员会、财政部等六部委联合下发的关于加强国有企业下岗职工管理和再就业服务中心建设有关问题的通知中规定，下岗职工进入再就业服务中心托管时，由再就业服务中心负责为其缴纳医疗保险费，下岗职工享受相应的医疗保险待遇。39ppt课件l没有实行医疗保险制度改革的地区，由再就业服务中心按规定报销下岗职工的基本医疗费用。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费部分，均由再就业服务中心按照当地职工平均工资的60为基数缴纳。40ppt课件l 我国医疗保险制度改革主要存在四大难题。一是医疗服务管理效力有限。虽然现阶段医疗服务管理工作有所加强，但控制医疗费用支出不合理上涨的机制建设还没有从根本上得到解决。要建立标准化管理的机制，尽快研究制定出入院标准、诊疗技术规范、用药管理规范，并把这些标准纳入协议管理的内容；要建立医疗机构共担费用风险的机制。二是基金管理成本高、手续繁杂。要通过完善医疗保险制度，使制度设计更加科学合理，操作简便，易于衔接，降低管理成本，提高管理效率。41ppt课件l三是国有关闭破产、转制企业退休人员的医疗保险费用来源没有明确稳定的渠道。四是对部分人群缺乏制度性安排。医疗保险的适用范围虽然已从城镇职工逐步扩大到灵活就业人员和农民工，但原公费、劳保医疗制度遗留的职工家属和大学生的医疗保险问题，还没有相应的制度性安排，城镇其他要求参加医疗保险的居民也越来越多。流动的歧视性政策，全面推行劳动合同制度，将进城务工人员纳入医疗保险。42ppt课件l同时，中国的疾病经济负担逐年增加。1993年，我国的疾病经济负担为3 208亿元，占GDP的93；2003年，疾病经济负担达到12万亿元，占GDP的103。疾病经济负担的增速大于GDP的增速。应当加快城乡居民基本医疗保险和医疗救助制度建设，提高居民疾病风险防范能力。政府要承担基本医疗服务的筹资与分配责任，尤其要减少贫困和弱势人群疾病负担，实现社会互济和风险分担。43ppt课件l合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定（第二次修订）实施日期：2007.01.01l第二条第二条 本规定适用于合肥行政区域内的下列用本规定适用于合肥行政区域内的下列用人单位及其人员：人单位及其人员：l（一）国家机关、事业单位及其职工；（一）国家机关、事业单位及其职工；l（二）社会团体、民办非企业单位及其职（二）社会团体、民办非企业单位及其职工；工；l（三）依据本规定参加基本医疗保险的用（三）依据本规定参加基本医疗保险的用人单位中符合国家规定的退休人员。人单位中符合国家规定的退休人员。l乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，暂不参加基本医疗保险。主及其从业人员，暂不参加基本医疗保险。44ppt课件l第三条第三条 驻肥中央和省属机关、企事业单驻肥中央和省属机关、企事业单位及其职工与合肥市同一政策、分块运位及其职工与合肥市同一政策、分块运作；已参加合肥市养老保险的中央和省作；已参加合肥市养老保险的中央和省属企业，纳入合肥市基本医疗保险统筹属企业，纳入合肥市基本医疗保险统筹范围。范围。l长丰、肥东、肥西三县以县为统筹长丰、肥东、肥西三县以县为统筹单位。单位。45ppt课件l第五条 城镇职工基本医疗保险坚持以下原则原则：基本医疗保险的水平与本市生生产力发展水平产力发展水平相适应的原则；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理的原则属地管理的原则；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的共同负担的原则原则；基本医疗保险基金实行社会统筹社会统筹和个人帐户和个人帐户相结合的原则；建立对医患医患双方制约机制的原则双方制约机制的原则。