眩晕、头晕、头昏诊疗思路

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,眩晕、头晕、头昏诊疗思路,一、眩晕、头晕、头昏有哪些不同,（一）感觉体验不同,眩晕（,Vertigo,）：,是以发作性的，客观上并不存在，主观上又坚信自身或（和）外物按一定方向旋转、翻滚的一种感觉,头晕（,Dizziness,）：,是在行立起坐卧等运动或视物中间歇性的出现自身摇晃不稳的一种感觉,头昏（,Giddiness,）：,是以持续的头脑昏昏沉沉或迷迷糊糊不清晰的一种感觉,华中科技大学协和医院神经科,一、眩晕、头晕、头昏有哪些不同,（二）受损靶器官不同,眩晕：,是主管转体运动中平衡功能的内耳迷路半规管壶腹嵴,大脑前庭投射区间损害,头晕：,是本体觉、视觉、耳石觉受损,头昏：,时高级神经活动的大脑皮质、由多种器质性、功能性疾病或长期脑力过劳、皮层功能弱化所致,华中科技大学协和医院神经科,一、眩晕、头晕、头昏有哪些不同,（三）检查方法不同,眩晕：,前庭眼反射、半规管的温度和转体等方法协助定位定侧诊断,头晕：,通过本体觉、视觉、耳石觉的临床检查确定定位与定侧,头昏：,问诊、功能性,EEG,、简易认知、脑力负荷试验,华中科技大学协和医院神经科,一、眩晕、头晕、头昏有哪些不同,（四）治疗原则不同,眩晕：,是以镇眩晕和促进前庭代偿功能的早日康复（尽量不用或少用镇静剂、以免影响前庭代偿功能）,头晕：,加强病因治疗，促进神经功能恢复,头昏：,正确劳逸结合、生活规律、促进脑细胞功能药物,华中科技大学协和医院神经科,二、眩晕,/,头晕的临床症状及检查,病史采集是诊断最重要组成,2/3,病人通过病史可正确归类,1/3,病人通过检查可明确诊断,辅助检查虽可提供佐证，罕有确诊价值,华中科技大学协和医院神经科,二、眩晕,/,头晕的临床症状及检查,眩晕,/,头晕的临床特点,华中科技大学协和医院神经科,特征,可能的诊断,表现形式,旋转性眩晕,急性前庭性疾病（中枢或外周）,位置性眩晕,BPPV,、偏头痛性眩晕、中枢性位置性眩晕,平衡不稳感,双侧前庭功能障碍，神经系统疾病（如，多发性神经病、脊髓病、正压性脑积水、脑血管病、小脑疾病）,非特异性头晕,直立性低血压、药物性原因、心理因素,二、眩晕,/,头晕的临床症状及检查,眩晕,/,头晕的临床特点,华中科技大学协和医院神经科,特征,可能的诊断,发作的持续时间,数秒钟,前庭性眩晕、心律失常、,BPPV,几分钟,TIA,、惊恐发作、偏头痛性眩晕,20,分钟至数小时,梅尼埃病、偏头痛性眩晕,数天至数周,前庭神经炎、脑干,/,小脑卒中或脱髓鞘、偏头痛性眩晕,持续性,神经系统疾病、双侧前庭功能减退、慢性中毒、心因性,二、眩晕,/,头晕的临床症状及检查,眩晕,/,头晕的临床特点,华中科技大学协和医院神经科,特征,可能的诊断,诱发因素,头位改变,BPPV,、其他位置性眩晕,月经、睡眠不良,偏头痛性眩晕,移动的视觉图案,视觉性眩晕,电梯或其他密闭空间、人群,拥挤、高空或室外环境,惊恐发作,大声喊、瓦氏动作,淋巴瘘综合征,站立,直立性低血压,二、眩晕,/,头晕的临床症状及检查,眩晕,/,头晕的临床特点,华中科技大学协和医院神经科,特征,可能的诊断,伴随症状,畏光、头痛或视觉先兆,偏头痛性眩晕,听力下降、耳鸣、耳胀满感,梅尼埃病、自身免疫性内耳疾病、听神经瘤,黑朦、晕厥,血管迷走反射病变、直立性低血压、心律失常,结膜充血、皮疹、肾脏疾病、关节炎,自身免疫性内耳疾病,心悸、气短、震颤、胡思乱想、惊恐,焦虑性疾病,复视、构音障碍、麻木、瘫痪、意识障碍,后路我病变（包括缺血）、基底动脉性偏头痛,二、眩晕,/,头晕的临床症状及检查,眩晕,/,头晕的床边检查,华中科技大学协和医院神经科,检 