病案质控培训--课件

“”病案质控培训病案质控培训“”市病案质控中心总结（2012年）新住院病案首页填写说明新住院病案首页填写说明门急诊病历书写规范门急诊病历书写规范“”2012年工作总结培 训 工 作新住院病案首页书写培训为贯彻执行卫生部为贯彻执行卫生部新新修订住院病案首页修订住院病案首页对对全市全市 90 90个医个医疗机构的医机构的医务科科长、病案室主任、病案室主任、电子病子病历 软件件维护人人员；1111个区个区县卫生局的医政科生局的医政科长、病案、病案 质控管理小控管理小组成成员等等112112人人进行了培行了培训组织全市病案管理人员参加组织全市病案管理人员参加20112011年年1212月月2828日在市卫日在市卫 生局举办的国家卫生部视频会议，北医三院焦建军生局举办的国家卫生部视频会议，北医三院焦建军 主任主讲，培训主任主讲，培训20122012版病历首页的书写版病历首页的书写组织首页规范填写及国际疾病分类组织首页规范填写及国际疾病分类ICD-10ICD-10编码和手编码和手 术编码术编码ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3培训培训“”2012年工作总结培 训 工 作疾病编码、病历书写规范化及其它培训针对卫生部三级医院评审标准中对病案管理专业针对卫生部三级医院评审标准中对病案管理专业 的要求，于的要求，于20122012年年4 4月在全市病案工作年会中对月在全市病案工作年会中对 全体参会人员进行了三级医院评审标准的解读全体参会人员进行了三级医院评审标准的解读与医院管理学会病案学组配合，在天津市武警医与医院管理学会病案学组配合，在天津市武警医 学院进行了病案管理、病案的书写以及疾病诊断、学院进行了病案管理、病案的书写以及疾病诊断、手术编码进行了粗略的培训手术编码进行了粗略的培训配合区县卫生局及部分医院进行卫生部配合区县卫生局及部分医院进行卫生部病历书病历书 写基本规范写基本规范、门、急诊病历书写规范门、急诊病历书写规范及卫及卫 生部生部新首页新首页填写的培训填写的培训 “”2012年工作总结病历质量检查总体情况病历质量检查总体情况医院等级医院等级检查内检查内容容病历甲级率病历甲级率%病历平均病历平均分分 备备 注注三级综合三级综合终终 末末959593.393.3三级专科三级专科终终 末末959592.592.5二级综合二级综合终终 末末82.882.891.391.3*丙级丙级3 3份份二级专科二级专科终终 末末858591.591.5三级综合三级综合运运 行行98.398.393.693.6三级专科三级专科运运 行行999992.592.5二级综合二级综合运运 行行92.892.891.391.3二级专科二级专科运运 行行96.796.791.991.9“”2012年工作总结核心制度方面核心制度方面三级查房：三级查房：多数医院三级查房的梯队建设基本规多数医院三级查房的梯队建设基本规 范，个别医院由于人员不足，范，个别医院由于人员不足，缺乏主缺乏主 治医师查房，治医师查房，尤其在二级医院比较普尤其在二级医院比较普 遍；上级医师首次查房对入院时诊断遍；上级医师首次查房对入院时诊断 不清、病情复杂的危重患者未能不清、病情复杂的危重患者未能体现体现 其诊断及鉴别分析内容其诊断及鉴别分析内容；有些医院虽；有些医院虽 然强调了上级医师的首次查房，对日然强调了上级医师的首次查房，对日 常查房重视不足常查房重视不足 。二级以上医院病案检查病历质量情况“”2012年工作总结病例讨论：病例讨论：目前各三级医院基本做到对较大手术目前各三级医院基本做到对较大手术或病情危重患者进行或病情危重患者进行术前讨论术前讨论，二级，二级医院相对欠缺，一些疑难、诊断不清医院相对欠缺，一些疑难、诊断不清或危重患者很少进行疑难危重病例讨或危重患者很少进行疑难危重病例讨论；讨论内容局限，术前讨论仅就手论；讨论内容局限，术前讨论仅就手术进行讨论，术进行讨论，忽略了患者的整体情忽略了患者的整体情况，况，有些讨论看不到充分的讨论有些讨论看不到充分的讨论分析分析内容，表现为一言堂；内容，表现为一言堂；死亡讨论死亡讨论死死亡亡原因千篇一律原因千篇一律。二级以上医院病案检查病历质量情况“”2012年工作总结抢救记录：抢救记录：对于危重病历临床医师注意了书写的对于危重病历临床医师注意了书写的 及时与规范，但却忽略了及时与规范，但却忽略了内涵质量内涵质量的的 体现，找不出能体现抢救过程中观察体现，找不出能体现抢救过程中观察 患者的细致记录、抢救措施的及时有患者的细致记录、抢救措施的及时有 效以及就患者情况与家属的及时沟通效以及就患者情况与家属的及时沟通。会诊及交接班：会诊及交接班：个别二级医院会诊不及时，个别二级医院会诊不及时，普通普通 会诊待时超过会诊待时超过4848小时小时二级以上医院病案检查病历质量情况“”2012年工作总结医疗安全方面医疗安全方面各种告知与知情同意书：各种告知与知情同意书：有待统一规范；有些有待统一规范；有些 二级医院签署授权委托书二级医院签署授权委托书代理关系不明确代理关系不明确、无授权人签名等情况较多见无授权人签名等情况较多见；个别医院只个别医院只 是签署手术知情同意书时有授权委托书，是签署手术知情同意书时有授权委托书，而签署而签署其他告知（如患者入院其他告知（如患者入院7272小时病情小时病情 告知）未签授权书告知）未签授权书；有些二级医院；有些二级医院有创操有创操 作前无知情告知同意书作前无知情告知同意书。