抗凝剂皮下注射的临床实践研究材料课件

重症医学科共享课程第二讲1峰谷书屋重症医学科共享课程第二讲1峰谷书屋抗凝剂皮下注射的临床实践河北北方学院附属第一医院重症医学科 丁维敏2峰谷书屋抗凝剂皮下注射的临床实践河北北方学院附属第一医院2峰谷书屋静脉血栓栓塞症(Venous ThromboembolismVTE)系骨科、冠脉支架植入、心脏外科等术后、ICU危重患者常见并发症。抗凝剂皮下注射是目前预防VTE发生的主要手段之一。至今尚无规范统一的抗凝剂皮下注射操作标准和护理方法，需要建立合理的操作方法和护理规范，以提高抗凝剂皮下注射的疗效。背景3峰谷书屋静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism目前临床上使用抗凝剂皮下注射的专科较多，不同专科的护士对抗凝剂皮下注射有着不同的理解和操作方法，在注射部位、穿刺角度、注射前是否需要排气和抽回血、推注药液速度、拔针后是否需要按压注射点及按压时长等很多操作细节上存在争议。背景4峰谷书屋目前临床上使用抗凝剂皮下注射的专科较多，不同专科的护士对抗凝5峰谷书屋5峰谷书屋1.皮下注射部位的选择2.皮下注射时是否需要排气3.皮下注射的进针角度4.皮下注射时是否抽回血吗5.皮下注射时的推注速度6.皮下注射的按压要求7.规范抗凝剂皮下注射操作标准8.皮下注射的不良反应及处理目录皮下注射部位的选择目录皮下注射部位的选择李小寒，尚少梅基础护理学M北京：人民卫生出版社，2012：340-341Annersten M，Willman APerforming subcutaneous injections：aliterature reviewJWorldviews Evid Based Nurs，2005，2(3)：122-130.7峰谷书屋皮下注射部位的选择李小寒，尚少梅基础护理学M北京：人皮下注射部位的选择腹部皮下组织丰富，注射范围相对较大，是皮下注射低分子肝素的首选部位。惠艳等研究提出有规律地更换腹部注射部位，能明显减少出血。建议注射部位为脐周左右10cm，上下5cm，避开脐周l2cm，每针间隔2cm皮下注射。de Campos JDF，da Silva JB，Beck ARM，et a1Subcutaneous administration technique of lowmolecularweight hepafins：An integrative reviewJClin Nurs Stud，2013，1(4)：36-44惠艳,张玉玲,姚志蓉.规律轮换注射部位减少注射低分子肝素致皮下出血的研究J.护理研究,2008,22(10):2700-2701.2cm2cm8峰谷书屋皮下注射部位的选择腹部皮下组织丰富，注射范围相对较大，是皮下皮下注射部位的选择朱红芳,汤磊雯,贺晓莉,等.抗凝剂皮下注射护理规范的循证实践J.中华护理杂志,2015,50(1):33-37.9峰谷书屋皮下注射部位的选择朱红芳,汤磊雯,贺晓莉,等.抗凝剂皮下注皮下注射部位的选择10峰谷书屋皮下注射部位的选择10峰谷书屋皮下注射时是否需要排气？注射前不排气（VB级证据)。临床上使用的抗凝剂多为预灌针剂，注射时不必排气，针筒内有0.1ML的空气，注射时将针头朝下。空气弹至药液上方，注射完毕该空气正好填充于针乳头处，使得针筒内无药液残留，保证了剂量的准确，又避免了针尖上药液对局部皮肤的刺激，可减少局部淤血。张静华，杨永丽，胡家丽低分子肝素皮下注射方法研究新进展J齐齐哈尔医学院学报，20l0，3l(2)：256，257粱会英低分子肝素皮下注射的护理J巾I叫现代药物应用，20104(12)：195196曾静周琴减少注射低分子肝索皮下瘀血的护理研究进展J现代中西医结合杂志，2011，20(3)：38939011峰谷书屋皮下注射时是否需要排气？注射前不排气（VB级证据)。