查,意 义,自发性眼球震颤,外周性或中枢性前庭疾病,外周性：眼震特点是水平,-,旋转、非注视性增强,中枢性：眼震表现是任何方向（上、下、旋转、水平）,VOR,检查（甩头实验）,可发行多数外周性前庭病变（即,60%,）,眼球运动（跟踪、扫视、,VOR,抑制）,异常时提示中枢性损伤,位置试验,确诊,BPPV,（极罕见与后颅窝病变）,二、眩晕,/,头晕的临床症状及检查,眩晕,/,头晕的床边检查,华中科技大学协和医院神经科,检 查,意 义,Romberg,实验,正常,向一侧倾倒,睁眼时摇晃,闭眼后摇晃,见于大多数头晕病人,急性前庭病变,急性小脑,/,脑干病变,脊髓后索病变,/,周围神经病,步态异常,小脑性、帕金森病性、痉挛性、失用性等神经系统疾病,闭眼踏步或,Unterberger,试验,外周性前庭损伤时向患侧偏斜,对推、拉试验的姿势反应,帕金森综合征,二、眩晕,/,头晕的临床症状及检查,眩晕,/,头晕的辅助检查,华中科技大学协和医院神经科,检 查,意 义,纯音测听力,梅尼埃病的疾病检查（常为低频率缺失）,听神经瘤的危险信号,大多数其他前庭疾病患者表现正常,脑干听觉诱发电位（,BAEP,）,常用于一侧听力减退的听神经瘤病人筛选,冷热试验和旋转试验,冷热试验：一侧缺失，常见于外周性前庭疾病优势偏向，提示双侧前庭功能不对称性，但无特异性,二、眩晕,/,头晕的临床症状及检查,眩晕,/,头晕的辅助检查,华中科技大学协和医院神经科,检 查,意 义,眼球运动电图,/,视频眼球运动电图,有助于辨别中枢性病变，但绝不能取代眼球运动的体格检查,MRI,应用指征：,中枢性症状,/,体征,非典型的位置性眼震,单侧进展性感音神经性聋,适用于后颅窝病变（,MRI,优于,CT,）,三、单发性持续性眩晕,单次发作但持续较长的眩晕诊断要点,华中科技大学协和医院神经科,疾病类型,主要特点,前庭神经元炎,急性眩晕发作，伴有恶心、平衡障碍和快相朝向健侧的自发性眼震,单侧,VOR,减退，向患侧倾倒,数日至数周内好转,急性脑干或小脑病变,（如脑卒中、脱髓鞘）,眩晕发作伴脑干或小脑病变体征,病程各不相同,MRI,常见前庭,-,中枢通路受损,初次发作的偏头痛性眩晕,急性眩晕可持续数日,多表现为中枢性眼震和共济失调,偏头痛史，发作中常伴有偏头痛症状,初次发作的梅尼埃病,持续数小时的眩晕发作可能是梅尼埃病早期的唯一症状,伴有听力丧失、耳鸣及耳胀满感,其它原因,迷路梗死、外淋巴瘘、细菌性迷路炎、药物,/,酒精中毒,四、复发性眩晕,复发眩晕的诊断要点,华中科技大学协和医院神经科,疾 病,主要特点,偏头痛性眩晕,自发性或位置性眩晕，每次发作持续数秒到数天；有偏头痛病史；眩晕发作时伴有偏头痛症状；眩晕由偏头痛特异诱因所诱发,良性反复发作性眩晕,（可能的偏头痛性眩晕）,临床表现欲偏头痛眩晕相同，但同偏头痛的相关度不明显，如：无个人偏头痛史，整个发作过程中无偏头痛症状,梅尼埃病,眩晕发作持续,20,分钟到数小时，同时伴有听力减退、耳鸣和耳胀满感；数年内听力进行性减退,椎,-,基底动脉短暂性缺血发作,眩晕发作持续数分钟，常伴有共济失调、构音障碍、复视或视野缺损；老年患者伴有血管病的危险因素,四、复发性眩晕,复发眩晕的诊断要点,华中科技大学协和医院神经科,疾 