3二级以上医院病案检查病历质量情况二级以上医院病案检查病历质量情况“”2012年工作总结围手术期记录及手术安全核查记录：围手术期记录及手术安全核查记录：二助书写手二助书写手术记录或术记录或手术记录无术者签名手术记录无术者签名已成个别已成个别现象，但在二级医院仍能见到非术者书现象，但在二级医院仍能见到非术者书写的手术记录，且无术者签名；写的手术记录，且无术者签名；术后首术后首次病程记录无患者生命体征情况次病程记录无患者生命体征情况；个别；个别病例病例无术者术后三日内无术者术后三日内查看患者情况记查看患者情况记录；许多二级医院录；许多二级医院无手术前风险评估，无手术前风险评估，无手术安全核查及麻醉前后访视记录无手术安全核查及麻醉前后访视记录。二级以上医院病案检查病历质量情况“”2012年工作总结输血及有创操作：输血及有创操作：在有输血治疗的病历中，输血在有输血治疗的病历中，输血指征不甚明确；指征不甚明确；个个别医院输血别医院输血指征填写不严谨指征填写不严谨“促进伤口愈促进伤口愈合合”，而患者一般情况好，并，而患者一般情况好，并非非“低蛋白血症低蛋白血症”；有创操作；有创操作记录缺少记录缺少有创操作后有创操作后患者生命患者生命体征情况的描述；体征情况的描述；个个别病历进别病历进行了有创操作而无操作记录行了有创操作而无操作记录。二级以上医院病案检查病历质量情况“”2012年工作总结诊疗技术与合理用药诊疗技术与合理用药诊疗技术：诊疗技术：病程记录不能及时反应患者的病情变病程记录不能及时反应患者的病情变 化；化；异常检查结果回报无分析记录异常检查结果回报无分析记录；采取重要诊疗措施、更改医嘱采取重要诊疗措施、更改医嘱无依据无依据 分析分析；确诊日病程无诊断依据分析。；确诊日病程无诊断依据分析。许多专科医院只注意本专业疾病的诊许多专科医院只注意本专业疾病的诊 疗，对患者基础病的诊治及患者整体疗，对患者基础病的诊治及患者整体 情况忽略不计，医嘱也看不到治疗痕情况忽略不计，医嘱也看不到治疗痕 迹。甚至许多持续基础病治疗的患者迹。甚至许多持续基础病治疗的患者 在住院期间口服自带药在住院期间口服自带药物。物。案二级以上医院病案检查病历质量情况“”2012年工作总结诊疗技术与合理用药诊疗技术与合理用药合理用药：合理用药：特殊药物治疗无记录与分析；特殊药物治疗无记录与分析；围手围手 术期抗生素延时使用无依据分析术期抗生素延时使用无依据分析；未能体现抗生素分级管理；一些二未能体现抗生素分级管理；一些二 级医院似乎没有实行抗生素分级管级医院似乎没有实行抗生素分级管 理，对于围手术期理，对于围手术期、类手术预类手术预 防用药抗生素选择很随意，严重违防用药抗生素选择很随意，严重违 反了反了抗生素使用规范抗生素使用规范。病案二级以上医院病案检查病历质量情况“”2012年工作总结临床基础与书写规范临床基础与书写规范入院记录：入院记录：电子病历电子病历拷贝现象拷贝现象普遍，不规范表普遍，不规范表 格病历的设计使医师在书写时抓不格病历的设计使医师在书写时抓不 住重点，病历的个性化得不到体现住重点，病历的个性化得不到体现。首次病程记录：首次病程记录：拟诊讨论诊断依据看不出拟诊讨论诊断依据看不出自主自主 分析分析，完全依靠病史体检及检，完全依靠病史体检及检 查，体现不出诊断标准的运用。查，体现不出诊断标准的运用。鉴别诊断分析思路局限，鉴别诊断分析思路局限，模板模板 化电子病历化电子病历限制了临床医师的限制了临床医师的 整体思维过程整体思维过程。二级以上医院病案检查病历质量情况“”2012年工作总结临床基础与书写规范临床基础与书写规范出院（死亡）记录：死亡病历问题出院（死亡）记录：死亡病历问题较多，尤其较多，尤其 是二级医院，从死亡记录中看不出患者病是二级医院，从死亡记录中看不出患者病 情恶化至死亡的演变及抢救过程，死亡原情恶化至死亡的演变及抢救过程，死亡原 因不能准确地写出造成死亡的直接原因因不能准确地写出造成死亡的直接原因。辅助检查医嘱及护理：辅助检查医嘱及护理：电子医嘱个别医院采用电子医嘱个别医院采用 手写签名；仍有个别医院辅助检查报手写签名；仍有个别医院辅助检查报 告单（特别是告单（特别是放射报告）不规范放射报告）不规范，一，一 些二级医院些二级医院放射报告只有结果，无影放射报告只有结果，无影 像学描述像学描述；无审核签名；无审核签名。二级以上医院病案检查病历质量情况“”2012年工作总结临床基础与书写规范临床基础与书写规范病案首页病案首页：患者患者信息填写不完整信息填写不完整，内容欠准确仍有发生，内容欠准确仍有发生，尤其是尤其是主要诊断的选择主要诊断的选择及及离院方式的填写离院方式的填写应应 进一步准确规范。二级医院进一步准确规范。二级医院首页空项较多首页空项较多，诊断填写排序不规范诊断填写排序不规范，甚至见到一行多个诊甚至见到一行多个诊 断现象，无法对照做到一病一码断现象，无法对照做到一病一码。病历书写规范：病历书写规范：这次病历质量检查，但仍能看到关键字这次病历质量检查，但仍能看到关键字 的的涂改涂改，各级医师签名很难辨认，尤其，各级医师签名很难辨认，尤其 代签代签现象随处可见现象随处可见，还存在，还存在不能正确使不能正确使 用医学术语的现象用医学术语的现象。二级以上医院病案检查病历质量情况“”2012年工作总结门急诊门急诊手册规范化手册规范化二级医院有二级医院有不写病历不写病历现象现象一般项目中缺乏患者联系方式、药物过敏史，用一般项目中缺乏患者联系方式、药物过敏史，用药前对于妊娠哺乳等特殊用药禁忌无记载药前对于妊娠哺乳等特殊用药禁忌无记载普遍字迹比较潦草，签名难以识别普遍字迹比较潦草，签名难以识别门诊手册有一本多人使用的现象门诊手册有一本多人使用的现象门急诊病历及留观病历调研情况“”2012年工作总结门急诊门急诊手册书写内容方面手册书写内容方面处置结果普遍不全（比如有建议进一步检查、治疗，但处置结果普遍不全（比如有建议进一步检查、治疗，但是没有患方意见）是没有患方意见）处方诊断不全面，使用抗菌素时缺少细菌感染诊断处方诊断不全面，使用抗菌素时缺少细菌感染诊断对于有争议的主诉（外伤、事故）对于有争议的主诉（外伤、事故），缺少患缺少患方方签字认同签字认同对于本院