断指再植护理查房课件

断指再植护理查房 骨科骨科：2017-7-29 断指再植护理查房 1查房目标1、掌握断指/肢再植的术后护理措施2、防止术后相关并发症的发生查 房 目 标1、掌握断指/肢再植的术后护理措施2查房内容一、病历汇报二、术后护理及专科问题查 房 内 容一、病历汇报3病历汇报 专科情况：专科情况：患者右手掌侧指关节可处可见不规整横行伤口，手背皮肤两侧由尺侧及虎口向向远端撕脱，手掌侧由腕关节至虎口可见斜行伤口与背侧皮肤伤口相连，手掌皮肤毁损，部份肌肉坏死。手背掌骨、指骨骨折外露，肌腱、血管断裂外露。右2-5指挫伤严重，血运苍白，皮温低，无张力，毛细血管回流充盈消失。伤口出血，污染严重，触痛。右拇指屈伸功能受限，血运好。余肢体检查未见明显异常。病历汇报 专科情况：4病历汇报患患 者：者：33床 易天长性性 别：别：男年年 龄：龄：4646岁岁体格体格检查：患者7月23日13：52分急诊入院，自述2小时前工作时不慎被压线机压伤右手掌。当时感觉受伤部位疼痛，伤口出血，右手2-5指畸形，感觉活动消失。T :36.5、P :78次/分、R :20次/分、BP :125/81mmHg。否认高血压、糖尿病等疾病史，无昏迷，头晕，无晕厥，无胸闷、气促，无大小便失禁。伤口经包扎后，速就诊我院以“右手掌毁损离断伤”收入住院。自受伤以来，患者精神、痛苦面容，饮食及睡眠可，无发热、咳嗽等，大小便正常。病历汇报患 者：33床 易天长5病例汇报辅助检查X片示:1、右手掌骨多发性骨折 2、右手软组织明显挫裂伤白细胞（WBC）:16.45G/L红细胞（RBC）：4.62T/L血红蛋白（Hb）：139g/L初步诊断:挤压伤和创伤性切断 （右手掌毁损离断伤）诊疗计划:急诊手术治疗病例汇报辅助检查6病历汇报 治疗经过：治疗经过：患者予2017-7-23 14:20在全麻下行“右手清创+右手血管神经肌腱探查修复再植术”，次日凌晨 1:25分术毕安返病房，伤口敷料少许渗血，末梢血运可，予观察患肢皮温、色泽及感觉Q1小时，可见光治疗Q1小时，绝对卧床休息一周，予0.9%氯化钠500ml+肝素钠6250u静脉滴注维管24小时，予消炎、通血管、促进骨生长、营养神经、止痛、换药等对症处理。病历汇报 治疗经过：7术后护理一、术后一般护理1、病房环境要求:室温24-28；湿度60-702、局部保温:距离30-40CM3、体位:绝对卧床7-10天4、禁烟禁烟二、术后专科护理术后护理一、术后一般护理8术后护理问题一、疼痛：与手术后创伤有关二、潜在并发症：感染三、潜在并发症：再植肢体血液循环障碍（患者食指、中指循环较差）四、潜在并发症：便秘五、潜在并发症：有肺部感染的危险六、潜在并发症：有皮肤受损的危险七、自理能力缺陷：与患者卧床制动有关八、焦虑、恐惧：与担心手术失败和遭受到意外伤害有关九、知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关术后护理问题一、疼痛：与手术后创伤有关9护理措施三、潜在并发症：再植肢体血液循环障碍1、严密观察再植肢体的血运。2、按时按嘱使用抗痉挛、抗感染、抗血栓药物，禁止吸烟，禁食辛辣刺激食物。3、嘱绝对卧床一周，抬高患肢，4、翻身时不能压到患肢。护理措施三、潜在并发症：再植肢体血液循环障碍10现在存在问题1、如何有效预防术后血管危象中、食指颜色暗红、皮温稍凉 现在存在问题1、如何有效预11一、再植术后血管危象的原因1、神经生理及疼痛因素2、情绪应激及情绪因素3、寒冷及吸烟因素一、再植术后血管危象的原因1、神经生理及疼痛因素121、神经生理及疼痛因素人的神经生理节律呈周期性变化，夜间为走神经张力，使小血管呈收缩状态，指端小动脉痉挛致血管危象发生。同时由于夜间进食、水等量减少，血液相对日间浓缩，更易形成血栓。夜间环境安静患者注意集中，患肢疼痛较日间剧烈，疼痛反射血管强烈收缩，易诱发血管危象。1、神经生理及疼痛因素 人的神经生理节132、情绪应激及情绪因素大多数患者在外伤、疼痛、手术、环境变化及对预后的担忧，常处于焦虑及情绪状态，植物神经导致小血管持续收缩后痉挛，同时创作应激反应引起血液高凝状态，易形成血栓，诱发血管危象。2、情绪应激及情绪因素 大多数患者在外143、寒冷及吸烟因素低温和寒冷最容易引起血管危象，伤口末稍血运循环不好，外环境下温度波动都会影响血管的稳定性。吸烟可使小动脉强烈痉挛，血管阻力增加，同时可使血小板凝聚，粘稠度增加，血流变慢，都会引起血管危象。