46ppt课件l第七条 基本医疗保险费由用人单位和职工按月共同缴纳。l用人单位用人单位以本单位全部职工上月工全部职工上月工资总额资总额作为当月缴纳医疗保险费的缴费基数，按按8的比例缴纳；职工个人职工个人以上上年度本人月平均工资年度本人月平均工资收入作为当年7月1日至次年6月底的医疗保险缴费基数，按按2的比例缴纳。的比例缴纳。47ppt课件l单位人均月缴费低于上年度全省职工月月平均工资平均工资60%的的，按60%确定缴费基数；高于上年度全省职工月平均工资300%的，的，按按300%确定缴费基数。职工个人月工资收入低于上年度全省职工月平均工资60%的，按60%确定缴费基数；高于上年度全省职工月平均工资300%的，按300%确定缴费基数。48ppt课件l职工工资总额按照国家规定的统计口径计算。l新建单位参保时以本地区上年度职新建单位参保时以本地区上年度职工月平均工资乘以单位职工人数作为单工月平均工资乘以单位职工人数作为单位缴费基数，职工个人以本地区上年度位缴费基数，职工个人以本地区上年度职工月平均工资作为缴费基数。职工月平均工资作为缴费基数。49ppt课件l进入再就业服务中心的国有企业下岗职进入再就业服务中心的国有企业下岗职工在中心期间，基本医疗保险费（包括工在中心期间，基本医疗保险费（包括单位缴费和职工个人缴费）均由再就业单位缴费和职工个人缴费）均由再就业服务中心按本地区上年度职工月平均工服务中心按本地区上年度职工月平均工资的资的60为基数缴纳。为基数缴纳。50ppt课件l第九条第九条 职工个人缴纳的基本医疗保险职工个人缴纳的基本医疗保险费，由参保单位从其工资收入中代为扣费，由参保单位从其工资收入中代为扣缴。退休人员个人不缴纳基本医疗保险缴。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。费。l参保单位必须按月向地税部门申报地税部门申报应缴纳的医疗保险费数额，由地税部门地税部门核定后，直接征缴。核定后，直接征缴。51ppt课件l第十一条 用人单位在办理基本医疗保险业务过程中，不得有下列行为：l（一）将不属于基本医疗保险的人（一）将不属于基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围；员列入基本医疗保险范围；l（二）少报工资总额；l（三）将患有疾病、不符合参保条（三）将患有疾病、不符合参保条件的人员招聘到单位工作，为其办理基件的人员招聘到单位工作，为其办理基本医疗保险；本医疗保险；l（四）向医疗保险经办机构提供虚（四）向医疗保险经办机构提供虚假凭证，造成基本医疗保险基金损失。假凭证，造成基本医疗保险基金损失。52ppt课件l第十五条 个人帐户按下列规定逐月划入：l（一）参保人员个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户；l（二）参保单位缴纳的基本医疗保险费分年龄段按不同比例按月划入个人帐户，45岁以下按职工本人缴费工资的岁以下按职工本人缴费工资的1计入计入，45岁（含岁（含45岁）以上按职工本岁）以上按职工本人缴费工资的人缴费工资的1.5计入，退休人员按本计入，退休人员按本地区上年度职工月平均工资的地区上年度职工月平均工资的4计入。计入。53ppt课件l第十六条 个人帐户的本金和利息归个人所有，专用于本人的医疗支出，不得挪作他用，可以结转使用和继承。l参保人员跨统筹地区流动时，个人个人帐户余额随同转移，帐户余额随同转移，由单位到医疗保险经办机构办理医疗保险转移手续。54ppt课件l第十七条 个人帐户应在医疗保险经办机构确定的银行建立，统一制发合肥市城镇职工基本医疗保险个人帐户卡，用于记载个人医疗保险帐户中的资金收支情况，由参保人员保管和按规定使用。