复诊，不同医生接诊发生，缺乏与前次就诊相对于本院复诊，不同医生接诊发生，缺乏与前次就诊相关的病史的连续性考虑和呼应关的病史的连续性考虑和呼应专科医院一般缺乏记录全身基础疾病的重要的阳性和阴专科医院一般缺乏记录全身基础疾病的重要的阳性和阴性病史（如出血史、心脑血管病等），缺乏用药禁忌和性病史（如出血史、心脑血管病等），缺乏用药禁忌和考虑全身性疾病意识（如眼科、妇产考虑全身性疾病意识（如眼科、妇产科科）门急诊病历及留观病历调研情况“”2012年工作总结急诊留观病历急诊留观病历方面方面各医院因级别、各医院因级别、留观留观量不同，留观形式、留量不同，留观形式、留观时间要求不同（综合医院三无人员问题多观时间要求不同（综合医院三无人员问题多见），使得留观病历管理难度大见），使得留观病历管理难度大部分医院急诊科保留全部病历，但缺乏完善部分医院急诊科保留全部病历，但缺乏完善的登记和管理流程，无法体现患者唯一标示的登记和管理流程，无法体现患者唯一标示保留病历环境条件不合格，出入管理不统一，保留病历环境条件不合格，出入管理不统一，易造成形式化和丢失易造成形式化和丢失门急诊病历及留观病历调研情况“”2012年工作总结急诊留观病历急诊留观病历方面方面留观病历格式不统一，欠实用，不全面，造成医师留观病历格式不统一，欠实用，不全面，造成医师书写病历的遵从性较差；首页和护理三单项目不全书写病历的遵从性较差；首页和护理三单项目不全留观期间普遍缺少记录上级医师查房意见。病历质留观期间普遍缺少记录上级医师查房意见。病历质量无法质检，不利于对疾病进行连续性治疗量无法质检，不利于对疾病进行连续性治疗病历保管地点、病历编号、留存和交给患方的病历病历保管地点、病历编号、留存和交给患方的病历内容、辅助检查结果报告留存问题，体温单、医嘱内容、辅助检查结果报告留存问题，体温单、医嘱单书写格式内容核查等都需要统一单书写格式内容核查等都需要统一门急诊病历及留观病历调研情况“”新住院病案首页填写说明新住院病案首页填写说明 病案质控中心病案质控中心“”为为进进一一步步提提高高医医疗疗机机构构科科学学化化、规规范范化化、精精细细化化、信信息息化化管理水平；管理水平；加加强强医医疗疗质质量量管管理理与与控控制制工工作作，完完善善病病案案管管理理，便便于于统统计计分析；分析；为付费方式改革提供技术基础；为付费方式改革提供技术基础；为方便对患者随访及统计患者来源等信息；为方便对患者随访及统计患者来源等信息；为与为与DRGsDRGs接轨做准备。接轨做准备。修订首页目的修订首页目的 “”DRGsDRGs（Diagnosis Diagnosis Related Related GroupsGroups，DRGsDRGs）译译作作“按按疾疾病病诊诊断断相相关关分分组组”，即即根根据据年年龄龄、疾疾病病诊诊断断、合合并并症症、并并发发症症、治治疗疗方方式式、病病症症严严重重程程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系 。DRGs-PPSDRGs-PPS（Diagnosis Diagnosis Related Related Groups Groups Prospective Prospective Payment Payment SystemSystem）为为“按按疾疾病病诊诊断断相相关关分分组组预预付付费费制制”，即即对对各各DRGsDRGs诊诊断断组组制制定定支支付付标标准准，预付医疗费用的管理机制。预付医疗费用的管理机制。DRGsDRGs是是一一个个把把患患者者病病情情和和医医疗疗资资源源消消耗耗相相统统一一的的病病例例分分类类系系统统。以以DRGsDRGs为为基基础础，可可以以对对医医疗疗服服务务进进行行客客观观的的评评价价，进进而而为为预预付付费费制制度度（Prospective Prospective Payment Payment System,System,PPSPPS）奠定基础。奠定基础。修订首页目的修订首页目的 “”“医院医院”名称修订为名称修订为“医疗机构医疗机构”名称，并增加了名称，并增加了“组织组织 机构代码机构代码”项目；项目；“医疗付款方式医疗付款方式”修订为修订为“医疗付费方式医疗付费方式”；增加了增加了“健康卡号健康卡号”、“新生儿出生体重新生儿出生体重”、“新生儿入新生儿入 院体重院体重”。增加了增加了“现住址现住址”及及“电话电话”、“邮编邮编”，方便对患者随，方便对患者随 访及统计患者来源等信息；访及统计患者来源等信息；增增加加了了“入入院院途途径径”；(1(1、急急诊诊。2 2、门门诊诊。3 3、其其他他医医疗疗机构转入。机构转入。9 9、其他。）、其他。）“病室病室”修订为修订为“病房病房”。主要变化主要变化 “”增加了门（急）诊诊断增加了门（急）诊诊断“疾病编码疾病编码”；删除了删除了“入院时情况入院时情况”、“入院诊断入院诊断”、“入院后确诊日期入院后确诊日期”。调调整整“出出院院诊诊断断”表表格格，充充分分利利用用有有限限的的版版面面，增增加加“其其他他诊诊断断”的的填填写写空空间间；删删除除了了表表格格中中“出出院院情情况况”栏栏目目，修修订订为为“入院病情入院病情”有关项目；有关项目；“ICD-10ICD-10”修订为修订为“疾病码疾病码”；增加了损伤、中毒的增加了损伤、中毒的“疾病编码疾病编码”；删除了删除了“医院感染名称医院感染名称”。主要变化主要变化 “”增加了增加了“病理诊断病理诊断”的填写空间，增加了的填写空间，增加了“疾病编码疾病编码”及及“病病理理号号”项项目目。