神经电生理课件

神经电生理神经电生理厦门大学附属第一医院神经电生理室厦门大学附属第一医院神经电生理室厦门大学附属第一医院神经电生理室厦门大学附属第一医院神经电生理室1周围神经损伤分类周围神经损伤分为急性和慢性损伤周围神经损伤分为急性和慢性损伤一、急性神经损伤一、急性神经损伤（一）神经失用：是由于突发局部神经受压而导致（一）神经失用：是由于突发局部神经受压而导致局部脱髓鞘，产生神经功能短暂性丧失，但并局部脱髓鞘，产生神经功能短暂性丧失，但并没有轴索断裂，神经功能障碍通常持续几小时没有轴索断裂，神经功能障碍通常持续几小时到几周不等，在临床上神经功能缺损通常不完到几周不等，在临床上神经功能缺损通常不完全，如果去除病因，神经可以在几天或几周后全，如果去除病因，神经可以在几天或几周后恢复。恢复。在电生理上，主要表现为动作电位波幅下降，在电生理上，主要表现为动作电位波幅下降，而传导速度减慢不到而传导速度减慢不到15%15%。2n n神经失用是最轻微的神经阻滞，可以在局部注射普鲁卡因后出现，也可在短暂性血液循环中断（如交叉双腿）的情况下出现。n n而大多数急性压迫性神经病，如星期六夜间麻痹、拐杖所致的桡神经麻痹，一般在跨越受损节段的传导可于数周内恢复。3（二）、轴索断伤：是指轴索失去连续性，而周围结缔组织膜的连续性仍保留，轴索连续性一旦中断，其远端就会出现瓦氏变性，断裂部位传导就会立即中断，但其远端在45天内仍有传导功能，其后才会发生变性。所以，在受伤后头几天神经失用和轴索断裂有时不容易区别，需要连续观察，轴索断裂者会出现动作电位波幅持续下降，并且3周后肌电图检查发现在受损神经支配肌肉上出现失神经支配电位，4（三）、神经断伤：是指受伤神经包括其周围结缔组织膜在内已经完全切断。需手术吻合，但吻合后的再生神经纤维，在数量上不可能完全恢复，其传导速度仍很慢。远侧段的末端潜伏期持续延迟，这提示远端神经的纤维数减少。5二、慢性神经损伤慢性神经受压或崁压性神经病，主要的病理变化是局部神经脱髓鞘和轴索变性。6几种重要的异常神经传导类型7一、轴索损害：最重要的异常就是波幅明显降低，主要是运动神经传导肌肉动作电位波幅降低，而传导速度和末端潜伏期则正常。在部分性轴索变性的急性阶段，运动单位电位可为正常，但募集较差；而在慢性期，则出现宽时限和高波幅的运动单位电位。纤颤电位和正锐波，常在病后23周出现。8 但在很严重的轴索损害时，其传导速度可以轻度减慢，但不超过正常值下限75%，末端潜伏期可以轻度延长，但不超过值上限130%。常规神经传导速度检查所测得传导速度和潜伏期主要指的是快传导纤维，而肌肉动作电位波幅和面积则与神经干中所有轴索数量有关，这就导致了当轴索丢失时肌肉动作电位波幅和面积明显降低，而传导速度和末端潜伏期则改变不明显。9n n以轴索变性为主的周围神经病，包括酒精中毒性和尿毒症性神经病，结节性多动脉炎、某些糖尿病和癌性神经病以及大多数中毒性和营养缺乏所致的神经病。10二、髓鞘脱失：二、髓鞘脱失：髓鞘是神经传导的基本物质，髓鞘脱失，就会出髓鞘是神经传导的基本物质，髓鞘脱失，就会出现神经传导速度明显减慢，末端潜伏期延长、波形现神经传导速度明显减慢，末端潜伏期延长、波形离散或传导阻滞，但一般不伴有混合肌肉动作电位离散或传导阻滞，但一般不伴有混合肌肉动作电位和感觉神经电位波幅改变，而这种异常即使在很严和感觉神经电位波幅改变，而这种异常即使在很严重的轴索损害时也不会出现。重的轴索损害时也不会出现。任何运动、感觉或混合神经传导速度在上肢小任何运动、感觉或混合神经传导速度在上肢小于于35m/35m/，下肢小于，下肢小于30m/s30m/s，均被认为是由于髓鞘脱失，均被认为是由于髓鞘脱失而引出，但在轴索损伤后出现神经再生时传导速度而引出，但在轴索损伤后出现神经再生时传导速度可以很慢。可以很慢。如果脱髓鞘改变没有继发轴突变性，肌电图不如果脱髓鞘改变没有继发轴突变性，肌电图不会发现失神经电位。会发现失神经电位。传导的减慢主要是因通过病灶处的神经冲动延传导的减慢主要是因通过病灶处的神经冲动延迟所致，而不单纯是因快纤维选择性传导阻滞所致。迟所致，而不单纯是因快纤维选择性传导阻滞所致。局灶性节段性脱髓鞘，可引起通过病灶处的传导减局灶性节段性脱髓鞘，可引起通过病灶处的传导减慢，而病灶远侧的传导是正常的。慢，而病灶远侧的传导是正常的。11n n脱髓鞘的病理生理特征及其与临床的关系为：（1）传导阻滞的阈值升高，导致临床上出现力弱和感觉缺失；（2）神经冲动去同步化以及在时间上的离散度增加，导致反射消失和振动觉减退；（3）在高频（刺激）出现阻滞时，不应期延长，可解释为为什么尽管作了最大随意收缩，但肌力仍减低；（4）在一次冲动通过以后，超极化增加，导致阻滞，并出现持续用力时的疲劳现象。另外，在局部脱髓鞘时，可诱发不随意放电，或呈稳定频率发放，或呈爆发性发放，如面肌肌纤维痉挛。