55ppt课件l第十八条 统筹基金包括：l（一）统筹地区全部参保单位缴费总额扣除记入个人帐户后的剩余部分；l（二）财政补贴；l（三）社会捐助；l（四）银行利息；l（五）滞纳金；l（六）其它。56ppt课件l第二十条 参保人员自单位和个人履行缴费义务后，从次月起享有基本医疗保，从次月起享有基本医疗保险的待遇，不按规定缴费的单位，其参险的待遇，不按规定缴费的单位，其参保人员不能享受基本医疗保险待遇。保人员不能享受基本医疗保险待遇。l第二十一条 参保人员持本人社会保参保人员持本人社会保障卡可在市内任何一家定点医疗机构门障卡可在市内任何一家定点医疗机构门诊就医、购药或按规定到定点零售药店诊就医、购药或按规定到定点零售药店购药。购药。l门诊就医、购药的医药费以及住院门诊就医、购药的医药费以及住院医疗费中个人自付的部分由个人帐户支医疗费中个人自付的部分由个人帐户支付，不足支付部分自理。付，不足支付部分自理。57ppt课件l第二十二条 参保人员持本人社会保障参保人员持本人社会保障卡，可以在市内具有定点住院资格的医卡，可以在市内具有定点住院资格的医院住院。院住院。l第二十三条 参保人员住院时的医疗费主要由统筹基金支付。在一级及以下、在一级及以下、二级、三级医院住院，统筹基金起付标二级、三级医院住院，统筹基金起付标准分别为本地区上年度职工年平均工资准分别为本地区上年度职工年平均工资的的8、10、12。同一年度内多次住。同一年度内多次住院的，起付标准依次递减院的，起付标准依次递减2个百分点，最个百分点，最低为低为5。58ppt课件l统筹基金起付标准以下的医疗费由个人统筹基金起付标准以下的医疗费由个人自付。自付。超过统筹基金起付标准以上部分，由统筹基金和参保人员个人按“分段计算，累加支付”的办法支付。l统筹基金在一个医疗年度内最高支统筹基金在一个医疗年度内最高支付限额为本地区上年度职工年平均工资付限额为本地区上年度职工年平均工资的的4倍。倍。59ppt课件l参保人员住院时，须向医院缴纳一定参保人员住院时，须向医院缴纳一定数额的预付金，用于支付个人自付的医数额的预付金，用于支付个人自付的医疗费。疗费。l第二十四条第二十四条 参保单位在参加基本医参保单位在参加基本医疗保险的同时，应当全员（含退休人员）疗保险的同时，应当全员（含退休人员）参加医疗救助保险，由单位每年一次性参加医疗救助保险，由单位每年一次性为每个参保人员缴纳医疗救助保险费，为每个参保人员缴纳医疗救助保险费，缴费标准为每人每月缴费标准为每人每月6元左右，本着元左右，本着“以以支定收、收支平衡支定收、收支平衡”的原则，逐年调整。的原则，逐年调整。60ppt课件l医疗救助基金由医疗保险经办机构负责医疗救助基金由医疗保险经办机构负责管理，专项用于支付统筹基金最高支付管理，专项用于支付统筹基金最高支付限额以上的部分，具体办法另行制定。限额以上的部分，具体办法另行制定。l第二十五条 参保人员在住院时使用甲类目录药品甲类目录药品所发生的费用按基本医疗保险的规定支付；使用乙类目录药品和乙类目录药品和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施，医疗服务设施，先由参保人员自付一定自付一定比例，余下部分再按基本医疗保险的规比例，余下部分再按基本医疗保险的规定支付。定支付。61ppt课件l第二十六条 参保人员在市内和异地参保人员在市内和异地（不含异地安置人员）非定点公立医疗（不含异地安置人员）非定点公立医疗机构急诊抢救留观并收入住院治疗发生机构急诊抢救留观并收入住院治疗发生的医疗费合并计算，按的医疗费合并计算，按1次住院处理。在次住院处理。