医医疗疗机机构构可可根根据据医医疗疗实实际际，适适当当增增 加加“肿瘤形态学编码肿瘤形态学编码”等项目；等项目；“药物过敏药物过敏”增加了增加了“有、无有、无”选项；选项；删除了删除了“HBsAgHBsAg”、“HCV-AbHCV-Ab”、“HIV-AbHIV-Ab”；将将“尸检尸检”修订为修订为“死亡患者尸检死亡患者尸检”，并提前至第一页，并提前至第一页主要变化主要变化 “”将将“主主（副副主主）任任医医师师”修修订订为为“主主任任（副副主主任任）医医师师”，删删除除了了“研研究究生生实实习习医医师师”签签名名项项，提提出出可可以以使使用用电电子子签签名；名；增增加加了了“责责任任护护士士”项项目目，以以适适应应责责任任制制护护理理服服务务示示范范工工程程的需要；的需要；对对与与手手术术相相关关的的项项目目进进行行了了修修订订，并并在在顺顺序序上上进进行行了了调调整整，“手手术术、操操作作”均均修修订订为为“手手术术及及操操作作”；增增加加了了“手手术术级别级别”项目；对项目；对“切口愈合等级切口愈合等级”进行了调整；进行了调整；增加了增加了“离院方式离院方式”有关项目；有关项目；主要变化主要变化 “”增加了增加了“是否有出院是否有出院3131天内再住院计划天内再住院计划”；增加了增加了“重症监护内容重症监护内容”；增加了增加了“呼吸机使用时间呼吸机使用时间”；增加了增加了“颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目；统计项目；删删除除了了“手手术术、治治疗疗、检检查查、诊诊断断为为本本院院第第一一例例”、“随随诊诊”、“随诊期限随诊期限”、“示教病例示教病例”、“输血反输血反 应应”、“输血品种输血品种”等项目；等项目；对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计 分析分析 主要变化主要变化 “”20012001年年版版与与新新版版内内容容相相同同且且无无特特别别说说明明的的部部分分，仍仍按按20012001年年版执行；版执行；签名可使用签名可使用手写手写或可靠的电子签名；或可靠的电子签名；凡凡栏栏目目中中有有“”的的，应应当当在在“”内内填填写写适适当当阿阿拉拉伯伯数数字字。栏目中没有可填写内容的，栏目中没有可填写内容的，填写填写“-”；疾疾病病编编码码：指指患患者者所所罹罹患患疾疾病病的的标标准准编编码码。目目前前按按照照全全国国统统一的一的ICD-10ICD-10编码执行；编码执行；病病案案首首页页背背面面中中空空白白部部分分留留给给各各省省级级卫卫生生行行政政部部门门结结合合医医院院级别类别增加具体项目。级别类别增加具体项目。基本要求基本要求 “”医疗机构医疗机构 指指患患者者住住院院诊诊疗疗所所在在的的医医疗疗机机构构名名称称，按按照照医医疗疗机机构构执执业业许许可可证证登登记记的的机机构构名名称称填填写写。组组织织机机构构代代码码目目前前按按照照WS218-2002WS218-2002卫卫生生机机构构（组组织织）分分类类与与代代码码标标准准填填写写，代代码码由由8 8位本体代码、连字符和位本体代码、连字符和1 1位检验码组成。位检验码组成。40125309-2 40125309-2 填写说明填写说明 “”医医疗疗付付费费方方式式 医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。健健康康卡卡号号 在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。第第N N次住院次住院 指患者在本医疗机构住院诊治的次数 病病案案号号 指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。年年龄龄 指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示。填写说明填写说明 “”填写说明填写说明新生儿情况填写新生儿情况填写 从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。出生地出生地 指患者出生时所在地点 籍贯籍贯 指患者祖居地或原籍 职职业业 按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。“”填写说明填写说明婚婚姻姻 指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。现住址现住址 指患者来院前近期的常住地址户口地址户口地址 指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写工作单位及地址工作单位及地址 指患者在就诊前的工作单位及地址联联系系人人“关关系系”指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事“”填写说明填写说明入入院院途途径径 指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。转科科别转科科别 如果超过一次以上的转科，用“”转接表示。实实际际住住院院天天数数 入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。门门（急急）诊诊诊诊断断 指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断身身份份证证号号除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。“”出院诊断：出院诊断：主主要要诊诊断断：指指患患者者出出院院过过程程中中对对身身体体健健康康危危害害最最大大，花花费费医医疗疗资资源源最最多多，住住院院时时间间最最长长的的疾疾病病诊诊断断。外外科科的的主主要要诊诊断断指指患患者者住住院院接接受受手手术术进进行行治治疗疗的的疾疾病病；产产科科的的主主要要诊诊断断指指产产科科的的主主要要并并发发症症或或伴伴随疾病。