病,主要特点,反复阵发性眩晕,每天数次短暂的眩晕发作（数秒钟），可伴有耳蜗症状；常对卡马西平反应良好；推测病因是血管压迫第八脑神经,外淋巴瘘,眩晕发生于头部外伤、气压伤、镫骨切除术后，往往由于咳嗽、打喷嚏、用力或高调的声音诱发，正常持续的时间不固定,其他少见的原因,自身免疫性内耳疾病、内耳梅毒、前庭神经鞘瘤、前庭性癫痫、不全代偿的前庭功能障碍、耳硬化症、,Pagets,病、,II,型发作性共济失调、家族偏瘫性偏头痛,五、复发性头晕,直立性低血压的要点,华中科技大学协和医院神经科,病 史,站立后头晕持续数秒至数分钟，坐位或躺下后缓解；可能曾经出现过晕厥,危险因素：老龄或因脱水、高温、过多食入碳水化合物、长期卧床、用了影响血压的药物等因素,临床表现,起立后收缩血压下降,20mmHg,病理生理,多因素：自主神经功能紊乱、体液容量减少、血管扩张、贫血、神经反射机制异常,检 查,体位性血压检查，心率变异性检查，倾斜试验和有关自主神经功能的检查,治 疗,停用禁忌药物，增加盐水摄入，少量多餐，夜间抬高头和躯干，酌情用醋酸氟氢可的松、米多君、促红细胞生成素；健康教育（如站起时应缓慢），针对神经反射性晕厥进行站立训练,五、复发性头晕,心律失常所致头晕的要点,华中科技大学协和医院神经科,病 史,发作性晕倒感持续数秒至数分钟，有时伴发心悸，可发展为晕厥，常有心脏病史,临床表现,有心脏病的临床表现，发作间歇期可能正常,病理生理,心动过缓（,170,次,/,分）均可影响脑灌注,检 查,常规心电图、动态心电图；少数情况下需要做有创性电生理检查或植入埋藏式心电循环记录器,治 疗,纠正代谢或电解质紊乱、抗心律失常药物、心脏起搏器、植入式心率转复除颤器、射频消融,五、复发性头晕,心理障碍性头晕的要点,华中科技大学协和医院神经科,病 史,阵发性（偶尔持续性）头晕，常伴有自主神经症状和严重恐惧，可伴有前庭功能紊乱（与心理障碍共存）,临床表现,常仅表现为单纯的心理障碍性头晕，但亚临床性前庭功能异常或前庭疾病并不少见,病理生理,常与焦虑有关，源于感知信号处理过程中的矛盾和冲突；有时源于前庭功能异常；过度换气导致脑血液灌注减低而出现头晕,检 查,前庭功能检查、听力测验、精神状态评估,治 疗,行为疗法、抗焦虑药、前庭功能康复训练,五、复发性头晕,药源性头晕和平衡障碍,华中科技大学协和医院神经科,作用机制,药物种类,药物举例,镇静,镇定剂,巴比妥酸盐,脂肪族吩噻嗪类,地西泮、阿普唑仑,苯巴比妥,氯丙嗪,前庭抑制,抗组胺剂,苯二氮卓类,抗胆碱能类,茶苯海明、异丙嗪,地西泮、劳拉西泮,莨菪碱,耳毒性,氨基糖甙类,糖肽抗生素,烷化剂,袢利尿剂（可逆）,非甾体类抗炎药（可逆）,抗疟疾药（可逆）,庆大霉素、链霉素,万古霉素,顺铂,呋塞米、依地尼酸,阿司匹林、布洛芬,奎宁、奎纳定,小脑毒性,抗癫痫药,苯二氮卓类,无机盐,卡马西平、苯妥英、苯巴比妥,地西泮、氯硝西泮,锂盐,五、复发性头晕,药源性头晕和平衡障碍,华中科技大学协和医院神经科,作用机制,药物种类,药物举例,直立性低血压,利尿剂,血