3、寒冷及吸烟因素 低温和15二、再植术后血管危象的 观察和注意事项1、正确鉴别动脉危象和静脉危象2、观察时间3、指体色泽4、指体温度5、指腹张力6、其它二、再植术后血管危象的 观察和注意事项1、正确鉴别动脉161、正确动脉危象与静脉危象区别动脉危象动脉危象静脉危象静脉危象皮肤颜色皮肤颜色红润苍白红润暗紫皮肤皱纹皮肤皱纹加深变浅或消失皮温皮温低下降张力张力皱纹加深，张力下降、指腹瘪陷张力明显增高，皮纹变浅或消失，指腹饱满毛细血管反应毛细血管反应充盈时间延长或无充盈时间缩短动脉搏动动脉搏动减弱或消失存在侧切口放血侧切口放血不出血或缓慢流出暗红色血液出血活跃，初呈淡紫色，1、正确动脉危象与静脉危象区别动脉危象静脉危象皮肤颜色红润172、观察时间术后密切观察指端皮肤颜色、温度、肿胀程度和毛细血管充盈度。术后24小时内30分钟/次观察并记录，24-72小时内60分钟/次观察并记录，3天-一周2小时/次观察并记录，一看、二摸、三试验具体内容？2、观察时间术后密切观察指端皮肤颜色、温度、肿胀程度和毛细血183、指体色泽1、皮肤颜色变化规律1、正常皮肤颜色红润，或与健侧的皮肤颜色一致。2、干扰因素：a、光线的明亮程度 b、皮肤色素、色泽c、消毒剂影响动脉痉挛动脉痉挛或栓塞或栓塞静脉静脉栓塞栓塞（静脉危象静脉危象）动、静脉动、静脉同时栓塞同时栓塞红润红润苍白或灰紫苍白或灰紫皮温下降皮温下降回流缓慢，切开出血少回流缓慢，切开出血少或不出血或不出血示动脉出血中断示动脉出血中断红润红润暗红暗红红紫红紫紫红紫红紫黑紫黑张力高张力高皮温下降皮温下降切开回流暗紫色切开回流暗紫色红润红润灰暗色灰暗色紫黑色紫黑色皮温下降皮温下降切开无回流切开无回流3、指体色泽1、皮肤颜色变化规律动脉痉挛静脉栓塞动、静脉红194、指体温度1、正常33-35，手术结束时皮温较低，一般3h内恢复。2、患肢皮温略高于健侧1-2。3、若患肢皮温较健侧低3以上，则提示血循环障碍，观察 12小时无效时，应立即作手术探查。4、干扰因素：室温、烤灯、受区创面的大小、组织的渗液 渗血。5、注意事项：测量部位恒定；测量先后次序与时间恒定4、指体温度1、正常33-35，手术结束时皮温较低，一般205、指腹张力正常指腹循环饱满有弹性，当张办降低或增设，则多动脉供应障碍与静脉备注不畅。毛细血管回流充盈试验，正常回流时间为2秒，动脉供应不足回流时间延长，静脉回流不畅毛细血管回流迅速。肿肿胀程度程度：组织干瘪组织干瘪 动脉供血不足或栓塞 肿胀明显肿胀明显 静脉回流受阻或栓塞 变化不大变化不大 动、静脉同时栓塞 +移植组织移植组织正常、轻正常、轻微微肿胀肿胀组织肿胀，组织肿胀，皮纹尚在皮纹尚在肿胀明显，肿胀明显，皮纹消失皮纹消失肿胀明显，肿胀明显，皮纹皮纹消失消失出现水疱出现水疱5、指腹张力正常指腹循环饱满有弹性，当张办降低或增设，则多动216、再植术后血管危象的观察和注意事项1、由于外伤、手术，患者表现出焦虑，恐惧，紧张情绪，护理人员 应及时耐心讲解，疏导心理顾虑，消除思想负担，稳定情绪，积极配合治疗和护理，预防缝合的血管因情绪紧张发生痉挛。2、术后绝对卧床休息7-10天。避免寒冷刺激，室温保持在23-25，患肢使用烤灯保暖，一般用40-60W烤灯，距离40-60cm照射，烤灯予暗光罩覆盖，不影响病人的夜间休息。保持无烟环境，病人禁烟至少6周以上。换药用加温的消毒液。加强夜间血运观察，发现问题及时处理。房间避免对流，烤灯局部保暖，再植指用菌纱块覆盖，避免直接照射，引起皮肤干裂。3、再植术后一般取平卧位，患肢外展20-30，抬高患肢至高于心脏水平10-15cm，动脉危象放平肢体，静脉危象抬高肢体30cm，动静脉危象抬高肢体10-15cm。禁止患侧卧位。4、鼓励患者多饮水，进食富有营养又易消化含高维生素，粗纤维食物，多食新鲜疏菜和水果，每日食蜂蜜水200ml，保持大便通畅。禁止食咖啡、巧克力等含咖啡因的食物。6、再植术后血管危象的观察和注意事项1、由于外伤、手术，患22二、再植术后血管危象的观察和注意事项5、做好预防性镇痛，在患者出现疼痛之前，提前止痛，效果更好，例如术后止痛泵的应用，长嘱口服止痛药物等。6、出现血肿压迫或肢体肿胀立即报告医生，及时更换敷料，拆除缝线，伤口处血凝块用肝素盐水清除，及时解除压迫。7、在静脉输液过程中，全程匀速输入，减轻对血管壁的刺激，减少对病人的疼痛刺激，进而减少血管危象的发生。建立另一通道，肝素钠24h维持滴入，可在高危时期持续稀释血管内血液黏稠度，从而减少血管危象的发生。8、发热使用药物降温，不可用物理降温。术后合理补充液体维持有效循环血量。9、手术要彻底地清创和严格无菌操作，术前及术后应按医嘱及时应用抗生素，换药要注意无菌操作，病房减少探视人员。二、再植术后血管危象的观察和注意事项5、做好预防性镇痛，23谢 谢！24