随疾病。其其他他诊诊断断：除除主主要要诊诊断断及及医医院院感感染染名名称称（诊诊断断）外外的其他诊断，包括并发症和合并症。的其他诊断，包括并发症和合并症。填写说明填写说明 “”主主要要诊诊断断定定义义：经经研研究究确确定定的的导导致致患患者者本本次次住住院院就就医医主要原因的疾病（或健康状况）主要原因的疾病（或健康状况）原则：原则：患者一次住院只能有一个主要诊断患者一次住院只能有一个主要诊断患者一次住院只能有一个主要诊断患者一次住院只能有一个主要诊断患者出院过程中对身体健康危害最大患者出院过程中对身体健康危害最大花费医疗资源最多花费医疗资源最多住院时间最长的疾病诊断住院时间最长的疾病诊断主要诊断的选择主要诊断的选择“”产产科科的的主主要要诊诊断断指指产产科科的的主主要要并并发发症或伴随疾病。症或伴随疾病。外外科科的的主主要要诊诊断断指指患患者者住住院院接接受受手手术进行治疗的疾病。术进行治疗的疾病。主要诊断的选择主要诊断的选择“”主要诊断的选择主要诊断的选择肿瘤：肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或 化疗即为主要诊断。化疗即为主要诊断。化疗即为主要诊断。化疗即为主要诊断。当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或 继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤 为主要诊断为主要诊断为主要诊断为主要诊断“”其其它它诊诊断断定定义义：住住院院时时并并存存的的、后后来来发发生生的的、或或是是影影响响所所接接受受的的治治疗疗和和/或住院时间的情况。或住院时间的情况。其其它它诊诊断断：是是指指除除主主要要诊诊断断及及医医院院感感染染名名称称以以外外的的诊诊断断，包包括括并并发发症症和和伴随症。伴随症。并发症：并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。伴伴随随症症：指指与与主主要要疾疾病病和和并并发发症症非非直直接接相相关关的的另另外外一一种种疾疾病病。但但对对本本次次医疗过程有一定影响。医疗过程有一定影响。其他诊断的选择其他诊断的选择“”填写要求：填写要求：填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症在在填填写写并并发发症症及及伴伴随随症症时时，应应按按照照疾疾病病的的严严重重程程度度由重至轻的顺序填写由重至轻的顺序填写患患者者既既往往发发生生的的病病症症及及治治疗疗情情况况，对对本本次次入入院院主主要要疾疾病病和和并并发发症症的的诊诊断断、治治疗疗及及预预后后有有影影响响的的（临临床床评评估估；治治疗疗处处理理；诊诊断断性性操操作作；增增加加护护理理量量和和/或或监监测测），应应视视为为伴伴随随症症填填写写在在病病案案首首页页其其它它诊诊断断栏栏目内目内其他诊断的选择其他诊断的选择“”入入院院病病情情 指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有:1/1/有有：对对应应本本出出院院诊诊断断在在入入院院时时就就已已明明确确；例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2/2/临临床床未未确确定定：对对应应本本出出院院诊诊断断在在入入院院时时临临床床未未确确定定，或或入入院院时时该该诊诊断断为为可可疑疑诊诊断断；例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3/3/情情况况不不明明：对对应应本本出出院院诊诊断断在在入入院院时时情情况况不不明明；例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4/4/无无：在在住住院院期期间间新新发发生生的的，入入院院时时明明确确无无对对应应本本出出院院诊诊断断的的诊诊断断条条目目;例如：患者出现围术期心肌梗死。填写说明填写说明“”损损伤伤、中中毒毒的的外外部部原原因因 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。病病理理诊诊断断 、病病理理号号 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。药药物物过过敏敏 指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。死死亡亡患患者者尸尸检检 指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“”内填写“-”。血血型型 指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。填写说明填写说明“”签名签名 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住 院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术 职务任职资格的医师。职务任职资格的医师。在在三三级级医医院院中中，病病案案首首页页中中“科科主主任任”栏栏签签名名可可以以由由病病区区负负责责医医师师代代签签，其其他他级级别别的的医医院院必必须须由由科科主主任任亲亲自自签签名名，如如有有特特殊殊情情况况，可可以以指指定定主主管管病病区的负责医师代签。区的负责医师代签。