管扩张剂,-,受体阻滞剂,-受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂,三环抗抑郁药,脂肪族吩噻嗪类,多巴胺类,单胺氧化酶抑制剂,噻嗪类利尿剂、呋塞米,硝酸甘油、异山梨醇,普萘洛尔、美托洛尔,酚苄明、哌唑嗪,硝苯地平,卡托普利、依那普利,阿米替林,氯丙嗪,左旋多巴、培高利特,反苯环丙胺,降低血糖,抗糖尿病药物,-受体阻滞剂,单胺氧化酶抑制剂,胰岛素、磺酰脲类,普萘洛尔,苯环丙胺,其他类,抗疟疾药,喹诺酮类抗生素,甲氟喹,氧氟沙星、曲伐沙星,六、位置性眩晕,常见位置性眩晕的诊断要点,华中科技大学协和医院神经科,眩晕类型,主要特点,后半规管良性发作性位置性眩晕（,PC-BPPV,），占全部位置性眩晕的,80%,以上,短暂发作（,30,秒），由翻身、躺下、坐起、头部后仰或前倾所诱发,症状发作持续数周至数月，缓解期可长达数年以向地性旋转性眼震为主，眼震方向朝向悬头时位置低的一侧,水平半规管良性发作性位置性眩晕，占全部位置性眩晕的,20%,以下,发作主要由侧翻身诱发，常与,PC-BPPV,交替发生，左或右侧卧时，出现向地性短暂性水平眼震（变异型可能表现为 离地性水平眼震）,六、位置性眩晕,常见位置性眩晕的诊断要点,华中科技大学协和医院神经科,眩晕类型,主要特点,偏头痛性眩晕,可以表现为位置性眩晕，有偏头痛病史，眩晕发作期出现特征性的偏头痛伴随症状，眩晕可持续数分钟至数日，可出现任何形式的眼震,中枢性位置性眩晕,单次发作的持续时间不定，眩晕的诱发位置和眼震的表现不定，可有脑干或小脑损伤的体征，个别症状可能与,BPPV,相似，但不完全相同,其他眩晕,酒精性位置性眩晕和眼震、外淋巴瘘、前庭阵发症、巨球蛋白血症、胺碘酮中毒、颈性眩晕,七、慢性头晕与平衡障碍,患者存在长期持续性头晕,多次、多地、多科医师看病,多种检查无果,上述情况究竟该如何诊断？,是否存在被忽略问题？,如何治疗,华中科技大学协和医院神经科,七、慢性头晕与平衡障碍,表现形式,轻微旋转感、轻微酒醉感,漂浮感、轻微不稳感,仔细了解发病情况（包括既往史）,病初是否有过一次,/,数次旋转性眩晕,可能上述两种均没有过,华中科技大学协和医院神经科,七、慢性头晕与平衡障碍,慢性头晕的分析,华中科技大学协和医院神经科,方 法,思考内容,尽量确诊一些综合征,代偿不完全的前庭病变,视觉性眩晕,驾驶者定向异常综合征,心理障碍性疾病,慢性偏头痛性眩晕,晚期梅尼埃病,双侧前庭功能衰退,神经系统疾病,回顾性诊断,是否以,BPPV,、前庭神经炎、复发性眩晕（如偏头痛性、梅尼埃病）或脑干卒中起病,病初的症状是否还存在，医师面对的是否仅仅是慢性头晕症状,七、慢性头晕与平衡障碍,慢性头晕的分析,华中科技大学协和医院神经科,方 法,思考内容,多因素分析,是否有其他因素阻碍前庭功能的代偿作用,波动性的前庭疾病：反复发作的眩晕,视觉障碍：斜视、白内障手术,本体觉障碍：周围神经病（糖尿病性、酒精性）,神经系统疾病：脑白质缺血性疾病,骨关节问题和缺乏运动,缺乏自信，例如害怕跌倒及其他心理障碍,年龄因素,差异性治疗,发作性眩晕的特异性治疗：,BPPV,：手法复位,偏头痛性眩晕：偏头痛预防,梅尼埃病：低盐饮食、倍他司丁,康复治疗（包括健康教育）：用于所有患者,治疗潜在的合并症：如骨关节病、抑郁症和糖尿病，尽量不使用前庭抑制或镇静剂（如能做到，则尽可能停药或减量）,七、慢性头晕与平衡障碍,慢性头晕的分析,华中科技大学协和医院神经科,方 