张静华，皮下注射的进针角度传统斜角30-40度进针稳定性差，容易移位，而且涉及部位较多，如针头不慎刺入血管，只压迫穿刺点不能有效的压迫止血，又因低分子肝素为抗凝药，损伤小血管易引起出血使腹壁皮下组织形成淤血，瘀斑。对于BMI不同指数的人群进针过浅：药液进入皮内引起出血、疼痛进针过深：药液进入肌层引起深部血肿李小寒，尚少梅基础护理学M北京：人民卫生出版社，2012：340-34112峰谷书屋皮下注射的进针角度传统斜角30-40度进针稳定性差，容易移位皮下注射的进针角度国内外研究者提出了垂直进针、保持皮肤皱褶的注射方法：注射时用左手拇指和食指以56cm范围捏起皮肤成一皱褶，右手执笔试持针，在皮肤皱褶顶部以90度角垂直进针，针头刺入深度0.8-1.2cm。优点：提起腹壁皮肤垂直刺入，对局部皮下组织损伤小，不易引起出血。Hunter JSubcutaneous injection techniqueJNursing Standard，2008，22(21)：41一44Gray T，Miller HInjection techniqueJThe Foundation Years，20084(6)：252-255焦呖，陈景侠，孙友芳，等低分子肝素钙皮下注射法的改良与研究fJ中华全科医学，2012，10(12)：19751976李淑珍，陈爱兰，岳焕菊不同方法皮下注射低分子肝素对患者疼痛感的影响J国际护理学杂志，2013，32(7)：19719813峰谷书屋皮下注射的进针角度国内外研究者提出了垂直进针、保持皮肤皱褶的Company Logo14峰谷书屋Company Lo皮下注射时抽回血吗？注射前不抽回血(I B级证据)。2011年出版的中国糖尿病患者胰岛素使用教育规范，胰岛素腹部皮下注射技术中没有“抽回血”的步骤”。临床操作时左手全程提捏皮肤，右手垂直进针(握笔式)，很难抽回血。惠艳张玉玲，姚志蓉规律轮换注射部位减少注射低分子肝素致皮下出血的研究J护理研究，2008，22(10)：2700-2701粱会英低分子肝素皮下注射的护理J中国现代药物应用，20104(12)：195196汪明杰皮下注射低分子肝素钠不同进针方法对皮下瘀斑的影响Jj齐齐哈尔医学院学报，200829(7)：890徐雪敏，戴晓光，张素莲按压对注射低分子肝素致皮下出血的影响J吉林医学，2009，30(22)：2909-2910，15峰谷书屋皮下注射时抽回血吗？注射前不抽回血(I B级证据)。惠艳张皮下注射时推注速度注射速度采用10s持续注射后等待10s再拔针(B级证据)。张菊霞等的研究也证实，注射过程中使用推注时间为10s，然后停留10s的方法可明显减少注射部位皮下出血发生率和出血面积。过快刺激局部毛细血管引起出血过缓针尖长时间留在皮下、药物的刺激,加重局部疼痛、痉挛Akpinar RB,Celebioglu A.Effect of injection duration on bruising associated with subcutaneous heparin:a quasi-experimental with-subject design J.International Journal of Nusring Studies,2008,45(6):812-817.张菊霞，马玉霞温玉洁，等.皮下注射低分子肝素时不同推注时间对皮下出血的影响 J中华护理杂志，2014,49(2)：233-23516峰谷书屋皮下注射时推注速度注射速度采用10s持续注射后等待10s再拔皮下注射后需要按压吗？注射后无需按压(B级证据)。对于注射后局部是否要按压，按压时间的长短争议较大。研究也较多。拔针后用棉签按压，增加了药物对注射局部的刺激和挤压，如用力较大，易引起毛细血管壁破裂出血，形成局部淤血。注射时捏起皮肤成皱褶，以使毛细血管弯曲，不易受到破坏。且垂直进针可减少组织损伤，再加上一次性预灌针剂的针头很细拔针后不会引起皮肤表面出血，故无需按压。许秀丽等研究发现，局部压迫3min可以有效降低皮下出血发生率及较大面积出血率。