填写说明填写说明“”签名签名责任护士：指在已开展责任制护理的科室负责本患者整体责任护士：指在已开展责任制护理的科室负责本患者整体 护理的责任护士；护理的责任护士；编码员：指负责病案编目的分类人员；编码员：指负责病案编目的分类人员；质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师；质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师；质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士；质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士；质控日期：由质控医师填写。质控日期：由质控医师填写。填写说明填写说明“”手术及操作编码；手术及操作编码；手手术术级级别别根根据据风风险险性性和和难难易易程程度度不不同同，手手术术分分为为四四级级，填填写写相相应应手手术术级级别别对对应应的的医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）阿阿拉拉伯伯数数字字：一一级级手手术术（代代码码为为1 1）指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二二级级手手术术（代代码码为为2 2）指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术（代码为三级手术（代码为3 3）指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术（代码为四级手术（代码为4 4）指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。手手术术及及操操作作名名称称 指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。填写说明填写说明“”手术及操作名称主要手术及操作的概念：主要手术及操作的概念：一一般般是是指指患患者者本本次次住住院院期期间间，针针对对临临床床医医师师为为患患者者作作出出主主要要诊断的病症，所施行的手术或操作。诊断的病症，所施行的手术或操作。在在ICD-9ICD-9临临床床版版中中，按按照照操操作作的的目目的的，将将操操作作分分为为诊诊断断性性操操作和治疗性操作。作和治疗性操作。诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。腰穿、骨穿腰穿、骨穿 治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。牵引、介入牵引、介入“”手术及操作名称主要手术及操作选择原则：主要手术及操作选择原则：主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相 对应，即选择的主要手术或操作是针对主要对应，即选择的主要手术或操作是针对主要 诊断的病症而施行的。诊断的病症而施行的。一般是风险最大、难度最高、花费最多的一般是风险最大、难度最高、花费最多的 手术和操作。手术和操作。“”切口愈合等级（按以下要求填写切口愈合等级（按以下要求填写)0 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术有手术，但体表无切口或腔镜手术切口，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等 类切口：类切口：/甲甲 无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙 无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳 /丙丙 无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓 /其他其他 无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定填写说明填写说明“”切口愈合等级：切口愈合等级：类切口：类切口：/甲甲 沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙 沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳 /丙丙 沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓 /其其他他 沾沾染染切切口口/出出院院时时切切口口愈愈合合情情况不确定况不确定 填写说明填写说明“”切口愈合等级：切口愈合等级：类切口：类切口：/甲甲 感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙 感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳 /丙丙 感染切口感染切口/切口化脓切口化脓 /其他其他 感染切口感染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定愈愈合合等等级级“其其他他”：指指出出院院时时切切口口未未达达到到拆拆线线时时间间，切切口口未未拆拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。填写说明填写说明“”麻麻醉醉方方式式 指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。离院方式：离院方式：医医嘱嘱离离院院（代代码码为为1 1）指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。