在基本医疗保险范围内，市内发生的医疗基本医疗保险范围内，市内发生的医疗费，比照二级医院住院标准结算；异地费，比照二级医院住院标准结算；异地发生的医疗费，个人先自付发生的医疗费，个人先自付10%，余下，余下部分按本市三级医院住院标准结算。部分按本市三级医院住院标准结算。62ppt课件l参保人员在市内和异地非定点公立医疗参保人员在市内和异地非定点公立医疗机构急诊抢救的，应在机构急诊抢救的，应在3日内（节假日顺日内（节假日顺延）通知医疗保险经办机构，否则所发延）通知医疗保险经办机构，否则所发生医疗费用统筹基金不予支付。生医疗费用统筹基金不予支付。l第二十七条 参保人员患有冠心病、高血压病三期、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、肝硬化、肾透析、肾移植术后8个病种（暂定）之一的，经医疗专家组鉴定后，办理特殊病种门诊医疗卡特殊病种门诊医疗卡。63ppt课件l患特殊病的参保人员在患特殊病的参保人员在1个医疗年度内可个医疗年度内可就近选择就近选择1家定点医院门诊治疗。家定点医院门诊治疗。定点医院可采取实时或定期的方式与参保患者结算医疗费用。期间发生其他医疗疾病需住院治疗的，住院医疗费与上述病种医疗费，在1个医疗年度内统筹基金累计支付的数额不得超过统筹基金支付最高限额。64ppt课件l第二十八条 参保人员所患疾病在本市参保人员所患疾病在本市三级定点医院（或专科医院）难以确诊三级定点医院（或专科医院）难以确诊或诊断已明确，但无治疗手段的，可申或诊断已明确，但无治疗手段的，可申请转往异地诊治。请转往异地诊治。转院发生的医疗费用先由个人或单位垫付，医疗终结1个月内，由患者（或家属）与医疗保险经办机构结算，个人先自付10%，余下部分按本市三级医院住院标准结算。65ppt课件l第二十九条 退休后回原籍安置，或随退休后回原籍安置，或随配偶、子女在异地生活配偶、子女在异地生活1年以上的人员，年以上的人员，填写填写合肥市医疗保险异地安置退休人合肥市医疗保险异地安置退休人员登记表员登记表，并经原单位或街道确认后，并经原单位或街道确认后，向医疗保险经办机构提出申请。向医疗保险经办机构提出申请。66ppt课件l异地安置退休人员应在居住地确定3家不同级别定点医疗机构作为其定点住院及特殊病种门诊治疗医院，并报医疗保并报医疗保险经办机构备案。险经办机构备案。67ppt课件l异地安置退休人员在异地确定的医院住院时，应在3日内（节假日顺延）通知医疗保险经办机构。其医疗费先由个人其医疗费先由个人或单位垫付，出院后或单位垫付，出院后1个月内，与医疗保个月内，与医疗保险经办机构结算。险经办机构结算。凡 68ppt课件l异地安置退休人员患有我市医保政策规定范围内的特殊病种的，经我市医疗专家组鉴定后，办理特殊病种门诊医疗卡。l异地安置退休人员在异地确定的医院治疗特殊病，属基本医疗保险范围内的门诊医疗费用，于当年7月和次年1月，比照在我市定点医院住院规定与医疗保险经办机构结算。69ppt课件l第三十条第三十条 参保人员在下列情况下发生的参保人员在下列情况下发生的医疗费用，统筹基金不予支付：医疗费用，统筹基金不予支付：l（一）因公（工）负伤、女职工生（一）因公（工）负伤、女职工生育；育；l（二）出国，赴港、澳、台地区探（二）出国，赴港、澳、台地区探亲、考察、进修、讲学期间；亲、考察、进修、讲学期间；l（三）犯罪、斗殴、酗酒、自残、（三）犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故等。自杀、交通事故、医疗事故等。70ppt课件l参保人员不得将本人社会保障卡转借他人住院，不得涂改或提供虚假医药费收据和医疗文书。71ppt课件72ppt课件73ppt课件74ppt课件75ppt课件76ppt课件77ppt课件78ppt课件79ppt课件80ppt课件81ppt课件82ppt课件83ppt课件