王蓓研究表明，局部按压时间大于或等于10min为减少皮下出血及淤血的最佳时间，但文章也指出，压迫时间长会使护士的执行率低，指导患者或家属自己按压，力度很难掌握甚至造成相反的结果。有报道指出按压时间越长(35min)，出血的发生率有下降的趋势，但这增加了护士的无效工作时间，又由于护士往往指导患者或家属自己按压，由于压迫力度、时间很难掌握，反而易造成相反的结果。徐雪敏，戴晓光，张素莲按压对注射低分子肝素致皮下出血的影响J吉林医学，2009，30(22)：2909-2910.刘萍低分子肝素钠两种皮下往射法的临床观察J齐鲁护理杂志2006，12(2)：307杨静，关艳霞，范文静按压对注射低分子肝索致皮下出血的影响iJ中国实用护理杂志，2007，23(8)：52-5317峰谷书屋皮下注射后需要按压吗？注射后无需按压(B级证据)。徐雪敏，规范抗凝剂皮下注射操作标准患者取平卧屈膝位或坐位消毒局部皮肤垂直角度拔出针帽18峰谷书屋规范抗凝剂皮下注射操作标准 患者取平卧屈膝位或坐位18峰谷书规范抗凝剂皮下注射操作标准将针头朝下,空气弹至药液上方 不用排气用左手拇指、示指以5 cm6 cm提起腹壁皮肤形成皱褶,右手以执笔式持针,固定针头垂直进针(根据患者的胖瘦程度决定注射深度)一般为0.81.2cm。无需抽回血将推注杆推至注射器底部，10s持续注射后等待10s再拔针，注射时应深入脂肪层，固定好针头并全程始终保持皮肤褶皱状态。（褶皱法能始终保持药液均匀注入皮下组织）用棉签轻按穿刺处，垂直拔出注射器，保持手推注射器。不按压19峰谷书屋规范抗凝剂皮下注射操作标准 将针头朝下,空气弹至药液上方 皮下注射的不良反应疼痛皮下出血硬结腹壁血肿20峰谷书屋皮下注射的不良反应疼痛20峰谷书屋原因分析注射过浅：皮肤浅筋膜区分布较多神经和血管，注射过浅或针头斜着刺入皮肤，造成针头损伤区域扩大就会引起明显疼痛。加之内外穿刺点不在同一位置，易造成皮下淤血。药液残留：该药刺激性强，排气后针头处有药液残留，进针后部分药液刺激神经渗入毛细血管，增加疼痛出现瘀斑。21峰谷书屋原因分析注射过浅：皮肤浅筋膜区分布较多神经和血管，注射过浅或原因分析注入药液速度过快：注入速度过快使局部浓度过高，产生疼痛形成硬结。注射部位：未选择合适的注射部位和方法，如肌肉内注射会引起疼痛，使皮下血肿的症状更加明显。拔针方法欠准确：拔针速度过慢或未沿注射角度拔针，导致部分药液渗入皮下造成疼痛和瘀斑。22峰谷书屋原因分析注入药液速度过快：注入速度过快使局部浓度过高，产生疼皮下注射不良反应处理自行吸收或局部贴水胶体1.01.5 不等的固定结节，为局部小血肿23峰谷书屋皮下注射不良反应处理自行吸收或局部贴水胶体23峰谷书屋皮下注射不良反应处理冷敷当发现有血肿形成时，立即报告医生停药，局部按压30分钟，以防继续出血，后用毛巾包裹冰袋放局部冷敷，因低分子肝素的抗凝作用，局部冷敷的时间可适当延长。在冷敷时注意防冻伤。24峰谷书屋皮下注射不良反应处理冷敷24峰谷书屋皮下注射不良反应处理穿刺抽吸如果血肿很大，经上述治疗仍不能吸收消退的血肿，可用无菌注射器抽吸或给予皮下血肿切开清除术，应严格无菌操作，防止感染。操作完后用无菌辅料加压包扎。如一次抽吸不净，可进行多次抽吸，直至血肿消退为止。25峰谷书屋皮下注射不良反应处理穿刺抽吸25峰谷书屋皮下注射不良反应处理手术腹壁血肿26峰谷书屋皮下注射不良反应处理手术26峰谷书屋抗凝剂皮下注射的临床实践效果提高患者的护理质量提高护士执行力保证药物疗效促进医疗安全提高病人对护理工作的满意度27峰谷书屋抗凝剂皮下注射的临床实践效果27峰谷书屋小结皮下注射低分子肝素钙的操作中，采用有规律地轮换注射部位，预灌针剂，注射时不必排气，提起腹壁皮肤形成皱褶垂直进针，不抽回血，注射时10s持续注射后等待10s再拔针，不按压，可以有效地降低了皮下出血的几率，减轻病人的疼痛，缓解病人因住院而产生的不良情绪。28峰谷书屋小结皮下注射低分子肝素钙的操作中，采用有规律地轮换注射部位，THANKS谢谢各位聆听谢谢各位聆听