医医嘱嘱转转院院（代代码码为为2 2）指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。医医嘱嘱转转社社区区卫卫生生服服务务机机构构/乡乡镇镇卫卫生生院院（代代码码为为3 3）指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。非非医医嘱嘱离离院院（代代码码为为4 4）指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。死亡（代码为死亡（代码为5 5）指患者在住院期间死亡。其他（代码为其他（代码为9 9）指除上述5种出院去向之外的其他情况。填写说明填写说明“”填写说明填写说明重症监护内容：重症监护内容：患者本次住院期间入住过重症监护病房，需填写以下内容重重症症监监护护室室名名称称：包括CCU、RICU、NICU、PICU、SICU、综合ICU等ICU单元进入时间：患者入住重症监护病房的时间退出时间：患者转出重症监护病房的时间呼吸机使用时间：呼吸机使用时间：如果患者住院期间多次使用呼吸机，填入累计时间“”是是否否有有出出院院3131天天内内再再住住院院计计划划：指指患患者者本本次次住住院院出出院院后后3131天天内内是是否否有有诊诊疗疗需需要要的的再再住住院院安安排排。如如果果有有再再住住院院计计划划，则需要填写目的。则需要填写目的。如：进行二次手术。颅颅脑脑损损伤伤患患者者昏昏迷迷时时间间：指指颅颅脑脑损损伤伤的的患患者者昏昏迷迷的的时时间间合合计计，按按照照入入院院前前、入入院院后后分分别别统统计计，间间断断昏昏迷迷的的填填写写各各段段昏昏迷迷时时间间的的总总和和。只只有有颅颅脑脑损损伤伤的的患患者者需需要要填填写写昏昏迷迷时间。时间。填写说明填写说明“”填写说明填写说明住住院院费费用用：总总费费用用指指患患者者住住院院期期间间发发生生的的与与诊诊疗疗有有关关的的所所有有费费用用之之和和，凡凡可可由由医医院院信信息息系系统统提提供供住住院院费费用用清清单单的的，住住院院病病案案首首页页中中可可不不填填写写。已已实实现现城城镇镇职职工工、城城镇镇居居民民基基本本医医疗疗保保险险或或新新农农合合即即时时结结报报的的地地区区，应应当当填填写写“自自付付金金额额”。对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析“”综综合合医医疗疗服服务务类类：各各科科室室共共同同使使用用的的医医疗疗服服务务项项目目发发生的费用。生的费用。诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用治疗类：包括手术与非手术项目治疗类：包括手术与非手术项目康康复复类类：对对患患者者进进行行康康复复治治疗疗产产生生的的费费用用。包包括括康康复复评定和治疗。评定和治疗。中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。西西药药类类：包包括括有有机机化化学学药药品品、无无机机化化学学药药品品和和生生物物制制品费用。品费用。中药类：包括中成药和中草药费用。中药类：包括中成药和中草药费用。住院费用住院费用“”血液和血液制品类：血液和血液制品类：耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费 的的耗耗材材。按按照照医医疗疗服服务务项项目目所所属属类类别别对对“诊诊断断类类”操操作作项项目目中中使使用用的的耗耗材材均均归归入入“检检查查用用一一次次性性医医用用 材材料料费费”；除除“手手术术治治疗疗”外外的的其其他他治治疗疗和和康康复复项目项目（包包括括“非非手手术术治治疗疗”、“临临床床物物理理治治疗疗”、“康康复复”、“中中医医治治疗疗”）中中使使用用的的耗耗材材均均列列入入“治治疗疗用用一一次次性性 医医用用材材料料费费”；“手手术术治治疗疗”操操作作项项目目中中使使用用的的耗材耗材 均归入均归入“手术用一次性医用材料费手术用一次性医用材料费”。其其他他类类：患患者者住住院院期期间间未未能能归归入入以以上上各各类类的的费费用用总总和。和。住院费用住院费用2016“”门急诊病历书写规范门急诊病历书写规范天津病案质控中心“”门急诊病历特点内容简捷缺乏规律与连续性就诊医疗机构不固定就诊时间随机性要求记录及时性“”门诊病历管理规定医疗机构病历管理规定：在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）病历由医疗机构负责保管。没有在医疗机构建立门（急）病历档案的，其门（急）诊病历资料由患者自行负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。“”门急诊手册的管理手册由病人自行保管。遗失不补必须用水笔记录，签字清晰可辨不得随意涂改。严禁任何人伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历就诊时实名就医，为患者一人专用，不能相互借用及串用诊治过程产生的所有检验、检查报告单，均应由接诊医生为病人或协助病人，粘附或装订到病历手册上，方便病人就诊携带“”门急诊手册的管理因病情需要留观者，应将固定格式的留观病历或离观小结附上对于有争议、疑问、潜在纠纷的特殊病人，就诊后病历手册交给病人时，应在流水登记日志内书面记录“患方取走病历”字样并请患方签字备查社区门诊病历同时记录流水登记日志（本区县卫生局制定）作为区域就诊记录存档。有门诊电子病历单位可不做书面流水记录。方便和保障随时调取“”门急诊手册的管理社区医疗机构的门诊日志保存至少五年乡村卫生院因属地所限，患者携带使用门诊手册意识及用途不大，考虑可以只记录接诊日志，强化记录联系方式以便及时沟通。