12三、传导阻滞：在运动神经传导中，当近端和远端分别刺激，肌肉动作电位波幅和面积于近端刺激比远端刺激下降大于50%时，并且近端刺激出现波形离散，此现象被称为传导阻滞。1314 但在临床上，如果将周围神经病绝对地分为轴突性和脱髓鞘性神经病，则很少有一种疾病恰好属于其中的一种类型。但在以下传导异常的情况中 传导速度减慢，不到正常低限值的20%30%；远端运动或感觉潜伏期以及F波潜伏期延长，超过正常上限值的120%130%；存在明确的传导阻滞即使肌电图检测显示合并有一定程度轴突变性的依据，还是支持以脱髓鞘为主的诊断。15神经传导速度测定神经传导速度测定16一、运动神经传导 运动神经传导研究的是运动单位的功能和整合性。通过对运动传导的研究可以估价运动神经轴索、神经和肌肉接头以及肌肉的功能状态，并为进一步针电极肌电图检查提供准确的信息。其原理是通过对神经干上远、近两点超强刺激后，在该神经所支配的远端肌肉上可以记录到又发出的混合肌肉动作电位（CMAP），1718（一）潜伏期（latency）：是指从刺激伪迹开始到肌肉动作电位负相波（向上的波）偏离基线起点之间的时间。它反映了神经轴索中快传导纤维到达肌肉的时间。潜伏期代表了三个独立的时间过程：其一为冲动在神经干上传导的时间；其二为神经和肌肉接头之间的传递时间；其三为冲动在肌纤维上传导的时间。通常把远端刺激点到混合肌肉动作电位之间的时间称为末端潜伏期，它在临床上对脱髓鞘病的判断非常重要。19（二）、波幅（amplitude）：是指从基线到负相波波峰间的距离，有时也可用峰-峰值即从负向峰到其后正向波波峰之间的距离，它反映了参与混合神经肌肉动作电位的肌纤维数量。一般来说，远近端分别刺激得到的CMAPde形状几乎是一样的，近段波幅会略有降低。n n 当远、近端刺激时，肌肉动作电位波幅下降超过了50%，即说明两点之间有神经传导阻滞。20（三）、面积（Area）：它是指从基线开始到负相波区域内侧面肌，同样反映了参与肌肉动作电位肌纤维的数量。21（四）、时程（duration）：通常是指从肌肉动作电位偏离基线开始到再次回到基线这段时间。它反映了每个单个肌纤维能否在同一时间内几乎同时放电。脱髓鞘病变时延长，因为不能同时被兴奋。22（五）传导速度：反映的是神经中快和粗的神经纤维的生理状态，等于距离/时间。包括：末端神经轴索到神经和肌肉接头处的传导时间。神经肌肉接头处之间传导时间。肌肉本身去极化的时间。因此，在计算真正的运动传导速度时，不应该包括神经和肌肉之间传导时间和肌肉本身去极化时间，可以采用近端和远端两点刺激法，这样就排除了神经和肌肉之间的影响因素。23（六）临床应用：是通过研究混合神经肌肉动作电位来评价周围神经的功能状态，首先它可以确定是哪些神经受损，以及受损神经的病理类型是以脱髓鞘为主还是以轴索损害受损，为诊断和治疗提供依据。24二、感觉神经传导（一）、潜伏期：分起始潜伏期和峰潜伏期。起始潜伏期是指从刺激伪迹处开始到电位偏离基线之间的时间，它代表了神经传导从刺激点到纪录电极之间的传导时间，其波形可以使负相波起始，也可以是正相波起始。25（二）、波幅和时程：波幅是指从基线到负相波波峰之间的距离，有时也用峰峰之间的距离。波幅反映的是去极化感觉纤维的数量，感觉神经传导在神经干不同部位所记录到的感觉神经电位波幅差异很大，近段SNAP波幅明显降低。26（三）、传导速度：感觉神经传导速度测定只需要一个刺激点，用刺激点到记录点之间的距离除以起始潜伏期即可得出传导速度。反映了快传导、有髓鞘感觉神经纤维传导速度，2728n n正常感觉神经电位可出现于后根神经节近端损害n n感觉神经电位的形成依赖于后根神经节内细胞体和周围感觉支得完好无损，n n后跟神经节近端任何部位包括神经根、脊髓以及脊髓以上部位损害均不影响感觉神经电位，而如果后跟神经节以下部位及其远端周围神经任何部位损害均会产生异常感觉神经电位。29（四）临床应用n n可以发现那些仅影响感觉神经而不影响运动神经的疾病，n n对于早期比较轻微的远端轴索损害或轻度混合神经损害，感觉神经电位异常可能是神经电生理检查的唯一发现，也就是说运动神经传导尚在正常范围内时，感觉神经电位却已经出现了异常，包括波幅降低或传导速度减慢。n n对鉴别后根神经节前损害疾病（脊髓前角细胞核神经根病）和节后损害疾病（神经丛及其后周围神经损害）非常重要，节后病变时，感觉神经电位通常为异常，而节前病变时，感觉神经电位正常。30n n由于感觉神经纤维没有参与运动单位，所以可以用来鉴别由于周围神经病、神经肌肉接头病变以及肌肉本身病变而导致的广泛性损害，而后两者感觉神经电位是正常的。31n n注：任何年龄段当单侧感觉神经电位消失时，则认为是异常，但对于60岁以上者，双侧腓浅和腓肠神经感觉电位消失，均不能认为是异常，结合临床。32