法,思考内容,确定,“,慢性头晕,”,不是步态问题,需明确是头部还是腿部问题,给予步态、姿势、,Romberg,征、眼动状况和常规神经系统检查,小脑疾病：眼动异常、步态,/,肢体共济失调,帕金森病：静止性震颤、肌张力增高、运动异常,锥体束损害：腱反射亢进、巴氏征阳性,外周神经病：远端肢体无力和感觉障碍,额叶疾病,/,脑积水：迈步困难、步态识失用或迟缓,八、老年人头晕,/,眩晕临床要点,华中科技大学协和医院神经科,病 因,主要特点,生理性老化,慢性平衡障碍（多为轻度）和头晕，常缘于年龄相关的前庭、视觉、躯体感觉和运动功能减退,药物源性头晕,可为永久性、波动性或阵发性头晕；药物的作用：镇静、前庭抑制、耳毒性、小脑毒性、直立性低血压、低血糖等,良性阵发性位置性眩晕,短暂发作（,30,秒）；常由翻身、起卧、仰头或低头等动作诱发；发作期数周到数月，间歇期数年；侧悬头位置试验可见朝向地面的旋转性眼震,直立性低血压,发作短暂的头晕，持续数秒到数分钟；直立位诱发，持续数秒到数分钟，坐位或卧位可缓解；直立位时收缩压下降,20mmHg,八、老年人头晕,/,眩晕临床要点,华中科技大学协和医院神经科,病 因,主要特点,血管性疾病,症状由病变的部位决定：,迷路,TIA/,梗死：眩晕伴随听力丧失,脑干,TIA/,梗死：眩晕伴随神经症状,广泛白质损伤：慢性平衡障碍和头晕,神经系统疾病,感觉系统和运动系统受累时可导致头晕和平衡障碍，如：多发性神经病、脊髓病、帕金森病、伴有眼震综合征的小脑疾病、脑积水等,心律失常,头晕持续数秒钟，可能伴有心悸；可由心动过缓（,170/,分）引起,骨科疾病,髋关节及膝关节疾病,九、眩晕,/,头晕的治疗要点,华中科技大学协和医院神经科,特异性治疗,举例：,BPPV,的手法治疗,偏头痛性眩晕的预防性治疗,庆大霉素治疗梅尼埃病,抗凝血药治疗,TIA,认知,-,行为学疗法治焦虑症,重树信心，提供信息和咨询,缓解不必要的恐惧情绪，为患者提供方便可行的治疗平台,九、眩晕,/,头晕的治疗要点,华中科技大学协和医院神经科,前庭康复,慢性头晕和平衡障碍的治疗,训练项目包括：,头,-,眼协调（视前庭协调）,平衡重建,步态训练,视觉脱敏,球类运动,急性眩晕伴恶心、呕吐的非特异治疗,举例：茶苯海明、氯吡嗪、异丙嗪,其它治疗,手术（例如顽固性,BPPV,和梅尼埃病）,应急处理,成立患者互助小组,十、家庭康复训练运动,华中科技大学协和医院神经科,凝视训练,眼球上下左右转动,头部运动凝视固定不动的视靶,头部运动凝视移动的视靶,姿势训练,（,睁、闭眼均需训练，闭眼时需加强对患者的保护,）,双脚尽可能地靠拢和站立,单脚站立，脚跟对脚尖直线行走,在站立和行走情况下，分别重复头,-,眼运动,绕圈行走，绕支撑点转圈，上斜坡和楼梯，绕障碍物行走,在变化的地面及视觉环境中进行头眼固定和不固定的站立和行走,用手指触摸自己脚趾，或做弯腰扭腰等有氧运动,十、家庭康复训练运动,华中科技大学协和医院神经科,头部训练,（分别在睁眼和闭眼时进行）,低头、抬头,向两侧转头,头部侧斜（从一侧肩部向另一侧肩部运动）,位置训练,（分别在睁眼和闭眼时进行）,坐位弯腰向前触摸地板,弯腰时头部转向一侧，而后转向另一侧,平卧