但病情疑难复杂者，应及时书写病历手册并要求病人保管，复诊必带。超过2-3天诊治效果不佳者应根据日志记录补写诊治期间全部诊治经过，以及转诊到上级医院的理由“”门(急)诊病历内容门诊病历封面、首页、病历记录、化验单(检验报告)医学影像检查资料等封面内容应当包括患者姓名、性别及年龄，记录新生儿年龄时应具体到日，记录婴儿（1个月至12个月）年龄时应具体到月，记录幼儿（1岁至3岁）年龄时应具体到岁、月，3岁以上记录到岁“”门(急)诊病历内容首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、住址、联系电话及药物过敏史等所有门（急）诊就诊患者必须书写门（急）诊手册，并在患者就诊时完成没有在本医疗机构合法注册的实习进修医师书写的门急诊手册须有上级医师签名电子病历格式参照本标准“”门(急)诊病历书写要求包括初诊病历记录和复诊病历记录初诊病历记录书写要求：病历首页项目要填写清楚，不得空项、漏项初诊病历记录书写内容包括就诊医院名称、科别、时间、主诉、病史（包括重要既往史、家族史、过敏史），体格检查、辅助检查，诊断，治疗意见，医师签名等“”门(急)诊病历书写要求主诉：扼要记录主要症状及持续时间不超过20字，能产生第一诊断对于有争议的主诉如外伤、事故、纠纷等，要有病史陈述者签字认同，以免引发未来纠纷意识障碍、创伤和严重精神病患者，病史陈述者应注明姓名、与患者的关系，必要时记录其住址、单位和联系电话“”门(急)诊病历书写要求简要病史：要重点突出(包括本次患病的起病日期、时间、主要症状、外院诊治情况及疗效)简要记录与本次疾病有关的过去病史和家族史(不须列题)诊疗过程中发现新的过敏药物时，应增补记于过敏史一栏，并记录过敏症状和时间，按要求上报药品不良反应事件ADR,并增补记入首页初诊的育龄妇女患者，一定要在用药和进行X线检查前注明是否有妊娠哺乳等禁忌情况“”门(急)诊病历书写要求体格检查：要全面且有重点检查。记录阳性体征及必要的阴性体征虚弱或危重病人要有重要的生命体征描述专科要重点检查辅助检查或会诊：实验室及特殊检查（包括其他医疗机构或本医疗机构已行的检查），他院的检查，要记录该医院名称和检查时间会诊记录可只记录结果或结论，会诊记录可只记录结果或结论，“”门(急)诊病历书写要求初步诊断：指医师根据患者病史、体检结果、原有检查结果、诊疗经过做出的初步诊断，并不一定是确诊诊断按规范书写疾病名称，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加？按主、次顺序排列诊断名称应与处方诊断基本一致“”门(急)诊病历书写要求诊疗意见：要详细记录处理意见，应当做到因病施治，合理用药，诊治相符所用药品应明确记录药名、剂型、剂量、用法及所给总量，每种药物各写一行，可用中文或拉丁文特殊检查及治疗要有医疗告知，征得患方的意见及签字“”门(急)诊病历书写要求诊疗意见：患者拒绝检查或治疗应予以明确的后果告知，并要求患者签字。如患者拒绝签字，接诊医生应写明，并请其他医生共同证实，双签字应注明是否需要复诊及复诊要求，复查时间要明确，避免“定期复查”和“随诊”字样传染病初次诊断应报疫情并注明报疫情况“”门(急)诊病历书写要求医师签名：要签全名，字迹务求清楚易辨，如由试用期医务人员书写的门诊病历，必须有上级医师签名。格式：审签者/学生“”门(急)诊病历书写要求复诊病历记录书写要求：患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或多次就诊的记录，可在同一专科或不同专科就诊不同医院就诊情况下必须写明医院名称，并要写初诊病历，首次不能写复诊病历“”门(急)诊病历书写要求重点记录上次检查后送回的报告主要内容，病情变化、药物反应与疗效等注意新出现的症状及其可能原因，避免使用“病情同前”的字样体检可重点进行，主要复查上次发现的阳性体征变化情况，特别注意新发生的体征诊断无变化者可不再填写诊断，有改变者应写新的诊断“”门(急)诊病历书写要求三次复诊不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师或专科专家会诊。后者应书写会诊意见。如需转院须写明转往医疗机构的具体名称慢病或门特病人固定取药，可省略以上格式，但应写明该疾病名称，如：“肺心病取药”，取药要记录详细用法用量。应要求患者本人至少每三个月就诊一次，进行全面复查和详细书写复诊病历专科医院复诊病历如眼科、妇产、骨科等可依照专业特色，形式上有所变动和侧重“”急诊病历书写要求格式内容同门诊病历书写急症或病情危重患者急诊病历时，就诊时间应具体到分钟，24小时制急诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成。因抢救危重患者未能及时完成的，应在就诊后2小时内及时补充完整危重患者必须记录生命体征和意识状态急诊抢救病历要记录抢救过程，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡病例要记录宣布死亡日期及时间，死亡诊断等“”急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。“”急诊留观记录抢救危重患者时，应当书写抢救记录门(急)诊抢救记录书写内容及要求，按照住院病历抢救记录书写内容及书写要求执行“”对门急诊患者的医疗告知对门急诊患者的医疗告知对门急诊患者的医疗告知等同于住院患者“”门急诊告知重点诊断以及相关治疗措施的选择服药剂量、途径及需注意的药物副作用复诊具体时间及需要复查的项目给予特殊检查及治疗的必要性所选治疗方案可能的费用急诊患者的病危通知预后及可能的并发症2016“”谢谢谢谢规范是安全的保障规范是安全的保障