位，整个人体由一侧转向另一侧,由卧位（仰卧、侧卧位）坐起,头部先转向一侧，而后再转向另一侧,十一、眩晕、恶心、呕吐的药物治疗,华中科技大学协和医院神经科,常用名,分类,主要作用,镇静,其他副作用,美克洛嗪,抗组胺,AV+,、,AE+,+,口干,苯海拉明,抗组胺,+,抗胆碱能,AV+,、,AE+,+,口干,茶苯海明,抗组胺,+,抗胆碱能,AV+,、,AE+,+,口干,东莨菪碱,抗胆碱能,AV+,、,AE+,+,口干、心动过速、记忆障碍（老年人）,桂利嗪,钙拮抗,+,抗组胺,AV+,+,体重增加、抑郁、帕金森病样症状,地西泮,苯二氮卓类,AV+,、,AE+,、抗焦虑,+,昏睡、成瘾、戒断症状,劳拉西泮,苯二氮卓类,AV+,、,AE+,、抗焦虑,+,昏睡、成瘾、戒断症状,异丙嗪,抗组胺,+,抗胆碱能,+,抗多巴胺能,AV+,、,AE+,+,昏睡、肌张力障碍、直立性低血压、口干,甲哌氯丙嗪,抗多巴胺能,+,抗组胺,AV+,、,AE+,+,肌张力障碍、直立性低血压、口干,胃复安,抗多巴胺能,+,抗胆碱能,AE+,+,肌张力障碍、烦躁不安,注：,AV,抗眩晕；,AE,抗呕吐,十二、集中特殊情况下用药,急性前庭神经炎,病初,24-48h,内：用苯海拉明、异丙嗪,激素,晕动病：东莨菪碱,考虑血管压迫前庭神经：小剂量卡马西平,眩晕持续时间长：倍他洛克、阿米替林,华中科技大学协和医院神经科,十三、,10,种常见的前庭抑制剂和止吐剂,克洛嗪：具有抗胆碱能、抗组胺作用，起效慢，可维持,24h,，,25-50mg/d,苯海拉明：抗组胺、抗胆碱能作用，适应中度眩晕并恶心、晕动病，,25-50mg/,次，,Tid,茶海拉明：,50-100mg/,次，,Tid,桂利嗪：钙拮抗剂，适应中度急性眩晕，,75mg,，,Tid,地西泮：,GABA,激动剂，,2-10mg/,次，,Tid,华中科技大学协和医院神经科,十三、,10,种常见的前庭抑制剂和止吐剂,劳拉西泮：,0.5-2mg/,次，,Tid,甲哌氯丙嗪：,12.5mg,，,i.m,，,Bid,异丙嗪：抗组胺、抗多巴胺能，,8-25mg,，口服或肌注,东莨菪碱：,2mg,，,Tid,胃复安：,10mg,，,i.m,华中科技大学协和医院神经科,Pignataro et al.,1990,Felisati et al.,1993;,Mira et al.,1995,;,超过,3000,名前庭,功能障碍患者,结论,:,超过,3000,名前庭功能障碍患者的,Open-labe,报告显示：,DARS,评分平均减少,68,(78-57,),Felisati G,Pignataro O,Di Girolamo A,et al.Nicergoline in the treatment of dizziness in elderly patients:a review.Arch Gerontol Geriatr Suppl 2004;(9):163-70,尼麦角林有效改善眩晕,用法用量,乐喜林有效预防及治疗：,1,、眩晕、耳鸣、头痛等,CCI,躯体症状,2,、认知功能障碍及痴呆,3,、认知、行为、情感等卒中后遗症,患者群：,VCI,高危人群如,TIA,、腔梗、脑梗死患者、脑白质疏松等患者,、CCI患者,每日三次，每次,10mg,在医生指导下长期服用,至少,6,个月,.,谢谢！,